facial_allotrans

Πίσω στις δημοσιεύσεις

Θ. Κ. Κόνωνας

Τμήμα Πλαστικής Χειρουργικής, «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ» Γεν. Νοσοκομείο Αθήνας

ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Η πρώτη μερική μεταμόσχευση προσώπου που έγινε τον Νοέμβρη 2005 στην Γαλλία, έχει ανοίξει καινούργιες ορίζοντες στην Πλαστική-Επανορθωτική Χειρουργική του προσώπου και στις Αλλογενείς Μεταμοσχεύσεις Σύνθετου Ιστού. Αυτή η επέμβαση ενδείκνυται μόνο σε άτομα που παρουσιάζουν σοβαρές παραμορφώσεις προσώπου με λειτουργικά προβλήματα και που δεν μπορούν να αντιμετωπισθούν με τις συνήθεις επεμβάσεις της Επανορθωτικής Χειρουργικής. Αν και πολλά σοβαρά παραμορφωμένα άτομα θα μπορούσαν να ωφεληθούν από μια τέτοια επέμβαση, εν τούτοις υπάρχει διαφωνία κατά πόσον το όφελος από την βελτίωση της ποιότητας της ζωής θα μπορούσε να υπερβεί τους πολλαπλούς κινδύνους που περικλείει η αμφιλεγόμενη αυτή χειρουργική πράξη. Ο κίνδυνος της τεχνικής αποτυχίας της επέμβασης, της απόρριψης του μοσχεύματος, της μακροχρόνιας λήψης ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων καθώς και οι ψυχολογικές συνέπειες και η αδυναμία λήψης έγκαιρης συναίνεσης εγείρουν διλήμματα ηθικής και ιατρικής δεοντολογίας. Οι Επιστημονικές Ιατρικές Εταιρείες δεν εναντιώνονται στην ιδέα της πειραματικής αυτής χειρουργικής επέμβασης, συνιστούν όμως περισσότερη έρευνα για την επίλυση των πολλαπλών προβλημάτων που σχετίζονται με την αλλογενή μεταμόσχευση προσώπου και μεγάλη προσοχή και σύνεση προτού προχωρήσουμε στην εκτέλεση και άλλων παρομοίων επεμβάσεων.

Λέξεις κλειδιά: μεταμόσχευση, πρόσωπο, αλλογενές σύνθετο μόσχευμα, έγκαυμα προσώπου, δυσμορφία προσώπου, απόρριψη μοσχεύματος

SUMMARY: Facial Allotransplantation
T. C. Kononas
Department of Plastic and Reconstructive Surgery, «Hippokratio» Gen. Hospital, Athens, Greece

The world’s first partial face allograft which was performed in France in November, 2005, has opened a new era in the fields of Facial Reconstruction and the Composite Tissue Allotransplantation (C.T.A.). This procedure is indicated only for individuals suffering facial disfigurement who have some functional impairment and who cannot be helped through traditional reconstructive surgical procedures. Although many heavily disfigured individuals could benefit from facial allotransplantation, there are concerns whether the potential benefit from the operation can be justified when weighed against the risks of the procedure. There are ethical concerns of facial allotransplantation related to issues such as the risk of technical failure, immunosuppression treatment, graft rejection, psychological impact, and informed consent. Although. Medical Societies don’t oppose facial allotransplantation, they do recommend further research to define the risks and solve the multiple problems of this controversial procedure before moving cautiously forward in performing further facial transplantations.

Key words: transplantation, face, composite allograft, facial burn, facial disfigurement, graft rejection

Εισαγωγή
   Ανέκαθεν, η μεταμόσχευση προσώπου διέγειρε την φαντασία του κόσμου και προκαλούσε ανάμικτα αισθήματα θαυμασμού και φόβου, αφού εσφαλμένα είχε συνδεθεί με την αισθητική χειρουργική και με την αλλαγή των χαρακτηριστικών του προσώπου, όπως έχει περιγραφεί σε ταινίες (Face Off - 1997) και σε βιβλία επιστημονικής φαντασίας.1,2 Η πρώτη μεταμόσχευση προσώπου που έγινε στις 27 Νοέμβρη του 2005 στην Γαλλική πόλη Amiens από τους καθηγητές Bernard Devauchelle και Jean Michel Dubernard, επιβεβαίωσε τις προσδοκίες πολλών γιατρών και ερευνητών που ασχολούνται με τις αλλογενείς μεταμοσχεύσεις ιστών και έδωσε λαβή στα Μ.Μ.Ε. να επαναφέρουν στην επικαιρότητα το συναρπαστικό για το ευρύ κοινό αυτό θέμα!
   Η μεταμόσχευση σύνθετου ιστού προσώπου από άνθρωπο σε άνθρωπο, είναι μια πολύ σημαντική χειρουργική επέμβαση από την οποία μπορεί να βοηθηθούν πολλά άτομα. Η εκτέλεση της όμως, πόρρω απέχει από το να καταστεί χειρουργική επέμβαση ρουτίνας και ούτε διαφαίνεται κάτι τέτοιο στο άμεσο μέλλον, λόγω των δυσεπίλυτων πολλαπλών προβλημάτων που ακόμα υπάρχουν. Οι ενδείξεις της επέμβασης είναι περιορισμένες και η επέμβαση ενδείκνυται μόνο σε σοβαρά παραμορφωμένα άτομα μετά από εγκαύματα ή τραυματικές κακώσεις προσώπου, που συνυπάρχουν σημαντικά λειτουργικά προβλήματα όπως είναι η αδυναμία σύγκλεισης του στόματος και των βλεφάρων. Η ηλικίας 38 ετών Γαλλίδα ασθενής στην οποία έγινε η πρώτη μεταμόσχευση προσώπου με δότη εγκεφαλικά νεκρή ασθενή, είχε απολέσει τμήματα των παρειών, της μύτης και των χειλέων της από επίθεση που υπέστη από το σκυλί της και που είχε σαν αποτέλεσμα αυτή να παρουσιάζει σημαντικά προβλήματα στην ομιλία και την λήψη τροφής.3 (Εικ.1) Στις 14 Απρίλη του 2006 ανακοινώθηκε από επίσημα ειδησεογραφικά πρακτορεία, η 2η παγκοσμίως αλλογενής μεταμόσχευση προσώπου, που πραγματοποιήθηκε στο νοσοκομείο Xijing της πόλης Xi΄an της βορειοδυτικής Κίνας και που αφορούσε άνδρα ασθενή ηλικίας 30 ετών με σοβαρή παραμόρφωση προσώπου από επίθεση αρκούδας προ διετίας. Στις 23 Ιανουαρίου, ανακοινώθηκε και η 3η μερική μεταμόσχευση προσώπου, που έγινε από την ομάδα του Πλαστικού Χειρουργού L.Lantieri στην Πανεπιστημιακή κλινική του νοσοκομείου Henri-Mondor στο Παρίσι σε ασθενή ηλικίας 28 ετών. Ο ασθενής έπασχε από νευροινομάτωση προσώπου (νόσος του von Recklinghausen) και εκτός από την μεγάλη δυσμορφία-άνθρωπος ελέφαντας, παρουσίαζε επίσης σοβαρά λειτουργικά προβλήματα λόγω της εντόπισης του όγκου στα χείλη.
   Οι γιατροί σε διάφορα ερευνητικά κέντρα των Η.Π.Α. και της Ευρώπης,4,5,6 δηλώνουν έτοιμοι να προχωρήσουν σε μεταμόσχευση προσώπου, δεδομένου ότι υπάρχουν όλες οι απαραίτητες τεχνικές γνώσεις και η εμπειρία που έχει αποκτηθεί από την εφαρμογή πέραν της 20ετίας των ελεύθερα αγγειούμενων κρημνών αλλά κυρίως της αλλογενούς μεταμόσχευσης χεριού. Από το 1998 μέχρι σήμερα έχουν γίνει ανά τον κόσμο 24 μεταμοσχεύσεις χεριού και η σημαντική εμπειρία που έχει αποκτηθεί από αυτές, είναι δυνατό εν πολλοίς να εφαρμοσθεί και στις μεταμοσχεύσεις προσώπου.7,8 Οι αναστολές για την αλλογενή μεταμόσχευση προσώπου προέρχονται από λόγους ιατρικής δεοντολογίας και ηθικής, που σχετίζονται με τις συνέπειες της ενδεχόμενης τεχνικής αποτυχίας της χειρουργικής επέμβασης, της απόρριψης του μοσχεύματος, της μακροχρόνιας λήψης ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων και τις ψυχολογικές επιπτώσεις των ασθενών που δέχονται το μόσχευμα. Πάντως, η επιτυχία αυτών των επεμβάσεων εξακολουθεί να θεωρείται περισσότερο αβέβαιη από ότι φαίνεται στα μυθιστορηματικά πρόσωπα που περιγράφονται σε βιβλία και ταινίες. Στην περίπτωση της Γαλλίδας ασθενούς, τα λειτουργικά αποτελέσματα θα εκτιμηθούν στο μέλλον και σύμφωνα με τους γιατρούς της 4 μήνες μετά την μεταμόσχευση, το μόσχευμα προσώπου είχε κριθεί επιτυχές όσον αφορούσε την εμφάνιση, την αισθητικότητα και την αποδοχή του από την ιδία την ασθενή.3 Για τις δύο τελευταίες περιπτώσεις μεταμόσχευσης προσώπου στην Κίνα και το Παρίσι, δεν υπάρχουν μέχρι στιγμής ιατρικές ανακοινώσεις σε ιατρικά περιοδικά, πλην αυτών που δημοσιοποιούνται στα Μ.Μ.Ε. και στον ηλεκτρονικό τύπο.

