ΠΛΑΣΤΙΚΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΒΑΡΙΑΤΡΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
Θεόδωρος Κ. Κόνωνας1 και Βαγγελογιάννης Κατεργιαννάκης2
1Τμήμα Πλαστικής Χειρουργικής, 2Α’ Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική, Ιατρικής Σχολής, Πανεπιστημίου Αθηνών «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ» Γεν. Νοσοκομείο Αθηνών
Μετάβαση στην αρχική σελίδα του Site
ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Μετά την απώλεια σωματικού βάρους με τη βαριατρική χειρουργική, οι ασθενείς σε ένα μεγάλο ποσοστό (25%) διαπιστώνουν ότι πρέπει να υποστούν διάφορες πλαστικές χειρουργικές επεμβάσεις για τη βελτίωση του σωματικού τους περιγράμματος και την απαλλαγή τους από τη περίσσεια δέρματος και λίπους που παραμένει μετά την επέμβαση. Απαιτείται προσεκτική προεγχειρητικη εξέταση των ασθενών και ενδελεχής σχεδιασμός αυτών των επεμβάσεων. Οι ασθενείς πρέπει να έχουν πραγματοποιήσιμες προσδοκίες και θα πρέπει να ενημερώνονται για όλες τις πιθανές επιπλοκές αυτών των χειρουργικών πράξεων. Στην εργασία, περιγράφονται εγχειρητικές τεχνικές αποκατάστασης του σωματικού περιγράμματος όπως είναι η κοιλιοπλαστική, η πλαστική ανόρθωσης του κορμού, η πλαστική των άνω και των κάτω άκρων, η πλαστική των μαστών, που όχι μόνο ανακουφίζουν τον ασθενή από τυχόν συμπτώματα αλλά βελτιώνουν και την εξωτερική εμφάνιση του. Οι επεμβάσεις αποκατάστασης του σωματικού περιγράμματος γίνονται σταδιακά και αποτελούν πρόκληση τόσον για το χειρουργό όσον και για τον ασθενή, είναι πολύωρες και ουχί άνευ κινδύνων. Οι ασθενείς που παρουσιάζουν σημαντική περίσσεια δέρματος και λίπους ή μεγάλου βαθμού χαλάρωση μετά την απώλεια σωματικού βάρους με βαριατρική χειρουργική, πρέπει να ενημερώνονται από το χειρουργό τους για τις δυνατότητες που προσφέρει η πλαστική χειρουργική.
Λέξεις κλειδιά: βαριατρική χειρουργική, μεγάλη απώλεια σωματικού βάρους, επεμβάσεις αποκατάστασης του σωματικού περιγράμματος, πλαστική χειρουργική, κοιλιοπλαστική, πλαστική μηρών, βραχιονοπλαστική, ζωστηροειδής δερματολιπεκτομή, πλαστική των μαστών
SUMMARY
Kononas TC1., Katergiannakis V.2
Plastic surgery operations after bariatric surgery
After bariatric surgery, a number of patients realize that will have to pursue some type of body contouring surgery to remove excess skin and fat remaining after massive weight loss. The plannining of these complex operations as well as the preoperative evaluation of the patient must be meticulous. The expectations of the patients should be realistic and the limitations and the complications of the operative procedures must be well understood. In the paper, we describe body contouring procedures such as abdominoplasty, lower body lift, thigh lift, brachioplasty, mammaplasty, which may relieve the patients from symptoms and improve their appearance after massive weight loss. Body contouring surgery is a staging process, very challenging, time-consuming and not without risks. Surgeons should inform their postbariatric patients with excessive skin and fat accumulations or skin laxity, for the possibilities of body contouring surgery.
Key words: bariatric surgery, massive weight loss, body contouring surgery, plastic surgery, abdominoplasty, thigh lift, brachioplasty, belt lipectomy, mammaplasty
Dpt of Plastic and Reconstructive Surgery1, Ist Dpt of Propaedeutic Surgery2, Medical School of Athen’s University, “HIPPOKRATIO” Gen. Hospital, Athens, Greece
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Με την έναρξη του 21ου αιώνα και τη παχυσαρκία να έχει λάβει επιδημικές διαστάσεις στο δυτικό κόσμο, αυξήθηκε σημαντικά ο αριθμός των ασθενών που καταφεύγουν σε επεμβάσεις βαριατρικής χειρουργικής με σκοπό την απώλεια σωματικού βάρους, που τους προκαλεί σοβαρά προβλήματα υγείας. Σήμερα, η βαριατρική χειρουργική για την αντιμετώπιση της νοσογόνου παχυσαρκίας, αποτελεί ένα ξεχωριστό εξειδικευμένο τομέα της χειρουργικής με μεγάλες δυνατότητες και προοπτικές εξέλιξης. Η αύξηση του αριθμού των επεμβάσεων βαριατρικής χειρουργικής και κυρίως του γαστρικού bypass, οδήγησε σε αύξηση του αριθμού αυτών που επιθυμούν την απαλλαγή τους από τη περίσσεια δέρματος και λίπους, που παραμένει μετά τη σημαντική απώλεια σωματικού βάρους με τη βαριατρική χειρουργική.
Τα τελευταία χρόνια, η αποκατάσταση του σωματικού περιγράμματος μετά από βαριατρική χειρουργική ή δίαιτα, αποτελεί το ταχύτερα αναπτυσσόμενο τομέα της πλαστικής χειρουργικής. Σύμφωνα με τους υπολογισμούς της Αμερικάνικης Εταιρείας Βαριατρικής Χειρουργικής, το 2004 πραγματοποιήθηκαν σε 140.000 ασθενείς επεμβάσεις βαριατρικής χειρουργικής στις Η.Π.Α., εκ των οποίων οι 55.927 από αυτούς υποβλήθηκαν κατά το επόμενο έτος 2005 σε κάποια επέμβαση αποκατάστασης του σωματικού περιγράμματος.1 Υπολογίζεται ότι τουλάχιστον το 25% των ασθενών που υποβάλλονται σε επεμβάσεις βαριατρικής χειρουργικής, απαιτούν στη συνέχεια χειρουργική επέμβαση πλαστικής χειρουργικής για τη διόρθωση της εξωτερικής εμφάνισης τους.
