MENINGES

 

El encéfalo y la médula espinal están rodeados por tres membranas o meninges: duramadre, aracnoides y piamadre.

 

DURAMADRE DEL ENCÉFALO

La duramadre, de modo convencional, se describe como dos capas, la capa endóstica y la capa meníngea (fig. 27-1). Están en íntima aposición excepto a lo largo de ciertas líneas, donde se separan para formar senos venosos.

La capa endóstica no es más que el periostio que cubre la superficie interna de los huesos del cráneo. En el agujero occipital no se continúa con la duramadre de la médula espinal. Alrededor de todos los agujeros en el cráneo se continúa con el periostio en el exterior de los huesos del cráneo. En las suturas, se continúa con los ligamentos suturales (fig. 27-1). Está adherida más firmemente a los huesos sobre la base del cráneo.

La capa meníngea es la duramadre propiamente dicha. Es una densa y fuerte membrana fibrosa que cubre al encéfalo (figs. 27-2 y 27-3) y se continúa a través del agujero occipital con la duramadre de la médula espinal. Proporciona vainas tubulares a los nervios craneales a medida que éstos pasan a través de los agujeros en el cráneo. Fuera del cráneo las vainas se fusionan con el epineuro de los nervios (fig. 27-2).

La capa meníngea forma hacia adentro cuatro tabiques, que dividen a la cavidad craneal en espacios que se comunican libremente y que alojan a las subdivisiones del encéfalo (figs. 27-1 y 27-3). La función de estos tabiques consiste en limitar el desplazamiento del encéfalo asociado con movimientos de aceleración y desaceleración cuando se mueve la cabeza.

La hoz del cerebro es un pliegue de duramadre con forma de hoz que se ubica en la línea media entre los dos hemisferios cerebrales (figs. 27-1 y 27-3). Su extremo anterior estrecho está adherido a la cresta frontal interna y la

apófisis crista galli. Su ancha parte posterior se fusiona en la línea media con la cara superior de la tienda del cerebelo. El seno sagital (longitudinal) superior (seno sagital inferior) discurre en su margen superior fijo, el seno sagital (longitudinal) inferior discurre en su margen inferior cóncavo libre y el seno recto discurre a lo largo de su inserción en la tienda del cerebelo.

La tienda del cerebelo es un pliegue de duramadre con forma de media luna que forma un techo sobre la fosa craneal posterior (figs. 27-1 y 27-4). Cubre la superficie superior del cerebelo y sostiene los lóbulos occipitales de los hemisferios cerebrales. En el borde anterior hay una brecha, la incisura tentorial, para el pasaje del mesencéfalo (fig. 27-4), lo cual produce un borde interno libre y un borde externo adherido o fijo. El borde fijo está adherido a las apófisis clinoides posteriores, bordes superiores de los peñascos y márgenes de los surcos para los senos transversos en el hueso occipital. El borde libre discurre hacia adelante en sus dos extremos, cruza el borde adherido y se fija en la apófisis clinoides anterior a cada lado. En el punto donde los dos bordes se cruzan, el tercero y el cuarto nervio craneal se dirigen hacia adelante para entrar en la pared lateral del seno cavernoso (fig. 27-4).

Cerca del vértice del peñasco del hueso temporal, la capa inferior de la tienda forma un bolsillo hacia adelante por debajo del seno petroso superior formando un fondo de saco para el nervio trigémino y el ganglio semilunar.

La hoz del cerebro y la hoz del cerebelo están adheridas a las superficies superior e inferior de la tienda, respectivamente. El seno recto discurre a lo largo de su inserción en la hoz del cerebro, el seno petroso superior a lo largo de su inserción en el peñasco y el seno transverso a lo largo de su inserción en el hueso occipital (figs. 27-1 y 27-4).

La hoz del cerebelo, un pequeño pliegue con forma de hoz de la duramadre adherido a la cresta occipital interna, se proyecta hacia adelante entre los dos hemisferios cerebelosos. Su margen posterior fijo contiene al seno occipital.

