ΚΑΤΑΚΛΙΣΕΙΣ
ΘΕΟΔΩΡΟΣ Κ. ΚΟΝΩΝΑΣ
ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΠΛΑΣΤΙΚΗΣ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΓΕΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ
Εισαγωγή:
Οι κατακλίσεις είθισται να θεωρούνται εξελκώσεις που
δημιουργούνται σε χρόνια κατακεκλιμένα και
εξασθενημένα ηλικιωμένα
άτομα, με μειωμένο επίπεδο συνείδησης και ακράτεια κοπράνων ή ούρων
καθώς και σε
άτομα με κινητικά προβλήματα λόγω πλημμελούς φροντίδας της πάσχουσας
περιοχής.
Ενίοτε όμως, οι κατακλίσεις αναπτύσσονται οξέως
και εξελίσσονται ταχύτατα όταν η συμπίεση των ιστών προκαλεί ισχαιμία
και
νέκρωση του δέρματος και των υποκειμένων ιστών, όπως συμβαίνει κατά την
διάρκεια κάποιας σοβαρής πάθησης ή τραύματος, συμπεριλαμβανομένου και
της
χειρουργικής επέμβασης.1 Ενδεικτικά,
αναφέρεται ότι 8.5% των ασθενών που
υπόκεινται σε χειρουργική επέμβαση διάρκειας μεγαλύτερη των 3 ωρών
αναπτύσσουν
κατακλίσεις.2 Παρ’ όλο που το τεράστιο οικονομικό κόστος της
φροντίδας των κατακλίσεων είναι καλά τεκμηριωμένο3 με τις
κατακλίσεις να αποτελούν στην Ολλανδία την τρίτη
δαπανηρότερη νόσο μετά τον καρκίνο και τις καρδιοαγγειακές νόσους,4
εν τούτοις ο ιατρικός κόσμος παρουσιάζει μικρό μόνο ενδιαφέρον σε ένα
φαινόμενο, που τείνει να λάβει
διαστάσεις επιδημίας.5
Τα 2/3 των κατακλίσεων παρατηρούνται σε άτομα ηλικίας άνω των 70 ετών, που βρίσκονται σε
γηροκομεία, όπου ο επιπολασμός των κατακλίσεων υπολογίσθηκε να
κυμαίνεται από 17%
μέχρι 28%. Σε ασθενείς που νοσηλεύονται
σε νοσοκομείο με κάποιο οξύ πρόβλημα υγείας, η συχνότητα των
κατακλίσεων
κυμαίνεται από 3% μέχρι 11%. Ενδιαφέρον
παρουσιάζει η αυξημένη συχνότητα υποτροπής
των κατακλίσεων που φθάνει το 90%.
Στην χώρα μας δεν υπάρχουν εθνικές μελέτες με επίσημα
επιδημιολογικά
στοιχεία για τον επιπολασμό των κατακλίσεων, με αποτέλεσμα να μην
μπορεί να
καταγραφεί το μέγεθος του προβλήματος και έτσι να μην είναι δυνατή η
χάραξη
κοινής πολιτικής στα νοσοκομεία για την λήψη προληπτικών μέτρων. Κατά
καιρούς
σε διάφορα Νοσοκομεία των Αθηνών, ο επιπολασμός των κατακλίσεων βρέθηκε
να
είναι6:
Κατάκλιση
ορίζεται σαν η οποιαδήποτε βλάβη του δέρματος, που προκαλείται από την
συνεχή
άσκηση πίεσης και που οδηγεί σε τραύμα των υποκειμένων ιστών. Η άσκηση σταθερής πίεσης άνω των 70 mmHg, που
υπερβαίνει κατά πολύ την πίεση πλήρωσης των τριχοειδών των 30 mm Hg για
χρονικό
διάστημα μεγαλύτερο των 2 ωρών, οδηγεί σε απόφραξη της μικροκυκλοφορίας
και σε
μη αναστρέψιμες βλάβες των ιστών.7
Γενικά, οι
κατακλίσεις θεωρούνται το αποτέλεσμα μιας περίπλοκης αλληλεπίδρασης
εξωγενών
και ενδογενών παραγόντων. Εξωγενείς παράγοντες είναι η διάρκεια και η
ένταση
της ασκούμενης πίεσης, η τριβή, οι δυνάμεις
διαχωρισμού
δέρματος-υποδορίου λίπους (κατάτμησης) και
η υγρασία. Οι εξωγενείς παράγοντες
αδυνατούν να
δικαιολογήσουν απόλυτα την δημιουργία κατακλίσεων, αφού ορισμένα άτομα
παρουσιάζονται ιδιαίτερα ευάλωτα στην ανάπτυξη κατακλίσεων λόγω της ύπαρξης ενδογενών παραγόντων.
