Anatomia Cirúrgica dos Grandes Vasos

Introdução

A base do coração é anatomicamente definida como a região constituída, em sua maior parte, pelo átrio esquerdo e por uma porção estreitada do átrio direito, localizada posteriormente e voltada para a coluna vertebral em sua parte torácica. Segundo o conceito anatômico de base do coração, o termo cirúrgico freqüentemente citado nos tratados e textos de cirurgia, "grandes vasos da base do coração" é inapropriado, uma vez que engloba também a aorta e o tronco pulmonar com seus ramos respectivos. Essas estruturas originam-se em regiões do coração que não se relacionam com a base, ou seja, as vias de saída dos ventrículos direito (cone arterial ou infundíbulo) e do esquerdo (bulbo).

Os grandes vasos do coração incluem a aorta, o tronco pulmonar, as veias cavas superior e inferior e as quatro veias pulmonares .

A veia cava inferior e as quatro veias pulmonares embora possuam trajeto intrapericárdico curto apresentam importância cirúrgica, e como são estruturas anatomicamente relacionados com a base do coração, aqui também serão descritas. Estas estruturas não são incluídas dentro do conceito cirúrgico de grandes vasos da base do coração. Uma vez colocadas estas considerações, descreveremos os grandes vasos do coração, a saber, a aorta, o tronco pulmonar, as veias cavas superior e inferior e as veias pulmonares. Neste capítulo apresentaremos a anatomia cirúrgica dos grandes vasos do coração, lembrando também que o próprio coração é um vaso modificado. (Figura 1).

Relações anatômicas do pericárdio com os grandes vasos e suas reflexões

O pericárdio fibroso e o seroso apresentam relações anatômicas íntimas com os grandes vasos, de especial interesse cirúrgico. Ambos os folhetos do pericárdio encontram-se fixados nos grandes vasos cranialmente e ao centro tendíneo do diafragma caudalmente. O é atravessado inferiormente pela veia cava inferior, e se funde com a adventícia deste vaso por certa extensão. Cranial e posteriormente, os folhetos pericárdicos fibroso e seroso estabelecem fixações com a veia cava superior, aorta, tronco pulmonar, veias pulmonares e o ligamento arterial.

Aberto o saco pericárdico anteriormente, é possível passar um dedo posteriormente à aorta e tronco pulmonar, em posição anterior ao átrio esquerdo e veia cava superior. Essa passagem, resultante das reflexões do pericárdio a este nível, constitui o seio transverso do pericárdio. A reflexão ao nível das veias é irregular e conhecida como seio oblíquo do pericárdio, que é limitado pelas dobras pericárdicas serosas das desembocaduras das veias pulmonares. Enquanto o seio transverso constitui uma passagem do lado esquerdo para o lado direito da cavidade pericárdica, o seio oblíquo é um fundo de saco cego e não uma passagem. A aorta e o tronco pulmonar podem ser pinçados digitalmente pelos dedos indicador e polegar, se o dedo indicador for introduzido pelo lado esquerdo atrás do tronco pulmonar, no seio transverso do pericárdio.

No segmento intrapericárdico da aorta ascendente, a lâmina serosa do pericárdio forma uma bainha que também circunda o tronco pulmonar.

Ambos os vasos estão unidos por essa bainha como um manguito seroso por uma extensão de 4 a 5 centímetros em direção cranial, formando o pedículo arterial do coração. No interior dessa bainha, a aorta e o tronco pulmonar estão apenas separados por tecido conjuntivo e adiposo frouxo, que nos idosos torna-se fibroso, dificultando a separação dos dois vasos devido à formação de bridas locais, os vínculos aórticos.

Irrigação Sangüínea

A irrigação sanguínea das artérias se dá por difusão à partir da luz vascular e dos vasa vasorum que se encontram externamente aos vasos. A maioria das artérias normais apresentam uma vasta rede vascular na adventícia. Quando a espessura das artérias excede a capacidade de simples difusão dos nutrientes à partir do lume (como nas artérias musculares mais calibrosas, ou nas artérias com aterosclerose), os vasa vasorum avançam pelas camadas média e íntima. Tal é o caso da aorta, uma artéria calibrosa e propensa a alterações ateroscleróticas.

A ausência ou a remoção cirúrgica dos vasa vasorum da aorta leva à uma perda da distensibilidade, devido à ocorrência de áreas de necrose na camada média, alterações das fibras de elastina, e alterações na relação colágeno-elastina da camada média. Infere-se uma relação entre a diminuição nos vasa vasorum e patologias do tipo degenerativo, como os aneurisma aórticos.

Anatomia das Grandes Artérias do Coração

Aorta

A aorta é a principal artéria sistêmica do corpo. Divide-se em aorta ascendente, arco aórtico e aorta descendente. A porção da aorta descendente no tórax é chamada aorta torácica.

A aorta é a continuação do ventrículo esquerdo. Em seu trajeto, apresenta orientação oblíqua, em direção cranial e para a esquerda da linha mediana em uma extensão de 5 cm aproximadamente. Em seguida, apresenta flexão em forma de croça ou cajado (cajado aórtico) mudando a direção posteriormente e para a esquerda, assumindo então trajeto vertical. Esse segmento da aorta é denominado aorta descendente torácica até o nível da quarta vértebra torácica, quando então atravessa o centro tendíneo do diafragma, em uma abertura constituída pelos pilares diafragmáticos, o hiato aórtico. O segmento abdominal é denominado aorta abdominal. Ao nível da quarta vértebra lombar bifurca-se em seus ramos terminais, as artérias ilíacas comuns.

