Temas 17 y 18. Práctico 9.ECOGRAFÍA Partes blandas-Vascular-Musculoesquelética. Estudios vasculares: Ecografía. Doppler, DopplerColor. Arteriografía-Flebografía. Convencional, Sustracción Digital. Estudios musculoesqueléticos: 1. Ecografía. 2. Resonancia Magnética. En ocasiones para estudio de calcificaciones o aumento de pastes blandas, podemos realizar Radiografías. La Tomografía Computarizada, en la actualidad tiene muy escasas indicaciones al ser la R.M. más resolutiva en estructuras no óseas; si se usa para los lipomas por detectar muy bien densidades grasas. Recuerdo de la imagen ecográfica: (a más ecos más blanca la imagen.) Hipercoico-Hiperecogénico. Blanco. Ecoico-Ecogénico Gris claro Hipoecoico-Hipoecogénico. Gris oscuro. Anecoico. Negro. Recordar que detrás de una estructura anecógena (negra) se produce un refuerzo posterior con aumento de los ecos. (Más blanca) Y por detrás de una calcificación una sombra sónica. (Ausencia de transmisión.) IMAGEN ECOGRAFICA DE LOS TEJIDOS BLANDOS. Piel: Líneas milimétricas hiperecogénicas. Grasa subcutánea: si es mayor de 1 cm es hipoecoica, cuando es menor de 1 cm presenta un patrón con más ecos. Hueso: se ve como una línea muy hiperecogénica y por detrás sombra sónica. (Ausencia total de ecos.) Músculo: su imagen está en función de su estructura interna. Las estructuras de tejido conjuntivo: epimisio y perimisio se presentan como líneas hiperecogénicas, las fibras musculares se comportan como hipoecogénicas. Tendones: su composición por fibras colágenas paralelas le hace verse cómo estructuras ecogénicas lineales paralelas y rodeadas por una capa aún más hiperecogénica. En ocasiones se ve su continuación con el perimisio del músculo del que provienen. Arterias y Venas: se ven como estructuras tubulares con paredes ecogénicas y contenido anecógeno. Las venas al ser comprimidas se colapsan. Ambas se pueden estudiar con ecografía doppler (visualizamos en forma de ondas el movimiento de la sangre con su dirección y velocidad); con ecografía dopplercolor, estos datos los tenemos representados en una imagen en color. Bolsas serosas: sólo las observamos cuando contienen líquido, cómo áreas anecogénicas, rodeadas por una pared ecogénica. Para el estudio ecográfico o cualquier otro método de imagen de las estructuras músculotendinosas es imprescindible el conocimiento anatómico exacto de la zona. ("Comparar con el lado sano".)   PATOLOGÍA TEJIDO CUTANEO-SUBCUTANEO: - HEMATOMAS SUBCUTÁNEOS: 1. Hematomas por aplastamiento: no hay colección localizada pero sí un engrosamiento de la grasa subcutánea poco ecogénica. Que con el tiempo al reducirse de tamaño puede hacerse ecogénica. 2. Colecciones hemáticas localizadas. Imágenes hipoecoicas localizadas, posteriormente se pueden organizar y hacerse ecogénicas. 3. Hematomas por despegamiento del tejido celular subcutáneo. Imágenes liquidas en forma biconvexa o medialuna. En ocasiones son tan importantes que requieren evacuación. - HEMATOMAS CALCIFICADOS. Suelen ser el evolutivo final de algunos hematomas, se presentan como zonas de calcificación. (hiperecoicas con sombra sónica.) - ADIPONECROSIS POSTRAUMATICA. Necrosis de la grasa después de un golpe, se comporta como un hematoma ecográficamente. - FIBROSIS SUBCUTANEAS. Se presentan como zonas muy ecogénicas mal definidas. - TUMORES BENIGNOS: las distrofias de grasa subcutánea aparecen como acumulos de grasa subcutánea, los lipomas son masas bien definidas hipoecoicas, la tomografía computarizada estudia bien sus limites y extensión. Los quistes dérmicos aparecen como zonas quísticas. - TUMORES MALIGNOS: presentan un aspecto variable según la lesión, suelen producir un engrosamiento de la piel y una infiltración subcutánea con áreas de ecogenicidad mixta mal definida.   