Endometriose er en tilstand forårsaket av at hormonfølsom livmorslimhinne , endometrium , finnes utenfor livmoren, som oftest på bukhinnen og på overflaten av organer i bekkenet. Endometriose forekommer hyppig blant kvinner i fruktbar alder. Hyppigheten varierer noe, men i et norsk studie fant man at ca 2% av kvinner på ca 40 år visste at de hadde eller hadde hatt endometriose. I andre undersøkelser er hyppigheten angitt til ca. 10% av den kvinnelige befolkning i fruktbar alder. Endometriose forekommer imidlertid enda hyppigere hos kvinner som ikke har barn, 20-60% angis i forskjellige undersøkelser.
Tabell 1. Årsaker til utvikling av endometriose
- retrograd menstruasjon
- svekket immunforsvar
- økt nydannelse av blodårer
Det finnes mange teorier for hvordan endometriose oppstår, tabell 1. Den rådende i dag er basert på at kvinner har såkalt retrograd menstruasjon, det vil si at i tillegg til at livmorslimhinnen avstøtes og kommer ut gjennom skjeden som en menstruasjonsblødning, så vil også noe menstruasjonsblod komme ut i bukhulen gjennom egglederne. Dette menstruasjonsblodet fører med seg små biter av livmorslimhinne som kan feste seg på bukhinnen og leve videre der. Siden sannsynligvis alle kvinner har retrograd menstruasjon i større eller mindre grad, så kan ikke denne teorien alene forklare hvorfor endometriose oppstår, det må finnes noen flere disponerende faktorer hos dem som utvikler endometriose. Det ser nå ut til at de kvinner som utvikler endometriose i tillegg har et nedsatt immunforsvar og en økt evne til nydannelse av blodkar. Dette innebærer at kroppens eget immunforsvar ikke fjerner cellebitene av endometrium, og når de fester seg til bukhinnen vil de lettere kunne danne kontakt med blodsirkulasjonen på grunn av den økte nydannelsen av blodårer.
Kan så disse teoriene for hvordan endometriose oppstår gi oss forklaring på hvorfor kvinner med endometriose ofte har vansker med å få barn? Foreløpig ser det ikke slik ut, idet de antatte mekanismene som er knyttet til ufrivillig barnløshet hos kvinner med endometriose er helt andre. Dessuten er det fortsatt ikke bevist at endometriose er en årsak til barnløshet, selv om mye taler for det. Det kan tenkes at endometriose er noe man utvikler fordi man av andre grunner ikke får barn. Har man imidlertid først fått endometriose, så er det sannsynligvis en faktor som ytterligere påvirker fruktbarheten i negativ retning.
Tabell 2. Årsaker til ufrivillig barnløshet ved endometriose
- sammenvoksninger
- smerter
- defekt utvikling av egg
- defekt eggløsning
- defekt funksjon i det gule legemet
- forstyrrelse av egglederens funksjon
- forstyrrelse av livmorens funksjon
- forstyrrelser i immunapparatet
l tabell 2 er listet opp de hyppigste antatte årsaker til ufrivillig barnløshet ved endometriose. De to første er lettest å forstå idet endometriose er kjent for å kunne forårsake sammenvoksninger som kan gi betydelige anatomiske forandringer med for eksempel tette eggledere. Videre er endometriose kjent for å kunne gi forskjellige typer smerter i underlivet, blant annet smerter i forbindelse med samleie, dyspareuni. Gjør samleie vondt vil oftest hyppigheten bli sjeldnere, og har man sjelden samleie reduserer selvfølgelig muligheten for å kunne bli gravid. Vanskeligere blir det å forklare hvordan endometriose uten noen tegn til sammenvoksninger og uten smerter kan gi problemer med å bli gravid. Her kommer punktene c - h inn. En del undersøkelser har vist at eggutviklingen ofte ikke foregår normalt hos kvinner med endometriose og at de enten ikke får eggløsning eller en defekt eggløsning. Med defekt eggløsning menes at egget løsner fra innsiden av eggsekken, men ikke kommer ut av eggstokken fordi det ikke går hull på eggsekken ut mot eggstokkens overflate. Da vil heller ikke egget kunne komme ned i egglederen hvor spermiene eventuelt befinner seg og kunne bli befruktet. Nok en mulighet er at det som blir igjen av eggsekken etter at eggløsning har skjedd og som danner det gule legemet, corpus luteum , ikke fungerer som det skal. Da dannes det ikke nok av hormonet progesteron som er det såkalte svangerskapsbevarende hormon som preparerer slimbinnen inne i livmoren til at et befruktet egg skal kunne feste seg der.