Κατά Bliss και Simini(1999)8εκτός από την παρατεταμένη
άσκηση πίεσης, για την δημιουργία των κατακλίσεων ευθύνονται διάφοροι
προδιαθεσικοί ενδογενείς παράγοντες, όπως είναι η μεγάλη ηλικία, η
υποθρεψία, ο αλκοολισμός, ο σακχαρώδης διαβήτης, η αναιμία, το προκεχωρημένο καρκίνωμα, η σήψης, και κάποια νευρολογική ή αγγειακή νόσος.
Σε
όλες αυτές τις καταστάσεις υπάρχει κάποιου βαθμού έκπτωσης της
λειτουργίας
διαφόρων οργάνων συμπεριλαμβανομένου και του δέρματος, λόγω ανεπάρκειας
της μικροκυκλοφορίας.
Η παθοφυσιολογία της περιφερικής αγγειακής ανεπάρκειας περιλαμβάνει
μείωση της
τριχοειδικής κινητικότητας και της αντιδραστικής υπεραιμίας σε απάντηση
στην
υποξία και τα προϊόντα του καταβολισμού. Η αιματική ροή εκτρέπεται
διαμέσου των
αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων, παρακάμπτοντας τα τριχοειδικά πλέγματα.
Αυτό
οδηγεί σε θρομβώσεις των τριχοειδών και
υποξία των ιστών με τελικό αποτέλεσμα την νέκρωση τους, χωρίς
απαραίτητα να
μειώνεται η συνολική κυκλοφορία αίματος στους ιστούς.8 Έτσι,
οι κατακλίσεις
αποτελούν το παθολογικό αποτέλεσμα της ανεπάρκειας της περιφερικής
κυκλοφορίας.
Όταν συμβεί αυτό, οι πιέσεις που
ασκούνται, αν και φυσιολογικά είναι αβλαβείς, σε αυτές τις περιπτώσεις
είναι
δυνατό να προκαλέσουν ανεπανόρθωτη βλάβη των ιστών. Αναμφίβολα, η
συνεχής
άσκηση πίεσης αποτελεί ένα σημαντικό παράγοντα κινδύνου, που σε
συνδυασμό με
την ανεπάρκεια της μικροκυκλοφορίας καταλήγει
στην δημιουργία κατακλίσεων. Εκτός από αυτή την θεωρία για την
παθοφυσιολογία των κατακλίσεων, υπάρχουν και άλλες όπως είναι η λεμφική
θεωρία,
η κυτταρική θεωρία που ερμηνεύουν την ανάπτυξη κατακλίσεων.
Σύμφωνα με την Εθνική Συμβουλευτική Επιτροπή για τις κατακλίσεις
(N.P.U.A.P), οι
κατακλίσεις διαιρούνται σε 4
κατηγορίες ανάλογα με την σε βάθος
καταστροφή των ιστών. Η βλάβη των ιστών, κυμαίνεται από το μη λευκάζουν ερύθημα του δέρματος μέχρι την
απώλεια ολόκληρου του πάχους του δέρματος και την καταστροφή των
υποκειμένων
ιστών συμπεριλαμβανομένου και του οστού.