A aorta é uma artéria elástica, de túnica espessa e constituída, em grande parte, por lâminas de tecido elástico. O vaso é constituído para resistir à pressão sistólica e manter a expansão e retração elástica. Sua elasticidade diminui com a idade. As paredes da aorta são nutridas por "vasa-vasorum" originados de seus vários ramos. As paredes da aorta ascendente e do arco aórtico contêm presso-receptores cujas fibras ascendem com os nervos vagos até centros vasomotores no tronco encefálico. A estimulação desses receptores por aumento da pressão produz reação reflexa, de queda da pressão arterial e da freqüência cardíaca.

Neste capítulo, descreveremos apenas a anatomia da aorta em seus segmentos ascendente, horizontal (arco aórtico) e parte inicial da aorta descendente torácica, que em conjunto constituem o cajado aórtico, termo muito empregado em textos cirúrgicos.

Esta denominação para esses segmentos aórticos se deve à curva que a aorta descreve no mediastino em seu trajeto no sentido ântero-posterior, cranial e posteriormente ao pedículo do pulmão esquerdo. O cajado aórtico se inicia portanto no óstio aórtico do ventrículo esquerdo e se extende até a esquerda da quarta vértebra torácica. Em seu trajeto, inicialmente ocupa a porção média do mediastino anterior, próximo à face posterior do esterno, do qual se afasta progressivamente em direção ao mediastino posterior, para a esquerda da coluna vertebral. Apresenta calibre variável entre 20 e 30 milímetros no adulto assumindo um aspecto cilíndrico. Seu calibre diminui após a emissão dos principais ramos na croça (arco aórtico).

Aorta Ascendente

Localiza-se no mediastino médio, estende-se da raiz da aorta cranial e ligeiramente para a direita até a altura do ângulo esternal, à direita do plano mediano. Está quase totalmente relacionada com o pericárdio fibroso e seroso, e voltada para o interior da cavidade pericárdica. Esta porção corresponde ao segmento intrapericárdico. O segmento extrapericárdico é curto e corresponde à parte da aorta ascendente após sua emergência do saco pericárdico. No interior da cavidade pericárdica, a aorta compartilha de uma reflexão serosa com o tronco pulmonar que forma uma bainha para estes vasos como anteriormente já descrito.

Em sua porção cranial, a aorta ascendente está separada do pericárdio anteriormente pelo recesso aórtico ou pré-aórtico, formado pela reflexão das lâminas do pericárdio seroso cranialmente sobre a face anterior da aorta. Inferiormente, o pericárdio seroso (lâmina visceral), está elevado por uma camada de tecido adiposo em íntimo contato com a parede anterior da aorta formando a prega pré-aórtica da lâmina visceral do pericárdio seroso.

A face posterior da aorta ascendente relaciona-se inicialmente em seu trajeto com a face anterior das aurículas. Nesta região, o pericárdio forma um túnel, o seio transverso, já descrito.

A raiz da aorta é dilatada em conseqüência de três saliências que existem em sua parede, os seios da aorta (seios de Valsalva). Cada seio corresponde a uma cúspide (válvula semilunar ou sigmóidea) da valva aórtica recebendo a mesma denominação. Neste nível, a parede aórtica é menos resistente que o restante do vaso. Os seios aórticos (seios de Valsalva) estão orientados assim como as correspondentes válvulas, sendo dois anteriores e um posterior.

Em sua origem, a aorta ascendente está relacionada anteriormente com o tronco pulmonar e o cone arterial, que é a câmara arterial ou de esvaziamento do ventrículo direito, enquanto que o átrio esquerdo e o seio transverso do pericárdio situam-se posteriormente. Cranialmente, em sua face posterior, a aorta ascendente cruza a face anterior da artéria pulmonar direita, que apresenta trajeto aproximadamente horizontal.

A face direita da aorta ascendente relaciona-se na sua porção inferior com a aurícula esquerda cuja extremidade projeta-se anteriormente. A artéria coronária direita que se origina no seio aórtico direito (anterior) apresenta trajeto anterior à porção de origem da aorta ascendente projetando-se inferiormente ao ápice da aurícula direita para então relacionar-se com o sulco átrioventricular direito. Acima da aurícula direita, a face posterior e direita da aorta ascendente relaciona-se com a veia cava superior, e sua face esquerda e posterior é cruzada pelo tronco pulmonar oblíquamente.

Em seu segmento extrapericárdico, a aorta ascendente encontra-se fixada ao pericárdio fibroso por extensão variável de limites imprecisos que se confundem com sua adventícia. O segmento extrapericárdico da aorta ascendente é curto. Relaciona-se à direita com a veia cava superior de forma íntima, sendo possível a separação dos dois vasos à dissecação criando um túnel ovalado por onde a bifurcação da traquéia e o brônquio principal direito podem ser observados. Esse segmento superior é recoberto pelo pulmão direito e pela pleura mediastinal direita, localizando-se anteriormente à artéria pulmonar direita e ao brônquio principal direito.

