snake !                

งูพิษที่มีปัญหาในประเทศไทย ได้แก่
1. งูที่ผลิต Neurotoxin
-งูเห่าไทยและงูเห่าพ่นพิษ (Cobra & spitting cobra ; Naja Kaouthia & Naja siamensis )
-งูจงอาง (King cobra ; Ophiophagus hannah)
-งูสามเหลี่ยม (Banded krait ; Bungarus fasciatus)
-งูทับสมิงคลา (Malayan krait ; Bungarus candidus)
-งูสามเหลี่ยมหางแดง (Bungarus flavic-eps) (พบน้อยมาก)

2. งูที่ผลิต Hematotoxin
2.1 Vipers
-งูแมวเซา (Russell’s viper, Daboia russelli)
2.2 Pit-viper
-งูกะปะ (Malayan pit viper ; Calloselasma rhodostoma)
-งูเขียวหางไหม้ (Green pit viper ; Trimeresurus spp)

3. งูที่ผลิต Myotoxin
-งูทะเล

4. อื่นๆ
-กลุ่มงูพิษเขี้ยวหลัง ได้แก่ งูปล้องทอง งูลายสาบคอแดง งูหัวกะโหลก ฯลฯ ซึ่งมีพิษอ่อนมักไม่มีอาการหรือมีเพียงแค่ปวด บวม ร้อนบริเวณที่ถูกกัด

ขั้นตอนการดูแลผู้ป่วยที่ถูกงูพิษกัด
ประกอบด้วย local
1. การวินิจฉัย
2. การรักษา

1. การวินิจฉัย
1.1 การยืนยันว่าถูกงูพิษกัด
1.2 การแยกชนิดของงูพิษ
1.3 การประเมินความรุนแรง

1.1 การยืนยันว่าถูกงูพิษกัดได้แก่อย่างใดอย่างหนึ่งในต่อไปนี้
-นำงูพิษมาด้วย หรือเห็นงูพิษชัดเจน
-fang marks
-มีอาการและอาการแสดงของการถูกงูพิษกัดทั้ง local และ/หรือ systemic

1.2 การแยกชนิดของงูพิษ
1. นำงูมาด้วย หรือผู้ถูกกัดหรือผู้อยู่ในเหตุการณ์ รู้จักชนิดงูแน่นอน
2. ในกรณีที่ไม่รู้จักชนิดของงูด้วยอาศัย
2.1 ถิ่นที่อาศัยของงู
2.2 อาการและอาการแสดง

ตารางต่อไปนี้แสดงอาการเฉพาะที่และถิ่นที่อยู่ของงูแต่ละชนิด

ตารางประเมินความรุนแรงของผู้ถูกงูกัด

1.3 การประเมินความรุนแรง
การประเมินขึ้นอยู่กับอาการ อาการแสดงและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

งูที่ผลิต Neurotoxinความรุนแรงขึ้นอยู่กับอาการ respiratory failure

งูที่ผลิต Hematotoxinประเมินความรุนแรงดังตาราง
ในกรณีงูแมวเซา ความรุนแรงยังขึ้นกับภาวะ DIC และความรุนแรงของไตวายฉับพลัน (ตรวจ urine analysis และ BUN, creatinine เพื่อประเมินภาวะนี้)
ในกรณีงูเขียวหางไหม้ ถ้ามีswelling น้อยกว่า 1 ข้อเหนือบริเวณที่กัด ถือเป็น mild ถ้ามี swelling มากกว่า 1 ข้อเหนือบริเวณที่กัดถือเป็น moderate ถึง severe
ในกรณีงูกะปะ เนื่องจากมี multiple hemo-rrhagic blebs พบว่ามีการกด blood supply อย่างมาก มีภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญและพบบ่อยคือ com-partment syndrome, Volkman’s ischemia

ในกรณีงูเขียวหางไหม้จะมีภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ คือ digital necrosis ถ้าถูกกัดบริเวณปลายนิ้ว

งูที่ผลิต Myotoxinความรุนแรงขึ้นอยู่กับภาวะไตวายฉับพลัน rhabomyolysis และ hyperkalemia