Ι στάδιο:
Βλάβη του δέρματος. Κλινικά παρατηρείται
ερυθρότητα μη λευκάζουσα κατά την άσκηση πίεσης, άλγος, σκληρία λόγω
του
οιδήματος
II
στάδιο: Καταστροφή της επιδερμίδας και σημαντικού
τμήματος του χορίου με αποτέλεσμα η νέκρωση να φθάνει σχεδόν μέχρι το
υποδόριο
λίπος. Κλινικά παρατηρείται φλύκταινα ή δερματική διάβρωση ή μια αβαθής
εξέλκωση(κρατήρας)
III στάδιο: Καταστροφή του δέρματος και του υποδορίου λίπους μέχρι την απονεύρωση των μυών. Κλινικά, παρατηρείται νεκρωτική εσχάρα ή βαθειά εξέλκωση
Υπάρχουν και περιπτώσεις που το βάθος καταστροφής των ιστών παραμένει αδιευκρίνιστο για κάποιο χρονικό διάστημα, λόγω της ύπαρξης νεκρωμάτων και εξιδρωμάτων που δυσχεραίνουν την διάγνωση.
Κατά κανόνα, οι μύες και το υποδόριο
λίπος παρουσιάζουν μικρότερη
αντίσταση στην άσκηση πίεσης από ότι η επιδερμίδα και το χόριο, με
αποτέλεσμα
να νεκρώνονται προτού ακόμα επέλθει βλάβη στο δέρμα. Επίσης, η
ασκούμενη πίεση
δεν κατανέμεται ομοιομερώς από την επιφάνεια του οστού προς το δέρμα,
αλλά
είναι μεγαλύτερη στο σημείο της οστικής προεξοχής, ενώ η πίεση
μειώνεται
προοδευτικά στην περιφέρεια. Έτσι, η παρουσία έστω και μιας μικρής μόνο
εξέλκωσης στο δέρμα ιδίως σε παχύσαρκα άτομα, είναι
δυνατό να υποκρύπτει κάτωθεν και πέριξ της
αρχόμενης δερματικής βλάβης μια μεγάλη κοιλότητα από την νέκρωση του
υποδορίου
λίπους και των μυών.
Σε πολύ παχύσαρκα άρρενα άτομα
που υπόκεινται σε χειρουργική
επέμβαση μεγάλης διαρκείας,
υπάρχει αυξημένος κίνδυνος νέκρωσης των γλουτιαίων μυών λόγω της
μεγάλης πίεσης
που ασκείται επάνω στο χειρουργικό τραπέζι, με αποτέλεσμα την ραβδομυόλυση και την εξ αυτής νεφρική
ανεπάρκεια. Οι ισχαιμικές αλλοιώσεις στους μυς καθυστερούν να γίνουν
αντιληπτές,
λόγω της εν τω βάθει εντόπισης τους. Περιγράφονται έξι
περιπτώσεις ασθενών που παρουσίασαν νέκρωση
των γλουτιαίων μυών μετά βαριατρική
χειρουργική επέμβαση μέσης διάρκειας 5.7 ωρών, εκ των οποίων οι
τρεις
κατέληξαν λόγω νεφρικής ανεπάρκειας.9 Για αποφυγή της
ραβδομυόλυσης
και της εξ αυτής νεφρικής ανεπάρκειας, συνιστάται η τοποθέτηση
πρόσθετων
μαλακών υποστηριγμάτων στους γλουτούς σε πολύ παχύσαρκα άτομα, η
επαρκής
ενυδάτωση τους και η χορήγηση μαννιτόλης για αύξηση της διούρησης σε
όλες
τις περιπτώσεις, που η
CPK
αυξάνεται άνω των 5000 mg/dl.9
Οι Schultz και συν.10
διαπίστωσαν ότι οι ασθενείς που ανέπτυξαν κατακλίσεις είχαν γενικά μικρότερη
σωματική μάζα. Η μικρή σωματική μάζα
είναι συνυφασμένη με το μειωμένο υποδόριο λίπος και την μειωμένη
μυϊκή
μάζα, που δρουν σαν προφυλακτικό υπόστρωμα απορροφώντας μέρος της
ασκούμενης
πίεσης.