A borda direita da aorta ascendente, convexa, relaciona-se sucessivamente em seu trajeto cranial com a borda superior da quarta cartilagem costal esquerda, borda direita do esterno, segundo espaço intercostal direito, e com a primeira articulação condroesternal esquerda, no ponto em que continua como arco aórtico.

Na união da aorta ascendente e do arco aórtico (porção horizontal do cajado aórtico), no adulto, existe uma segunda dilatação, o grande seio da aorta, que resulta da mudança de direção da corrente sanguínea e de seu choque contra a parede da artéria. Após a origem da artéria subclávia esquerda, o cajado aórtico apresenta diminuição de calibre determinada pela mudança de direção de seus ramos e das alterações na corrente sangüínea a este nível.

Os ramos da aorta ascendente são as artérias coronárias direita e esquerda, que se originam respectivamente nos seios aórticos anterior (direito) e esquerdo (posterior ao tronco pulmonar).

Cirurgias Realizadas na Aorta Ascendente

A aorta ascendente é um local de abordagem freqüente pelo cirurgião cardiovascular. Ela é utilizada na maioria dos procedimetos que envolvam circulação extracorpórea (CEC) como local de canulação da linha arterial (outro local de canulação da linha arterial, bem menos utilizado, é a artéria femoral comum). A canulação é realizada confeccionando-se duas suturas em bolsa (interna e externa) na face anterior da aorta ascendente, pouco abaixo da origem do tronco braquiocefálico. As suturas em bolsa tem um diâmetro de cerca de 0,5 a 1 cm, e se usam fios inabsorvíveis sintéticos vasculares 2-0 ou 3-0, geralmente de Ethibond ®. Torniquetes são aplicados nas duas suturas em bolsa confeccionadas, e uma pequena incisão é feita na parede anterior da aorta, introduzindo-se no local a cânula de retorno de sangue oxigendado da CEC.

Entre as cardiopatias congênitas que podem acometer este local, destacamos a estenose aórtica supra-valvar. Nestes casos, a criança apresenta um "estreitamento tubular supra-aórtico", que geralmente se inicia logo acima do anel da valva aórtica. O tratamento cirúrgico, realizado com circulação extracorpórea, envolve a aortotomia longitudinal e a colocação de uma "telha" ("patch") de tecido sintético, geralmente Dacron ® ou PTFE (pericárdio bovino pode ser usado), de tal modo a aumentar o diâmetro da luz vascular. (Figura 2)

A estenose aórtica subvalvar pode levar à um retardo no desenvolvimento da aorta ascendente, mostrando-se essa muitas vezes com o seu diâmetro reduzido. Assim, a correção da patologia de base (estenose aórtica subvalvar) deve ser acompanhada, nestes casos, pela correção concomitante do diâmetro da raiz da aorta, propiciando o seu aumento.

Os aneurisma do seio de Valsalva, na sua maioria congênitos, são de ocorrência rara, mas podem se romper para o interior de uma câmara cardíaca e levar ao óbito - são de indicação cirúrgica. Acometem mais freqüentemente o seio de Valsalva direito.

Outra cirurgia realizada na aorta ascendente é a substituição da valva aórtica com circulação extracorpórea. Para tal, após esternotomia mediana, entrada em CEC, e clampagem da aorta com realização de cardioplegia, realiza-se uma aortotomia transversa ou em J invertido. Por esta incisão, é exposta a valva aórtica, realizando-se a sua substituição. A valva aórtica pode ser substituída tanto por próteses biológicas (na sua maioria confeccionadas à partir da valva aórtica porcina, ou ainda de pericárdio bovino), ou por próteses mecânicas com 1 ou 2 folhetos, confeccionados de carbono pirolítico.

Freqüentemente associada à insuficiência aórtica, encontramos a Síndrome de Marfan, na qual observa-se uma ectasia tanto do anel valvar aórtico como da aorta ascendente. Muitas vezes, encontram-se aneurismas ou dissecções no local. No caso de Síndrome de Marfan , realiza-se tanto a substituição da valva aórtica como da aorta ascendente. A aorta ascendente é substituída por próteses tubulares de Dacron ® ou por tubos confeccionados de pericárdio bovino corrugado. Após a inserção dos tubos, muitas vezes o tecido aneurismático é suturado por sobre a prótese, de maneira a recobrí-la.

As dissecções aórticas podem ocorrer na aorta ascendente, podendo se limitar apenas à ela, acometer o arco aórtico, ou chegar até a aorta descendente. (Figura 3). O tratamento cirúrgico da dissecção aórtica depende da extensão do acometimento. Na dissecção exclusiva da aorta ascendente, realiza-se a substituição do vaso por um enxerto vascular inorgânico (geralmente de Dacron ® ) ou orgânico (geralmente de pericárdio bovino corrugado). Muitas vezes é necessário realizar-se o reimplante das duas coronárias, mormente quando a dissecção acomete o anel aórtico, levando à insuficiência aórtica aguda.