Αλλογενής Μεταμόσχευση Σύνθετου Ιστού
   Η Αλλογενής Μεταμόσχευση Σύνθετου Ιστού (C.T.A.=Composite Tissue Allotransplantation) συνίσταται στην μεταμόσχευση σε ένα γενετικά ασύμβατο δέκτη ιστού, ο οποίος αποτελείται από διάφορους αντιγονικά ετερογενείς ιστούς όπως είναι το δέρμα, οι μύες, τα οστά, οι τένοντες, ο μυελός των οστών. Η αντιγονική αυτή πολυμορφία του σύνθετου αλλομοσχεύματος, δημιουργεί σοβαρά προβλήματα και θέτει εμπόδια στην αποδοχή του μοσχεύματος από τον δέκτη, σε σύγκριση με τα περισσότερο ομοιογενή συμπαγή όργανα όπως είναι ο νεφρός, το ήπαρ και η καρδιά.9 Η Αλλογενής Μεταμόσχευση Σύνθετου Ιστού στην οποία ανήκει και η μεταμόσχευση προσώπου διαχωρίζεται από τις μεταμοσχεύσεις οργάνων, διότι αποσκοπεί κατά κύριο λόγο στην βελτίωση της ποιότητας ζωής και όχι στην θεραπεία από κάποια νόσο ή την διάσωση της ζωής του ασθενούς.
   Η πρώτη Αλλογενής Μεταμόσχευση Σύνθετου Ιστού έγινε από τους Αγίους Κοσμά και Δαμιανό τον 4ο μ.Χ. αιώνα, οι οποίοι κατά την παράδοση αντικατέστησαν το σκέλος ενός από τους πιστούς τους με αυτό ενός θανόντα Μαυριτανού.10,11(Εικ.2) Η ιδέα της κλινικής εφαρμογής της Αλλογενούς Μεταμόσχευσης Σύνθετου Ιστού άρχισε να εμπεδώνεται με την πρόοδο που έγινε με τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα την δεκαετία του 1980. Προηγουμένως, το 1963 είχε επιχειρηθεί η πρώτη μεταμόσχευση χεριού στο Ecuador που επιβίωσε μόνο για 3 εβδομάδες.12 Η περίοδος της κλινικής εφαρμογής των αλλογενών μεταμοσχεύσεων άρχισε το 1998 με την μεταμόσχευση χεριού που έγινε στην Λυών της Γαλλίας, που αν και υπήρξε ανεπιτυχής λόγω απόρριψης του μοσχεύματος μετά από 28 μήνες κατόπιν επανειλημμένων επεισοδίων οξείας απόρριψης και διακοπής της φαρμακευτικής αγωγής από τον ίδιο τον ασθενή,13 άνοιξε εν τούτοις καινούργιους ορίζοντες για αυτού του είδους τις μεταμοσχεύσεις. Έκτοτε, εκτός από την τελευταία μερική αλλογενή μεταμόσχευση προσώπου, έχουν αναφερθεί και άλλες Αλλογενείς Μεταμοσχεύσεις Σύνθετου Ιστού σε άνθρωπο9,14 όπως αγγειούμενων τενόντων, αγγειούμενης διαφύσεως του μηριαίου, γόνατος, χεριού, λάρυγγος, μη αγγειούμενων περιφερικών νεύρων, γλώσσας και κοιλιακού τοιχώματος15 και τελευταία πέους στην Κίνα. Στον Καναδά περιγράφηκε η επιτυχής μεταμόσχευση κάτω άκρου, που έγινε στα πλαίσια του διαχωρισμού Σιαμαίων διδύμων, εκ των οποίων μόνο το ένα θα επιβίωνε. Η επέμβαση αυτή, δεν αφορούσε ακριβώς Αλλογενή Μεταμόσχευση Σύνθετου Ιστού, αφού επρόκειτο για μονοωγενή δίδυμα που δεν παρουσίαζαν ασυμβατότητα ιστών.16 Στις περισσότερες περιπτώσεις, η απόρριψη του αλλομοσχεύματος αποφεύχθηκε χωρίς ιδιαίτερη δυσκολία και τα πρώιμα αποτελέσματα κρίνονται ενθαρρυντικά, ιδιαίτερα για τις μεταμοσχεύσεις χεριού και λάρυγγος.14 Αναμφίβολα, απαιτείται μακρύτερος χρόνος και μεγαλύτερος αριθμός περιστατικών για την εξαγωγή συμπερασμάτων.17 Μέχρι στιγμής, υπάρχουν πολλές διχογνωμίες για την δυνατότητα εφαρμογής των σύνθετων αλλομοσχευμάτων, λόγω των κινδύνων της χρονίας ανοσοκαταστολής και των αβέβαιων μακροπρόθεσμων λειτουργικών   αποτελεσμάτων τους.12 Η Αλλογενής Μεταμόσχευση Σύνθετου Ιστού ενδέχεται να αναδειχθεί με την πάροδο του χρόνου σε μια ενδιαφέρουσα και σημαντική εναλλακτική θεραπεία σε ασθενείς με ελλείμματα ιστών, που δεν μπορούν να αποκατασταθούν επαρκώς με τις συνήθεις τεχνικές της Επανορθωτικής Χειρουργικής, που χρησιμοποιούν αυτόλογους ιστούς.

Τεχνική
   Σκοπός της αλλογενούς μεταμόσχευσης προσώπου είναι η αντικατάσταση των αισθητικά απαράδεκτων δερματικών μοσχευμάτων και κρημνών με ιστό, που να έχει κατά το δυνατό την εμφάνιση του φυσιολογικού δέρματος και που να επιτρέπει την κινητικότητα των εν τω βάθει ανατομικών στοιχείων του προσώπου.18 Από χειρουργικής τεχνικής, η μεταμόσχευση προσώπου είναι περισσότερο δύσκολη από τη μεταμόσχευση χεριού όπως δηλώνει ο Jean-Michel Dubernard, ο οποίος πρωτοστάτησε και στους δύο τύπους μεταμοσχεύσεων. Η μεταμόσχευση αλλογενούς σύνθετου ιστού προσώπου από εγκεφαλικά νεκρό δότη, απαιτεί τουλάχιστον τέσσερις μικροαγγειακές αναστομώσεις, συνήθως αναστομώνεται η προσωπική αρτηρία με την συνοδό φλέβα εκατέρωθεν καθώς και πολλαπλές αναστομώσεις αισθητικών και κινητικών νεύρων, που γίνονται κάτω από το μικροσκόπιο και διαρκούν πολλές ώρες.19 Η πρώτη μερική μεταμόσχευση προσώπου στην Γαλλία, διήρκεσε 5 ώρες, ενώ η δεύτερη στην Κίνα 14 ώρες. H Πλαστικός Χειρουργός M.Siemionow,20 υπολογίζει ότι για την ολική αλλομεταμόσχευση προσώπου, που θα περιλαμβάνει μόνο δέρμα και υποδόριο λίπος θα απαιτηθούν για την λήψη του αλλομοσχεύματος τουλάχιστον 5 ώρες και άλλες 10 μέχρι 15 ώρες για την μεταμόσχευση στο πρόσωπο του δέκτη. Η M.Siemionow σκοπεύει να αναστομώσει τις έξω καρωτίδες και έξω σφαγίτιδες του αλλομοσχεύματος με αυτές του δέκτου καθώς και το υπερκόγχιο, υποκόγχιο και γενειακό νεύρο με τα αντίστοιχα νεύρα του δέκτου, για την αποκατάσταση της αισθητικής νεύρωσης του προσώπου. Στην διπλή αυτή πολύωρη και άκρως αιματηρή χειρουργική επέμβαση, αναμένεται ότι θα συμμετάσχουν δύο χειρουργικές ομάδες δέκα ή και περισσοτέρων χειρουργών. Σε ολική μεταμόσχευση προσώπου σε πειραματόζωα, κατά την οποία αναστομώθηκε μόνο η μια κοινή καρωτίδα για την εξασφάλιση της αγγείωσης του αλλομοσχεύματος, διαπιστώθηκε 100% επιβίωση του αλλομοσχεύματος κατά τις πρώτες 200 ημέρες, γεγονός που σημαίνει ότι η τροποποίηση των αναστομώσεων δέκτου - μοσχεύματος ενδέχεται να συμβάλλει στην επιμήκυνση της επιβίωση του αλλομοσχεύματος.6
   Σε κάθε μικροαγγειακή αναστόμωση υπάρχει πάντοτε ο κίνδυνος θρόμβωσης των αγγείων με ολέθριες συνέπειες τόσο για τον κρημνό όσο και για τον ασθενή. Σήμερα, η πιθανότητα νέκρωσης του κρημνού είναι μικρή, αφού ο κίνδυνος αποτυχίας των μικροαγγειακών αναστομώσεων κυμαίνεται από 2% μέχρι 4%.21 Αν διαγνωστεί έγκαιρα το πρόβλημα της θρόμβωσης των αγγείων, τότε θα πρέπει να γίνει χειρουργική διερεύνηση και εκ νέου αναστόμωση των θρομβωθέντων αγγείων για την διάσωση του αλλομοσχεύματος. Αν αυτό αποτύχει και νεκρωθεί ο κρημνός, τότε θα πρέπει αυτός να απομακρυνθεί. Αν συμβεί κάτι τέτοιο, κάτι που είναι απίθανο να συμβεί μετά την 2η μετεγχειρητική μέρα χαρακτηρίζεται σαν τεχνική αποτυχία της επέμβασης και διαχωρίζεται από την οξεία απόρριψη του μοσχεύματος.
   Όσον αφορά τα λειτουργικά αποτελέσματα και την επιτυχία της χειρουργικής επέμβασης δεν είναι δυνατό να αξιολογηθούν άμεσα, αφού η επούλωση και η ανάπτυξη των νεύρων διαρκεί αρκετούς μήνες όπως τονίζουν και οι Γάλλοι γιατροί. Η ποιότητα της αποκατάσταση της κινητικότητας του προσώπου και της έκφρασης παραμένουν άγνωστες, ενώ η αποκατάσταση της αισθητικότητας αναμένεται να είναι σχετικά καλή.22

