1.1 Bénéficiaire

 

Tout les citoyens et citoyennes du Canada, de chaque province, peuvent obtenir des soins de santé auprès d'un Médecin et ce, défrayé par chaque régie PROVINCIALE tout en tenant compte des TRANSFERTS du Gouvernement Fédéral. Au Québec, Ce PAYEUR ou cet organisme s'appelle la RAMQ (Régie d'Assurance Maladie du Québec). La RAMQ est née en 1969, sous le Gouvernement UNTEL BLEU. Le lien commun qui uni la RAMQ, le docteur et vous, c'est votre CARTE SOLEIL, la carte d'assurance maladie du QUÉBEC.

Autres Provinces:

 

Pour compléter le relevé d'honoraire du Médecin (la castonguette), toute personne doit posséder ou présenter sa carte SOLEIL, c'est à dire sa carte avec un numéro d'Assurance Maladie du Québec valide. La validité de la CARTE est contrôlée par la RAMQ (deux derniers chiffres) et jumelé d'une date d'expiration. Si cette carte n'est pas renouvelé adéquatement, la date d'expiration prend effet à la RAMQ et ce au niveau de l'ordinateur central. La carte doit-être valide pour l'obtention des services médicaux tout comme une carte de crédit doit l'être pour autoriser vos achats courants.

Votre numéro d'assurance Maladie.

HOMME ROBH 1811 1112

FEMME MEND 5261 0811

 

Ce NAM (Numéro d'Assurance Maladie) est composé des trois premières lettres du NOM de famille de la personne assurée ROB = ROBILLARD, MEN= MÉNARD. La quatrième lettre est celle de votre prénom H = HUGUES ET D = DENISE. Les chiffres sont composés de votre date de naissance ANNÉE/MOIS/JOUR et les deux derniers de la séquence sont les chiffres valideurs de votre NAM déterminées par un calcul mathématique standard à la RAMQ. Notez que si vous êtes une femme, votre mois de naissance comprend l'addition de 50. Dans un contexte d'informatisation, votre fournisseur a été assermenté par la RAMQ pour vérifier la validité des NAM's.

EN FACTURATION INFORMATISÉE NOUS N'AVONS PAS BESOIN DE PRÉNOM ET DU NOM AU COMPLET, lorsque vous complétez votre relevé d'honoraires. Dans un logiciel comme celui de Médicus, le NOM, le prénom, la date de naissance et le sexe se décomposent automatiquement lorsque vous faîtes retour (enter) au clavier de votre ordinateur.

 

BÉBÉ NAISSANT

Évidemment, les bébés naissants n'ont pas toujours leur carte dans les premiers jours de leur existence. La RAMQ a prévu une procédure à cette fin pour la facturation des honoraires. Soit, avec notre logiciel tapez $ ou la touche TABULATEUR pour passer directement à la case PRÉNOM, NOM, DATE DE NAISSANCE ET SEXE. Notez que dans les situations où il n'y a pas de NAM, vous devez fournir l'adresse civique du bénéficiaire. La LETTRE "C", pour notre logiciel, se positionnera automatiquement dans la case CS (Considération Spéciale). Il est également de mise d'ajouter le numéro d'assurance Maladie de la mère ou du père dans la section commentaire de votre castonguette. À défaut du NAM, indiquez le nom de famille de l'un des deux parents.

 

URGENCE - BÉNÉFICIAIRE SANS CARTE

Même principe pour les urgences, à l'exception que la lettre D doit être utilisée dans la case CS. Pour le reste, la procédure est identique sauf pour le NAM des parents il va s'en dire.

Autres CAS (C) centre Hébergement unité de soins 4-5 et les 14 ans-18 ans sans l'autorisation parentale. (Exemple : Jeune fille qui ne veut pas alarmer maman ou papa pour ses prescriptions de pilules anti-contraceptives.

DATE D'EXPIRATION

Bien entendu, vous n'êtes pas tenu d'indiquer cette information sur le relevé d'honoraires informatique. De toute façon, cette information n'est pas expédiée à la RAMQ par télécommunication. La RAMQ est parfaitement au courant et en contrôle de cette valeur. Si votre CARTE est expirée dans l'ordinateur central de la RAMQ, vous en aurez un compte-rendu sur votre rapport d'erreurs et vos honoraires seront annulés en CODE 04 sur vos états de compte. Ce sujet sera élaboré plus en profondeur lorsque nous discuterons de la conciliation automatique et de la refacturation.

CARTE EXPIRÉE

 

Le grand problème de la Carte expirée. Citons tout d'abord que cette valeur temporelle autorise après que le NAM ait été validé, l'accessibilité aux services. L'autorisation ou pas d'un bénéficiaire ayant droit ou pas aux services médicaux est entrée en vigueur le 22 Mai 1990. Sur le terrain, plus particulièrement, en cabinet privée, le médecin en subit souvent les contrecoups en ne recevant pas le paiement de ses honoraires de la RAMQ. Sur cette question, les logiciels Médicus opte pour une posologie simple et efficace.

Qu'est-ce qu'une date d'expiration ?

La date d'expiration est la date de fin qui n'autorise plus le ou la bénéficiaire à recevoir des services Médicaux au Québec. Un exemple concret; 2002/12. Cette personne a droit aux services jusqu'au 31 décembre de l'an 2002 à minuit.