A aorta ascendente é ainda a sede da implantação das anastomoses proximais de enxertos (freqüentemente a veia safena), que, distalmente, são anastomosadas às artérias coronárias, durante as cirurgias de revascularização miocárdica.. As anastomose dos enxertos à aorta ascendente são realizadas com fios de polipropileno de números 5-0 ou 6-0, em sutura contínua. Os locais onde estas anastomoses são realizadas na aorta dependem do número de "pontes" a serem implantadas. (Figura 4)

Arco Aórtico

A aorta ascendente continua-se no arco aórtico, que se dirige para a esquerda, em posição anterior à traquéia. Em seguida, volta-se póstero-inferiormente ao brônquio principal esquerdo, para a esquerda da traquéia e esôfago.

O arco da aorta ocupa um plano quase sagital no mediastino superior, posteriormente à porção inferior do manúbrio do esterno. Radiograficamente, forma uma saliência visível, o "botão aórtico".

O arco aórtico representa a porção horizontal do cajado aórtico e em seu trajeto extende-se obliquamente, posteriormente, e para a esquerda da linha mediana, sucessivamente. Apresenta quatro faces: esquerda ou anterolateral, direita ou posterolateral, superior, e inferior. A face lateral esquerda ou ântero lateral apresenta íntima relação com os nervos cardíacos anteriores (ramos do nervo vago e cadeia simpática que se anastomosam antes de sua terminação no plexo cardíaco e o n. vago esquerdo que cruza a face esquerda da croça aórtica (arco aórtico) na origem da artéria subclávia esquerda. O nervo vago encontra-se aderido à aorta e inferiormente ao arco altera sua direção em sentido posterior até a face posterior do brônquio principal esquerdo. O arco aórtico em sua face esquerda relaciona-se também com a face medial do lobo superior do pulmão esquerdo, do qual se encontra separado pela pleura mediastínica.

O nervo frênico esquerdo e os vasos pericardicofrênicos, ramos e tributárias respectivamente da artéria e veia torácica interna cruzam a face lateral esquerda do arco aórtico e anteriormente o pedículo do pulmão esquerdo.

A face lateral direita do arco aórtico mantém relação íntima com os demais órgãos mediastínicos. O arco aórtico cruza a face esquerda da traquéia cranialmente à sua bifurcação determinando uma impressão na traquéia, a impressão aórtica, desviando-a ligeiramente para a direita. Em seu percurso em direção posterior, o arco aórtico cruza a borda esquerda do esôfago mantendo com este órgão contato direto. Aderências musculares entre o arco aórtico e o esôfago formam o músculo aórtico esofágico, de presença inconstante.

A face inferior do arco aórtico descreve uma curva de concavidade e orientação inferior sobre o pedículo pulmonar. Anteriormente relaciona-se com a artéria pulmonar direita que o cruza inferiormente. O ligamento arterial se insere na parte média da face inferior do arco aórtico.

O ligamento arterial (resquício fibroso do ducto arterial) une o arco aórtico com a artéria pulmonar esquerda.

Posteriormente ao ligamento arterial, o nervo vago esquerdo emite o nervo laríngico recurrente esquerdo que descreve uma alça subaórtica. Após emitir os ramos cardíacos inferiores esquerdos, curtos, o nervo laríngico recurrente altera seu percurso para penetrar no sulco entre a traquéia e o esôfago em direção cranial.

O arco aórtico usualmente deixa impressão no lado esquerdo do esôfago, que muitas vezes se junta àquela produzida pelo brônquio principal esquerdo.

Em seu trajeto posterior, o arco aórtico cavalga o brônquio principal esquerdo relacionando-se com os gânglios linfáticos peri-brônquicos esquerdos os vasos brônquicos e as veias pulmonares inferiormente.

Da face superior do arco aórtico originam-se três ramos principais no vértice de sua convexidade: o tronco braquiocefálico, a artéria carótida comum esquerda e a a. subclávia esquerda. Esta face do arco aórtico relaciona-se com a face inferior da veia braquiocefálica esquerda, que apresenta trajeto oblíquo descendente de sentido da esquerda para a direita anteriormente aos três ramos do arco aórtico no mediastino superior.

A aorta ascendente e o arco aórtico, em toda sua extensão, relacionam-se com o esterno. Inferiormente, a aorta ascendente em sua origem, se projeta anteriormente sobre a articulação condroesternal da terceira costela esquerda. O extremo superior do arco aórtico relaciona-se com a articulação condroesternal de primeira costela esquerda. A borda côncava interna da aorta ascendente relaciona-se com a borda esquerda do esterno.

O arco aórtico, em seu ponto mais elevado, encontra-se sempre um pouco inferior em relação à incisura jugular do manúbrio esternal.

Os ramos do arco da aorta são o tronco braquiocefálico, a artéria carótida comum esquerda e a artéria subclávia esquerda. O calibre da aorta diminui após a emissão dos principais ramos na croça (arco aórtico).