La tienda de la hipófisis es un pequeño pliegue circular de duramadre que forma el techo de la silla turca (figs. 27-4 y 27-6). Un pequeño orificio en su centro permite el pasaje del tallo de la hipófisis (fig. 27-6).

 

INERVACIÓN DURAL

Esta inervación deriva principalmente de ramas del nervio trigémino, los tres nervios cervicales superiores, la parte cervical del tronco simpático y el nervio vago.

Los receptores de dolor en la duramadre por encima de la tienda envían sus impulsos a través del nervio trigémino y una cefalea es referida a la piel de la frente y de la cara. Los impulsos dolorosos que se originan por debajo de la tienda en la fosa craneal posterior pasan a través de los tres nervios cervicales superiores y la cefalea está referida a la parte posterior de la cabeza y el cuello.

IRRIGACIÓN DURAL

Numerosas arterias irrigan a la duramadre desde las arterias carótida interna, maxilar interna, faríngea ascendente, occipital y vertebral. Desde el punto de vista clínico, la más importante es la arteria meníngea media, que se lesiona comúnmente en traumatismos de cráneo (fig. 27-5).

La arteria meníngea media se origina en la arteria maxilar interna en la fosa cigomática. Entra en la cavidad craneal a través del agujero espinoso (redondo menor) y se ubica entre las capas meníngea y endóstica de la duramadre. Luego la arteria discurre hacia adelante y hacia afuera en un surco en la superficie superior de la escama del hueso temporal. La rama anterior (frontal) surca profundamente el ángulo anteroinferior del hueso parietal (fig. 27-5) y su curso corresponde aproximadamente a la línea de la circunvolución precentral subyacente del cerebro. La rama posterior (parietal) se curva hacia atrás e irriga la parte posterior de la duramadre (véase fig. 27-7).

Las venas meníngeas se ubican en la capa endóstica de la duramadre (fig. 27-5). La vena meníngea media sigue a las ramas de la arteria meníngea media y drena en el plexo venoso pterigoideo o en el seno esfenoparietal. Las venas se ubican por fuera de las arterias.

 

SENOS VENOSOS DURALES

Los senos venosos de la cavidad craneal se ubican entre las capas de la duramadre (figs. 27-1, 27-3, 27-4, 27-6 y 27-7). Su principal función consiste en recibir sangre desde el

encéfalo a través de las venas cerebrales y el líquido cefalorraquideo desde el espacio subaracnoideo a través de las vellosidades aracnoideas (figs. 18-1 y 18-10). La sangre en los senos durales finalmente drena en las venas yugulares internas en el cuello. Los senos durales están revestidos por endotelio y sus paredes carecen de tejido muscular. No contienen válvulas. Venas emisarias que tampoco tienen válvulas, conectan a los senos venosos durales con las venas diploicas del cráneo y las venas del cuero cabelludo (fig. 27-1).

 

El seno sagital (longitudinal) superior ocupa el borde superior fijo de la hoz del cerebro (figs. 27-1 y 27-4). Comienza anteriormente en el agujero ciego, donde en ocasiones recibe una vena desde la cavidad nasal. Discurre hacía atrás surcando la bóveda del cráneo y en la protuberancia occipital interna se desvía hacia un lado o el otro (habitualmente el derecho) y se continúa con el seno transverso correspondiente. El seno se comunica, a través de pequeños orificios, con dos o tres lagunas venosas con forma irregular a cada lado (fig. 27-7). Numerosas vellosidades aracnoideas y granulaciones aracnoideas se proyectan hacia las lagunas, las cuales también reciben a las venas diploicas y meníngeas (fig. 27-1).

El seno sagital superior recibe en su curso a las venas cerebrales superiores (figs. 27-1 y 28-5). En la protuberancia occipital interna se dilata para formar la confluencia sinusal (fig. 27-4). Aquí habitualmente el seno longitudinal superior se continúa con el seno transverso derecho; está conectado con el seno transverso opuesto y recibe al seno occipital anterior.

