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 Planos de Saúde: Campeões de Reclamações
Benjamin Azevedo
 
 
Planos de Saúde: Campeões de Reclamações
A exigência da última lâmina para atendimento
Carências arbitrárias
Links para Procon, Golden Cross, Amil, etc
 

 Planos de Saúde: Campeões de Reclamações
      Estamos o registro nesta coluna de situações prejudiciais aos associados pelos planos de saúde. 

      Em cada caso estaremos desejando além de divulgar o problema, demonstrar o que está errado e sugerir uma solução que garanta que aquele tipo de inconveniente não mais ocorra 

      Devemos lembrar que os associados de um plano por diversas razões, em especial carências,  não podem ficar trocando de plano devido a este ou aquele problema. Esta situação exige um nível maior de proteção ao associado pois sua liberdade de escolha não é total. 

      A divulgação destes problemas, sejam específicos de um plano, ou gerais de todos eles é importante fator de proteção aos associados dos planos de saúde, quer quando estão ingressando num plano, quer quando estão vivendo situações como estas. Por isto, novos casos serão aqui incluídos progressivamente de forma tornar mais abrangentes estes benefícios. 

      Mande-nos o seu caso também. 
      Com a união de esforços, as mudanças são possíveis. 
 
 

COMO    PODE   SER   FEITO
    As sugestões aqui apresentadas dependem de outras iniciativas para que venham a beneficiar os cidadãos.
Imposição legislativa
    Especificar em Lei a obrigatoriedade deste critério.
    As discussões sobre a Lei dos Planos de Saúde mostra que o assunto sofre as mais diversas e fortes pressões.
Atuação do cidadão
    Exigindo seus direitos, reclamando junto aos planos e aos órgãos de defesa do consumidor.
    Se preferir use os links a seguir para mandar sua mensagem eletrônica.
Atuação da Defesa do Consumidor
    Atendendo queixas dos consumidores e aplicando penalidades nos casos concretos de não atendimento das obrigações contratuais e legais.
Iniciativa dos próprios planos
    Por racionalidade administrativa e respeito ao associado adotarem e consagrarem os critérios que respeitam os direitos de seus associados..
    Registraremos com destaque estas posições, permitindo identificar os planos mais afinados com os interesses de seus associados.
 
 


O Associado pagou mas fica sem atendimento
A exigência da última lâmina de pagamento
O problema
        Uma exigência que vem sendo feita corriqueiramente pelos planos de saúde é que seus associados de planos individuais apresentem prova de regularidade (a chamada última lâmina de pagamento) como pré-condição para o atendimento em suas unidades próprias e nos consultórios, clínicas e hospitais conveniados. 

        A exigência em tese é justa e compreensível, pois somente os segurados com seus pagamentos em dia teriam direito ao atendimento. 

        A forma como é feita porém traz situações que trazem mais mal do que bem, prejudicando o segurado, que muitas vezes pagou e não é atendido, os prestadores de serviços médicos que deixam de prestar seus serviços e receber por eles, e até mesmo os próprios planos pela insatafação que provocam em seus parceiros. 

        Na prática do dia a dia, não é razoável exigir que os familiares do associado tenham consigo cópia do recibo pago no banco, que venceu naquele dia ou logo antes. 

        Há um prazo mínimo para que mesmo os associados mais organizados tenham cópia deste recibo com seus dependentes, exceto se passarem a fazer os pagamentos alguns dias antes do vencimento.  Os pagamentos em banco estão sendo em sua maioria direcionados para as chamadas “caixas rápidas” onde o documento só é devolvido em alguns dias.  Outra forma comum de 
pagamento é pelos caixas automáticos (Banco 24h e caixas rápidos nas agências bancárias), cujo comprovante é devolvido pelo correio. Ou mesmo o pagamento via Internet, que não produz um recibo na forma usual do documento. 

        Na verdade este prazo é também necessário também para os próprios planos, que demoram alguns dias até receberem os dados de pagamentos em bancos e atualizarem seus sistemas, em função do que antes deste prazo também não podem confirmar os pagamentos realizados. 

        Sem isto, muitas vezes o associado já pagou (em sua maioria) mas nao está fisicamente com o recibo (dependentes, emergência, pagamento pela Internet ou em banco 24h ou caixa rapido com retorno em uma semana) nem tampouco seu pagamento consta do sistema do plano por ainda estar em processamento. 

       Acaba não sendo atendido apesar de ter pago, ou é compelido a fazer depósitos de garantia desnecessário e abusivo. 

        Parece assim natural que se deva regulamentar a exigência de recibos pelos planos de saude quando da utilização pelos seus associados de servicos, diretamente em suas unidades próprias ou atraves de medicos, clinicas e hospitais conveniados. 
 