2. การรักษา
2.1 การรักษาทั่วไป
2.2 การรักษางูพิษเฉพาะกลุ่ม
2.3 การให้ antivenom

2.1 การรักษาทั่วไป
การรักษาก่อนมาโรงพยาบาล (Pre-hospital treatment)
1. นำผู้ป่วยมาพบแพทย์โดยเร็วที่สุด และนำงูที่กัดมาด้วยถ้าเป็นไปได้ แต่ไม่จำเป็นต้องเสียเวลาตามหางู
2. พยายามให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวน้อยที่สุด โดยเฉพาะอย่างยิ่งบริเวณที่ถูกงูกัด
3. ล้างแผลด้วยน้ำสะอาด ห้ามกรีด ตัด ดูด ไฟจี้ พอกทายาแผลที่ถูกงูกัด
4.ใช้ผ้าหรือเชือกขนาดประมาณนิ้วก้อย รัดให้เหนือแผลที่ถูกกัดแน่นพอให้สอดนิ้วได้ 1 นิ้ว ถ้าหากสามารถไปถึงโรงพยาบาลได้ภายในครึ่งชั่วโมง ไม่จำเป็นต้องใช้ผ้าหรือเชือกรัด

การรักษาในโรงพยาบาล
1. รักษาภาวะฉุกเฉิน เช่น anaphylactic shock, apnea, shock
2. ทำความสะอาดบริเวณถูกงูกัด
3. อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจว่าอย่าตกใจมาก เนื่องจากมาถึงโรงพยาบาลแล้วแพทย์พร้อมจะรักษาอาการที่เกิดจากงูพิษกัดได้ ในกรณีที่ยังไม่เกิดอันตรายให้อธิยายว่างูพิษกัดนั้นไม่จำเป็นต้องมีอาการจากพิษงูทุกราย ส่วนใหญ่จะไม่เกิดอาการจากพิษงู
4. ให้ผู้ป่วยพัก อย่าเคลื่อนไหวบริเวณที่ถูกงูกัด ในกรณีที่มีอาการบวมมากให้ยกบริเวณนั้นสูง
5. ให้ดื่มน้ำให้เพียงพอ โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่มีอาการบวมมาก
6. ควรมี flow sheet ในการติดตามอาการผู้ป่วย
7. ให้ยาแก้ปวด เช่น acetaminophen ไม่ควรให้ยาแก้ปวดที่มีฤทธิ์กดประสาทส่วนกลางแก่ผู้ป่วยที่ถูกงูที่ผลิต neurotoxin กัด และห้ามให้ aspirin ในผู้ป่วยที่ถูกงูผลิต hematotoxin กัด
8. ยาปฏิชีวนะ พิจารณา broad spectrum antibiotics ที่ครอบคลุมเชื้อที่เป็นกรัมบวก กรัมลบ และ anaerobic เมื่อมีอาการแสดงของการติดเชื้อที่แผลชัดเจน
9. ควรให้ tetanus prophylaxis แต่ควรให้หลังจากอาการทาง systemic ต่างๆ ไม่มีแล้ว

2.2 การักษางูพิษเฉพาะกลุ่ม
งูที่ผลิต Neurotoxin
1.การช่วยการหายใจเป็นหัวใจสำคัญของ
การรักษา
ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการติดตามอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงอย่างใกล้ชิดและตรวจ peak flow เป็นระยะๆ ทุก 1 ชั่วโมง เพื่อเตรียมพร้อมการใส่ endotracheal tube และการใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นเวลา 12-24 ชั่วโมง

ข้อบ่งชี้ในการใส่ท่อช่วยหายใจ
1. ผู้ป่วยที่เริ่มอาการกลืนลำบากต้องได้รับการใส่ endotracheal tube เพื่อป้องกัน aspiration
2. ผู้ป่วยที่มี ptosis (palpebral fissure <0.5 ซม.)
3. peak flow <200 ลิตร/นาที
4. มีอาการกล้ามเนื้อการหายใจอ่อนแรง (respiratory muscle fatigue) อันได้แก่ respira-tory paradox, respiratory alternans, apnea ต้องได้รับการช่วยหายใจโดยใช่เครื่องช่วยหายใจในกรณีที่ไม่มีเครื่องช่วยหายใจให้ใช้ ambu mask with bag และส่งต่อ