Οι επεμβάσεις αποκατάστασης του σωματικού περιγράμματος είναι ένα σύνολο πλαστικών χειρουργικών επεμβάσεων, που στοχεύουν σε μια ελκυστικότερη εμφάνιση μετά από σημαντική απώλεια σωματικού βάρους από βαριατρική χειρουργική ή δίαιτα είτε λόγω της συσσώρευσης τοπικά λίπους. Η βελτίωση του περιγράμματος επιτυγχάνεται με το συνδυασμό χειρουργικών επεμβάσεων εκτομής της περίσσειας δέρματος και/ή λίπους-δερματολιπεκτομές2 και ενίοτε προσθήκης αυτόλογου ιστού-κρημνοί, λίπος ή ενθεμάτων σιλικόνης για την καλύτερη διαγραφή των ανατομικών περιοχών, που παρουσιάζουν μεγάλου βαθμού χαλάρωση και απώλεια του όγκου τους, λόγω της εξάλειψης του δομικού λίπους όπως παρατηρείται στους μαστούς και τους γλουτούς. Οι δερματολιπεκτομές στα διάφορα σημεία του σώματος είναι δυνατό να συνδυασθούν με λιποαναρρόφηση, ιδιαίτερα σε περιοχές όπου το λίπος εξακολουθεί να παραμένει.3
ΠΟΙΟΙ ΧΡΗΖΟΥΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ
Μετά τη μεγάλη απώλεια σωματικού βάρους, πολλά άτομα παρουσιάζουν συρρίκνωση του δέρματος τους σε τέτοιο βαθμό ώστε αυτοί να έχουν μια καλή εμφάνιση, που να μη δικαιολογεί οποιαδήποτε χειρουργική παρέμβαση. Αντίθετα, σε άλλες περιπτώσεις παρατηρείται αδυναμία συρρίκνωσης του δέρματος, με αποτέλεσμα την συσσώρευση κρεμάμενων μαζών δέρματος και υποδορίου λίπους, που εκτός των άλλων δημιουργεί σοβαρά λειτουργικά και ψυχολογικά προβλήματα. Γενικά, είναι δύσκολο να προβλεφθεί ποιοι θα παρουσιάσουν ικανοποιητική συρρίκνωση του δέρματος και ποιοι όχι μετά τη σημαντική απώλεια σωματικού βάρους, αφού ο τόνος και η ελαστικότητα του δέρματος διαφέρουν από άτομο σε άτομο. Κατά κανόνα, όσο μεγαλύτερη είναι η μείωση του δείκτη σωματικής μάζας και όσο μεγαλώνει η ηλικία του ατόμου, τόσον αυξάνεται η πιθανότητα παραμονής μη συρρικνωμένου δέρματος, που θα απαιτήσει στη συνέχεια χειρουργική αφαίρεση.4
Παρά την εντυπωσιακή απώλεια σωματικού βάρους με τη βαριατρική χειρουργική, συχνά οι ασθενείς παρουσιάζονται δυσαρεστημένοι λόγω της παρουσίας σημαντικής περίσσειας δέρματος, που δυσχεραίνει την ζωή τους. Οι δύσμορφες αναδιπλώσεις του δέρματος στο θώρακα, οι άμορφες και κρεμάμενες μάζες δέρματος και λίπους στη κοιλία, το εφήβαιο, στα άνω και κάτω άκρα και η σημαντική χαλάρωση και πτώση των μαστών και των γλουτών αλλοιώνουν την εξωτερική εμφάνιση και διαταράσσουν την αρμονία μεταξύ των διαφόρων μερών του σώματος. Τα άτομα αυτά δυνατό να παρουσιάζουν διάφορα ιατρικά αλλά και άλλης φύσεως προβλήματα όπως: δερματικό ερεθισμό, δερματίτιδα, δερματικά εξανθήματα και διαβρώσεις, πόνο, προβλήματα στην ένδυση και τη διατήρηση επαρκούς υγιεινής και καθαριότητας, δυσχέρεια στη βάδιση, την ούρηση σε όρθια στάση, τη καθημερινή δραστηριότητα καθώς και στη σεξουαλική δραστηριότητα τους.5,6 Οι ασθενείς εξακολουθούν να υποφέρουν από την εμφάνιση του σώματός τους και να παρουσιάζουν χαμηλό επίπεδο αυτοεκτίμησης. Η πλαστική χειρουργική μπορεί να αποτελέσει μια λύση για αυτούς που υποφέρουν από αυτές τις λειτουργικές και συναισθηματικές διαταραχές, απότοκες της μεγάλης απώλειας σωματικού βάρους.
ΧΡΟΝΙΚΟΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ
Οι χειρουργικές επεμβάσεις αποκατάστασης του σωματικού περιγράμματος προγραμματίζονται να γίνουν όταν το σωματικό βάρος σταθεροποιηθεί στα ιδανικά ή περίπου στα ιδανικά επίπεδα μετά το γαστρικό bypass. Μετά τη σταθεροποίηση του σωματικού βάρους στα επιθυμητά επίπεδα, το δέρμα εξακολουθεί να συρρικνώνεται κατά τους επόμενους μήνες μέχρι και ένα χρόνο. Συνήθως, απαιτείται τουλάχιστον ένας μέχρι και ενάμισι χρόνος μετά τη βαριατρική χειρουργική για την έναρξη αυτών των επεμβάσεων, όταν ήδη θα έχει παύσει η φυσιολογική συρρίκνωση του δέρματος. Σε νέα άτομα, που η συρρίκνωση του δέρματος παρατείνεται και πέρα αυτού του χρονικού διαστήματος, η έναρξη των χειρουργικών επεμβάσεων αποκατάστασης μπορεί να καθυστερήσει μέχρις ότου σταματήσει η βελτίωση της εξωτερικής εμφάνισης τους.4
Για τη συμπλήρωση των πολλαπλών χειρουργικών επεμβάσεων αποκατάστασης του σωματικού περιγράμματος, είναι δυνατόν να απαιτηθούν μέχρι και 2 χρόνια ή και περισσότερα.
ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ
Πριν την έναρξη των χειρουργικών επεμβάσεων, απαιτείται εξατομικευμένη και ενδελεχής εκτίμηση του προβλήματος του κάθε ασθενούς, προσεκτικός σχεδιασμός και προγραμματισμός των εγχειρήσεων και προσεκτική επιλογή της τεχνικής ώστε να μη τεθεί καθ’ οποιονδήποτε τρόπο σε κίνδυνο η υγεία του ασθενούς.6 Τα άτομα που έχουν χάσει σημαντικό σωματικό βάρος αποτελούν μια ιδιαίτερα ευαίσθητη ομάδα χειρουργικών ασθενών, που χρήζει προσεκτικής προεγχειρητικής εξέτασης, λόγω της συχνά συνυπάρχουσας υποθρεψίας ή αναιμίας,7,8 αλλά και άλλων προβλημάτων υγείας όπως είναι ο υποθυρεοειδισμός, το σύνδρομο Gushing, οι παθήσεις του υποθαλάμου, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου II, η αρτηριακή υπέρταση και η καρδιακή ή αναπνευστική ανεπάρκεια. Το μέγεθος της απώλειας του σωματικού βάρους και ο δείκτης της σωματικής μάζας είναι παράμετροι, που πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη κατά τη προεγχειρητική εκτίμηση.
Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται εκ των προτέρων λεπτομερέστατα για τις επεμβάσεις που θα γίνουν, τις πιθανές επιπλοκές και τη σειρά που θα πραγματοποιηθούν οι επεμβάσεις αποκατάστασης στα διάφορα μέρη του σώματος τους. Οι περισσότεροι, θεωρούν ότι αυτό που τους ενοχλεί ιδιαίτερα και που επιθυμούν να αντιμετωπισθεί πρώτο είναι η δυσμορφία της κοιλίας, ενώ η δυσμορφία στην περιοχή των μηρών, των βραχιόνων, των μαστών και του θώρακα και η σημαντικού βαθμού χαλάρωσης του δέρματος του προσώπου και του τραχήλου κυρίως σε άτομα μέσης ηλικίας αποτελούν δευτερεύοντα προβλήματα. Η αποκατάσταση μιας περιοχής του σώματος, ενδέχεται να έχει επιπτώσεις σε γειτονικές ανατομικές περιοχές, που επίσης χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης. Για αυτό, το κύριο λόγο στη σειρά εκτέλεσης των προγραμματισμένων χειρουργικών επεμβάσεων έχει ο πλαστικός χειρουργός. Επίσης κρίνεται απαραίτητη η διακοπή του καπνίσματος τουλάχιστον 3 βδομάδες πριν τη χειρουργική επέμβαση, διότι η νικοτίνη αυξάνει σημαντικά τη νοσηρότητα και τις επιπλοκές, ιδιαίτερα αυτών που σχετίζονται με την επούλωση του χειρουργικού τραύματος.9,10
Σε μερικές περιπτώσεις, είναι δυνατό να πραγματοποιηθούν ταυτόχρονα στον ίδιο εγχειρητικό χρόνο δύο ή και περισσότερες χειρουργικές επεμβάσεις,11-13 ανάλογα με τη κατάσταση της υγείας του ασθενούς και το διαθέσιμο αριθμό χειρουργών. Είναι δυνατό να γίνει συνδυασμός πλαστικής των άνω άκρων και εγχείρηση ανόρθωσης των μαστών ή κοιλιοπλαστικής και πλαστική των μαστών ή και άλλοι συνδυασμοί. Αυτό, συντομεύει το συνολικό χρόνο που απαιτείται για τη συμπλήρωση των χειρουργικών επεμβάσεων αποκατάστασης του σωματικού περιγράμματος. Η εκτέλεση όμως συνδυασμένων χειρουργικών επεμβάσεων παρατείνει τον εγχειρητικό χρόνο, αυξάνει την απώλεια αίματος και τη συχνότητα των επιπλοκών. Για το λόγο αυτό, οι περισσότεροι χειρουργοί προτιμούν να εκτελούν την αποκατάσταση του σωματικού περιγράμματος σταδιακά.14 Σε αυτές τις επεμβάσεις όπως και σε κάθε χειρουργική επέμβαση, προέχει η ασφάλεια του ασθενούς. Είναι επιθυμητό μεταξύ των διαδοχικών χειρουργικών επεμβάσεων να μεσολαβεί κάποιο χρονικό διάστημα, τουλάχιστον 3 μηνών, ώστε η κατάσταση της υγείας των ασθενών να επανέρχεται στη προ της εγχείρησης κατάσταση προτού πραγματοποιηθεί η επόμενη χειρουργική επέμβαση.14
Η καλή επικοινωνία του πλαστικού χειρουργού με τους ασθενείς που απώλεσαν σημαντικό σωματικό βάρος και η ανάπτυξη σχέσης αμοιβαίας εμπιστοσύνης κρίνονται απαραίτητα για την επιτυχή έκβαση αυτών των πολύπλοκων και δύσκολων στη σχεδίαση χειρουργικών επεμβάσεων. Χρειάζεται πλήρης κατανόηση από τους ασθενείς τόσο των βραχυπρόθεσμων όσο και των μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων και των συνεπειών των πολύωρων αυτών αισθητικών χειρουργικών επεμβάσεων. Η απαλλαγή από τις άμορφες και κρεμάμενες μάζες δέρματος, συνεπάγεται τη παραμονή επιμήκων και ενίοτε δύσμορφων ουλών για κάποιο χρονικό διάστημα, οι οποίες με τη πάροδο του χρόνου, συνήθως απαιτούνται 8-12 μήνες, βελτιώνονται σημαντικά.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ
Οι πλαστικές χειρουργικές επεμβάσεις αποκατάστασης του σωματικού περιγράμματος παρουσιάζουν μεγάλη βελτίωση όσον αφορά τις τεχνικές, την επιλογή των ασθενών και την ασφάλεια τους, λόγω της εμπειρίας που έχει αποκτηθεί από τη συνεχώς αυξανόμενη χειρουργική αντιμετώπιση ασθενών που πάσχουν από παχυσαρκία τα τελευταία χρόνια.15 Αν και δεν υπάρχει μία και μοναδική χειρουργική επέμβαση για την αντιμετώπιση του προβλήματος αυτών των ατόμων, υπάρχουν εν τούτοις βασικές αρχές που πρέπει να ακολουθούνται για την επίτευξη ενός ικανοποιητικού αποτελέσματος με τις λιγότερες κατά το δυνατό επιπλοκές. Το τελικό αποτέλεσμα των επεμβάσεων, πρέπει να ικανοποιεί τον ασθενή αισθητικά και να τον απαλλάσσει από τα συμπτώματα του, απότοκα της σημαντικής απώλειας σωματικού βάρους. Κατά κανόνα, όσο μεγαλύτερη η απώλεια σωματικού βάρους, τόσο περισσότερες και μεγαλύτερης βαρύτητας είναι οι χειρουργικές επεμβάσεις που απαιτούνται για την αποκατάσταση της εξωτερικής εμφάνισης.