Análise do problema
        Por conta dos prazos naturais de processamento pelo plano de saúde dos pagamentos bancários e do retorno dos recibos pagos em caixas automáticos, não se deveria exigir recibo vencido há até 10 dias, valendo durante este período o recibo do mês anterior. 
 
        Isto equivale a estender, para efeito de prova de regularidade do associado, a validade do pagamento realizado de 30 para 40 dias, pela consideração dos 10 dias de atualização de informações. 
 
Nossa sugestão
        Definir da seguinte maneira a prova de regularidade de pagamento: 

        “Na falta do ultimo recibo pago, valerá como prova de regularidade o recibo anterior até 10 dias apos o último vencimento” 

        Em outras palavras o recibo valerá por 40 dias (e não 30 dias como hoje). 

        Para maior clareza e garantia do cumprimento desta norma, deverá constar do próprio recibo mensal, a data até a qual aquele pagamento valerá como prova de quitação. 

        Exemplo: Recibo de vencimento 01/12/97 conterá mensagem: 

 “Este recibo quitado valerá como prova de quitação, para efeito de atendimento, até 11/06/97”
 
Mensagens
Enviamos mensagens (jun/97) sobre esta questão para:
Golden Cross
Amil
Unimed
Procon
Seguem as respostas recebidas, educadas mas que não tiveram seguimento.
 
 
From:  "Golden Cross" comunica@golden.com.br 
Tue, 17 Jun 97 18:13:19 PDT 
Prezado Sr., 

        Pedimos desculpas pela demora no envio de uma resposta ao seu e-mail datado de 6/6.  Eh que, por motivos alheios a nossa vontade, ficamos impossibilitados de operar em nossos computadores, o que comprometeu o atendimento via Internet nesse periodo.  Principalmente no seu caso que solicitava-nos uma visita ah sua home page.  Achamo-nos no dever de faze-la antes de prestar-lhe qualquer esclarecimento. 

        Quanto ao que aconteceu esteja certo, lamentamos muito o ocorrido, até pelo fato de nao termos podido ajudar de alguma forma. 
        Superado nosso problema tecnico, gostariamos de informar que visitamos sua pagina e tomamos conhecimento de sua sugestao. E eh importante dizer que algumas medidas propostas, aparentemente parecem simples, mas no universo de uma empresa como a Golden Cross, sua operacionalizaçao implica em uma serie de outras açoes, que as vezes as tornam inviaveis.  Por isso, quando recebemos sugestoes, as encaminhamos para a area pertinente avaliar e, se for o caso, viabilizar sua pratica. 
Foi o que fizemos com a sua.  Assim sendo, pedimos um pouco mais de tempo para que o setor analise e de seu parecer. 
        Agradecemos a gentileza em contribuir com uma sugestao interessante, e colocamo-nos a sua inteira disposiçao para outros esclarecimentos. 

Atenciosamente 

                    Beth Santos 
Coordenadora de Comunicacao via Internet 
Departamento de Comunicacao Social -DECSO 
           Golden Cross Seguradora 
           comunica@golden.com.br 
 

 
 
From:  "Amil" info@amil.com.br 
Tue, 20 Jun 97  09:46:51 +1200
Prezado Benjamin, 

Agradecemos sua sugestão e gostaríamos de informá-lo que a estamos avaliando cuidadosamente. 

Atenciosamente 

Diretoria de Atendimento 
 

 
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Imposição arbitrária de carências
Um outro problema de abuso 
O problema
         Depois de ativada esta página, alguns associados fizeram queixa de outra prática abusiva. 

        “No caso de atrasos de pagamentos alguns planos impõem aos seus associado arbitrária carência após a realização do pagamento, de prazo igual ao atraso havido”. 

        Trata-se de verdadeira arbitrariedade, pois o associado realizou seu pagamento integral, sem qualquer desconto pelo prazo forçado sem atendimento, e pelo contrário certamente com acréscimos de multas e juros. 
 

Análise do problema
 
        O problema aqui é que para as empresas de saúde em grupo, o assunto é abordado pelo ponto de vista financeiro e as políticas determinadas não para atender da forma mais conveniente a extensa maioria de usuários, mas muitas vezes para impedir determinado procedimento (improvável) de associado, prejudicial ao plano. 

       Neste caso, a razão desta política é evitar que um associado pare de pagar o plano e só o retome por ocasião de uma necessidade médica. 

       Ora, se os planos oferecem seus serviços a preços razoáveis, e fazem esta vendas de maneira correta, não se deve esperar que o índice de inadimplência do plano seja elevado a ponto de justificar tal medida para todo o universo de associados. 

        E trata-se de um favorecimento indevido da empresa de saúde em grupo, já que recebeu com acréscimos pagamento cujo correspondente serviço recusa-se a prestar. 