ข้อบ่งชี้ในการหยุดใช้เครื่องช่วยหายใจคือ
ไม่มีข้อบ่งชี้ดังกล่าวข้างต้น
2. การให้ antivenom จะมีประโยชน์ลดระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจ แต่ไม่สามารถป้องกันการเกิด respiratory failure
2.1 ข้อบ่งชี้ในการให้ antivenom คือการมีกล้ามเนื้ออ่อนแรง เริ่มตั้งแต่หนังตาตก ไม่ต้องรอให้มี respiratory failure พบว่าการให้ antivenom จะช่วยลดระยะเวลาการใช้ ventilator
2.2 ขนาดที่ใช้คือ 100 มล. (10 vials) ในงูเห่าและ 50-100 มล. ในงูจงอาง และงูสามเหลี่ยม โดยทั่วไปไม่ต้องให้ซ้ำ ส่วนงูทับสมิงคลายังไม่มี antivenom
2.3 การติดตามผู้ป่วย ให้ดูอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง ระยะเฉลี่ยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจประมาณ 10-12 ชั่วโมง
3. ในกรณีงูเห่าและงูจงอาง ให้ทำ early de-bridement บริเวณที่มี necrosis ก่อนที่จะลุกลามเป็นบริเวณกว้าง และพิจารณาทำ skin graft ถ้าจำเป็น

งูที่ผลิต Hematotoxin
1. bleeding precaution มีการติดตามเฝ้าระวังภาวะ bleeding tendency ทั้งอาการแสดงและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (CBC, platelet count, VCT) ทุกวันเป็นเวลา 72 ชั่วโมง โดยติดตามแบบผู้ป่วยนอกได้ถ้าอาการไม่รุนแรงรับผู้ป่วยเข้าไว้ในโรงพยาบาล ในกรณีที่เป็น moderate และ severe

2. การให้ antivenom คือ
2.1 ข้อบ่งชี้
- systemic bleeding ( ยกเว้นmicroscopic hematuria)
- VCT นานกว่า 30 นาที
- ในกรณีที่ platelet count น้อยกว่า 10,000/cu.mm. อาจพิจารณาให้
2.2 ขนาดที่ใช่คือ 30 มล. (3 vials)
2.3 การติดตามผู้ป่วย
- ภาวะเลือดออก
- VCT ทุก 6 ชั่วโมง ถ้ายังมากกว่า 30 นาที ให้ซ้ำได้อีก
ในรายที่ไม่มีเลือดออกมักต้องการเฉลี่ย 1-2 dose และในรายที่เลือดออกต้องการเฉลี่ย 2 dose ถ้าต้องการเกิน 4 dose ให้คิดไว้ว่าอาจวินิจฉัยผิด บางรายเมื่อ VCT กับมาปกติแล้วอาจกลับยาวขึ้นอีก จึงควรตรวจ VCT อีกครั้งที่ 12-24 ชั่วโมงหลังจาก VCT กลับมาปกติ
3. การให้ platelet และ/หรือ coagula-tion factor จะได้ประโยชน์น้อย เนื่องจากจะถูกพิษงูทำลายหมดพิจารณาให้ในกรณีที่มี severe, lifethreatening bleeding ร่วมกับการใช้ antive-nom
4. ในกรณีงูแมวเซาให้รักษาภาวะ acute renal failure เหมือนกรณีทั่วไป รวมทั้งการพิจารณา ทำ hemodialysis ถ้ามีข้อบ่งชี้
5. ในกรณีงูกะปะและงูเขียวหางไหม้ ให้ทำการ debride และ unroof hemorrhagic bleb บริเวณนิ้วและทำ fasciotomy ในกรณี compart-ment syndrome แต่ทั้งนี้จะทำได้ต่อเมื่อ VCT ปกติ

งูที่ผลิต Myotoxin
เนื่องจากในประเทศไทยยังไม่มี antivenom syndrome แต่ทั้งนี้จะทำได้ต่อเมื่อ VCT ปกติ

งูที่ผลิต Myotoxin
เนื่องจากในประเทศไทยยังไม่มี antivenom การรักษาที่สำคัญคือการรักษา acute renal failure rhabdomyolysis และ hyperkalemia โดยการแก้ไข metabolic acidosisและที่สำคัญคือการทำ hemo-dialysis

