LA MÉDULA ESPINAL

 

La médula espinal, como se observó en el capítulo 1, tiene una forma aproximadamente cilíndrica. Comienza por la parte superior en el agujero occipital en el cráneo, donde tiene continuidad con el bulbo raquídeo del encéfalo, y termina por debajo en el adulto a nivel del borde inferior de la primera vértebra lumbar

En el niño pequeño es relativamente más larga y por lo común termina en el borde superior de la tercera vértebra lumbar. Así, ocupa los dos tercios superiores del conducto raquídeo de la columna vertebral y está rodeada por las tres meninges: duramadre, aracnoides y piamadre. El líquido cefalorraquideo que rodea a la médula espinal en el espacio subaracnoideo le proporciona protección adicional.

En la región cervical, donde da origen a los plexos braquiales, y en las regiones dorsal inferior y lumbar, donde da origen a los plexos lumbosacros, la médula espinal está agrandada de manera fusiforme; estos agrandamientos se denominan engrosamientos cervical y lumbar (fig. 7-1). En su extremo inferior la médula se ahusa y forma el cono medular, desde cuyo vértice desciende una prolongación de la piamadre, el filum terminale, que se inserta en la cara posterior del cóccix. La médula presenta en la línea media anterior una profunda cisura longitudinal, el surco medio anterior, y en la cara posterior un surco superficial, el surco medio posterior (fig. 7-1).

La longitud completa de la médula espinal presenta 31 pares de nervios espinales formados por las raíces anteriores* o motoras y las

raíces posteriores o sensitivas (fig. 7-1). Cada raíz está unida a la médula por una serie de raicillas que se extienden por toda la longitud del segmento correspondiente de la médula. Cada raíz posterior tiene un ganglio de la raíz posterior, cuyas células dan origen a fibras nerviosas periféricas y centrales.

 

ESIRUCTURA DE LA MÉDULA ESPINAL

La médula espinal está compuesta por un centro de sustancia gris, que está rodeado por una cobertura externa de sustancia blanca (fig. 7-2 a 7-6); la médula no presenta indicios de segmentación.

Sustancia gris

En el corte transversal se observa la sustancia gris semejante a un pilar con forma de U con las astas o columnas grises anteriores y posteriores unidas por una delgada comisura gris que contiene el pequeño conducto central (fig. 7-2). En los segmentos dorsales y lumbares superiores de la médula se encuentra presente una pequeña columna o asta gris lateral. La magnitud de la sustancia gris existente en cualquier nivel dado de la médula espinal depende de la magnitud de los músculos inervados en ese nivel. Así, su tamaño es mayor en los engrosamientos medulares cervical y lumbosacro, que inervan los músculos de las extremidades superiores e inferiores, respectivamente (figs. 7-2 a 7-6

Estructura de la sustancia gris

Como en otras regiones del sistema nervioso central, la sustancia gris de la médula espinal consiste en una mezcla de células nerviosas y sus prolongaciones, neuroglia y vasos sanguíneos. Las células nerviosas son multipolares y la neuroglia forma una intrincada red alrededor de los cuerpos neuronales y sus neuritas

Grupos de células nerviosas

de las columnas grises anteriores

La mayor parte de las células nerviosas son grandes y multipolares, y sus axones salen por las raíces anteriores de los nervios espinales como eferentes alfa, que inervan músculos esqueléticos. Las células nerviosas más pequeñas también son multipolares y los axones de muchas de ellas salen por las raíces anteriores de los nervios espinales como eferentes gamma que inervan las fibras musculares intrafusales de los husos neuromusculares.

Para los fines prácticos,* las células nerviosas de las columnas grises anteriores se pueden dividir en tres grupos o columnas básicos: medial, central y lateral (fig. 7-2).

El grupo medial se halla presente en muchos segmentos de la médula espinal y es responsable de la inervación de los músculos esqueléticos del cuello y el tronco, comprendida la musculatura intercostal y abdominal.

El grupo central es el más pequeño y se halla presente en algunos segmentos cervicales y lumbosacros (figs. 7-2 y 7-3). En la parte cervical de la médula, algunas de estas células nerviosas (segmentos C3, C4 y C5) inervan específicamente el diafragma y se denominan en conjunto núcleo frénico (fig. 7-2). En los cinco o seis segmentos cervicales superiores, algunas de las células nerviosas inervan los músculos esternocleidomastoideo y trapecio y se denominan núcleo accesorio (figs. 7-2 y 7-3). Los axones de estas células forman la parte espinal del nervio accesorio. El núcleo lumbosacro, presente desde el segundo segmento lumbar hasta los primeros segmentos sacros de la médula, está formado por células nerviosas cuyos axones tienen una distribución desconocida.