I forbindelse med menstruasjonen vil det også blø fra endometrioseflekkene på bukhinnen. Disse blødningene fremkaller en steril betennelsestilstand som dels aktiverer immunsystemet, dels forårsaker dannelse av lokalt virkende hormoner. Disse hormonene kalt prostaglandiner påvirker transportmekanismene for både spermier og egg i såvel eggleder som livmor. Økt prostaglandinaktivitet vil kunne forstyrre disse transportmekanismene. Stimulering av immunapparatet kan påvirke såvel egne celler (autoimmunitet) som fremmede celler (alloimmunitet). Immunologisk aktive celler fra bukhinnevæske hos kvinner med endometriose virker hemmende på både eggcellers og spermiers funksjon. Å forstå hvordan nedsatt immunaktivitet kan være en forutsetning for at endometriose skal kunne oppstå, mens økt immunaktivitet hos de samme pasientene gir nedsatt fruktbarhet kan være vanskelig å forstå. Immunsystemet er svært komplisert, men sannsynligvis vil vi i løpet av få år ha ganske annen viten om dette.
I forsøk på å vurdere behandlingseffekt mot endometriosens utbredelse er det utviklet flere klassifiseringssystemer. Av disse er det amerikanske ASRM-systemet det mest anvendte. Her beregnes utbredelsen av endometrioseflekker og sammenvoksninger og gis et score som så graderes i 4 grupper, minimal, mild, moderat og alvorlig. En rekke behandlingsformer for ufrivillig barnløshet er vurdert mot graden av endometriose, men hittil er det overraskende nok ikke funnet noen sammenheng . Forklaringen på dette kan være at klassifiseringssystemet er basert på en gradering av anatomiske forandringer og ikke basert på biologisk aktivitet.
Tabell 3. Behandlingsalternativer ved endometriose og ufrivillig barnløshet
- medikamentell behandling
- kirurgi
- hormonstimulering
- inseminasjon med ektefelles/samboers sæd
- in vitro fertilisering
Siden vi ikke vet noe sikkert om årsaksmekanismene så finnes heller ingen behandling som retter seg direkte mot årsaken. De behandlingsalternativer som er blitt og blir benyttet i dag er oppført i tabell 3. For endometrioserelaterte smerter er medikamentell behandling som medfører at mensen uteblir oftest effektiv, i alle fall så lenge behandlingen pågår. Hyppigheten av tilbakefall er imidlertid stor. At mensen uteblir er ensbetydende med at eggløsningen forsvinner og da er muligheten for å bli gravid borte. Sammenlignet med ingen behandling eller placebo gir slik behandling ingen økt fruktbarhet. Behandling med danazol , gestagen eller GnRH-agonist har derfor ingen plass i behandling av endometriose-relatert infertilitet .
Kirurgisk behandling av endometriose hos kvinner med barnløshet og endometriose har etterhvert fatt en veldefinert plass i behandlingskjeden. Ved uttalte sammenvoksninger og tette eggledere er det lett å forstå at kirurgisk behandling kan ha effekt, vanskeligere er det å skjønne at kirurgi ved bare noen få flekker på bukhinnen også kan bedre fruktbarhet. For to år siden ble en stor kanadisk undersøkelse publisert i verdens kanskje mest anerkjente tidsskrift for klinisk medisin, The New England Journal of Medicine. I denne studien ble over tre hundre kvinner som var til laparoskopi for utredning av ufrivillig bamløshet vilkårlig fordelt til enten å få fjernet sin endometriose eller ikke dersom det ble funnet endometriose. Gruppen som fikk fjernet eller destruert endometriosen hadde i løpet av de første 9 månedene etter laparoskopien 70% større sannsynlighet for å bli gravid. Konsekvensen av dette er at dersom det ved laparoskopi for ufrivillig barnløshet finnes endometriose, så bør man fjerne den så langt det er mulig uansett hvor lite det er. Ved svær grad av endometriose og ved endometriosecyster i eggstokkene er det samtidig viktig å ikke ytterligere ødelegge for muligheten til å kunne bli gravid ved at for mye av eggstokkene fjernes. Dessuten kan dette være svært vanskelig kirurgi hvor risikoen for å gjøre skade på nærliggende organer kan være stor. Det blir derfor alltid en vurdering som må gjøres under inngrepet hva som kan være fornuftig mot hva som kan være farlig. Selv der hvor man tror at man har fatt med seg all endometriose har den en tendens til å komme tilbake. Kombinasjon av kirurgi og medikamentell behandling har vært forsøkt i en rekke studier, men synes ikke å ha noe fortrinn mot kirurgi alene.