O istmo da aorta constitui uma área crítica formando uma ligeira constrição imediatamente distal à origem da artéria subclávia esquerda. Quando esta constricção é acima de 70% do calibre proximal do vaso, a luz da aorta é significativamente estenosada o que pode ocorrer durante o desenvolvimento (coarctação da aorta). Se a coarctação ocorrer distalmente à abertura do ducto arterial na aorta, é possível o estabelecimento de adequada circulação colateral antes do nascimento. Se a coarctação for proximal ao ducto arterial, não se desenvolvendo adequada circulação colateral, e o recém-nascido evolui para óbito quando do fechamento do ducto. A circulação colateral desenvolve-se através dos ramos intercostais anteriores da artéria torácica interna que se anastomosam com as artérias. intercostais posteriores, e a artéria epigástrica superior que se anastomosa com a artéria epigástrica inferior. Ramos da artéria subclávia que se anastomosam com as artérias circunjacentes à escápula, indiretamente estabelecem circulação colateral com as artérias intercostais posteriores.

Ramos do Arco Aórtico

Tronco Braquiocefálico

Também denominado artéria inominada, é o primeiro ramo do arco aórtico. Externamente projeta-se da parte posterior do manúbrio do esterno até o nível da articulação esternoclavicular direita. Posteriormente a esta juntura, apresenta como ramos terminais, as artérias subclávia direita e carótida comum direita.

É o mais volumoso dos ramos do arco aórtico. Seu diâmetro varia entre 10 e 15 milímetros e seu comprimento entre 25 e 35 milímetros. Sua origem remonta ao ponto onde a aorta ascendente se continua com o arco aórtico. A seguir, apresenta trajeto oblíquo de direção cranial, lateral e posteriormente até o nível da articulação esternoclavicular direita, onde se bifurca em seus ramos terminais.

Anteriormente, relaciona-se com o esterno e articulação esternoclavicular direita, veia braquiocefálica esquerda, timo ou seus resquícios adiposos e fibras musculares de origem dos músculos esternoióideo e tireohióideo. Posteriormente relaciona-se com a traquéia, lateralmente com a pleura mediastínica e lobo superior do pulmão direito e medialmente com a origem da artéria carótida comum esquerda.

O tronco braquiocefálico apresenta importantes relações anatômicas com a traquéia. Inicialmente passa anterior à traquéia e, a seguir, à direita da mesma. A veia braquiocefálica direita localiza-se à sua direita e a veia braquiocefálica esquerda cruza anteriormente o tronco no mediastino superior.

Ramos do Tronco Braquiocefálico

Artéria Carótida Comum Esquerda.

Origina-se ligeiramente à esquerda do tronco braquiocefálico. Em seu trajeto ascendente no mediastino superior, dirige-se a partir de sua origem cranialmente e anteriormente e, após curto percurso, assume localização à esquerda da traquéia, penetrando no pescoço posteriormente à junção esternoclavicular esquerda.

Artéria Subclávia Esquerda

Origina-se posteriormente à artéria carótida comum esquerda, ascende lateralmente à traquéia e assume percurso posterior à articulação esternoclavicular esquerda em direção ao pescoço através da abertura superior do tórax.

Variações Anatômicas de Importância Cirúrgica nos Ramos do Arco Aórtico

São freqüentes as variações nos ramos do arco aórtico entre elas a origem comum do tronco braquiocefálico e da artéria carótida comum esquerda. Essas variações assumem importância no tratamento cirúrgico de lesões traumáticas dos ramos do arco aórtico. O cirurgião deve estar atento à colocação de clampes e shunts temporários para manter a perfusão cerebral na abordagem das lesões a este nível.

Pode ocorrer que um anel aórtico envolva a traquéia e o esôfago acarretando compressão dessas estruturas.

A artéria subclávia direita pode ter origem anômala da aorta torácica, nesses casos, podendo ocorrer em associação, a existência de um duto torácico direito. Nas operações cirúrgicas sobre a traquéia e esôfago, essas variações anatômicas devem ser consideradas.

A artéria tireóidea ima pode originar-se do arco aórtico ou do tronco braquiocefálico. Nas cirurgias sobre a traquéia com vias de acesso medianas, o conhecimento dessas variações anatômicas é de fundamental interesse.

Cirurgias Realizadas no Arco Aórtico

O arco aórtico é local de ocorrência de aneurismas e de dissecções aórticas.

Os aneurismas do arco aórtico representam um formidável desafio cirúrgico. O seu tratamento deve ser realizado com circulação extracorpórea, e muitas vezes, com parada circulatória total e hipotermia profunda. Devem ser reimplantadas as artérias inominada, carótida esquerda, e subclávia esquerda. O aneurisma é substituído por enxertos tubulares, geralmente de Dacron ® ou de pericárdio bovino corrugado.

As dissecções raramente se limitam ao arco aórtico (geralmente se iniciam na aorta ascendente e progridem até o arco aórtico) - assim , o tratamento cirúrgico deve ser feito de modo completo, sob circulação extracorpórea e freqüentemente, hipotermia profunda e parada circulatória total.

Ao término do arco aórtico, na região do chamado istmo da aorta, e em proximidade com o ligamento arterial, pode-se encontrar a chamada coarctação da aorta, patologia congênita que pode passar desapercebida em um primeiro momento (se a coarctação for de severidade moderada). O tratamento desta patologia é cirúrgico, existindo várias técnicas para o seu tratamento. A via de acesso é feita através de toracotomia póstero-lateral esquerda, no 3o ou 4o espaço intercostal, com afastamento do pulmão esquerdo e abertura da pleura parietal posterior. Em crianças pequenas, sempre que possível, deve-se optar pela ressecção da área coarctada e anastomose término-terminal.