Τεχνικά Προβλήματα
   Αν και αρχικά οι προτάσεις των γιατρών υποστήριζαν την μεταμόσχευσης όλων των ανατομικών στοιχείων του προσώπου,18 τώρα οι περισσότεροι συμφωνούν ότι τουλάχιστον οι πρώτες μεταμοσχεύσεις θα πρέπει να περιορισθούν μόνο στο δέρμα και το υποδόριο λίπος. Το μόσχευμα θα τοποθετηθεί απευθείας πάνω στους μύες, γεγονός που συνεπάγεται απομάκρυνση όλων των παλιών ουλών συμπεριλαμβανομένων και των μοσχευμάτων ή των κρημνών που είχαν χρησιμοποιηθεί σε προγενέστερες χειρουργικές επεμβάσεις αποκατάστασης.18 Οι Πλαστικοί Χειρουργοί M. Siemionow και P. Butler από την Cleveland Clinic του Ohio και το Royal Free Hospital του Λονδίνου αντίστοιχα, επιθυμούν να αποφύγουν την μεταμόσχευση των προσωπικών μυών, διότι αυτό θα οδηγούσε σε αύξηση του χρόνου της επέμβασης και θα αύξανε τον κίνδυνο νέκρωσης των μυών λόγω παρατεταμένης ισχαιμίας γεγονός που θα περιέπλεκε ακόμα περισσότερο την χειρουργική επέμβαση.19 Επίσης, σε περίπτωση απόρριψης του μοσχεύματος ή αποτυχίας της τεχνικής, η επέμβαση για την διάσωση της ζωής του ασθενούς θα ήταν δυσχερέστερη. Ο P. Butler λέει χαρακτηριστικά: «Το γεγονός που με ανησυχεί σε περίπτωση αποτυχίας της μεταμόσχευσης είναι τι μέλλει γενέσθαι; κύριο μέλημα μας, είναι να μην βλάψουμε τον ασθενή». Επί πλέον, οι μεταμοσχευθέντες μύες ενδέχεται να μην ανακτήσουν την φυσιολογική τους λειτουργία. Η M. Siemionow σημειώνει: «Ακόμα και αν μεταμοσχεύσουμε όλους τους μυς, ποτέ δεν γνωρίζεις πόσο και σε ποιο βαθμό θα αναβιώσουν. Είναι λίγο ριψοκίνδυνο να τα κάνεις όλα εξ αρχής και με μιας».19 Η μεταμόσχευση όμως μόνο του δέρματος και του υποδορίου λίπους, ιδίως για τις περιπτώσεις αποκατάστασης των ουλών από εγκαύματα του προσώπου, μολονότι έχει σημαντικά τεχνικά πλεονεκτήματα, παραμένει άγνωστο αν θα δώσει ικανοποιητικά αποτελέσματα ή αν θα αφήσει ένα πρόσωπο ανέκφραστο και ανελαστικό. Αναμένεται ότι τα λειτουργικά αποτελέσματα θα είναι παρόμοια με αυτά των αυτόλογων επαναμεταμοσχεύσεων αποσπασθέντων τμημάτων του κρανίου και του προσώπου.23,24 Πάντως η M.Siemionow, προτού προχωρήσει σε μεταμόσχευση προσώπου, σκοπεύει να προβεί σε ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο των μυών του προσώπου για να εκτιμηθεί ο βαθμός της ατροφίας τους καθώς και αν θα μπορέσουν αυτοί να ανακτήσουν την λειτουργικότητα τους. Αντίθετα, άλλοι υποστηρίζουν ότι η μεταμόσχευση προσώπου θα πρέπει να περιλαμβάνει απαραίτητα το δέρμα, το Επιπολής Μυοαπονευρωτικό Σύστημα (SMAS) και τους μύες, διότι μόνο έτσι είναι σίγουρο ότι θα είναι δυνατή η εξασφάλιση κάποιας κινητικότητας στο αλλομόσχευμα με την πάροδο του χρόνου.11,19 Κατά πόσο το μεγάλο πάχος του κρημνού θα έχει αρνητική επίδραση στην εκφραστικότητα του προσώπου λόγω του βάρους του, αποτελεί ένα άλλο πρόβλημα. Ερωτήματα υπάρχουν και για την δυνατότητα ανάκτησης της κινητικότητας του προσώπου στην περίπτωση που επανευρωθούν μύες του αλλομοσχεύματος όπως είναι οφθαλμικός μυς και ο μετωπιαίος μυς με κλάδους του προσωπικού νεύρου του δέκτου. Για αυτό, υπάρχει η άποψη ότι απαιτείται ακόμα περισσότερη πειραματική διερεύνηση με την χρησιμοποίηση μεγάλων πειραματόζωων και όχι μόνο ποντικιών, για την επίλυση των πολλαπλών τεχνικών προβλημάτων στην αλλογενή μεταμόσχευση προσώπου.25 Κατά τον L. Bermudez,25 πρέπει να θεωρείται τουλάχιστον αφελές ότι το τελικό αποτέλεσμα θα είναι καλό χωρίς να υπάρχει προηγουμένως καμιά πειραματική τεκμηρίωση με την χρησιμοποίηση μεγάλων πειραματοζώων, αν και είναι γνωστό το πόσο δύσκολο μπορούν να αναχθούν τα συμπεράσματα των μεταμοσχεύσεων που γίνονται σε ζώα στον άνθρωπο.