El grupo lateral se halla presente en los segmentos cervicales y lumbosacros de la médula y es responsable de la inervación de los músculos esqueléticos de las extremidades (figs. 7-2,

7-3, 7-5 y 7-6).

Grupos de células nerviosas

de las columnas grises posteriores

Hay cuatro grupos de células nerviosas en las columnas grises posteriores, dos que se extienden por toda la longitud de la médula y dos se limitan a los segmentos dorsales y lumbares.

El grupo de la sustancia gelatinosa se localiza en el vértice de la columna gris posterior en toda la longitud de la médula espinal (figs. 7-2 a 7-6). Está compuesto en su mayor parte por neuronas de Golgi tipo II y recibe fibras aferentes desde la raíz posterior vinculadas con el dolor, la temperatura y el tacto. Además, recibe aferencias desde fibras que descienden de niveles supraespinales. Se cree que el ingreso de las sensaciones de dolor y temperatura se modifica por información excitadora o inhibidora procedente de otras aferencias sensitivas y por información de la corteza cerebral.

El núcleo propio es un grupo de grandes células nerviosas situado por delante de la sustancia gelatinosa a lo largo de la médula espinal (figs. 7-2 a 7-6). Este núcleo constituye la masa principal de células presentes en la columna gris posterior y recibe fibras desde la columna blanca posterior que se asocian con las sensaciones de posición y movimiento (propiocepción), discriminación entre dos puntos y vibración.

El núcleo dorsal (núcleo de Clark) es un grupo de células nerviosas situado en la base de la columna gris posterior, y se extiende desde el octavo segmento cervical caudalmente hasta el tercer o cuarto segmento lumbar (figs. 7-2, 7-4 y 7-5). La mayor parte de las células son comparativamente grandes y se asocian con terminaciones propioceptivas (husos neuromusculares y tendinosos).

El núcleo aferente visceral es un grupo de células nerviosas de tamaño mediano, de situación lateral con respecto al núcleo dorsal, se extiende desde el primer segmento dorsal hasta el tercer segmento lumbar de la médula espinal. Se lo considera relacionado con la recepción de información visceral aferente.

Grupos de células nerviosas

de las columnas grises laterales

El grupo celular intermediolateral forma la pequeña columna gris lateral que se extiende desde el primer segmento dorsal hasta el segundo o tercer segmento lumbar de la médula espinal (figs. 7-2 y 7-4). Las células son relativamente pequeñas y dan origen a fibras simpáticas preganglionares.

Un grupo similar de células que se encuentra en los segmentos medulares sacros segundo, tercero y cuarto da origen a fibras parasimpáticas preganglionares (figs. 7-2 y 7-6).

La comisura gris

y el conducto central

En los cortes transversales de la médula espinal se observa que las columnas anteriores y posteriores de cada lado están conectadas por una comisura gris transversal, de manera tal que la sustancia gris parece una letra H (figs. 7-2 a 7-6). En el centro de la comisura gris se halla el conducto central. La parte de la comisura gris situada por detrás del conducto central se denomina a menudo comisura gris posterior; de manera similar, la parte que se encuentra por delante del conducto central se denomina comisura gris anterior.

El conducto central se encuentra presente en toda la longitud de la médula espinal (figs. 7-2 a 7-6). Por su parte superior continúa con el conducto central de la mitad caudal del bulbo raquídeo y más arriba se abre en la cavidad del cuarto ventrículo. Hacia abajo, en el cono medular, se expande en un ventrículo terminal fusiforme y encuentra su fin dentro de la raíz del filum terminale. Está ocupado por líquido cefalorraquideo y revestido por epitelio columnar ciliado, el epéndimo. Se observa por lo tanto que el conducto central está cerrado en su extremo inferior y se abre por arriba en el cuarto ventrículo.

Sustancia blanca

Con fines descriptivos, la sustancia blanca se divide en cordones anteriores, laterales y posteriores (figs. 7-1 a 7-6). El cordón anterior de cada lado se halla entre la línea media y el sitio de salida de las raíces nerviosas anteriores; el cordón lateral se halla entre la salida de las raíces nerviosas anteriores y la entrada de las raíces nerviosas posteriores; el cordón posterior se halla entre la entrada de las raíces nerviosas posteriores y la línea media.

Estructura de la sustancia blanca

Como en otras regiones del sistema nervioso central, la sustancia blanca de la médula espinal consta de una mezcla de fibras nerviosas, neuroglia y vasos sanguíneos. Rodea a la sustancia gris y su color blanco se debe a la gran proporción de fibras nerviosas mielínicas.