(Figura 5) .

Tronco Pulmonar

Embora transportando sangue venoso do ventrículo direito para os pulmões, o tronco pulmonar devido a sua origem embrionária, constituição, e modo de distribuição, é uma artéria. Conduz o sangue em direção centrífuga em relação ao coração, sob pressão relativamente alta (pressão sistólica de 20 a 30 mmHg) e de modo pulsátil. Como a parede da aorta, possue estrutura elástica.

O tronco pulmonar é a continuação do cone arterial ou infundíbulo do ventrículo direito, à esquerda da aorta ascendente. E recoberto pelo pericárdio fibroso e está incluído junto com a aorta numa bainha frouxa de pericárdio seroso que algumas vezes extende-se até o ligamento arterial.

Apresenta direção oblíqua e cranial da direita para a esquerda e posteriormente assumindo uma curva de concavidade posterior e direita. Seu diâmetro varia em torno de 30 milímetros e apresenta um comprimento de 40 a 55 milímetros até sua divisão em artérias pulmonares direita e esquerda. Ao nível de sua bifurcação, o tronco pulmonar apresenta em sua parede posterior uma crista que representa o local de origem dos seus ramos.

Apresenta duas partes: intra e extrapericárdica. A parte intrapericárdica é a mais extensa e o pericárdio fibroso e seroso fixam-se no vaso em torno de 40 a 50 milímetros acima de sua origem.

Radiograficamente o trajeto do tronco pulmonar pode ser indicado por uma linha traçada do centro da porção cranial da sombra cardíaca até o extremo esquerdo do ângulo esternal, posteriormente à segunda cartilagem costal esquerda. O tronco forma a margem esquerda da sombra cardíaca nas incidências radiográficas anteriores, inferiormente ao botão aórtico.

As artérias pulmonares e seus ramos são em grande parte responsáveis pelas imagens radiográficas normais das raízes e dos hilos pulmonares.

Anteriormente, o tronco pulmonar relaciona-se com o pericárdio e a parede anterior do tórax. Sobre o precórdio, o tronco pulmonar projeta-se na borda esquerda do esterno entre a terceira e a quarta cartilagens costais esquerdas. Posteriormente, o tronco pulmonar relaciona-se com a face anterior do átrio esquerdo do qual está separado por dupla loja serosa, o seio transverso do pericárdio. À esquerda, relaciona-se com a aurícula esquerda e inferiormente com a porção inicial da artéria coronária esquerda, que a circunda no sentido medial para a lateral e posteroanteriormente. A direita, o tronco pulmonar está unido à aorta ascendente por bainha do pericárdio seroso. Inicialmente, em sua origem, localiza-se anteriormente à aorta. À medida que assume trajeto cranial e oblíquo, ocupa então a posição medial e posterior em relação à aorta ascendente.

Em sua porção extrapericárdica, o tronco pulmonar é curto. Relaciona-se posteriormente com a bifurcação da traquéia, anteriormente com a pleura mediastínica pulmão esquerdo e pleura mediastinal e medialmente com a aorta ascendente.

O tronco pulmonar bifurca-se em artérias pulmonares direita e esquerda.

Artéria Pulmonar Direita:

Apresenta 5 a 6 centímetros de extensão e 20 a 25 milímetros de calibre. E mais longa e calibrosa que a esquerda.

Após sua origem no tronco pulmonar, se dirige horizontalmente da esquerda para a direita e ligeiramente no sentido ânteroposterior para o hilo do pulmão direito.

Relaciona-se posteriormente com a bifurcação da traquéia e brônquio principal direito, anteriormente com a aorta e veia cava superior, inferiormente com a aurícula esquerda e veias pulmonares direitos e cranialmente com a aorta e veia ázigos.

Artéria Pulmonar Esquerda

É mais curta e menos calibrosa que o direita medindo 3 a 5 centímetros de comprimento e 15 a 20 milímetros de diâmetro. Apresenta trajeto ligeiramente oblíquo póstero-latero-anteriormente em direção ao hilo do pulmão esquerdo.

Relaciona-se posteriormente com o brônquio principal esquerdo, anteriormente com o pulmão esquerdo e veias pulmonares esquerdas que o cruzam oblíquamente, inferiormente com o átrio esquerdo e superiormente com o arco aórtico ao qual está unida pelo ligamento arterial.

Cirurgias Realizadas no Tronco da Artéria Pulmonar

O tronco da artéria pulmonar é sede, predominantemente, de doenças congênitas.

A lesão cirúrgica mais freqüentemente encontrada é a estenose do tronco da artéria pulmonar, que pode estar (ou não) associada à estenose pulmonar valvar e/ou subvalvar. A correção cirúrgica se faz com circulação extracorpórea; realiza-se uma arteriotomia longitudinal na artéria pulmonar, e implanta-se uma "telha"("patch") de material orgânico (geralmente Dacron ®) ou inorgânico (geralmente pericárdio bovino), procurando aumentar o diâmetro da artéria pulmonar. (Figura 6)

Ligamento Arterial

Embriologicamente corresponde à porção externa do sexto arco aórtico esquerdo e comunica a artéria pulmonar esquerdo com o arco aórtico.