Η σοβαρότερη από αυτές τις χειρουργικές επεμβάσεις είναι η πλαστική ανόρθωσης του κορμού ή ζωστηροειδής δερματολιπεκτομή,16-22 που περιλαμβάνει κυκλοτερή εκτομή της περίσσειας δέρματος και λίπους καθ’ όλη τη περίμετρο του κατώτερου τμήματος του κορμού, δηλαδή την οπίσθια επιφάνεια του κορμού και τη κοιλιά και που έχει ένδειξη σε ακραίες περιπτώσεις μεγάλης απώλειας σωματικού βάρους. Με τη περιμετρική αφαίρεση της περίσσειας του χαλαρωμένου δέρματος και λίπους, επιτυγχάνεται η διόρθωση του περιγράμματος της κοιλίας και της οπίσθιας επιφάνειας του κορμού, η ανόρθωση των γλουτών, του εφηβαίου, της πρόσθιας και έξω επιφάνειας των μηρών, ενώ ασκείται ευεργετική δράση στη θέση της υπομαστίου αύλακας. Θεωρείται φρόνιμο να προηγείται αυτή η επέμβαση όλων των άλλων επεμβάσεων αποκατάστασης, ούτως ώστε να ωφεληθούν τα μέγιστα οι γειτονικές ανατομικές περιοχές του σώματος, προτού γίνουν χειρουργικές πράξεις σε αυτές. Ανάλογα με το αποτέλεσμα της ζωστηροειδούς δερματολιπεκτομής-ανόρθωσης του κορμού, καθορίζονται οι επόμενοι χειρουργικοί στόχοι και η σειρά των χειρουργικών επεμβάσεων που θα ακολουθήσουν, μέχρι τη πλήρη αποκατάσταση του σωματικού περιγράμματος.23 Η συχνότητα των επιπλοκών της επέμβασης είναι υψηλή με συχνότερες επιπλοκές τη επιμόλυνση, τη διάσπαση του χειρουργικού τραύματος και τη συλλογή ορώδους υγρού19,20,22 ενώ δεν αποκλείεται ακόμα και θρομβοεμβολικό επεισόδιο, ιδίως στις περιπτώσεις που η επέμβαση γίνεται σε άτομα με υψηλό δείκτη σωματικής μάζας.
Αν το πρόβλημα δεν είναι πολύ έντονο και εντοπίζεται μόνο στη κοιλιά και οι ασθενείς δεν επιθυμούν ή αδυνατούν για διάφορους ιατρικούς λόγους να υποστούν μια τόσο μεγάλη χειρουργική επέμβαση όπως είναι η ζωστηροειδής πλαστική του κορμού, τότε η κλασσική κοιλιοπλαστική με υπερηβική εγκάρσια τομή24 και η τροποποιημένη κάθετη κοιλιοπλαστική δίκην ανεστραμμένου Τ- Fleur de lis κοιλιοπλαστική,25,26 εξασφαλίζουν πολύ καλά αποτελέσματα. Η Fleur de lis κοιλιοπλαστική απαλλάσσει τον ασθενή από τη περίσσεια δέρματος και λίπους τόσο κατά το κάθετο όσο και τον οριζόντιο άξονα της κοιλίας27 (Φωτογραφία 1). Θα πρέπει να σημειωθεί ότι μετά από ανοιχτή βαριατρική χειρουργική και την απώλεια σωματικού βάρους, οι ασθενείς εκτός από την σημαντικού βαθμού χαλάρωση των κοιλιακών τοιχωμάτων παρουσιάζουν συχνά μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες28 (φωτογραφία 2), που ενίοτε γίνονται δύσκολα αντιληπτές κατά τη προεγχειρητική εξέταση λόγω της συγκάλυψης τους από το υπάρχον λίπος. Οι μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες και η μεγάλη βαθμού διάσταση των ορθών κοιλιακών μυών αντιμετωπίζονται ταυτόχρονα με τη πλαστική κοιλίας, με τη παρασκευή και την εκτομή του κηλικού σάκκου και με την αναδίπλωση του πρόσθιου πετάλου της θήκης των ορθών κοιλιακών μυών από τη ξιφοειδή απόφυση μέχρι το ηβικό φύμα. Η αναδίπλωση της θήκης των ορθών κοιλιακών μυών εκτός από την ενίσχυση των εξασθενημένων κοιλιακών τοιχωμάτων, πρόσθετα, συμβάλλει στη καλύτερη διαγραφή του περιγράμματος της οσφύος στις γυναίκες.28,29
Στη περίπτωση που οι γλουτοί παρουσιάζονται επιπεδωμένοι και με πτώση λόγω της εξάλειψης του υποδορίου λίπους, είναι δυνατό να αυξηθεί το μεγέθους τους με κρημνούς χορίου-αποεπιθηλιουμένους δερματικούς κρημνούς, με μεταμόσχευση λίπους ή με ενθέματα σιλικόνης.
Η περίσσεια δέρματος στους βραχίονες αντιμετωπίζεται με τη πλαστική των άνω άκρων.30-32 Αυτό επιτυγχάνεται με ατρακτοειδή εκτομή ή με τη δίκην ιχθύος εκτομή της περίσσειας δέρματος κατά την έσω επιφάνεια των βραχιόνων και τη μασχάλη καθώς και με τη πλαστική των βραχιόνων σε σχήμα L,32 ιδίως στις περιπτώσεις που η περίσσεια δέρματος επεκτείνεται και στα πλάγια θωρακικά τοιχώματα (bat wings) (Φωτογραφία 3).