2.3 การให้ antivenom
สถานเสาวภา สภากาชาดไทยได้ผลิตเซรุ่มแก้พิษงูไว้ทั้งสิ้น 6 ชนิด ทุกชนิดเป็น monovalent antivenom โดยในเซรุ่มแต่ละชนิดจะผลิตจากพิษงู species เดียวกันเท่านั้น ได้แก่ งูเห่า (เฉพาะ Naja kaouthis) งูจงอาง งูสามเหลี่ยม งูแมวเซา งูกะปะ และงูเขียวหางไหม้ (เฉพาะ Trimeresurrs albolabris)ขณะบรรจุป็นผงบรรจุใน vial ก่อนใช้ dilute เป็น 10 ml. ต่อ 1 vial และควรทำ skin test ก่อนการให้เสมอโดยเจือจาง 1:100 intradermal 0.02 ml. อ่านผลที่ 15 นาที โดย positive skin test คือ wheal ใหญ่กว่าเดิม 2 เท่า รวมกับมี flare ล้อมรอบ ถ้าได้ผลบวกต้อง admit ICU เพื่อทำ desensitzation
ผสมใน 5% D/NSS/2 100-200 ml. ให้ใน 30 นาที – 1 ชม.

เอกสารอ้างอิง
1. Trishananarda M. Indidence, cli-nical manifestation and general management of snake bite. Southeast Asain J TropMed Public Health 1979 ; 10 : 248-50
2.Nelson BK. Snake envenomation,
incidence, clinical presentation and manage-ment. Med Toxicol 1989 ;4 :17-31
3. Limithongkul S, Pochanugool C, Benyajati C, Meemano K. Respiratory muscle fatigue in cobrabite treated patients. J Med Assoc Thai 1987 ; 70 : 626-30
4. Pochungool C, Limithongkul S, Sitprija V. Benyajati C. Management of cobra bite by artificial respiration and supportive trerapy. J Med Assoc Thai 1994 ; 77 : 161-4
5. Pochanugool C, Limthongkul S, Meemano K. Clinical features of 37 nonan-tivenin-treated neurotoxic snake bite pa-tients. In : Gophalakarishnakone P. Tan CK, eds. Progress in Venom and Toxic Research Singapore : National University of Singapore Press 1987. 46-51
6. Limithongkul S. Pochanugool C, Meemano K. Respiratory failure and its nonantivenin treatment in 37 adult neurotoxic snake bite patients. In : Gophalakrishnakone P, Tan CK. Eds. Progress in Venom and toxic Research Singapore : National University of Singapore Press, 1987.52-9
7. Ochanugool C, Limithongkul S, Wilde H. Management of Thai cobra bites with a single bolus of antivenin. Wilderness Environ Med 1997 ; 8 : 20-3
8. Pongprasit P. Mitrakul C, Nopadon N. Histopathology and microbiological study of corba bite wounds. J Med Assoc thai 1988 ; 71 : 475-80
9. Karnchanachetanee C, Hanvivatvong O. Mahasandans S. Monospecific antivenin therapy in Russell’s Viper bite. J Med Assoc Thai 1994 ; 77 : 293-7
10.Wongwanich R. Yoksarn P. The
management of Malayan pit viper snake bite. Bull Dep Med Sery 1985 ; 10 : 783-8
11. Warrell DA, Looareesuwan S, The-akston DG, Phillips, RE, Chanthavenich P, Viravan C. et al, Randomized comparative trial of three monospecific antivenoms of bites by the Malayan pit viper (Callosclasma rhodostoma) in southern Thailand : clinical ad laboratory corre-lations. Am J Trop Med Hyg 1986 ; 35 : 1235-47
12. Mahasandana S. Rungruxsirivorn Y, Chantarangkul V. Clinical patterns of bleeding following Russell’s viper and green pit viper bites in adults. Southeast Asian J Trop Med Pubic Health 1979 ; 10 : 251-4
13. Rojnucharin P, Mahasandana S, Intragumthornchai T. Sawasdikul D, Sutcharichan P, Moderate to severe cased of Green pit viper bites in Chulalongkorn Hospital. Thai J Hematol Transfusion Med 1996 ; 6 : 19-205