Disposición de los haces

de fibras nerviosas

La disposición de los haces de fibras nerviosas de la médula espinal se ha deducido como resultado de experimentos realizados en animales y del estudio de la médula espinal humana en casos de presencia de fibras nerviosas degenerativas como consecuencia de lesiones o enfermedades. Aunque algunos haces nerviosos se concentran en ciertas áreas de la sustancia blanca, en general se acepta en la actualidad la existencia de una considerable superposición.

Con propósitos descriptivos, los haces medulares se dividen en ascendentes, descendentes e intersegmentarios, y sus posiciones relativas en la sustancia blanca se describen más adelante. En los capítulos 19 y 20 se proporciona una descripción detallada de las conexiones y función de los diversos haces. En la figura 7-7 . se expone un esquema de la disposición general de los principales haces.

Haces ascendentes

Haces del cordón posterior

Los haces delgado (grácil) y cuneiforme son dos grandes tractos ascendentes separados por un tabique (fig. 7-7). Estos haces conducen información de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria, y de la discriminación táctil.

Haces del cordón lateral

1. El haz espinocerebeloso posterior es una banda aplanada de fibras situada en la periferia del cordón lateral (fig. 7-7). Conduce información propioceptiva y contribuciones adicionales desde los receptores para el tacto y la presión. Esta información permite la participación del cerebelo en el control de los movimientos voluntarios.

2. El haz espinocerebeloso anterior es una banda aplanada de fibras situada en la periferia del cordón lateral (fig. 7-7). Como el haz cerebeloso posterior, conduce información propioceptiva y contribuciones desde los receptores para el tacto y la presión. Esta información permite la participación del cerebelo en el control de los movimientos voluntarios.

3. El haz espinotalámico lateral se localiza por dentro del haz espinocerebeloso anterior en el cordón lateral (fig. 7-7). Conduce información vinculada con la sensibilidad dolorosa y térmica.

4. El haz espinotectal se localiza por dentro del haz espinocerebeloso anterior y por delante del haz espinotalámico lateral (fig. 7-7). Proporciona una vía ascendente para los reflejos espinovisuales.

5. El haz posterolateral (haz de Lissauer) se localiza entre la punta del asta gris posterior y la. superficie de la médula espinal próxima a las raíces posteriores (fig. 7-7). Comprende las fibras de la parte lateral de las raíces posteriores, que se dividen en ramos ascendentes y descendentes. (Para los detalles que atañen a la función, véanse las págs. 336, 337 y 339.)

El haz espinorreticular está mezclado con el haz espinotalámico lateral (fig. 7-7).

(Para los detalles que atañen a la función, véanse las págs. 284, 290 y 344.)

7. El haz espinoolivar se localiza en la unión de los cordones anterior y lateral (fig. 7-7). Conduce información procedente de órganos cutáneos y propioceptivos.

Haces del cordón anterior

El haz espinotalámico anterior se localiza por dentro de las raíces nerviosas anteriores y se relaciona con la conducción de las sensaciones del tacto y la presión (fig. 7-7).

Haces descendentes

Haces del cordón posterior

Algunos haces pequeños han sido descritos por investigadores cuyas observaciones se han basado en estudios de material clínico. En espera de más información, no profundizaremos aquí al respecto.

Haces del cordón latera!

1. El haz corticoespinal lateral se sitúa por

delante del asta gris posterior y por dentro del haz espinocerebeloso posterior (fig. 7-7). En las regiones lumbar y sacra, donde el haz espinocerebeloso posterior no

se encuentra presente, el haz corticoespinal lateral se extiende hacia afuera hasta la superficie de la médula espinal. El haz corticoespinal lateral es una importante vía motora vinculada con el movimiento voluntario.

2. El haz rubroespinal forma una pequeña banda situada por delante del haz corticoespinal lateral (fig. 7-7). Conduce impulsos vinculados con la actividad muscular.

3. El haz reticuloespinal lateral existe en el ser humano casi con certeza, pero su localización no se ha determinado. En animales, se encuentra por dentro de los haces rubroespinal y corticoespinal. Se cree que este haz desempeña un papel importante en la actividad muscular.

4. Se cree que las fibras autónomas descendentes se localizan principalmente en el cordón lateral. Algunos autores consideran que se encuentran cerca del haz corticoespinal lateral; otros creen que se hallan difusamente dispersas en todas los cordones de la médula. Las fibras autónomas se relacionan con el control de las funciones viscerales.