        Não são todos os planos a adotar esta política, que esperamos poder confirmar não mais se aplicar em nenhum plano, ou ser vedada em Lei. 

        Com saúde não se pode brincar. E omitir-se na responsabilidade de atendimento como forma de induzir pontualidade é prática de absoluto desrespeito pelo 
associado, criminosa até, e que deve ser alvo da atenção dos entidades de Defesa do Consumidor: a empresa que assim procede está cobrando por serviço não prestado. 
 

Nossa sugestão
      Vedação em Lei desta prática. 
      Atuação dos órgãos de defesa do consumidor. 
 
Mensagens
Segue mensagem recebida, onde a Golden Cross atesta não praticar esta política apesar de permitida na normatização da Susep.
 
 
From:  "Golden Cross" comunica@golden.com.br 
Thu, 26 Jun 97 17:03:36 PDT
Prezado Sr. 
Benjamin Azevedo, 

        Em resposta ao seu e-mail, gostariamos de registrar que sua iniciativa e digna de merito e que apoiamos todo e qualquer esforço no sentido de esclarecer e aproximar nossos associados/segurados. 

        Quanto a sugestao apresentada, esclarecemos que os criterios adotados para atendimento de associados/segurados de planos/seguros individuais seguem as normatizaçoes fixadas pela Superintendencia de Seguros Privados - SUSEP, validas para qualquer tipo de plano/seguro praticado em territorio nacional. Os contratos de seguro vigoram com a hipotese iminente do risco e qualquer atendimento prestado sem a quitaçao do vencimento referente pode colocar em desequilibrio as operaçoes da seguradora. 

        No que tange as carencias por atraso de pagamento, esta pratica era adotada com alguns de nossos produtos que nao se encontram mais em comercializaçao e, aqueles ainda vigentes tem esta clausula desconsiderada, tendo a cobertura readiquirida a partir da zero hora do dia seguinte a quitaçao de todo o debito em atraso. 

        Esperamos estar contribuindo com este brilhante trabalho e confiamos que outras empresas tambem prestarao sua colaboraçao. 

        Lembramos que a Golden Cross dispoe de e-mail proprio a fim de facilitar o acesso direto do associado/segurado. 

Atenciosamente 

                          Beth Santos 
  Coordenadora de Comunicacao via Internet 
Departamento de Comunicacao Social - DECSO 
                Golden Cross Seguradora 
                 comunica@golden.com.br 
                  http://www.golden.com.br 
 

 
 
Mensagem  de Associado
 
Subject: carência por atraso de pagamento 
From:  Andrea  
Wed, 30 Jul 1997 19:45:25 -0300
   Gostaria de parabenizá-lo por sua iniciativa e contar-lhe um fatopara confirmar o abuso que os planos de saúde impõem a seus associados. 
    Meu pai é associado da ALLMED seguradora. Sua mensalidade vence tododia 10, porém , dia 10.07  ele não pagou porque não recebeu a cobrançapelo correio. Dia 26.07 ele sofreu convulsões devido ao fato de serhipertenso. Chamamos uma ambulância da clínica onde ele se tratava dahipertensão. Ficou 3 dias internado na UTI e dois dias em quarto. AALLMED não pagou absolutamente nada. Justificativa deles: meu paideveria cumprir a PUNICÃO de 5 dias mais 1 dia por dia de atraso nopagamento. Ou seja, por um atraso de 15 dias, pois pagamos a segunda da 
via da cobrança com MULTA E JUROS, justamente nesse ínterim meu paiprecisou ser internado. Como a ALLMED não assumiu NADA, tivemos quepagar o tratamento de meu pai como particular. 
Resultado: uma conta de R$7.200,00. Ou seja, pagamos por um plano de saúde meses a fio. Por umatraso de 15 dias fomos punidos em R$7.200,00...
   Se for de seu conhecimento, gostaria de ajuda na seguinte questão: 
   Nós, familiares, podemos entrar con algum tipo de recurso contra aALLMED? 
   Podemos conseguir algum tipo de ressarcimento junto à ALLMED? Pormenor que seja, por exemplo, os remédios que ele consumiu quando internado, seria de grande ajuda, afinal não é todo mundo que pode dispor de R$7.200,00 assim de repente. 
   Observação: a carência do plano saúde de meu pai é de 18 meses. Elejá havia cumprido 10. Por essa carência, não havia direito à UTI. 

    Aguardo sinceramente sua resposta. Espero que vc possa me explicarcomo devo proceder caso tenha algum direito ou me indicar alguem que possa me ajudar. 
    Novamente parabéns por sua iniciativa. Precisamos mudar a forma com que esses planos de saúde tratam seus segurados, afinal, precisamos deles mas eles também precisam de nós!! 
 

 
 
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