Hvis du fyller ut dette skjemaet kan du melde deg direkte inn i foreningen via e-mail.
Du vil få tilsendt det sist utgitte medlemsblad, brosjyre om endometriose og giro for innbetaling av medlemsavgiften.
Ja, jeg vil melde meg inn som :
Vanlig medlem............................................................ (kr. 250)
Ungdomsmedlem - under 20 år................................. (kr. 200)
Støttemedlem - med medlemsblad tilsendt............... (kr. 300)
Støttemedlem - uten medlemsblad tilsendt............... (kr. 200)
Navn :
Fødselsår :(ved ungdomsmedlemsskap) :
Gateadresse :
Postnr. og poststed:
Telefonnr :
(privat):
(jobb):
(mobil):
Fylke:
E-mail addresse:
Yrke :
Hvordan ønsker du å motta medlemsbladet?
PDF-fil på e-mail.
Trykt utgave i postkasse.
Jeg bekrefter herved at mitt navn og adresse kan videreformidles
til andre i samme fylke med samme sykdom (gjelder ikke for støttemedlemmer):
Ja.
Nei.
Jeg har mulighet til å levere ut brosjyrer til leger/sykehus i mitt distrikt :
Ja.
Nei.
Er du heldig og har kontakt med en lege som tar sykdommen på
alvor? Vennligst skriv opp navn og adresse på legen(e) :