Σε εντόπιση της περίσσειας του δέρματος στην έσω και τη πρόσθια επιφάνεια των μηρών, γίνεται η πλαστική της ανόρθωσης των μηρών33 με την απαλλαγή από τη περίσσεια δέρματος και λίπους με τομή εγκάρσια κατά Lockwood στο ύψος της βουβωνικής πτυχής. Σε μεγάλη περίσσεια δέρματος-λίπους, η πιο πάνω τομή μπορεί να συνδυασθεί και με κάθετη εκτομή δέρματος και λίπους κατά μήκος της έσω επιφάνειας του μηρού μέχρι το γόνατο με τομή σε σχήμα J.23
Στις πλαστικές επεμβάσεις των άνω και των κάτω άκρων, τα πρότυπα της χειρουργικής εκτομής της περίσσειας δέρματος και λίπους είναι τα ίδια, αφού η δυσμορφία και στις δύο περιπτώσεις χαρακτηρίζεται από τη περιμετρική συγκέντρωση λίπους στα άκρα και από το κρεμάμενο περίσσιο δέρμα. Οι ευθείες και επιμήκεις τομές είναι προτιμότερο να αποφεύγονται και αντί αυτών να προτιμώνται οι ελικοειδείς ή οφιοειδείς τομές, ιδίως αν η τομή επεκτείνεται κατά μήκος μιας ή περισσοτέρων αρθρικών επιφανειών. Στη πλαστική των βραχιόνων η εγχειρητική τομή τοποθετείται κατά μήκος της έσω επιφάνειας, όπου δύσκολα γίνεται αντιληπτή. Στη περιοχή της μασχάλης παρά την εφαρμογή Z πλαστικής, συχνά αναπτύσσεται ρικνωτική ουλή. Επίσης, στη πλαστική των άνω άκρων πρέπει να αποφεύγεται ο τραυματισμός της κεφαλικής και της βασιλικής φλέβας και των συνοδών λεμφαγγείων τους καθώς και ο τραυματισμός του έσω δερματικού νεύρου του πήχεως, ενώ στη πλαστική των μηρών της μείζονος σαφηνούς φλέβας και των συνοδών λεμφαγγείων της.4 Γενικά, οι μηροί και οι βραχίονες θεωρούνται δύσκολες περιοχές για θεραπεία. Οι ασθενείς θα πρέπει να είναι πρόθυμοι να αποδεχθούν τις ουλές, που είναι περισσότερο ορατές από ότι σε άλλες περιοχές του σώματος, προς όφελος ενός καλύτερου αισθητικού αποτελέσματος και της καλύτερης διαγραφής του περιγράμματος των άνω και των κάτω άκρων.
Η σημαντική πτώση των μαστών και η απώλεια του όγκου τους αντιμετωπίζεται με την ανόρθωση των μαστών και την αύξηση του μεγέθους τους με τοπικούς κρημνούς ή ενθέματα μαστού. Υπάρχει διχογνωμία κατά πόσον η ανόρθωση των μαστών θα πρέπει να συνδυάζεται ή όχι με ταυτόχρονη αύξηση του μεγέθους τους, σε ασθενείς που έχουν χάσει σημαντικό σωματικό βάρος. Είναι δυνατό να γίνει αρχικά ανόρθωση των μαστών-μαστοπηξία με τη τοποθέτηση του εναπομείναντος μαζικού αδένα μέσα σε μικρότερο δερματικό περίβλημα, αφαιρώντας τη σημαντική περίσσεια του χαλαρωμένου δέρματος (φωτογραφία 4). Στη συνέχεια, εκτιμάται το αποτέλεσμα και εφόσον κριθεί ανεπαρκές, τότε μόνο επιχειρείται η περαιτέρω αύξηση του μεγέθους των μαστών. Η αύξηση του μεγέθους των μαστών επιτυγχάνεται είτε με τοπικούς κρημνούς χορίου34 ή δερματοπεριτοναϊκούς κρημνούς από τα πλάγια θωρακικά τοιχώματα και το επιγάστριο35,36 είτε με ενθέματα σιλικόνης, που τοποθετούνται ανάλογα με την επιλογή του κάθε χειρουργού κάτωθεν των μυών ή του μαζικού αδένα.