Η εντόπιση
των κατακλίσεων εξαρτάται από την θέση του ασθενούς στο κρεβάτι. Όταν ο ασθενής
ευρίσκεται σε ύπτια θέση, οι
κατακλίσεις εντοπίζονται συχνότερα στην οπίσθια επιφάνεια του σώματος
και
ιδιαίτερα πάνω από οστικές προεξοχές ή περιοχές που φέρουν το σωματικό βάρος όπως είναι το ιερό οστούν,
ο κόκκυγας, οι γλουτοί, οι πτέρνες, οι γαστροκνημίες, η ινιακή χώρα του
κρανίου, οι ωμοπλάτες και η θωρακική μοίρα της σ.σ. Επίσης, κατακλίσεις
είναι
δυνατό να εμφανισθούν στα έξω σφυρά,
τους αγκώνες, τα γόνατα, τα αυτιά, στις
λαγόνιες ακρολοφίες, στους μείζονες τροχαντήρες, στα δάκτυλα των άκρων
ποδών,
στο μέτωπο και την μύτη ανάλογα με την τοποθέτηση του ασθενούς σε πρηνή ή
πλαγία θέση.11
Σε ύπτια θέση
οι κατακλίσεις εντοπίζονται συχνότερα
στην ιεροκοκκυγική περιοχή και στις πτέρνες, ενώ σε πλαγία θέση
οι
κατακλίσεις αναπτύσσονται στους μείζονες τροχαντήρες. Σε παραπληγικούς
που κάθονται πολλές ώρες σε αναπηρικό κάθισμα, οι κατακλίσεις
παρατηρούνται
συνήθως στα ισχιακά κυρτώματα, που δέχονται το μεγαλύτερο βάρος
του
σώματος.
Υπάρχουν τουλάχιστον 40 κλίμακες, που αξιολογούν
τον κινδύνου ανάπτυξης
κατακλίσεων των νοσηλευομένων ασθενών και αυτών που βρίσκονται
κατακεκλιμένοι ή σε αναπηρικό κάθισμα. Ανάλογα
με το αποτέλεσμα της κάθε βαθμολογίας, συνιστάται η λήψη
προληπτικών μέτρων κατά των κατακλίσεων. Πάντως,
οι κλίμακες αυτές αφορούν κατά το πλείστον χρόνιους ασθενείς και όχι
ασθενείς
που αναπτύσσουν οξέως κατακλίσεις. Οι πλέον γνωστές κλίμακες
αξιολόγησης είναι
οι Norton,12 Braden13
και Waterlow. Η κλίμακα Braden εκτιμά τα επίπεδα της
αισθητικότητας, την
υγρασία δέρματος, την σωματική δραστηριότητα, την κινητικότητα, την
πρόσληψη
τροφής, τις δυνάμεις τριβής και διαχωρισμού. Η κλίμακα Norton
υπολογίζει την φυσική κατάσταση, το νοητικό επίπεδο, την
δραστηριότητα,
την κινητικότητα και την ακράτεια. Όσον μικρότερη είναι η βαθμολογία σε
αυτές
τις κλίμακες τόσον αυξάνεται η πιθανότητα εμφάνισης κατακλίσεων και
επομένως η
ανάγκη λήψης προληπτικών μέτρων κατά των κατακλίσεων. Το μειονέκτημα αυτών
των κλιμάκων είναι ότι οι παράμετροι που προσμετρώνται είναι τόσον
γενικευμένοι
και διευρυμένοι ώστε συχνά να λαμβάνονται ψευδώς θετικά αποτελέσματα.
Αυτό έχει
σαν συνέπεια την άσκοπη λήψη προληπτικών μέτρων, με αποτέλεσμα την
αύξηση του
κόστους νοσηλείας και του φόρτου εργασίας του νοσηλευτικού προσωπικού.14
Οι
κατακλίσεις θεωρούνται ανεπιθύμητες και εν πολλοίς αναπόφευκτες βλάβες
του
δέρματος και των μαλακών μορίων, που συνοδεύονται από αυξημένη νοσηρότητα, θνητότητα αλλά και
μεγάλο οικονομικό κόστος. Λόγω
των κατακλίσεων οι ασθενείς υποφέρουν, ακινητοποιούνται για μεγάλο
χρονικό
διάστημα, παρατείνεται σημαντικά ο χρόνος νοσηλείας τους, υφίστανται
αξιοσημείωτες δυσμορφίες λόγω των ουλών, ενώ είναι δυνατό να
παρουσιάσουν
σηψαιμία και ενίοτε είναι δυνατό να οδηγηθούν σε ακρωτηριασμό
ή ακόμα και στον θάνατο.15 Οι κατακλίσεις
αποτελούν το αίτιο θανάτου στο 7-8% του συνόλου των παραπληγικών.