Οξεία Απόρριψη
    Είναι γνωστό ότι το αλλογενές δέρμα παρουσιάζει έντονη αντιγονική δραστηριότητα, την μεγαλύτερη από κάθε άλλο μεταμοσχευόμενο αλλογενή ιστό ή όργανο, με αποτέλεσμα να εκλύεται έντονη αντίδραση απόρριψης του μοσχεύματος προσώπου. Η οξεία απόρριψη η οποία θα εκδηλωθεί εντός των πρώτων ημερών ή εβδομάδων, αν δεν ανασταλεί με την φαρμακευτική αγωγή θα οδηγήσει σε νέκρωση του μοσχεύματος. Σε περίπτωση είτε οξείας απόρριψης είτε τεχνικής αποτυχίας, το μόσχευμα θα πρέπει να απομακρυνθεί. Μια τέτοια κατάσταση θα μπορούσε να αποβεί καταστροφική, αφού θα αφήσει ένα εκτεταμένο τραύμα προσώπου με όλες τις δυσάρεστες φυσικές και ψυχολογικές επιπτώσεις για τον ασθενή.26 H εκ νέου αποκατάσταση του προσώπου αποτελεί πρόκληση τόσον για τη χειρουργική ομάδα όσον και για τον ασθενή, το τραύμα του οποίου θα πρέπει να καλυφθεί εκ νέου με δερματικά αυτομοσχεύματα ή κρημνούς. Έτσι, εξυπακούεται ότι ο ασθενής θα πρέπει να διαθέτει επαρκείς δότριες περιοχές υγιούς δέρματος για την λήψη των δερματικών αυτομοσχευμάτων.27 Σε αυτή την περίπτωση, ο δέκτης του αλλομοσχεύματος επανέρχεται στην προτέρα προ της μεταμόσχευσης κατάσταση ή ακόμα σε χειρότερη λόγω των πρόσθετων ουλών. Οι περισσότερο σκεπτικιστές και απαισιόδοξοι, διερωτούνται κατά πόσον η αποτυχία του μοσχεύματος προσώπου θα έθετε σε κίνδυνο ακόμα και την ζωή του ασθενούς. Έτσι, αυτοί συνιστούν την μερική μεταμόσχευση προσώπου σε επιλεγμένες μόνο περιπτώσεις, γεγονός που θα μείωνε τις επιπλοκές και τους μεγάλους κινδύνους της επέμβασης.11
   Ο κίνδυνος αποτυχίας της αλλογενούς μεταμόσχευσης ιστού λόγω οξεία απόρριψης παραμένει εν πολλοίς άγνωστος, αν και υπολογίζεται ότι θα κυμαίνεται πέριξ του 10% μέσα στον πρώτο χρόνο με την εφαρμοζόμενη σήμερα ανοσοκαταστολή.18 Ήπια σημεία απόρριψης παρατηρήθηκαν και στην πρώτη μερική μεταμόσχευση προσώπου την 20η μετεγχειρητική ημέρα, παρά την έγχυση αρχεγόνων κυττάρων της αιμοποιητικής σειράς από τον μυελό των οστών της δότριας του αλλομοσχεύματος προς την δέκτρια ασθενή την 4η και 11 η μετεγχειρητική ημέρα, με σκοπό την επίτευξη ανοχής προς το αλλογενές μόσχευμα. Η οξεία απόρριψη αποφεύχθηκε με την χορήγηση υψηλών δόσεων πρεδνιζόνης.3

Χρονία Απόρριψη
   Εκτός από την οξεία απόρριψη, το σύνθετο αλλογενές μόσχευμα προσώπου αναμένεται ότι και αυτό θα υποστεί την διαδικασία του μηχανισμού της χρονίας απόρριψης, όπως παρατηρείται σε όλες τις μεταμοσχεύσεις οργάνων. Η προοδευτική αντικατάσταση του δέρματος από συνδετικό ιστό κατά τη διάρκεια της χρονίας απόρριψης, θα οδηγήσει σε απώλεια της κινητικότητας του μοσχεύματος και ως εκ τούτου σε λειτουργική αποτυχία.18 Κανένας δεν μπορεί να προβλέψει επακριβώς τις μεταβολές που θα παρουσιάσει το μεταμοσχευθέν πρόσωπο με την πάροδο των χρόνων, που θα είναι έκδηλες κυρίως στο δέρμα και στα αγγειακό σύστημα.28 Πιστεύεται ότι κατά την χρονία απόρριψη του μοσχεύματος, επέρχεται στένωση του αυλού των αγγείων και ανάπτυξη ίνωσης του τοιχώματος των αρτηριών κατ’ άγνωστο εισέτι ανοσολογικό μηχανισμό. Η προοδευτική βλάβη του αγγείου οδηγεί σε ισχαιμία του μοσχεύματος.29
   Αν και τα διαθέσιμα σήμερα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα έχουν μειώσει σημαντικά την απώλεια των αλλομοσχευμάτων από οξεία απόρριψη, φαίνεται ότι έχουν μικρή μόνο δράση στην παρεμπόδιση της χρονίας απόρριψης, που είναι ο σημαντικότερος παράγοντας της αποτυχίας της μεταμόσχευσης οργάνων.30 Στην Ανοσοβιολογία είναι γνωστό ότι η οξεία απόρριψη του μοσχεύματος θεωρείται προάγγελος της χρονία απόρριψης και ότι η χρονία απόρριψη προδικάζει την τελική απώλεια του μοσχεύματος.31 Όσον μεγαλύτερος είναι ο αριθμός των επεισοδίων οξείας απόρριψης τόσο ταχύτερη θα είναι και η απώλεια της λειτουργικότητας του μεταμοσχευθέντος οργάνου. Ως εκ τούτου θα πρέπει να αναμένεται ότι μετά από κάποιο χρονικό διάστημα, το μόσχευμα προσώπου θα απορριφθεί όπως ακριβώς συμβαίνει σε όλες τις μέχρι σήμερα μεταμοσχεύσεις οργάνων.
   Ο χρόνος επιβίωσης του αλλομοσχεύματος προσώπου είναι αδύνατο επί του παρόντος να καθορισθεί, αλλά εάν η συχνότητα απόρριψης είναι ανάλογη με αυτή που παρατηρείται και στις υπόλοιπες αλλογενείς μεταμοσχεύσεις οργάνων, τότε υπολογίζεται ότι 30% μέχρι 50% των ασθενών θα απολέσουν το μόσχευμα τους από τον 2ο χρόνο μέχρι τον 5ο χρόνο.18,22 Κατά άλλους υπολογισμούς,32 εφόσον θεωρηθεί ότι η συχνότητα της τριετούς επιβίωσης του αλλομοσχεύματος προσώπου θα ήταν η ίση με την συχνότητα επιβίωσης των άλλων μοσχευμάτων, που ανέρχεται υπό τις καλύτερες προϋποθέσεις στο 80% σύμφωνα με τα δεδομένα της «Ενωμένης Επιτροπής για την Διανομή Οργάνων» (U.N.O.S.), αυτό θα ερμηνευόταν ότι τουλάχιστον ένας στους πέντε ασθενείς (20%) θα έχανε το μόσχευμα προσώπου του μέσα στα πρώτα τρία χρόνια. Εξυπακούεται ότι η συχνότητα επιβίωσης του μοσχεύματος προσώπου για μακρύτερη χρονική περίοδο όπως για πέντε ή δέκα χρόνια θα ήταν προφανώς ακόμη μικρότερη. Λαμβάνοντας υπόψη τις σοβαρές και ανεπανόρθωτες βλάβες της υγείας και τις σοβαρές ψυχολογικές επιπτώσεις σε περίπτωση απώλειας του μοσχεύματος λόγω της χρονίας απόρριψης του, συνάγεται το συμπέρασμα ότι με τα σημερινά δεδομένα ο κίνδυνος της αλλογενούς μεταμόσχευσης προσώπου παρουσιάζεται ιδιαίτερα υψηλός.

Παρενέργειες Ανοσοκατασταλτικών Φαρμάκων
   Οι ασθενείς που δέχονται το αλλομόσχευμα προσώπου είναι υποχρεωμένοι να λαμβάνουν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα καθ΄ όλο το χρονικό διάστημα που το μόσχευμα τους επιβιώνει, με όλες τις παρενέργειες και ανεπιθύμητες επιδράσεις στα διάφορα συστήματα του οργανισμού τους. Η χρήση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων με τις γνωστές παρενέργειες τους σε ένα υγιές άτομο, εγείρει σοβαρά προβλήματα ηθικής και ιατρικής δεοντολογίας. Οι σοβαρές παρενέργειες των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων είναι δυνατό να καταστούν απειλητικές για τη ζωή και επίσης να έχουν δυσμενείς επιπτώσεις στην ποιότητα της ζωής του δέκτου του αλλομοσχεύματος. Τα διαθέσιμα σήμερα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα είναι δυνατόν να προκαλέσουν υπέρταση, νεφρική ανεπάρκεια, σακχαρώδη διαβήτη, διαταραχές των επιπέδων των λιπιδίων του αίματος,33 αύξηση του κινδύνου των ευκαιριακών λοιμώξεων ιδίως από ιούς και μύκητες. Η ανοσοκαταστολή αυξάνει τον κίνδυνο πολλών τύπων κακοήθειας, ιδιαίτερα αυτών που σχετίζονται με ιούς όπως το σάρκωμα Kaposi και τα λεμφώματα. Τα καρκινώματα δέρματος και ιδιαίτερα το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα αποτελεί ένα σημαντικό πρόβλημα34 και περίπου το ήμισυ των μεταμοσχευθέντων ασθενών θα παρουσιάσουν τελικά ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα. Επίσης, ασθενείς που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα είναι δυνατόν να παρουσιάσουν λέμφωμα σε ένα ποσοστό 6.3%,35 για την αντιμετώπιση του οποίου ενδέχεται να απαιτηθεί μείωση των χορηγούμενων δόσεων της ανοσοκατασταλτικής φαρμακευτικής αγωγής, η οποία είναι δυνατό να καταλήξει σε απώλεια του μοσχεύματος. Υπάρχει και η περισσότερο αισιόδοξη άποψη4 ότι οι παρενέργειες των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων σε μακρινά όργανα σε ασθενείς που θα λάβουν αλλογενές μόσχευμα προσώπου, ενδέχεται να είναι ολιγότερο σοβαρές από ότι σε ασθενείς με νεφρικό μόσχευμα με το σκεπτικό ότι η μεταμόσχευση προσώπου γίνεται σε άτομα υγιή και όχι σε χρόνιους ασθενείς.
   Ο πλέον πιθανός συνδυασμός φαρμάκων που θα χρησιμοποιηθεί στους δέκτες του προσωπικού αλλομοσχεύματος είναι: FK-506 (tacrolimus), RS-61443 (mycophenolate mofetil -MMF) και prednisone.4,8 Υποστηρίζεται ότι η προσθήκη tacrolimus and mycophenolate mofetil στην ανοσοκατασταλτική φαρμακευτική αγωγή έχει μειώσει την συχνότητα της χρονίας απόρριψης σε μεταμοσχεύσεις συμπαγών οργάνων.36 Δεδομένα από την βιβλιογραφία των μεταμοσχεύσεων χεριού δείχνουν ότι αυτός ο συνδυασμός ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων είναι καλά ανεκτός, χωρίς μέχρι στιγμής να έχει αναφερθεί οποιαδήποτε από τις πιο πάνω επιπλοκές.2 Ο χρόνος θα δείξει κατά πόσον τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα που χορηγούνται στην μεταμόσχευση χεριού θα είναι εξίσου αποτελεσματικά και στην μεταμόσχευση προσώπου. Πάντως μέχρι στιγμής η ανάγκη ανοσοκαταστολής για μακρύ χρονικό διάστημα, φαίνεται να βαραίνει πολύ κατά της οποιασδήποτε πρώιμης προσπάθειας μεταμόσχευσης προσώπου σύμφωνα με την αναφορά της ομάδας εργασίας του Βρετανικού Κολεγίου Χειρουργών.18