Na vida intrauterina, os pulmões não funcionam como órgãos de hematose não recebendo pois volume substancial de sangue fetal que é desviado da circulação pulmonar para a aorta através do ducto arterial. Após o nascimento, com a respiração pulmonar substituindo a placentária, as artérias pulmonares rapidamente desenvolvem-se e o ducto arterial então recebe progressivamente menor afluxo sangüíneo diminuindo de calibre até ocorrer seu fechamento por obliteração fibrosa.

O ligamento arterial apresenta direção oblíqua no sentido póstero-anterior, da direita para a esquerda desembocando no arco aórtico. Seu comprimento varia entre 10 e 12 milímetros. Relaciona-se anteriormente com o n. vago esquerdo e gânglios linfáticos peribrônquicos, posteriormente com o brônquio principal esquerdo e n. laríngico recurrente esquerdo, medialmente com a aorta e lateralmente com a pleura mediastinal, n. vago esquerdo e n. laríngico recurrente esquerdo que o circunda na sua borda esquerda látero-medialmente e na direção caudal.

O ligamento arterial corresponde ao resquício fibroso do ducto arterial. Sua estrutura assemelha-se à das artérias musculares possuindo as três túnicas. A oclusão funcional precede a anatômica ocorrendo ao nascimento. A oclusão anatômica do ducto arterial inicia-se nos primeiros dias após o nascimento e completa-se em torno de 40 a 50 dias.

Cirurgias realizadas no canal arterial patente

O canal arterial pode não se fechar após o nascimento, sendo esta ocorrência mais freqüente em recém nascidos prematuros. A sua patência determina sobrecarga cardíaca e pulmonar (hiperfluxo), funcionado como uma fístula artério-venosa de alto débito. Esgotados os recursos terapêuticos clínicos, está indicada a cirurgia para realizar a ligadura do canal. A abordagem convencional é feita através de toracotomia póstero-lateral esquerda, no 3o ou 4o espaço intercostal, não havendo necessidade de instalação de circulação extracorpórea. A dissecção das estruturas deve ser cuidadosa para evitar acidentes e lesão do nervo laríngeo recorrente, com o qual o canal arterial patente guarda íntima relação anatômica. No recém nascido, o canal pode ser apenas ligado; em crianças maiores, prefere-se o clampeamento, secção, e sutura dos cotos do canal. (Figura 7)

Grandes veias da base do coração

As grandes veias do coração localizam-se e projetam-se no mediastino superior e mediastino superior e parte média do mediastino inferior. O conhecimento de sua anatomia é fundamental para a abordagem cirúrgica segura das lesões traumáticas nos órgãos mediastínicos ou para a realização das manobras necessárias para a instituição da circulação extracorpórea no tratamento de lesões intracardíacas ou outros procedimentos cirúrgicos sobre o coração e/ou órgãos relacionados. Como veias da base do coração incluimos a veia cava superior e suas tributárias (veias braquiocefálicas), a veia cava inferior e as veias pulmonares. Cirurgicamente, apenas considera-se a veia cava superior, nos diversos tratados de cirurgia. Porém, as veias pulmonares e a veia cava inferior estão relacionadas com o conceito anatômico de base do coração, tal como definido no início do capítulo.

Veia Cava Superior

Representa o tronco venoso comum de drenagem das veias da metade superior do corpo. Seu território de drenagem compreende a cabeça, pescoço os membros superiores e o tórax. Localiza-se na parte superior direita do mediastino anterior. A veia cava superior e a veia braquiocefálica direita formam a margem superior direita da sombra cardíaca.

A veia cava superior é formada pela reunião das veias braquiocefálicas direita e esquerda na altura da face posterior da primeira cartilagem costal direita. Em seu trajeto, descende ao longo da borda direita do esterno, assumindo direção oblíqua e posterior descrevendo uma curva de convexidade externa. Inferiormente, sua borda esquerda é côncava relacionando-se com a aorta ascendente. Em seu trajeto inferior perfura o pericárdio e desemboca na parte superior do átrio direito. A desembocadura da veia cava superior corresponde à extremidade anterior do segundo espaço intercostal direito e borda superior da terceira cartilagem costal.

A veia cava superior ocupa a parte superior direita do mediastino anterior. Em sua porção extrapericárdica, relaciona-se anteriormente com a borda direita do esterno, as duas primeiras cartilagens costais e o primeiro espaço intercostal direito. Está separada do esterno pelo timo. Posteriormente, relaciona-se com a metade direita da traquéia, brônquio principal direito e gânglios linfáticos peribrônquicos. Medialmente, relaciona-se com a porção ascendente da aorta e lateralmente com a pleura mediastinal, lobo superior do pulmão direito, o n. frênico direito e os vasos pericárdico frênicos direitos.

O pericárdio fibroso e o seroso não formam uma bainha completa para a veia cava superior quando esta assume trajeto intrapericárdico. O pericárdio seroso circunda apenas os seus dois terços de uma circunferência externa. Na sua porção intrapericárdica, a veia cava superior relaciona-se anteriormente com a aurícula direita, medialmente com a aorta ascendente, lateralmente com a pleura e pulmão direitos e posteriormente com a artéria e veias pulmonares direitas. Apresenta como tributárias principais as veias braquiocefálicas.