5. El haz olivoespinal se sitúa por fuera de las raíces nerviosas anteriores y se encuentra presente sólo en los segmentos cervicales superiores (fig. 7-7). Se desconoce su función precisa, aunque puede estar vinculada con la actividad muscular.

El haz corticoespinal anterior es pequeño y se localiza junto al surco medio anterior (fig. 7-7). Se limita a la región cervical y a la mitad superior de la región dorsal de la médula espinal. Aunque no se conoce su función exacta, puede afirmarse que forma una vía importante vinculada con el movimiento voluntario.

2. El haz vestibuloespinal es una banda aplanada de fibras situada en la periferia del cordón anterior (fig. 7-7). Conduce información relacionada con el control del equilibrio hacia las células del asta gris anterior y en consecuencia concierne al control del tono muscular.

3. El haz tectoespinal es pequeño y se encuentra por fuera del borde del surco medio anterior (fig. 7-7). Forma parte de una vía nerviosa refleja relacionada con la rotación de la cabeza y el movimiento de los brazos en respuesta a estímulos visuales.

4. Las fibras reticuloespinales se hallan dispersas en todo el cordón anterior y se vinculan con la función motora.

Haces intersegmentarios

Haces del cordón posterior

El haz intersegmentario posterior es una delgada banda de fibras situada por detrás de la comisura gris (fig. 7-7). Como su nombre lo indica, sus fibras corren de un segmento de la médula a otro, y establecen importantes reflejos espinales intersegmentarios.

Haces del cordón lateral

El haz intersegmentario lateral es una delgada banda de fibras situada inmediatamente por fuera de la sustancia gris de la médula espinal (fig. 7-7). Su función es similar a la del haz intersegmentario posterior, pero se cree que también contiene algunas fibras reticuloespinales y autónomas descendentes.

Haces del cordón anterior

El haz intersegmentario anterior es una delgada banda de fibras situada inmediatamente por delante de la sustancia gris de la médula espinal (fig. 7-7). Se cree que sus funciones son idénticas a las de los haces intersegmentarios posterior y lateral.

Es necesario señalar que la descripción anterior de la disposición de los diferentes haces de la médula espinal es apenas un esbozo. Sin embargo, la información proporcionada es suficiente para el médico. Quien desee profundizar podrá consultar la bibliografía citada al final del presente capítulo.

 

MENINGES DE LA MÉDULA ESPINAL

La médula espinal, como el encéfalo, está rodeada por tres meninges: duramadre, aracnoides y piamadre.

Duramadre de la médula espinal

La duramadre es una membrana fibrosa densa y fuerte que rodea a la médula espinal y la cola de caballo (figs. 7-1 y 1-6). Tiene continuidad hacia arriba a través del agujero occipital con la capa meníngea de la duramadre que cubre el encéfalo. Hacia abajo termina en el filum terminale a nivel del borde inferior de la segunda vértebra sacra. La vaina dural ocupa una situación laxa en el conducto vertebral y está separada de sus paredes por el espacio extradural. Este contiene tejido areolar laxo y el plexo venoso vertebral interno. La duramadre se extiende a lo largo de cada raíz nerviosa y adquiere continuidad con el tejido conectivo que circunda a cada nervio espinal (epineuro). La superficie interna de la duramadre está en contacto con la aracnoides (fig. 7-1).

Aracnoides de la médula espinal

La aracnoides es una delicada membrana impermeable que cubre a la médula espinal y se localiza entre la piamadre por el lado interno y la duramadre por el externo (fig. 7-1). Está separada de la piamadre por un amplio espacio, el espacio subaraenoideo que está ocupado por el líquido cefalorraquideo (fig. 7-1). El espacio subaracnoideo está atravesado por cierto número de finas bandas de tejido conectivo. La aracnoides continúa hacia arriba a través del agujero occipital con la aracnoides que cubre el encéfalo. Por debajo termina en el filum terminale a nivel del borde inferior de la segunda vértebra sacra (véase la fig. 1-6). La aracnoides continúa a lo largo de las raíces de los nervios espinales, formando pequeñas extensiones laterales del espacio subaracnoideo.

Piamadre de la médula espinal

La piamadre, una membrana vascular que reviste a la médula espinal (fig. 7-1), se engruesa en cada lado entre las raíces nerviosas para formar el ligamento dentado, que pasa lateralmente para adherirse a la aracnoides y la duramadre. De esta forma, la médula espinal

se encuentra suspendida en el medio de la vaina dural. La piamadre se extiende a lo largo de cada raíz nerviosa y tiene continuidad con el tejido conectivo que rodea a cada nervio espinal (fig. 7-1).