Αναφέρεται
παράταση του χρόνου νοσηλείας κατά μέσον όρο 7 ημέρες σε χειρουργικούς
ασθενείς
που ανέπτυξαν κατακλίσεις, έναντι αυτών που δεν ανέπτυξαν.16 Μια
ολικού πάχους καταστροφή των ιστών στην Μ.Ε.Θ. ή μέσα στο χειρουργείο
αποτελεί
βλάβη που είναι δυνατό να οδηγήσει ακόμα
και σε δικαστικές προσφυγές για αποζημιώσεις λόγω
ανήκεστου βλάβης της
υγείας.
Ο επιπολασμός των κατακλίσεων σε ένα
τμήμα αποτελεί ποιοτικό δείκτη της
παρεχομένης περίθαλψης.17
Η λήψη
προληπτικών μέτρων όπως είναι η συχνή
αλλαγή των θέσεων και η χρήση κατάλληλων στρωμάτων για την ανακούφιση
από την
ασκούμενη πίεση, η καλή φροντίδα και περιποίηση του δέρματος και η καλή
σίτιση
αποτελούν τον καλύτερο τρόπο μείωσης της συχνότητας εμφάνισης των
κατακλίσεων.
Σε άτομα ευπαθή ή επιρρεπή για κατακλίσεις πρέπει να καταβάλλεται
προσπάθεια
διατήρησης ικανοποιητικής αιμάτωσης των ιστών καθ΄ όλη
την διάρκεια της νοσηλείας τους. Τέτοια άτομα
είναι: ηλικιωμένοι ασθενείς >70 ετών, άτομα που πάσχουν από
σακχαρώδη
διαβήτη ή αγγειακή νόσο, ασθενείς που πρόκειται να υποστούν πολύωρη
χειρουργική
επέμβαση άνω των 4 ωρών ή αγγειοχειρουργική επέμβαση καθώς και ασθενείς
με
μικρή σωματική διάπλαση και μειωμένη θρέψη. Η υποθρεψία δρα κατασταλτικά στους μηχανισμούς της επούλωσης και επίσης
προδιαθέτει για λοιμώξεις.
Για την πρόληψη των κατακλίσεων, επιβάλλεται η ανά δίωρο αλλαγή των θέσεων του σώματος. Στους παραπληγικούς ασθενείς θα πρέπει να τονίζεται ότι θα πρέπει να ανασηκώνονται από το αναπηρικό τους κάθισμα κάθε 15 λεπτά. Σε άτομα που βρίσκονται σε ύπτια θέση, οι πτέρνες τους πρέπει να βρίσκονται στον αέρα και όχι σε επαφή με το στρώμα. Αυτό επιτυγχάνεται με την τοποθέτηση μαλακών υποστηριγμάτων από αφρώδες υλικό από την μεσότητα της κνήμης μέχρι τα σφυρά για την αποφυγή παρεμπόδισης της αιματικής ροής. Επίσης, ανάμεσα σε οστικές προεξοχές που δεν πρέπει να έρχονται σε επαφή μεταξύ τους όπως είναι τα γόνατα, τοποθετούνται μαλακά μαξιλάρια ή αφρώδες υλικό.
Ασθενείς που τοποθετούνται σε ημικαθιστηκυια
θέση πάνω στην κλίνη, πρέπει να έχουν κλίση 30ο για να αποφεύγεται
η προς τα κάτω προοδευτική διολίσθηση τους λόγω της βαρύτητας και η
ανάπτυξη
δυνάμεων τριβής και κατάτμησης των ιστών. Επίσης κατά την μετακίνηση
του
ασθενούς σε υψηλότερη θέση πάνω στο κρεβάτι, αυτός δεν
πρέπει να σύρεται από τις μασχάλες προς τα πάνω, διότι οι μύες
και οι βαθύτεροι ιστοί ακολουθούν την κίνηση, ενώ το δέρμα παραμένει
προσκολλημένο
στο στρώμα, με αποτέλεσμα να διαχωρίζεται το δέρμα από τους
υποκείμένους ιστούς
και να αποκόπτεται κατά αυτό τον τρόπο η
αιμάτωση του δέρματος.