El seno sagital inferior ocupa el margen inferior libre de la hoz del cerebro (fig. 27-1). Discurre hacia atrás y se une con la vena cerebral magna en el borde libre de la tienda del cerebelo para formar el seno recto (figs. 27-1 y 27-4). Recibe unas pocas venas cerebrales de la superficie medial de los hemisferios cerebrales.

El seno recto ocupa la línea de unión de la hoz del cerebro con la tienda del cerebelo (figs. 27-1 y 27-4). Está formado por la unión del seno sagital inferior con la vena cerebral magna. Termina girando hacia la izquierda (algunas veces hacia la derecha) para formar el seno transverso.

Los senos transversos son estructuras pares y comienzan en la protuberancia occipital interna (figs. 27-3 y 27-4). El seno derecho habitualmente se continúa con el seno longitudinal superior y el seno izquierdo se continúa con el seno recto. Cada seno ocupa el margen fijo de

la tienda del cerebelo, surcando el hueso occipital y el ángulo posteroinferior del hueso parietal. Reciben a los senos petrosos superiores, venas cerebelosas y cerebrales inferiores y venas diploicas. Terminan girando hacia abajo como los senos sigmoideos (fig. 27-4).

Los senos sigmoideos son una continuación directa de los senos transversos. Cada seno gira hacia abajo y medialmente y surca la apófisis mastoides del hueso temporal (fig. 27-4). Aquí el seno se ubica por detrás del antro mastoideo. Luego el seno sigue hacia adelante y después hacia abajo a través de la parte posterior del agujero yugular (rasgado posterior) para continuarse con el bulbo superior de la vena yugular interna.

El seno occipital anterior es un pequeño seno que ocupa el margen fijo de la hoz del cerebelo. Comienza cerca del agujero occipital, donde se comunica con las venas vertebrales y drena hacia la confluencia sinusal.

Los senos cavernosos se ubican en la fosa craneal media a cada lado del cuerpo del hueso esfenoides (fig. 27-6). Numerosas trabéculas atraviesan su interior, dándole un aspecto esponjoso, de ahí su nombre. Cada seno se extiende desde la hendidura esfenoidal por delante hasta el vértice del peñasco del hueso temporal por detrás.

La arteria carótida interna, rodeada por su plexo nervioso simpático, discurre hacia adelante a través del seno (fig. 27-6). El nervio abducens también pasa a través del seno. La arteria carótida interna y los nervios están separados de la sangre por una cobertura endotelial.

El tercero y cuarto nervio craneal y las ramas oftálmica y maxilar superior del nervio trigémino, discurren hacia adelante en la pared lateral del seno (fig. 27-6). Se ubican entre el revestimiento endotelial y la duramadre. Las tributarias son las venas oftálmicas superior e inferior, las venas cerebrales inferiores, el seno esfenoparietal y la vena central de la retina.

El seno drena posteriormente en los senos petrosos superior e inferior e inferiormente en el plexo venoso pterigoideo.

Los dos senos se comunican entre sí por medio de los senos intercavernosos anterior y posterior, que corren en la tienda de la hipófisis, por delante y por detrás del tallo hipofisario (fig. 27-4). Cada seno tiene una importante comunicación con la vena facial a través de la vena oftálmica superior. (Esta es una vía por la cual una infección puede propagarse desde la piel de la cara hasta el seno cavernoso.)

Los senos petrosos superior e inferior son pequeños senos ubicados en los bordes superior e inferior del peñasco del hueso temporal a cada lado del cráneo (fig. 27-4). Cada seno superior drena el seno cavernoso hacia el seno transverso y cada seno inferior drena el seno cavernoso en la vena yugular interna.