 

LIQUIDO CEFALORRAQU IDEO

El líquido cefalorraquideo es producido principalmente por los plexos coroideos de los ventrículos laterales, tercero y cuarto del encéfalo; cantidades pequeñas producen las células del epéndimo que tapizan los ventrículos, y provienen del encéfalo a través de los espacios perivasculares. Sale del sistema ventricular del encéfalo por los tres agujeros del techo del cuarto ventrículo e ingresa entonces al espacio subaracnoideo (véase la pág. 4). El líquido circula en la parte superior sobre la superficie de los hemisferios cerebrales y en la inferior alrededor de la médula espinal. La parte espinal del espacio subaracnoideo se extiende hacia abajo hasta el límite inferior de la segunda vértebra sacra (véase la fig. 1-6). Por fin, el líquido ingresa a la circulación sanguínea pasando a las vellosidades aracnoideas y difundiéndose a través de sus paredes.

Además de eliminar productos de desecho asociados con la actividad neuronal, el líquido cefalorraquideo proporciona un medio que rodea a la médula espinal. Este líquido, junto con

las paredes óseas y ligamentosas del conducto vertebral, protege de manera efectiva a la médula espinal de los traumatismos.

 

 

 

IRRIGACIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL

La médula espinal recibe su irrigación sanguínea de tres pequeñas arterias, las dos arterias espinales posteriores y la arteria espinal anterior. Estas arterias que corren en forma longitudinal están reforzadas por pequeñas arterias dispuestas de manera segmentaria que ingresan al conducto vertebral a través de los agujeros intervertebrales. Estos vasos se anastomosan en la superficie medular y emiten ramas a la sustancia blanca y gris. Existen considerables variaciones en cuanto al tamaño y los niveles segmentarios de las arterias de refuerzo.

Arterias espinales posteriores

Las arterias espinales posteriores se originan directamente en las arterias vertebrales dentro del cráneo o indirectamente en las arterias cerebelosas posteroinferiores. Cada arteria desciende por la cara posterior de la médula espinal en proximidad de las raíces nerviosas posteriores y da origen a ramas que ingresan al tejido medular (fig. 7-8). Las arterias espinales posteriores irrigan el tercio posterior de la médula espinal Ha de observarse que las arterias espinales posteriores son pequeñas en la región dorsal superior y que los primeros tres segmentos dorsales de la médula espinal son especialmente vulnerables a la isquemia en caso de oclusión de las arterias segmentarias o radiculares de esta región.

Arteria espinal anterior

La arteria espinal anterior está formada por la unión de dos arterias, cada una de las cuales se origina en la arteria vertebral dentro del cráneo. La arteria espinal anterior desciende entonces por la cara anterior de la médula espinal por el surco medio anterior (fig. 7-8). Ramas de la arteria espinal anterior ingresan al tejido medular e irrigan los dos tercios anteriores de la médula espinal.

En los segmentos dorsales superiores e inferiores de la médula espinal la arteria espinal anterior puede ser extremadamente pequeña. En caso de oclusión de las arterias segmentarias o radiculares de estas regiones, el cuarto segmento dorsal y el primero lumbar tienen particular susceptibilidad a la necrosis isquémica.

Arterias espinales segmentarias

En cada agujero intervertebral, las arterias espinales anteriores y posteriores que corren en forma longitudinal son reforzadas por pequeñas arterias segmentarias, en ambos lados (fig. 7-8). Estas arterias son ramas de arterias exteriores a la columna vertebral (arterias cervicales profundas, intercostales y lumbares). Luego de su ingreso al conducto vertebral, cada arteria espinal segmentaria da origen a arterias radiculares anterior y posterior que acompañan a las raíces anteriores y posteriores de la médula espinal.

Arterias nutricias adicionales ingresan al conducto vertebral y se anastomosan con las arterias espinales anteriores y posteriores; sin embargo, el número y el tamaño de estas arterias varía de manera considerable entre los individuos. Una arteria nutricia grande e importante, la arteria espinal magna anterior de Adamkiewicz, se origina en la aorta en los niveles vertebrales dorsales inferiores o lumbares superiores, es unilateral y en la mayoría de las personas ingresa a la médula espinal por el lado izquierdo. La importancia de esta arteria radica en el hecho de que puede ser la principal fuente irrigatoria de los dos tercios inferiores de la médula espinal.

Venas de la médula espinal

Las venas de la médula espinal drenan en seis canales longitudinales tortuosos que se comunican en la parte superior dentro del cráneo con las venas del encéfalo y los senos venosos. Drenan principalmente en el plexo venoso vertebral interno.

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