Συμμόρφωση στην Ανοσοκατασταλτική Φαρμακευτική Αγωγή
Υπολογίζεται ότι 15% μέχρι 18% των ασθενών που λαμβάνουν κάποιο μόσχευμα αδυνατούν να συμμορφωθούν στην συνέχιση της λήψης ανοσοκατασταλτικής φαρμακευτικής αγωγής, με αποτέλεσμα την απώλεια του μοσχεύματος. Αυτό το πρόβλημα παρουσιάζεται συχνότερα σε νεαρά άτομα και σε άτομα που προέρχονται συνήθως από κατώτερο κοινωνικοοικονομικό επίπεδο.37 Η αδυναμία συμμόρφωσης, που οδηγεί σε απώλεια του μοσχεύματος είναι δύσκολο να αντιμετωπισθεί, διότι αυτή η συμπεριφορά συνήθως είναι απρόβλεπτη χωρίς να υπάρχουν εμφανή αίτια.
   Στο 6ο Διεθνές Συνέδριο Αλλογενούς Μεταμόσχευσης Σύνθετων Ιστών που έγινε στις 17 και 18 Ιανουαρίου 2006 στην Tucson, της Αριζόνας, ο καθηγητής Ορθοπαιδικής Guoxian Pei από την ιατρική σχολή Guangzhou, της Κίνας ανακοίνωσε ότι από τα 12 μεταμοσχευθέντα χέρια στην Κίνα, τα περισσότερα απωλέσθηκαν λόγω χρονίας απόρριψης, που εκδηλώθηκε με προοδευτική απώλεια της λειτουργικότητας τους είτε διότι ότι οι δέκτες αδυνατούσαν να αντέξουν την συνέχιση της λήψης των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων τους είτε διότι ήταν αδύνατο να παρακολουθηθούν ιατρικά τακτικά. Τουλάχιστον σε 2 ασθενείς τα μεταμοσχευθέντα χέρια ακρωτηριάσθηκαν.19 Στην περίπτωση της απώλειας του μεταμοσχευθέντος χεριού λόγω αδυναμίας συμμόρφωσης προς την ανοσοκατασταλτική φαρμακευτική αγωγή ο ασθενής επανέρχεται στην προτέρα του κατάσταση, ενώ οι συνέπειες σε παρόμοια περίπτωση στον δέκτη αλλομοσχεύματος προσώπου παραμένουν άγνωστες!

Ανοχή
Για τον μεταμοσχευθέντα ασθενή ο μακροπρόθεσμος ιατρικός κίνδυνος προέρχεται από τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα που χορηγούνται για παρεμπόδιση της απόρριψης. Η έρευνα έχει εστιασθεί εδώ και πολλά χρόνια, στην στη εξεύρεση κλινικά εφαρμόσιμων τεχνικών και μεθόδων, που θα επιφέρουν ειδική ενίσχυση της ανοχής του ανοσοποιητικού συστήματος του δέκτου προς τον μεταμοσχευθέντα αλλογενή ιστό ή όργανο, με σκοπό την μείωση της ανάγκης χορήγηση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων.38 Η ιδέα της χορήγησης μιας βραχυπρόθεσμης θεραπείας στον μελλοντικό δέκτη οργάνου, που θα επέτρεπε την αποδοχή του αλλομοσχεύματος από κάποιο συγκεκριμένο δότη χωρίς την ανάγκη της πρόσθετης ανοσοκατασταλτικής φαρμακευτικής αγωγής παρουσιάζεται ιδιαίτερα ελκυστική. Πειραματικά, η ανοχή προς το αλλομόσχευμα μπορεί να επιτευχθεί άμεσα σε τρωκτικά,39,40 ενώ οι προσπάθειες επίτευξης ανοχής σε μεγαλύτερα ζώα έχει αποδειχθεί μέχρι στιγμής δύσκολη. Προς το παρόν, η μοναδική κλινικά εφαρμόσιμη στρατηγική για την επίτευξη ανοχής προς το αλλομόσχευμα είναι αυτή που χρησιμοποιήθηκε και από τους Γάλλους γιατρούς στην πρώτη μεταμόσχευση προσώπου, κατά την οποία έγινε έγχυση κυττάρων της αιμοποιητικής σειράς από τον μυελό της δότου προς την δέκτρια του μοσχεύματος μετεγχειρητικά. Η M. Siemionow σχεδιάζει να χρησιμοποιήσει στην πρώτη μεταμόσχευση προσώπου που θα προβεί, σφαιρίνη κατά του θύμου αδένα ή ειδικά αντισώματα κατά του συμπλέγματος των υποδοχέων των Τ κυττάρων, θεραπεία που στοχεύει στα Τ κύτταρα και βοηθά στη μείωση του κινδύνου της οξείας απόρριψης.20,41 Στη συνέχεια όμως θα πρέπει ο δέκτης να λαμβάνει συνδυασμό ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων με όλες τις γνωστές παρενέργειες για την διατήρηση της καταστολής του ανοσοποιητικού συστήματος.20
   Η ειδική ανοσολογική ανοχή του δέκτου του μοσχεύματος προς το ξένο όργανο ή το αλλομόσχευμα, απετέλεσε το πεδίο έρευνας των ερευνητών που ασχολούνται με τις μεταμοσχεύσεις οργάνων από 50ετίας, μετά την αρχική περιγραφή του φαινομένου σε πειραματόζωα από τον Medwar και τους συνεργάτες του. Πρόσφατες έρευνες έριξαν περισσότερο φως στην μοριακή και κυτταρική βάση του μηχανισμού της απόρριψης του μοσχεύματος και έχουν διευκρινίσει τους μηχανισμούς της ανοχής του αλλομοσχεύματος, ιδιαίτερα όσον αφορά τον ρόλο των Τ κυττάρων.42 Οι στρατηγικές που επιφέρουν ανοχή προς το αλλομόσχευμα όχι μόνο θα απάλλασσαν τον ασθενή από την ανάγκη λήψης ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, αλλά ενδεχόμενα θα επιμήκυναν και την επιβίωση του αλλομοσχεύματος. Δυστυχώς, υπάρχει μικρή προοπτική ότι αυτό θα επιτευχθεί μέσα στα επόμενα χρόνια.43 Η εισαγωγή ανοχής του δέκτου προς το αλλομόσχευμα, θα παρέκαμπτε όλα τα ανοσολογικά μειονεκτήματα της αλλογενούς μεταμόσχευσης προσώπου και πολλές από τις αντιρρήσεις που μέχρι σήμερα προβάλλονται θα καταρριπτόντουσαν. Πιστεύεται ότι η μεταμόσχευση προσώπου θα μπορούσε να προχωρήσει με ασφάλεια στο στάδιο της κλινικής πράξης, μόνο εφόσον γίνει μια σημαντική πρόοδος ώστε με την ανοσοτροποποίηση να επέρχεται ανοχή του ανοσοποιητικού συστήματος του δέκτου προς το αλλογενές μόσχευμα, με μικρούς μόνο ή καθόλου κινδύνους για την υγεία του λήπτη.31