Ao se estabelecer a circulação extracorpórea, freqüentemente é canulada a veia cava superior, mormente quando se pretende abrir as cavidades direitas e na abordagem cirúrgica da valva mitral.

Veias Braquiocefálicas

São formadas pela união das veias jugular interna e subclávia, posteriormente à articulação esternoclavicular correspondente. A veia esquerda apresenta trajeto oblíquo no mediastino superior anteriormente aos ramos do arco aórtico.

A veia direita apresenta trajeto descendente aproximadamente vertical. Ambas reúnem-se e formam a veia cava superior. São pontos de referência externos para a formação da v. cava superior a partir da anastomose das veias braquiocefálicas o ângulo esternal e a Segunda cartilagem costal direita. Ambas as veias braquiocefálicas estão unidas por tratos fibrosos da fáscia cervical média que mantêm abertas suas paredes e as impedem de colabar durante a inspiração. Essa disposição peculiar nos traumas penetrantes pode propiciar a entrada de ar com conseqüente embolia aérea mortal.

A veia cava superior recebe como tributária secundária a veia ázigos que representa verdadeiro conduto anastomática entre a veia cava superior e inferior. A veia ázigos através de suas tributárias torácicas e abdominais podem estabelecer circulação colateral para o retorno venoso da parte superior do corpo em casos de obstrução da veia cava superior. A veia ázigos desemboca na veia cava superior após formar um arco sobre a raiz do pulmão direito. Algumas vezes, demarca um lóbulo no pulmão direito, após apresentar certo desvio (lóbulo da veia ázigos).

A veia cava superior é desprovida de válvulas e não contém elementos contráteis (fibras musculares). Em sua porção extrapericárdica, a bainha laminar que envolve as veias braquiocefálicas continua circunferencialmente em torno da veia cava superior por extensão variável.

Entre as variações anatômicas da veia cava superior de importância cirúrgica citamos a sua duplicação e a persistência da veia cava superior esquerdo. Quando constituída, a veia cava superior esquerda drena no átrio esquerdo. Na evolução normal do embrião, a veia cava superior esquerda se oblitera e apenas sua terminação cardíaca persiste como o seio coronário, local de drenagem das veias cardíacas epicárdicas.

Veias Pulmonares

As veias pulmonares originam-se na rede capilar perialveolar pelas veias perilobulares que recebem também a drenagem das vênulas bronquiolares procedentes dos bronquíolos e vênulas pleurais. As veias perilobulares reúnem-se formando troncos venosos progressivamente maiores. As artérias são satélites dos brônquios e as veias têm um trajeto independente entre as ramificações dos brônquios. Nos hilos pulmonares, as veias pulmonares se constituem em três troncos maiores para o pulmão direito e dois para o pulmão esquerdo. A veia pulmonar superior direita anastomosa-se com a veia pulmonar do lobo médio direito de tal forma que nos hilos pulmonares direito e esquerdo são constituídas duas veias pulmonares. Assim, normalmente, existem quatro veias pulmonares, duas a direita e a esquerda. Do hilo dos pulmões, as veias pulmonares dirigem-se transversalmente no sentido látero-medial. As veias pulmonares superiores apresentam direção oblíqua e inferior e as inferiores direção horizontal para drenarem na face posterior do átrio esquerdo.

As veias pulmonares são muito curtas sendo que as direitas apresentam calibre maior que as esquerdas.

Não possuem válvulas mas em suas desembocaduras no átrio esquerdo são circundadas por fibras musculares atriais que de certa forma impedem o refluxo sangüíneo.

As veias pulmonares apresentam porções extrapericárdica e intrapericárdica. Em sua porção extrapericárdica apresentam um centímetro de comprimento. As veias superiores relacionam-se anterior e inferiormente com as artérias pulmonares e as veias inferiores posteriormente com os brônquios. À direita, as veias pulmonares são cruzadas pelo n. frênico anteriormente. Em sua porção intrapericárdica, as veias pulmonares são mais curtas. As veias pulmonares superiores relacionam-se posteriormente com a veia cava superior à direita e tronco pulmonar à esquerda. As veias pulmonares inferiores relacionam-se posteriormente com os átrios.

Através das veias bronquiais e mediastínicos, as veias pulmonares anastomosam-se com o sistema cava e o plexo aórtico venoso. Essas anastomoses, embora de pequeno calibre, misturam o sangue oxigenado das veias pulmonares como sangue venoso não oxigenado do sistema cava conferindo os oxigenado das veias pulmonares com o sangue venoso não oxigenado do sistema cava conferindo uma tonalidade enegrecida no sangue de refluxo quando abertas cirurgicamente.

Veia Cava Inferior

Após atravessar o forame da veia cava inferior, abertura no centro tendíneo do diafragma, penetra na cavidade pericárdica e assume curto trajeto intratorácico de 2 a 3 cm desembocando no átrio direito. No átrio, apresenta em seu óstio uma válvula imperfeita (válvula de Thebesius). Pode ser observada na sombra cardíaca entre o diafragma e o contorno inferior do coração. Ocasionalmente, a veia hepática direita pode atravessar o forame da veia cava inferior no diafragma antes de desembocar na veia cava inferior.