Avant que la carte à puce soit adopter, il n'en demeure pas moins que cette information figure sur toutes les cartes d'assurance Maladie du Québec les certifiées tout comme les fausses.

Dans un contexte de carte valide, la date d'expiration est une valeur gérer chez le Docteur. Sous un autre angle ! Sachez, que cette information est une CLOCHE dont la RAMQ a délégué le contrôle sur sa validité. À l'image d'une lumière, seule la RAMQ est autorisée à activer ou désactivé dans son ORDINATEUR CENTRALE, la validation du NAM (Bénéficiaire) à utiliser les services et par ricochets le paiement des honoraires du Médecin.

Dans la vraie vie de tous les jours, il en revient à la secrétaire médicale / Docteur de vérifier l'authenticité de la CARTE-OLEIL d'un patient. Gardez toujours à l'esprit qu'il peut y avoir eu négligence de la part du patient parce qu'il ou elle n'a pas eu le temps de compléter son formulaire de renouvellement. Peu importe les raisons de l'expiration de la CARTE-SOLEIL qu'elles soient qu'après douze déménagements en trois ans ou que la personne soient illettrés la RAMQ a perdu la trace de ce bénéficiaire et a désactivé l'accès aux services. Chez nous, nous croyons fermement qu'il serait important de porter assistance à la personne en complétant le formulaire pour activer la préparation d'une nouvelle carte par la RAMQ.

Les Actions administratives sont les suivantes:

 

CARTE EXPIRÉE - CABINET

 

D'une part, en CABINET privé, le bénéficiaire doit payer les honoraires au Docteur et devra obligatoirement compléter un formulaire #1800 pour une demande de remboursement de la RAMQ. En CABINET, afin de ne pas léser les honoraires de nos docteurs, à moins d'une question de vie ou de mort (Quoiqu'il ne nous revient pas à nous de juger puisque nous ne sommes pas médecins !), il en revient à toutes bonnes secrétaires Médicus de veiller à informer le patient du paiement des honoraires et s'il y a lieu à assister ce dernier à compléter le REMBOURSEMENT et/ou le RENOUVELLEMENT de la CARTE-SOLEIL.

Par éthique à l'égard de notre client docteur, nous suggérons également une mesure privée qui consiste à ce que la secrétaire médicale contacte l'institution financière figurant sur l'émission du chèque. Histoire d'éviter les chèques sans provisions. L'argent comptant règle évidemment ce contretemps. Le principe n'est pas de culpabilisé le client, mais plutôt de lui offrir un service structuré. N'oubliez pas que MAMAN cette journée là n'avait pas prévu d'avoir assez d'argent sur elle pour une dépense de 30,00$.

Une petite mise en GARDE. Si le ou la bénéficiaire consomme également des services de la CSST, ceux-ci seront également refusés par la RAMQ tout comme les honoraires de consultation (Examen), d'actes chirurgicaux et d'actes diagnostics / thérapeutiques.

À toute fin pratique la lettre D dans la case CS avec des services en cabinet ne sera jamais payé par la RAMQ.

 

 

CARTE EXPIRÉE - DOMICILE - HOPITAL - ÉTABLISSEMENT

Dans un contexte informatique cette valeur est devenue un incontournable dans le système de paiement de la Régie d'Assurance Maladie du Québec (RAMQ). Les Logiciels Médicus sont très rigide sur ses politiques de développement à l'égard de l'importance de cette GESTION "DATE D'EXPIRATION". Toutefois, des mesures dérogatoires peuvent être utilisée pour signifier une situation extraordinaire afin de réclamer et obtenir le paiement de la RAMQ et ce en autant que les services soient offerts par notre Médecin en Établissement, en autant qu'il n'y ait pas de service de CSST. Il est de rigueur de recommander au personnel des institutions publiques d'assister le bénéficiaire à au moins s'assurer qu'il aura compléter le renouvellement de sa CARTE-SOLEIL.

À l'hôpital, la RAMQ est plus permissive.

Lettre D D D D D D D D D D

Il est de mise d'utiliser, en établissement (Hôpital), la lettre D dans la case CS (Considération Spéciale) pour contourner l'expiration de la CARTE SOLEIL. Notez qu'il n'est pas nécessaire d'ajouter l'adresse puisque vous utilisé tout de même le NAM. Puisque le NAM est valide. Nous aurons l'occasion de nous attarder un peu plus loin sur cette fameuse section CS du relevé d'honoraires.

REMBOURSEMENT

En ce qui concerne les services rendus en cabinet, une carte expirée désactive l'accès au service. Le patient doit payer les services au médecin et se faire rembourser par la suite par la RAMQ avec le formulaire approprié (# 1800, Demande de paiement ou de remboursement au bénéficiaire).

NAM BIDON

Ces NAM's sont utilisés par les professionnels pour des raisons bien spécifiques.

 

Traitement collectif

Ex: Endocrinologue

ZZZZ 0101 0112 = traitement collectif CS = A

 

Ex: Urgentiste et une garde de NUIT (FORFAIT)

XXXX 0101 0112 = Forfait au professionnel.