Η ανάπτυξη αποτελεσματικών στρωμάτων και
υποστηριγμάτων
ανακούφισης από την ασκούμενη πίεση όπως είναι στρώματα που περιέχουν αφρώδες υλικό, γέλη, αέρα και υγρό, έχει
από μακρού τονισθεί σαν μέτρο πρόληψης
κατά των κατακλίσεων.18,19 Εκτός από τα στατικού
τύπου στρώματα, υπάρχουν και τα δυναμικού τύπου
στρώματα όπως είναι τα χαμηλής συνεχόμενης ροής
αέρα, εναλλασσόμενης ροής αέρα, κλίνες
ρευστοποιημένου στερεού(air fluidized bed - Clinitron). Τα μεγάλα κυψελιδωτά
στρώματα εναλλασσόμενης πίεσης αέρα που
χρησιμοποιούνται στα τμήματα νοσηλείας, δεν είναι κατάλληλα στο
χειρουργικό
τραπέζι, αν και τα μικρότερα κυψελιδωτά μοντέλα θα μπορούσαν να αποβούν
περισσότερο αποτελεσματικά και εύχρηστα.8,16 Άλλοι
συνιστούν
θερμαινόμενα20 και μη
στρώματα χαμηλής πίεσης αέρα, ενώ υπάρχει η άποψη
ότι η
τοποθέτηση αφρωδών επιθεμάτων21 ή ασκών φυσιολογικού ορού
στις
πτέρνες και αλλαχού για απορρόφηση μέρους των τοπικά ασκούμενων πιέσεων,22
μπορεί να αποτρέψει τις κατακλίσεις στα τμήματα αλλά και μέσα
στην
χειρουργική αίθουσα. Σε ΩΡΛ χειρουργικές επεμβάσεις, η συχνότητα των
διεγχειρητικών κατακλίσεων μηδενίσθηκε μετά την χρησιμοποίηση
υποστηριγμάτων
που περιείχαν υγρό.23
Το δέρμα του ασθενούς πρέπει να διατηρείται στεγνό
αλλά να μην αφήνεται να
ξηραίνεται. Η υγρασία ευνοεί την διάσπαση της ακεραιότητας του δέρματος
αλλά
και την ανάπτυξη μικροβίων. Η υγρασία οφείλεται
στις φυσιολογικές εκκρίσεις του
ανθρώπινου σώματος που είναι ο ιδρώτας, το σμήγμα αλλά μπορεί να
οφείλεται και
σε αίμα, πύον, υγρά παροχετεύσεων μετά από εγχειρήσεις ή σε ούρα ή
κόπρανα,
ιδίως αν συνυπάρχει ακράτεια. Απαιτείται καθαρισμός
και πλύσιμο με κάποιο ουδέτερο σαπούνι καθημερινά για την διατήρηση
φυσιολογικού
του ph του
δέρματος και την αποφυγή του χημικού ερεθισμού του δέρματος. Για την
αποφυγή
της ξήρανσης του δέρματος, που ευνοεί την ανάπτυξη κατακλίσεων
χρησιμοποιούνται
διάφορες αλοιφές ενυδάτωσης του
δέρματος.
Για την αντιμετώπιση της υποθρεψία που
μειώνει τις ικανότητες του οργανισμού για επούλωση και που αυξάνει τον
κίνδυνο
των λοιμώξεων λόγω ανοσοκαταστολής, επιβάλλεται η κάλυψη των θερμιδικών
αναγκών
του ασθενούς, των αναγκών
του σε άζωτο καθώς και σε ιχνοστοιχεία
και βιταμίνες(βιταμίνη C, A).