Η περίσσεια δέρματος στο ανώτερο τμήμα του κορμού, τα πλάγια θωρακικά τοιχώματα και οι αναδιπλώσεις-πτυχές του δέρματος στα πλάγια θωρακικά τοιχώματα ή της οπίσθιας επιφάνειας του κορμού, που συμφύονται στερρά προς την υποκείμενη απονεύρωση των μυών, αντιμετωπίζονται με εγκάρσια εκτομή κατά μήκος της οπίσθιας επιφάνειας του κορμού με τομή στο ύψος του στηθόδεσμου, που εκτείνεται από το ένα μέχρι το άλλο πλάγιο θωρακικό τοίχωμα. Είναι όμως δυνατό οι αναδιπλώσεις δέρματος και το χαλαρωμένο δέρμα μαζί με το περίσσιο λίπος να αφαιρεθούν με τομή που αρχίζει από τα πλάγια της υπομαστίου πτυχής και φέρεται προς τη μασχάλη ή με κάθετη τομή κατά μήκος της μέσης μασχαλιαίας γραμμής. Αίροντας το δέρμα σε πτυχή (pinch test) εκτιμάται και σημειώνεται η έκταση του δέρματος-λίπους που θα αφαιρεθεί από την οπίσθια επιφάνεια του κορμού και τα πλάγια θωρακικά τοιχώματα για την επίτευξη ενός αισθητικά καλού αποτελέσματος. Η επέμβαση αυτή, μπορεί να συνδυασθεί σε αρκετές περιπτώσεις με βραχιονοπλαστική.37
Στους άνδρες, η μεγάλη χαλάρωση του δέρματος στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα και η γυναικομαστία αντιμετωπίζονται με ελλειψοειδή οριζόντια εκτομή δέρματος και λίπους κατά τη μασχάλη και το πλάγιο θωρακικό τοίχωμα. Στις περιπτώσεις μεγάλης υπερτροφίας του μαστού και σε πτώση του συμπλέγματος της θηλαίας άλω πολύ κάτωθεν της υπομαστίου αύλακας, είναι δυνατό να γίνει ατρακτοειδής εκτομή δέρματος-λίπους κατά την υπομάστιο αύλακα και επανατοποθέτηση της θηλαίας άλω με την μορφή δερματικού μοσχεύματος ολικού πάχους στη σωστή της θέση, που είναι 20 εκ. από την σφαγή, στο 4ο μεσοπλεύριο διάστημα. Επίσης, σε μεγάλη πτώση τω μαστών είναι δυνατό να γίνει ανόρθωση της θηλαίας άλω με εκτομή της περίσσειας του χαλαρωμένου δέρματος με ανάστροφή T τομή, όπως σε μαστοπηξία. Αυτή όμως η επέμβαση αφήνει ορατές ουλές στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα, που δύσκολα γίνονται αποδεκτές από τον ασθενή. Μεγάλη σημασία έχει η σωστή τοποθέτηση της θηλαίας άλω στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα καθώς και η ικανοποιητική διαγραφή της υπομαστίου αύλακας.23
Οι επεμβάσεις αποκατάστασης του σωματικού περιγράμματος είναι δυνατό να συνδυασθούν με λιποαναρρόφηση, κυρίως σε ασθενείς με δείκτη σωματικής μάζας πάνω από το φυσιολογικό. Σε μερικές περιπτώσεις, η λιποαναρρόφηση είναι δυνατόν να αποτελέσει τη μοναδική θεραπεία, επιτυγχάνοντας ένα καλό αισθητικό αποτέλεσμα, ιδιαίτερα στη περιοχή των βραχιόνων όταν υπάρχει συσσώρευση λίπους χωρίς σημαντική περίσσεια κρεμάμενου δέρματος. Υπάρχουν διαφωνίες όσον αφορά τη σημασία και το χρόνο που θα πρέπει να γίνεται η λιποαναρρόφηση, λόγω του οιδήματος που αναπτύσσεται μετά τη λιποαναρρόφηση και που αποτελεί δυσμενή παράγοντα για τις επεμβάσεις αποκατάστασης του σωματικού προγράμματος. Είναι επιθυμητό, η λιποαναρρόφηση να προηγείται της δερματολιπεκτομής, αφού η ταυτόχρονη εκτέλεση της αυξάνει το κίνδυνο επιπλοκών.23
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Οι επεμβάσεις διόρθωσης του σωματικού περιγράμματος σε ασθενείς που πάσχουν από νοσογόνο παχυσαρκία, συνοδεύονται από μεγαλύτερη συχνότητα επιπλοκών από ότι οι ίδιες επεμβάσεις, που γίνονται σε άτομα με μέτρια ή μικρή μόνον περίσσεια δέρματος και στα οποία δεν είχε προηγηθεί σημαντική απώλεια σωματικού βάρους με βαριατρική χειρουργική ή μεγάλη δίαιτα. Αυτό οφείλεται στην αναιμία και στην υποπρωτειναιμία που συχνά παρουσιάζουν αυτά τα άτομα δευτεροπαθώς, λόγω της μεγάλης απώλειας σωματικού βάρους.
Οι επιπλοκές αυτών των επεμβάσεων είναι: αιμορραγία, σχηματισμός αιματώματος, συλλογή ορώδους υγρού, λεμφόρροια, διάσπαση του χειρουργικού τραύματος, επιμόλυνση του χειρουργικού τραύματος, οίδημα, υπαισθησία, θρομβοεμβολικό επεισόδιο. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι πρόκειται για πολύωρες χειρουργικές επεμβάσεις(>2 ωρών), αρκετά εργώδεις, που ενδέχεται να απαιτήσουν μετάγγιση αίματος. Όσον αφορά το κίνδυνο θρομβοεμβολικού επεισοδίου, πιστεύεται ότι είναι συγκρίσιμος με αυτό που παρατηρείται σε ασθενείς που υπόκεινται σε γαστρικό bypass, ο δε δείκτης της σωματικής μάζας σε παχύσαρκα άτομα αποτελεί το σημαντικότερο παράγοντα κινδύνου.38 Όσον μεγαλώνει ο δείκτης της σωματικής μάζας, τόσο αυξάνεται και η συχνότητα των επιπλοκών.20 Συνιστάται προφύλαξη κατά της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης σε αυτούς τους ασθενείς, που υφίστανται χειρουργική επέμβαση για βελτίωση της εμφάνισης τους. Οι σοβαρές επιπλοκές όπως είναι η πνευμονική εμβολή ή ακόμα και ο θάνατος είναι σχετικά σπάνια (0.02%).39 Κατά τον Shermak και συν.,40 το ανδρικό φύλο, ο υποθυρεοειδισμός και το σύνδρομο Ehlers-Danlos θεωρούνται παράγοντες κινδύνου για τη διάσπαση του χειρουργικού τραύματος, ενώ η ταυτόχρονη εκτέλεση τριών η περισσότερων χειρουργικών επεμβάσεων στον ίδιο εγχειρητικό χρόνο οδηγεί σε αύξηση της ανάγκης μεταγγίσεως και σε παράταση του χρόνου νοσηλείας των ασθενών. Παρ΄ όλα αυτά, οι ασθενείς παρουσιάζονται πρόθυμοι να υποστούν τη ταλαιπωρία των εγχειρήσεων με όλες τις πιθανές επιπλοκές, σε αντάλλαγμα την αποκατάσταση της εικόνας του σωματικού τους ειδώλου και την ενίσχυση της αυτοπεποίθησης τους.