Μετάβαση στην αρχή του κειμένου

Επιλογή Ασθενών
   Η επιλογή των κατάλληλων υποψηφίων για μεταμόσχευση προσώπου, είναι μια δύσκολη και μακρά διεργασία, που θα στηριχθεί σε αυστηρά αντικειμενικά κριτήρια όσον αφορούν την εμφάνιση και την λειτουργικότητα του προσώπου καθώς και σε ψυχολογικά κριτήρια. Οι υποψήφιοι ασθενείς για τη μεταμόσχευση προσώπου θα πρέπει να έχουν σοβαρά παραμορφωμένα πρόσωπα από εγκαύματα ή τραύματα, και ταυτόχρονα να παρουσιάζουν κάποιου βαθμού λειτουργική ανεπάρκεια, οι δε προσδοκίες τους από την επέμβαση να είναι πραγματοποιήσιμες. Συνήθως, το πρόσωπο σε αυτά τα άτομα έχει την εμφάνιση μιας ακίνητης και πολύχρωμης μάσκας από τις προηγηθείσες επεμβάσεις με δερματικά αυτομοσχεύματα, είναι γεμάτο από ουλές και συχνά λείπουν ή είναι σοβαρά παραμορφωμένα σημαντικά ανατομικά στοιχεία του προσώπου όπως είναι η μύτη, τα βλέφαρά, τα χείλη. Οι υποψήφιοι για αυτή την επέμβαση θα πρέπει να έχουν σταθερή προσωπικότητα, προβλέψιμη ψυχολογική συμπεριφορά, ισχυρό συγγενικό υποστηρικτικό περιβάλλον αλλά και ισχυρό χαρακτήρα, ώστε να μπορέσουν να αντεπεξέλθουν στις μεγάλες άμεσες και απώτερες αντιξοότητες και τις ψυχολογικές συνέπειες που συνεπάγεται αυτή η δύσκολη χειρουργική επέμβαση. Κατά τους Hettiaratchy and Butler,1 η μεταμόσχευση προσώπου θεωρείται το επόμενο λογικό σκαλί στην κλίμακα της Επανορθωτικής Χειρουργικής για τα σοβαρά τραύματα προσώπου, ιδιαίτερα σε καθολικά εγκαύματα προσώπου. Μεταμόσχευση προσώπου δεν απαιτείται σε κάθε εγκαυματία, αλλά μόνο σε αυτούς οι οποίοι παρ΄ όλο που έχουν εξαντλήσει όλες τις επιλογές και τις δυνατότητες της Επανορθωτικής Χειρουργικής, εξακολουθούν να στερούνται προσώπου.
   Αντίθετα προς την επικρατούσα κοινή αντίληψη, η έκταση του ψυχολογικού τραύματος λόγω μιας ορατής δυσμορφίας δεν είναι πάντοτε ανάλογη προς την έκταση ή τη σοβαρότητα της δυσμορφίας.44 Μερικοί άνθρωποι αντιμετωπίζουν ικανοποιητικά τις εκτεταμένες και πολύ ορατές δυσμορφίες τους, εν αντιθέσει προς άλλους που υποφέρουν από ασήμαντες μόνο διαφοροποιήσεις της εμφάνισης τους.45 Τα άτομα που αντιμετωπίζουν καλά τις δυσμορφίες τους, έχουν συνήθως υψηλό επίπεδο αυτοεκτίμησης, που το αποκομίζουν από άλλους παράγοντες άσχετους προς την εξωτερική εμφάνιση τους, τυγχάνουν μεγάλης ψυχολογικής υποστήριξης από την οικογένεια και το φιλικό τους περιβάλλον, παρουσιάζουν πολύ καλή επικοινωνιακή ικανότητα, έχουν υψηλό πολιτισμικό επίπεδο και έχουν γενικά μια πολύ αισιόδοξη αντίληψη για την ζωή. Αντίθετα, τα άτομα που παρουσιάζουν δυσχέρεια στην αποδοχή της δυσμορφίας τους, εναποθέτουν πολλά για την αυτοεκτίμηση τους στην εξωτερική εμφάνιση τους και πιστεύουν ότι οι άλλοι τους υπολογίζουν και τους εκτιμούν από το εξωτερικό παρουσιαστικό τους.46 Συχνά, αυτά τα άτομα παρουσιάζουν υψηλό επίπεδο αγωνίας και κατάθλιψης, απώλεια της εμπιστοσύνης προς την κοινωνία, που τους οδηγεί στην απομόνωση και επίσης παρουσιάζονται περισσότερο επιρρεπή στο να έχουν εξωπραγματικές προσδοκίες από την χειρουργική επέμβαση. Φαίνεται ότι τα άτομα αυτής της ομάδας, που είναι περισσότερο ψυχολογικά ευάλωτα θα είναι τα πρώτα που θα επιζητήσουν την βελτίωση της εμφάνισης τους μέσω της χειρουργικής επέμβασης.47 Δυστυχώς, οι περισσότερο ευάλωτοι θα είναι και οι λιγότερο καλά προετοιμασμένοι ψυχολογικά, για να αντιμετωπίσουν τις μετέπειτα συνέπειες της μεταμόσχευσης προσώπου και την αβεβαιότητα των αποτελεσμάτων της πειραματική αυτής χειρουργικής πράξης.48
   Τελικά, η μεταμόσχευση προσώπου μπορεί να αποδειχθεί κατάλληλη μόνο για ένα μικρό αριθμό ατόμων, που εκπληρώνουν όλες τις απαραίτητες προϋποθέσεις και που αδυνατούν να αποδεχθούν την εμφάνισή τους μετά από κάποιο φοβερό ατύχημα που υπέστησαν. Σκοπός της μεταμόσχευσης προσώπου είναι η ανάκτηση του χαμένου προσώπου και της λειτουργικότητας σε βαριά παραμορφωμένα άτομα. Είναι σημαντικό να γίνει κατανοητό ότι η επέμβαση μεταμόσχευσης προσώπου δεν μπορεί να αποκαταστήσει απόλυτα την εμφάνιση του προσώπου στο φυσιολογικό και ως εκ τούτου ουδέποτε θα αποτελέσει μια αισθητική επέμβαση.

Δωρητές Προσώπου
    Θεωρείται απίθανο ότι θα βρεθούν πολλοί άνθρωποι να γίνουν δωρητές προσώπου ή ότι θα βρεθούν πολλοί συγγενείς να δώσουν την συγκατάθεση τους για την λήψη του μοσχεύματος από τον δικό τους άνθρωπο όπως συνέβη στην Γαλλία. Γενικά, η δεξαμενή των δωρητών οργάνων είναι μικρή και η εξεύρεση μοσχεύματος προσώπου προβλέπεται να είναι προβληματικότερη και δυσκολότερη από κάθε άλλο όργανο. Ενδεικτικά, στο Louisville, Kentucky στις Η.Π.Α. όπου έγιναν οι δύο και μοναδικές επεμβάσεις αλλογενούς μεταμόσχευσης χεριού, ο λόγος που προβάλλεται για την μη επανάληψης παρόμοιων επεμβάσεων, ήταν η αδυναμία εξεύρεση δότου.19 Είναι γνωστό ότι σε αρκετές θρησκείες ο θανών αφήνεται σε κοινή θέα πριν την ταφή, γεγονός που αποτελεί τροχοπέδη για την εξασφάλιση της συγκατάθεσης από τους συγγενείς του δότου.49 Στην Γαλλίδα ασθενή, η συγκατάθεση για την λήψη του προσωπικού μοσχεύματος εδόθη από τους συγγενείς της δότου, ενώ το πρόσωπο της θανούσης καλύφθηκε με σιλικονούχο πρόθεση.
   Ο δότης προσώπου θα πρέπει να είναι εγκεφαλικά νεκρός και διασωληνωμένος, με καλή καρδιακή λειτουργία και επίσης θα πρέπει να εκπληρώνει τα απαραίτητα κριτήρια όσον αφορά το φύλο, την φυλή, την ηλικία και μην έχει καρκίνο ή να πάσχει από κάποιο λοιμώδες νόσημα. Επίσης, θα πρέπει να υπάρχει συμβατότητα στις κύριες ομάδες ομάδας αίματος ΑΒΟ, ενώ η συμβατότητα των HLA αντιγόνων δότου- δέκτου αν και θα ήταν επιθυμητή δεν είναι εφικτή. Ο έλεγχος των HLA αντιγόνων έγινε σε μερικές μόνο περιπτώσεις αλλογενούς μεταμόσχευσης χεριού, ενώ στην περίπτωση της μεταμόσχευσης προσώπου στην Γαλλία υπήρχε μερική HLA συμβατότητα για την δέκτρια προσώπου. Πάντως, η εμπειρία από τις αλλογενείς μεταμοσχεύσεις χεριού έδειξε ότι η απουσία ελέγχου συμβατότητας των HLA αντιγόνων δεν φάνηκε να επηρεάζει σημαντικά την επιβίωση του μοσχεύματος.3,12

