..............................    ..............................
Namn                               Personnummer

..............................    ..............................
Adress                             Postnummer och ort

..............................    ..............................
Ort och datum                      Namnteckning

 
Namnteckning bevittnas:

....................................................
Namn

....................................................
Adress eller telefonnummer

 
....................................................
Namn

....................................................
Adress eller telefonnummer

För kyrkoherdens_/pastorsexpeditionens anteckningar:

Inkom: ..............
        Datum

Aviserat till Centrala Referensregistret: ..............
                                           Datum

Bevis utsänt: .............
               Datum

Reg nr: ...........................

Skriv ut blanketten, fyll i den och skicka till Pastorsämbetet i din församling.