PATOLOGIA MUSCULAR. TRAUMATICA. Traumatismos extrínsecos: golpe directo que produce contusión sobre el músculo. (Aplastamiento.) Traumatismos intrínsecos: secundario a un efecto interno por contracción brusca o movimientos repetidos. Son frecuentes en la práctica deportiva. Tipos: - Calambre: no hay modificación antomopatológica, sólo hay alteración o sufrimiento químico que produce una contracción o induración de la zona. - Elongación: estiramiento excesivo de las fibras musculares sin rotura. - Tirón. Corresponden a un desgarro muscular, con rotura de fibras y hemorragia localizada. - Rotura. Igual que el tirón o desgarro pero aquí se produce una separación de extremos y contracción de los mismos, entre ambos se localiza un hematoma. - Desinsercciones: Es una rotura en la zona de inserción del músculo al tendón. - Rotura aponeurótica. La lesión de la cubierta aponeurótica del músculo puede producir: A. Migración del hematoma a los espacios interaponeuróticos. B. Hernia muscular, salida de músculo fuera de su aponeurosis. Clasificación ecográfica de las lesiones musculares traumáticas: Es una clasificación con correspondencia con la clínica y de gran valor pronóstico en las lesiones:   Evolución de los hematomas postraumáticos: 1- Clásica: fase sólida-ecogénica (hematoma organizado), licuefacción, desaparición. 2- Desaparición progresiva del hematoma organizado sin fase líquida. 3- Disolución progresiva con formación de calcificación o osteoma. Secuelas de la patología muscular traumática: 1. Nódulo fibroso cicatricial. Aparece como nódulo oval hiperecogénico, de bordes bien definidos y sin sombra sónica. 2. Hematoma enquistado. Se comportan como una colección liquida bien definida, que permanece rodeada por unas paredes ecogénicas. 3. Calcificaciones. Imágenes hiperecogénicas con sombra posterior. 4. Osteomas. Son osificaciones postraumaticas de los tejidos musculares por colonización de tejido óseo. Aparece como una masa con contenido ecogénico y calcificaciones en su interior. Hay que realizar diagnóstico diferencial con: osteosarcoma yuxtacortical, condrosarcoma periférico y el miosarcoma. El antecedente de traumatismo en la zona ayuda en su diagnóstico. 5. Abscesos. Colecciones similares a los hematomas. Se acompañan de fiebre y afectación del estado general. OTRAS PATOLOGIAS MUSCULARES: Miopatías, rabdomioloisis, isquemias musculares, tumores benignos, schwanomas, desmoides, tumores malignos y las infiltraciones musculares pueden estudiar inicialmente con ecografía pero su diagnóstico definitivo y de extensión debe hacerse con Resonancia Magnética, en muchas ocasiones hay que llegar a la Biopsia muscular.   PATOLOGIA TENDINOSA. ROTURA TENDINOSA. - Estudio inicial con ecografía, muy frecuentemente se completa con Resonancia Magnética. - La rotura tendinosa se produce con un mecanismo similar al de los desgarros musculares. La contusión puede ser por traumatismo directo que llegue a producir rotura con el tendón a tensión, pero lo habitual es el desgarro o rotura por un estiramiento brusco del tendón. - A diferencia del músculo en el tendón que se sufre lesión existe una patología previa (tendinitis, infiltraciones...) Ecográficamente veremos una interrupción de las fibras tendinosas y un hematoma que ocupa la zona, mayor a más fibras rotas. En la rotura completa podemos no ver el extremo muscular del tendón que se retrae. TENDINITIS. Debida a un sufrimiento crónico del tendón. Estudio inicial con ecografía, muy frecuentemente se completa con Resonancia Magnética. El substrato anatomopatológico es muy variable y por lo tanto también las imágenes ecográficas: 1. Engrosamiento del tendón. Comparar con el lado sano. 2. Disminución de su ecogenicidad normal. 3. Límites imprecisos. 4. Pequeños hematomas, quistes en su interior. 5. Engrosamiento por edema de los tejidos adyacentes. 6. Fibrosis. 7. Calcificaciones. PATOLOGIA DE LAS BOLSAS SEROSAS Y ARTICULACIONES. Con ecografía podemos estudiar: - Derrames articulares. Aumento del liquido articular. - Bursitis. Liquido en las bolsas serosas y vainas sinoviales. - Hernias sinoviales: Quiste de Baker en zona posterior de hueco popliteo. Se puede infectar, romper... - Infecciones de articulaciones y bolsas serosas. Aumento del liquido articular con contenido ecogénico en su interior. - Ecografía de la cadera para diagnóstico de luxación-displasia se ha convertido en la primera prueba diagnóstica que se realiza para el estudio de esta patología. - Sé esta avanzando en el estudio ecográfico de superficies articulares-sinoviales y meniscos, aunque en este momento su patología se estudia con RM.