Ψυχολογικές Επιπτώσεις
    Η ψυχολογική προσαρμογή στην δραματική αλλαγή του προσώπου, απαιτεί χρόνο και ενδέχεται να αποβεί μια δύσκολη δοκιμασία τόσον για τον ασθενή όσο και για το συγγενικό του περιβάλλον. Η εξωτερική εμφάνιση σχετίζεται άμεσα με την αίσθηση και την αντίληψη της προσωπικής ταυτότητας του κάθε ατόμου, με αποτέλεσμα να απαιτείται προσαρμογή του δέκτου του μοσχεύματος προσώπου στην καινούργια του ταυτότητα και ενσωμάτωση της καινούργιας εμφάνισης στην σωματική του εικόνα. Η αδυναμία αναγνώρισης και αποδοχής του νέου προσώπου, είναι δυνατό να οδηγήσει σε αποκοπή της σωματικής εικόνας και σε κρίση ταυτότητας,18,50 αν και αυτό θεωρείται δυνητικά πιθανός κίνδυνος που μπορεί να αντιμετωπισθεί κατάλληλα εφ΄ όσον παρουσιασθεί.51
   Μετά την επέμβαση, ο ασθενής θα έχει να αντιμετωπίσει 1. τον φόβο που σχετίζεται με τη βιωσιμότητα του μοσχεύματος και το ενδεχόμενο απόρριψης του μοσχεύματος, 2. την αγωνία που πηγάζει από τις πιθανές παρενέργειες των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, 3. το αυξημένο αίσθημα υπευθυνότητας για την αποτυχία ή την επιτυχία του μοσχεύματος που έχει στενή σχέση με την ανάγκη συμμόρφωσης προς την φαρμακευτική αγωγή, την ανάγκη μεταβολής των προτύπων συμπεριφοράς όπως των διαιτητικών συνηθειών του, την αποφυγή έκθεσης στον ήλιο, την παρακολούθηση των συμπτωμάτων για την έγκαιρη διάγνωση τυχόν απόρριψης του μοσχεύματος και την τακτική ιατρική παρακολούθηση. Τέλος, οι ασθενείς πρέπει να είναι προετοιμασμένοι να αντιμετωπίσουν τα οποιαδήποτε αισθήματα ενοχής ή ευγνωμοσύνης που πιθανόν να αναπτύξουν προς τους δότες του προσώπου ή τις οικογένειες τους.18,52
Αλλά και οι αντιδράσεις του συγγενικού περιβάλλοντος του δότη προσώπου παραμένουν άγνωστες όταν θα γνωρίζουν ότι το πρόσωπο του προσφιλούς τους ατόμου το φέρει κάποιος άλλος! Έτσι, η οικογένεια του δότου θα πρέπει να προετοιμασθεί και αυτή ψυχολογικά στην ιδέα ότι ενδέχεται να αναγνωρίσει σε ένα ξένο άτομο, χαρακτηριστικά του προσώπου του θανόντος δικού τους ανθρώπου.

Εμφάνιση Προσώπου
   Η εμφάνιση του προσώπου μετά τη μεταμόσχευση, είναι δύσκολο να προβλεφθεί.. Σε μελέτη που χρησιμοποιήθηκε υπολογιστικό μοντέλο προσομοίωσης που δημιουργήθηκε από ειδικούς ανθρωπολόγους,5,51 συνάγεται το συμπέρασμα ότι το καινούργιο πρόσωπο θα συνδυάζει χαρακτηριστικά τόσο του δότου όσον και του δέκτη, αλλά το σχήμα και η τελική μορφή του καινούργιου προσώπου θα καθορίζεται πρωτίστως από τον σκελετό του δέκτου. «Μάλλον θα είναι μια ενδιάμεση υβριδική κατάσταση» όπως υποστηρίζει ο Πλαστικός Χειρουργός P.Butler. Αναμένεται ότι θα υπάρχει μια σχετική κινητικότητα και δυνατότητα έκφρασης του προσώπου, που θα εξαρτάται από το βάθος των ουλών πριν τη χειρουργική επέμβαση.18

Ηθικά Διλήμματα
   Η μεταμόσχευση προσώπου εύλογα εγείρει ζητήματα ηθικής και ιατρικής δεοντολογίας, αφού εν αντιθέσει προς τις μεταμοσχεύσεις οργάνων δεν αποσκοπεί στην διάσωση της ζωής με την αντικατάσταση κάποιου ζωτικού οργάνου που βρίσκεται στα τελικά στάδια κάποιας νόσου. Αντίθετα, η αλλογενής μεταμόσχευση προσώπου χαρακτηρίζεται σαν μια ακραία και αρκούντως επικίνδυνη για την ζωή αλλά και την τελική εμφάνιση του ατόμου χειρουργική πράξη, που αποσκοπεί στην βελτίωση της ποιότητας ζωής και της σωματικής εικόνας.22,53,54 Η Ιπποκράτειος ρήση «ωφελείν μηδέν βλάπτειν» ισχύει και στην περίπτωση της αλλογενούς μεταμόσχευσης προσώπου. Έτσι, όπως σε κάθε πειραματική ιατρική πράξη που γίνεται στον άνθρωπο, θα πρέπει πάντοτε να προσμετρώνται τα αναμενόμενα οφέλη έναντι των πιθανών κινδύνων τόσον για το άτομο όσο και για το κοινωνικό σύνολο, όπως ακριβώς ορίζεται και στην διακήρυξη του Helsinki της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας τo 1964.55 Λαμβάνοντας υπόψη την αβεβαιότητα που υπάρχει αναφορικά με τους κινδύνους και τα οφέλη που συνοδεύουν την αλλογενή μεταμόσχευση προσώπου, παραμένει άγνωστο κατά πόσον οι κίνδυνοι αντισταθμίζονται από τα οφέλη. Οι κίνδυνοι της επέμβασης παραμένουν εν πολλοίς άγνωστοι ή μπορεί απλά και μόνο να εκτιμηθούν βάσει της εμπειρίας που αποκτήθηκε από την μεταμόσχευση άλλων σύνθετων ιστών, κυρίως της αλλογενούς μεταμόσχευσης χεριού. Όσον αφορά το όφελος από την βελτίωση της ποιότητας ζωής, διατυπώνεται η άποψη ότι η ποιότητα ζωής και η υγεία του ατόμου είναι έννοιες απόλυτα συνυφασμένες με αποτέλεσμα να θεωρείται θεμιτή η με κάθε τρόπο βελτίωση της ποιότητας ζωής.54
   Υπάρχει σκεπτικισμός κατά πόσον αυτοί οι ασθενείς με τα βαριά παραμορφωμένα πρόσωπα, είναι σε θέση να κατανοήσουν πλήρως τις σοβαρές συνέπειες που συνεπάγεται η δύσκολη αυτή χειρουργική επέμβαση. Συχνά, αυτά τα άτομα παρουσιάζονται ψυχολογικά ευάλωτα και απελπισμένα λόγω της δυσμορφίας τους, ώστε να επιζητούν πάση θυσία και με οποιοδήποτε κόστος την βελτίωση της εμφάνισης του προσώπου τους και την επίλυση του λειτουργικού προβλήματος τους, αδιαφορώντας για όλους τους κινδύνους της επέμβασης. Το μεγάλο ψυχολογικό φορτίο αυτών των ατόμων, μειώνει την ικανότητα τους να υπολογίσουν τους κινδύνους και τα οφέλη της μεταμόσχευσης προσώπου και επίσης να έχουν πραγματοποιήσιμες προσδοκίες όσον αφορά την επιτυχία του μοσχεύματος τους.32
   Υπάρχει όμως και η άποψη ότι το όφελος από την βελτίωση της ποιότητας ζωής συχνά υποτιμάται από τον υπόλοιπο κόσμο, που έχει μια φυσιολογική εμφάνιση προσώπου και που η οποιαδήποτε σκέψη να υποστεί μια τέτοιου είδους επέμβαση θα του ήταν παντελώς ξένη.56 Τα άτομα όμως με προσωπικές δυσμορφίες, αισθάνονται ότι αποτελούν το επίκεντρο της προσοχής και των κακόβουλων σχολιασμών των άλλων.57 Έτσι, για πολλούς ανθρώπους με σοβαρές προσωπικές παραμορφώσεις λόγω τραυματισμού ή λόγω εγκαυμάτων, η προοπτική της μεταμόσχευσης προσώπου, που θα βελτίωνε τη λειτουργικότητα του προσώπου τους και που θα τους έδινε μια περισσότερο φυσιολογική εμφάνιση θα άξιζε τον κόπο παρ΄ όλους τους κινδύνους της εγχείρησης. Η ομάδα από την κλινική Cleveland υποστηρίζει την άποψη ότι αυτοί που είναι σε θέση να εκτιμήσουν επακριβώς το ισοζύγιο κινδύνων και οφέλους στην μεταμόσχευση προσώπου δεν είναι άλλοι παρά μόνο οι ίδιοι οι σοβαρά παραμορφωμένοι ασθενείς, που έχει αποφασισθεί ότι εκπληρώνουν τα κριτήρια για αυτή την επέμβαση. Μόνο αυτοί είναι σε θέση να αντιληφθούν το όφελος της επέμβασης που πρόκειται να υποστούν, η δε κατάσταση τους δεν τους καθιστά αδύναμους ή ανίκανους για την εκτίμηση του κινδύνου.19
   Η δυσμορφία συχνά εκφράζεται με χαμηλού επιπέδου αυτοεκτίμηση, δυσκολία στις διαπροσωπικές σχέσεις και στην ανάπτυξη φιλίας, στην ανεύρεση εργασίας με αποτέλεσμα αυτά τα άτομα να παρουσιάζουν τάση για απομόνωση από την κοινωνία, κατάθλιψη, αγωνία και η χαμηλή ποιότητα ζωής.58 Κάτω από αυτό το πρίσμα μπορεί κανένας να ισχυριστεί ότι μεταμόσχευση προσώπου αν και δεν σώζει τη ζωή του ασθενούς, μπορεί να του προσφέρει μια σημαντική ευκαιρία ενσωμάτωσης και επανένταξης στο κοινωνικό σύνολο.
   Πιστεύεται ότι οι πλέον κατάλληλοι και εξειδικευμένοι γιατροί για να εκτιμήσουν σωστά τους κινδύνους και τα οφέλη της μεταμόσχευσης προσώπου είναι οι Επανορθωτικοί Πλαστικοί Χειρουργοί. Αυτοί, είναι γνώστες όλων των χειρουργικών τεχνικών αποκατάστασης του προσώπου, γνωρίζουν τις λεπτομέρειες της επέμβασης μεταμόσχευσης προσώπου και αντιμετωπίζουν καθημερινά την έντονη ψυχολογική καταπόνηση ατόμων και ασθενών που υποφέρουν λόγω κάποιας δυσμορφίας ή αναπηρίας τους.59