ARACNOIDES DEL ENCÉFALO

La aracnoides es una delicada membrana impermeable que cubre al encéfalo y se ubica entre la piamadre internamente y la duramadre externamente (fig. 27-1). Está separada de la duramadre por un espacio potencial, el espacio subdural, ocupado con una película de líquido, se encuentra separada de la piamadre por el espacio subaracnoideo, ocupado por líquido cefalorraquideo. Las superficies externa e interna de la aracnoides están cubiertas con células mesoteliales aplanadas.

La aracnoides forma puentes sobre la cisuras en la superficie del encéfalo y, en ciertos sitios, la aracnoides y la piamadre están ampliamente separadas formando las cisternas subaracnoideas. La cisterna cerebelobulbar se ubica entre la superficie inferior del cerebelo y el techo del cuarto ventrículo. La cisterna interpeduncular se ubica entre los dos pedúnculos cerebrales. Todas las cisternas se comunican libremente entre sí y con el resto del espacio subaracnoideo.

En ciertas áreas, la aracnoides se proyecta hacia los senos venosos formando las vellosidades aracnoideas. Las vellosidades aracnoideas son más numerosas a lo largo del seno longitudinal superior. Los grupos de vellosidades aracnoideas se denominan granulaciones aracnoideas (fig. 27-7). Las vellosidades aracnoideas son el sitio donde el líquido cefalorraquídeo difunde hacia el torrente circulatorio (véase la pág. 319).

La aracnoides está conectada con la piamadre a través del espacio subaracnoideo, ocupado por líquido, por delicadas bandas de tejido fibroso.

Es importante recordar que las estructuras que se dirigen hacia el encéfalo y vienen desde éste hacia el cráneo o sus agujeros deben pasar por el espacio subaracnoideo. Todas las arterias y venas cerebrales se ubican en el espacio, así como los nervios craneales (figs. 27-1 y 27-6). La aracnoides se fusiona con el epineuro de los nervios en su punto de salida del cráneo (fig. 27-2B). En el caso del nervio óptico, la aracnoides forma una vaina para el nervio que se extiende hacia la cavidad orbitaria a través del agujero óptico y se fusiona con la esclerótica del globo ocular (fig. 27-8). Así, el espacio subaracnoideo se extiende alrededor del nervio óptico hasta el globo ocular.

El líquido cefalorraquideo es producido por los plexos coroideos dentro de los ventrículos laterales, tercer ventrículo y cuarto ventrículo del encéfalo. Sale del sistema ventricular a través de tres agujeros ubicados en el techo del cuarto ventrículo y así entra en el espacio subaracnoideo. Entonces circula hacia arriba sobre las superficies de los hemisferios cerebrales y hacia abajo alrededor de la médula espinal. El espacio subaracnoideo espinal se extiende hacia abajo hasta la segunda vértebra sacra (véase la pág. 317). Finalmente, el líquido entra en el torrente circulatorio pasando hacia las vellosidades aracnoideas y difundiendo a través de sus paredes.

Además de eliminar productos de desecho asociados con la actividad neuronal, el líquido cefalorraquideo proporciona un medio líquido en el cual flota el encéfalo. Este mecanismo protege eficazmente al encéfalo de traumatismos. Además, se cree que el líquido desempeña un papel en el transporte hormonal (véase la pág. 318).

 

PIAMADRE DEL ENCÉFALO

La piamadre es una membrana vascular cubierta por células mesoteliales aplanadas. Reviste estrechamente al encéfalo, cubriendo las circunvoluciones y descendiendo hacia las cisuras más profundas (fig. 27-1). Se extiende alrededor de los nervios craneales y se fusiona con su epineuro. Las arterias cerebrales que entran en la sustancia del encéfalo llevan consigo una vaina de piamadre.

La piamadre forma la tela coroidea del techo del tercero y cuarto ventrículo del cerebro y se fusiona con el epéndimo para formar los plexos coroideos en los ventrículos laterales, tercero y cuarto del encéfalo.

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