Siden flere av de antatte mekanismen for hvordan endometriose påvirker fruktbarhet dreier seg om ugunstig påvirkning på eggutvikling, eggløsning og funksjonen til det gule legemet, benyttes eggløsnings-stimulerende medikamenter ofte. Det mest benyttede er 5 dagers kur med klomifen-tabletter (Pergotime, Clomivid). En mer avansert behandling er daglige injeksjoner av follikkelstimulerende hormon, FSH (Gonal F, Puregon) Sprøytebehandlingen synes mer effektiv enn tablettene fordi den som regel gir utvikling av flere enn ett egg, men er også svært mye dyrere. Utvikling av mange egg gir også økt hyppighet av flerlingesvangerskap som igjen gir økt risiko for alle mulige komplikasjoner i svangerskapet, spesielt for tidlig fødsel. Her er det altså kryssende interesser mellom sannsynligheten for å bli gravid mot risikoen for at det skal bli et flerlingesvangerskap. I denne interessekonflikten må risikoen for flerlinger vike slik at man ved injeksjonsbehandling må følge nøye med at det ikke utvikler seg for mange egg. Dersom det skjer må man enten avbryte behandlingen eller gjøre det om til et IVF-forsøk dersom det er mulig. Mange par synes det må være flott å få to (kanskje flere) barn på en gang og derved være ferdig med sitt barnløshetsproblem. Det er det ikke vanskelig å være enig i, men de færreste tenker på og ønsker nok heller ikke to eller flere barn med cerebral parese, svekket syn eller kroniske lungeproblemer som følge av en alt for tidlig fødsel.
Hormonstimulering kan kombineres med inseminasjonsbehandling med preparert sæd fra ektefelle eller samboer. Flere undersøkelser har vist at inseminasjon i tillegg øker sannsynligheten for å bli gravid. I undersøkelser som vi har gjort ved Kvinneklinikken på Rikshospitalet fant vi at ved å kombinere hormonstimulering med inseminasjon økte vi sannsynligheten for å bli gravid mange ganger i forhold til bare hormonbehandling. I tillegg så vi at dersom vi sammenliknet resultatene hos par hvor kvinnen hadde litt endometriose på bukhinne mot kvinner som ikke hadde endometriose så var resultatene dobbelt så gode hos de som ikke hadde endometriose selv om gruppene ellers var helt like med hensyn til alder , sædkvalitet osv. Resultatene av den studien forsterker teorien om at endometriose forårsaker ugunstige lokale forhold i bekkenet som reduserer fruktbarheten.
Hva skjer så hvis man fjerner egg og spermier fra sitt naturlige miljø og lar befruktningen skje utenfor kroppen, in vitro fertilisering, IVF (prøverørsbefruktning)? En rekke studier, både fra utlandet og vår egen avdeling har vist at IVF er en utmerket behandling for infertile par med endometriose. Interessant er også at den forskjellen i resultater mellom par med og uten endometriose som man ser ved inseminasjonsbehandling forsvinner når man gjør IVF. Dette forsterker ytterligere teorien om at det finnes lokale ugunstige faktorer som hemmer fruktbarheten inne i bekkenhulen hos kvinner med endometriose. Viktig er også at det ikke synes å være noen vesentlige forskjeller i resultater mellom par med bare minimal endometriose og par med svær endometriose. Unntaket er der hvor eggstokkene er så skadet at man får modnet bare svært få eller ingen egg i det hele tatt. IVF er derfor en effektiv behandling av barnløshet ved endometriose og er sannsynligvis den behandlingen som er nærmest knyttet opp mot årsakssammenhengene.
Noen studier har vist økt abortfrekvens hos kvinner med endometriose, mens andre ikke har kunnet påvise det. Dette er foreløpig ikke helt avklart, men dersom det er tilfelle er det sannsynlig at det kan ha med en aktivering av kroppens immunapparat å gjøre.
Som konklusjon kan sies at dersom det i forbindelse med laparoskopi som ledd i utredning av ufrivillig barnløshet finnes endometriose, bør denne så langt som mulig fjernes eller destrueres. I tiden etterpå kan man avvente at kvinnen blir gravid på normalt vis eller gi hormonstimulerende behandling i tillegg hvis det kun var sparsom endometriose og lite sammenvoksninger. Hvis ikke det resulterer i graviditet bør paret settes på venteliste til IVF, i ventetiden kan man forsøke hormonstimulering kombinert med inseminasjon dersom endometrioseforandringene var sparsomme.