Η ανάγκη επανεγχειρήσεων για τη βελτίωση του αισθητικού αποτελέσματος ή για τη διόρθωση των δύσμορφων μετεγχειρητικών ουλών που συχνά παρουσιάζονται επηρμένες, εξέρυθρες ή απλωμένες, δεν είναι καθόλου ασυνήθεις σε αυτές τις επεμβάσεις. Πολλοί πλαστικοί χειρουργοί θεωρούν αναπόφευκτη τη 2η χειρουργική επέμβαση και για την οποία ενημερώνουν εκ των προτέρων τους ασθενείς τους. Η ανάγκη 2ης εγχείρησης στην ιδία περιοχή του σώματος, οφείλεται στην απώλεια του τόνου και της ελαστικότητας του δέρματος, λόγω της μακροχρόνιας διάτασης και της προς τα κάτω έλξης του. Έτσι, μετά από κάποιο χρονικό διάστημα και άσχετα από το πόσο ισχυρά ήταν η έλξη του δέρματος κατά την αρχική χειρουργική επέμβαση, είναι δυνατό το δέρμα να χαλαρώσει εκ νέου και να παρατηρηθεί μετανάστευση των μετεγχειρητικών ουλών, κάτι που δεν παρατηρείται σε άτομα που ουδέποτε υπήρξαν παχύσαρκα ή ιδιαίτερα υπέρβαρα. Θα πρέπει να γίνει κατανοητό ότι η επανεμφάνιση της χαλάρωσης σε μια χειρουργηθείσα περιοχή δεν σημαίνει αποτυχία της επέμβασης αποκατάστασης του σωματικού περιγράμματος, αλλά αποτελεί αναμενόμενο φαινόμενο.23
ΕΠΙΛΟΓΟΣ
Η χειρουργική για την απώλεια σωματικού βάρους σε ασθενείς που πάσχουν από νοσογόνο παχυσαρκία, αποτελεί για πολλούς από αυτούς το πρώτο βήμα για την αποκατάσταση της σωματικής και ψυχικής τους υγείας. Οι χειρουργικές επεμβάσεις αποκατάστασης του σωματικού περιγράμματος που θα ακολουθήσουν, είναι δυνατό να πετύχουν ουσιαστικά οφέλη για αυτά τα άτομα, που υπέστησαν σημαντική απώλεια του σωματικού βάρους τους από βαριατρική χειρουργική. Όπως σε κάθε αισθητική επέμβαση, η επιλογή του ασθενούς οφείλει να είναι προσεκτική. Οι προσδοκίες του ασθενούς πρέπει να είναι πραγματοποιήσιμες και επίσης να γίνονται απόλυτα κατανοητοί από τον ασθενή οι πραγματικοί κίνδυνοι καθώς και οι περιορισμοί μιας τέτοιας χειρουργικής επέμβασης. Οι μεγάλες και συχνά δύσμορφες ουλές είναι σε αρκετές περιπτώσεις αναπόφευκτες. Οι ασθενείς που πρόκειται να υποστούν επέμβαση βαριατρικής χειρουργικής, είναι επιθυμητό να ενημερώνονται εκ των προτέρων από τους χειρουργούς τους για τις δυνατότητες που προσφέρει η Πλαστική και Επανορθωτική Χειρουργική, σε περίπτωση παραμονής σημαντικής περίσσειας δέρματος και λίπους μετά την απώλεια σωματικού βάρους.41
Μετάβαση στην αρχή της σελίδας
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ-REFERENCES
1. American Society of Plastic Surgery. Body contouring after massive weight loss. Available from: URL:http://plasticsurgery.org/public_education/loader.cfm?url=/commonspot/security/getfile.cfm&PageID=16766
2. Fotopoulos L, Kehagias I, Kalfarentzos F. Dermolipectomies following weight loss after surgery for morbid obesity. Obes Surg 2000, Fotopoulos L, Kehagias I, Kalfarentzos F. Dermolipectomies following weight loss after surgery for morbid obesity. Obes Surg 2000, 10:451-9
3. Lockwood T.The role of excisional lifting in body contour surgery. Clin Plast Surg 1996, 23: 695-712
4. Zook EG.The massive weight loss patient. Clin Plas Surg 1975, 2:457-66
5. Greene AK, Winograd JM. Images in clinical medicine. Skin redundancy after massive weight loss. N Engl J Med 2006, 355:830
6. Chandawarkar RY. Body contouring following massive weight loss resulting from bariatric surgery. Adv Psychosom Med 2006, 27:61-72
7. Song AY, Jean RD, Hurwitz DJ, Fernstrom MH, Scott JA, Rubin JP. A classification of contour deformities after bariatric weight loss: the Pittsburgh Rating Scale. Plast Reconstr Surg 2005, 116: 1535-44
8. Safety considerations and avoiding complications in the massive weight loss patient. Plast Reconstr Surg 2006, 117:74S-81S
9. Manassa EH, Hertl CH, Olbrisch RR. Wound healing problems in smokers and nonsmokers after 132 abdominoplasties. Plast Reconstr Surg 2003, 111: 2082-7
10. van Huizum MA, Roche NA, Hofer SO. Circular belt lipectomy: a retrospective follow-up study on perioperative complications and cosmetic outcome. Ann Plast Surg 2005, 54:459-64
11. Vilain R: Some considerations in surgical alteration of the feminine silhouette. Clin Plast Surg 1975, 2:449-55
12. Hallock, GG., and Altobelli, JA.Simultaneous brachioplasty, thoracoplasty, and mammoplasty. Aesthetic Plast Surg 1985, 9: 233-5
13. Hurwitz DJ. Single-staged total body lift after massive weight loss. Ann Plast Surg. 2004, 52:435-41
14. Examination of the massive weight loss patient and staging considerations. Plast Reconstr Surg 2006, 117:22S-30S
15. Spector JA, Levine MS, Karp NS.Surgical solutions to the problem of massive weight loss. World J Gatroenterol 2006, 12:6602-07
16. Gonzales-Ulloa M. Belt lipectomy. Br J Plast Surg 1960, 13:179-86