Τα
προληπτικά μέτρα κατά των κατακλίσεων πρέπει να αρχίζουν αμέσως μετά
την
εισαγωγή του ασθενούς και να συνεχίζονται τις επόμενες ημέρες μέχρι την
πλήρη
κινητοποίηση του ασθενούς. Η εγρήγορση του ιατρικού και νοσηλευτικού
προσωπικού
για την έγκαιρη διάγνωση των κατακλίσεων και η αυξημένη νοσηλευτική
φροντίδα,
μπορεί να μειώσει την ανάπτυξη κατακλίσεων, ενώ προτείνεται η
επιμόρφωση του
νοσηλευτικού προσωπικού για την αντιμετώπιση του προβλήματος των
κατακλίσεων.24
Η αντιμετώπιση των κατακλίσεων διακρίνεται
σε συντηρητική και χειρουργική. Η
χειρουργική θεραπεία έχει ένδειξη σε κατακλίσεις ΙΙΙ και IV σταδίου25 και εφόσον οι ασθενείς πάσχουν από κάποια ιάσιμο νόσο. Η
χειρουργική θεραπεία της κατάκλισης περιλαμβάνει τον χειρουργικό
καθαρισμό για
την απομάκρυνση όλων των νεκρωμένων ιστών συμπεριλαμβανομένου του
θυλάκου της
κατάκλισης και του υποκειμένου οστού,
ενώ στην συνέχεια ακολουθεί η σύγκλειση του ελλείμματος με απευθείας
συρραφή,
δερματικά μοσχεύματα και δερματικούς ή μυοδερματικούς κρημνούς. Η
απομάκρυνση
του οστού είναι απαραίτητη όχι μόνο για την απαλλαγή του ασθενούς από
την εστία
λοίμωξης του προσβεβλημένου από οστεομυελίτιδα οστού, αλλά και για την απομάκρυνση του προέχοντος τμήματος του
οστού, που συμβάλλει στην δημιουργία της κατάκλισης. Η απομάκρυνση του
μείζονος
τροχαντήρος και του ισχιακού κυρτώματος μειώνει την πιθανότητα
εμφάνισης
υποτροπής της κατάκλισης στις ως άνω περιοχές. Οι ηλικιωμένοι
ασθενείς που παρουσιάζουν
μακροχρόνιες κατακλίσεις, συχνές υποτροπές των κατακλίσεων τους ή που
βρίσκονται στα τελικά στάδια της νόσου τους και έχουν βραχύ προσδόκιμο
επιβίωσης, θεωρούνται ακατάλληλοι
υποψήφιοι για χειρουργική θεραπεία με κρημνούς.
Η συντηρητική αγωγή
αποσκοπεί στην
επούλωση της κατάκλισης κατά 2ο σκοπό. Σε αυτή την
περίπτωση,
κρίνεται απαραίτητη η εξασφάλιση κατά το δυνατόν άσηπτων συνθηκών κατά
τις
αλλαγές της εξέλκωσης για την μείωση του κινδύνου επιμόλυνσης και
εμφάνισης
σήψης. Η επιμόλυνση της κατάκλισης μπορεί να αυξήσει το βάθος της
κατάκλισης ενώ
επιδρά αρνητικά στους μηχανισμούς της επούλωσης του τραύματος. Οι κατακλίσεις ΙΙ σταδίου που
διατηρούνται καθαρές χωρίς να ασκείται οποιοσδήποτε πίεση πάνω σε
αυτές, επουλώνονται
σε μερικές
ημέρες ή εβδομάδες, ανάλογα με το βάθος καταστροφής των ιστών. Η
νεκρωτική
εσχάρα και οι νεκρωμένοι ιστοί πρέπει να
απομακρύνονται, διότι αποτελούν άριστο θρεπτικό υλικό για την ανάπτυξη
μικροβίων. Εφόσον αποφασισθεί η συντηρητική αντιμετώπιση μιας
κατάκλισης III και VI
σταδίου, η επούλωση επιτελείται προοδευτικά με τον μηχανισμό της ρίκνωσης και της προοδευτικής
επιθηλιοποίησης από την περιφέρεια της εξέλκωσης προς το κέντρο και
είναι
δυνατό να διαρκέσει αρκετές εβδομάδες ή
ακόμη και μήνες.
Ο ασθενής μετά
την επούλωση της κατάκλισης του, πρέπει να γνωρίζει ότι εφόσον ανέπτυξε
άπαξ
κατάκλιση, πάντοτε θα υπάρχει ο κίνδυνος επανεμφάνισης της (Once an ulcer, always an ulcer).
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
10.
Schultz
A, Bien M, Dumond K, Brown K, Myers A. Etiology and
incidence of pressure ulcers in surgical patients. AORN J 1999, 70:434
11. Lindan O. Etiology
of decubitus ulcers: An experimental study. Arch Phys Med Rehabil 1961,
42:774-83
Pressure sores. An
investigation of geriatric nursing problems in hospital.