17. Carwell GR, Horton CE Sr. Circumferential torsoplasty. Ann Plast Surg 1997, 38: 213-16
18. Van Geertruyden JP, Vandeweyer E, de Fontaine S, Goldschmidt DP, Duchateau J. Circumferential torsoplasty. Br J Plast Surg 1999, 52:623-8
19. Aly AS, Cram AE, Chao M, Pang J, McKeon M. Belt lipectomy for circumferential truncal excess: the University of Iowa experience. Plast Reconstr Surg 2003, 111:398-413
20.Nemerofsky RB, Oliak DA, Capella JF. Body lift: an account of 200 consecutive cases in the massive weight loss patient. Plast Reconstr Surg 2006, 117:414-30
21.Strauch B, Herman C, Rohde C, Baum T. Mid-body contouring in the post-bariatric surgery patient. Plast Reconstr Surg 2006, 117:2200-11
22. Rohrich RJ, Gosman AA, Conrad MH, Coleman J. Simplifying circumferential body contouring: the central body lift evolution. Plast Reconstr Surg 2006, 118:525-35
23. Marking and Operative Techniques. Plast Reconstr Surg 2006, 117:45S-73S
24. Pitanguy I. Abdominal lipectomy. Clin Plast Surg 1975, 2:401-10
25. Castanares S, Goethel JA. Abdominal lipectomy: a modification in technique. Plast Reconstr Surg 1967, 40:378-83
26.Borud LJ, Warren AG. Modified vertical abdominoplasty in the massive weight loss patient. Plast Reconstr Surg 2007, 119:1911-21
27.Κόνωνας ΘΚ. Κοιλιακές Δερματολιπεκτομές-Πλαστικές κοιλίας. Ελλ Χειρ 1994, 67:351-7
28. Κόνωνας ΘΚ, Μυλωνάκη Δέσποινα Β. Ενίσχυση Κοιλιακών Τοιχωμάτων σε Πλαστική Κοιλίας. Πρακτικά Ημερίδας “Χειρουργική των Κηλών του Κοιλιακού Τοιχώματος”. Ελληνική Χειρουργική Εταιρεία, Εκδότης Σ. Μαντωνάκης, Σύνεδρον, Αθήνα 1999, σελ.71-4
29. Shermak MA. Hernia repair and abdominoplasty in gastric bypass patients. Plast Reconstr Surg 2006,117:1145-50
30. Strauch B, Greenspun D, Levine J, Baum T. A technique of brachioplasty. Plast Reconstr Surg 2004, 113:1044-8
31. 31.Chandawarkar RY, Lewis JM. 'Fish-incision' brachioplasty. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2006, 59:521-5
32. Hurwitz DJ, Holland SW. The L brachioplasty: an innovative approach to correct excess tissue of the upper arm, axilla, and lateral chest. Plast Reconstr Surg 2006, 117:403-11
33. Lewis JR Jr. The thigh lift. J Int Coll Surg 1957, 27:330-4
34. Hurwitz DJ, Agha-Mohammadi S. Postbariatric surgery breast reshaping: the spiral flap. Ann Plast Surg. 2006, 56:481-6
35. Van Landuyt K, Hamdi M, Blondeel P, Monstrey S. Autologous breast augmentation by pedicled perforator flaps. Ann Plast Surg 2004, 53:322-7
36.Kwei S, Borud LJ, Lee BT. Mastopexy with autologous augmentation after massive weight loss: the intercostal artery perforator (ICAP) flap. Ann Plast Surg 2006, 57:361-5
37.Pitanguy I. Correction of lipodystrophy of the lateral thoracic aspect and inner side of the arm and elbow dermosenescence. Clin Plast Surg 1975, 2:477-83
38. Shermak MA, Chang DC, Heller J. Factors impacting thromboembolism after bariatric body contouring surgery. Plast Reconstr Surg 2007, 119:1590-6
39. Rohrich RJ. Mastering shape and form in cosmetic surgery: the annual meeting of the american society for aesthetic plastic surgery. Plast Reconstr Surg 2001, 108:741-2
40. Shermak MA, Chang D, Magnuson TH, Schweitzer MA. An outcomes analysis of patients undergoing body contouring surgery after massive weight loss. Plast Reconstr Surg 2006, 118:1026-31
41. Shons AR. Plastic reconstruction after bypass surgery and massive weight loss. Surg Clin North Am 1979, 59:1139-52
Μετάβαση στην αρχή της σελίδας
Μετάβαση στην αρχική σελίδα (homepage)
Εικ. 1: Άνω: Προεγχειρητική εικόνα ασθενούς 43 ετών, που απώλεσε 55 Kgr* σωματικού βάρους μετά παρακαμπτήριο του στομάχου επέμβαση προ 3ετίας. Συνυπήρχε ομφαλοκήλη. Κάτω: Αποτέλεσμα τη 12η μετεγχειρητική ημέρα μετά τη διόρθωση της ομφαλοκήλης και τη πλαστική κοιλίας Fleur de lis.
Εικ. 2: Άνω: Ασθενής 38 ετών, μετά απώλεια 50 Kgr* σωματικού βάρους μετά γαστρικό by pass προ 2 ετίας. Διακρίνεται λίαν ευμεγέθης μετεγχειρητική κοιλιοκήλη και σημαντικού βαθμού διάσταση των ορθών κοιλιακών μυών. Κάτω: Αποτέλεσμα 14 ημέρες μετεγχειρητικά, μετά τη διόρθωση της κήλης χωρίς πλέγμα και την αποκατάσταση του περιγράμματος της κοιλίας με Fleur de lis κοιλιοπλαστική.
Εικ. 3. Άνω: Σημαντική περίσσεια δέρματος σε αμφότερους τους βραχίονες μετά απώλεια 140 Kgr* σωματικού βάρους με γαστρικό by pass προ 5ετίας, σε ασθενή 27 ετών. Κάτω: αποτέλεσμα την 20η μετεγχειρητική ημέρα μετά την πλαστική των βραχιόνων.
Εικ. 4. Άνω: Περίσσεια δέρματος κοιλίας με χαλάρωση κοιλιακών τοιχωμάτων και πτώση των μαστών μετά απώλεια 60 Kgr* σωματικού βάρους προ έτους, σε ασθενή 42 ετών. Μέσον: Αποτέλεσμα μετά τη κλασσική κοιλιοπλαστική. Κάτω: Αποτέλεσμα μετά την επέμβαση ανόρθωσης των μαστών.
Μετάβαση στην αρχή της σελίδας