Συναίνεση
   Πριν από κάθε εγχείριση, οι ασθενείς θα πρέπει να συναινέσουν για την επέμβαση. Η εξασφάλιση έγκυρης συναίνεσης από τον ασθενή πρέπει να λαμβάνεται ελεύθερα, αβίαστα και χωρίς την άσκηση οποιασδήποτε φύσεως πίεσης, αφού έχει προηγηθεί πλήρης ενημέρωση για την χειρουργική επέμβαση, τους εγχειρητικούς και τους μετέπειτα κινδύνους καθώς και για τις υπάρχουσες εναλλακτικές θεραπείες. Επίσης, είναι σημαντικό το άτομο να κρίνεται ψυχολογικά και διανοητικά ικανό να λάβει την πλέον συμφέρουσα για αυτό απόφαση.
   Έχει θεωρηθεί ότι η λήψη συναίνεσης από τον ασθενή για την εγχείρηση της μεταμόσχευσης προσώπου μετά την πλήρη ιατρική ενημέρωση του δεν είναι δυνατόν να εξασφαλισθεί, αφού πρόκειται για μια πειραματική επέμβαση. Έτσι, η εγκυρότητα της συναίνεσης αυτών των ασθενών τίθεται εν αμφιβόλω18 με αποτέλεσμα να εγείρονται όχι μόνο ζητήματα ιατρικής δεοντολογίας αλλά και θέματα νομικής φύσεως. Πάντως, είναι πολύ σημαντικό να δίνονται στον ασθενή όλες οι λεπτομέρειες για τον πειραματικό χαρακτήρα της επέμβασης και για την αβεβαιότητα που υπάρχει όσον αφορά τα αποτελέσματα της, στα πλαίσια της ενημέρωσης του για την λήψης της συγκατάθεσης.60

Μ.Μ.Ε. και Μεταμόσχευση Προσώπου - Παρούσα Κατάσταση - Θέση Ιατρικών Εταιρειών
     Τα Μ.Μ.Ε. με τις συνεχείς δημοσιεύσεις τους δημιουργούν αφενός μεν εσφαλμένες και φρούδες εντυπώσεις στο κοινό και αφετέρου έχουν συμβάλει στην ανάπτυξη ενός πνεύματος συναγωνισμού (face race) μεταξύ των διαφόρων κέντρων όσον αφορά τον χρόνο πραγματοποίησης της επόμενης μεταμόσχευσης προσώπου, που δεν δρα εποικοδομητικά στους γιατρούς που ασχολούνται με το θέμα.56 Επίσης, τα Μ.Μ.Ε. που είναι άκρως διεισδυτικά στην προσωπική ζωή μας, δημοσιοποιούν χωρίς κανένα σεβασμό στοιχεία και φωτογραφίες των ασθενών, αδιαφορώντας για την καταπάτηση των προσωπικών δεδομένων και του ιατρικού απορρήτου. Αυτό θεωρείται από την ιατρική κοινότητα ανέντιμο, ηθικά κατακριτέο και αντιδεοντολογικό. Ο ιατρικός κόσμος οφείλει να ενημερώσει υπεύθυνα το κοινό για την πρωτοποριακή αυτή χειρουργική επέμβαση και επίσης να φροντίσει για την διαφύλαξη του ιατρικού απορρήτου των ασθενών. Η επιτυχία της μεταμόσχευσης προσώπου θα εξαρτηθεί όχι μόνο από την επιτυχία ή την αποτυχία των πρώτων περιστατικών, αλλά και από την σωστή και υπεύθυνη ενημέρωση.
   Στην Η.Π.Α. έχουν δοθεί σε δύο ιδρύματα οι σχετικές εγκρίσεις για να προχωρήσουν σε μεταμόσχευση προσώπου, εκ των οποίων το ένα είναι η Πανεπιστημιακή κλινική στο Louisville και η άλλη είναι η κλινική Cleveland. Επίσης, ο Πλαστικός Χειρουργός P.Butler έχει λάβει την άδεια από την Επιτροπή Έρευνας της Δεοντολογίας του Royal Free Hospital του Λονδίνου να αρχίσει να εκτιμά ασθενείς για αυτή την επέμβαση. Καμιά όμως από αυτές τις ομάδες δεν έχει προχωρήσει στην πραγματοποίηση της αλλογενούς μεταμόσχευσης προσώπου, γεγονός που φανερώνει τις μεγάλες επιφυλάξεις που υπάρχουν για τους κινδύνους και την ωφελιμότητα αυτής της χειρουργικής πράξης, αλλά και την δυσχέρεια στην εξεύρεση δοτών προσώπου.
   Πολλοί γιατροί και ιδιαίτερα αυτοί που ασχολούνται με θέματα ιατρικής δεοντολογίας, φαίνεται να εναντιώνονται στην ιδέα της μεταμόσχευσης προσώπου καθώς και για την επιλογή του χρόνου για την εκτέλεση της πρώτης μεταμόσχευσης προσώπου.25,26,31,32,61 Ο R. Walton, καθηγητής Πλαστικής Χειρουργικής στο Πανεπιστήμιο του Chicago λέγει χαρακτηριστικά: «είναι ένα πολύ μεγάλο ανθρώπινο πείραμα. Δεν γνωρίζεις που θα οδηγήσει παρά μόνο μέχρις ότου εμπλακείς και εσύ μέσα σε αυτό».19 Φαίνεται, ότι μέχρι στιγμής το ισοζύγιο κινδύνων και οφέλους δεν συνηγορεί υπέρ της μεταμόσχευσης προσώπου. Απαιτείται ακόμα περισσότερη έρευνα για την παρεμπόδιση της απόρριψης και την βελτίωση της μακροβιότητας του αλλομοσχεύματος προτού προχωρήσουμε σε αυτή την πειραματική επέμβαση.32 Οι Petit και συν.26 πιστεύουν ότι υπάρχουν ακόμα εμπόδια για την εφαρμογή της αλλογενούς μεταμόσχευσης προσώπου όπως είναι οι τεχνικής φύσεως προκλήσεις σχετικά με την βιωσιμότητα και την ανάκτηση της λειτουργικότητας του μοσχεύματος, οι κίνδυνοι της μακροχρόνιας λήψης ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων για την αποφυγή της απόρριψης του μοσχεύματος και ζητήματα ιατρικής δεοντολογίας και ηθικής.
   Άλλοι όμως γιατροί και η κοινή γνώμη62 φαίνεται να αποδέχονται την ιδέα της αλλογενούς μεταμόσχευσης προσώπου. Οι Wiggins και συν.4 θεωρούν ότι έφθασε η ώρα για την εκτέλεση της αλλογενούς μεταμόσχευσης προσώπου που την θεωρούν ήδη σαν ηθικά αποδεκτή το δε όφελος από την επέμβαση μπορεί να δικαιολογήσει τον κίνδυνο από την μακροχρόνια λήψη ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων.
   Διακεκριμένες Επιστημονικές Επιτροπές από την Αγγλία, τις Η.Π.Α. και την Γαλλία εξέφρασαν επί του παρόντος σημαντικές επιφυλάξεις όσον αφορά την αλλογενή μεταμόσχευση προσώπου. Η Επιτροπή εργασίας του Κολεγίου Χειρουργών της Αγγλίας, που συνεστήθη το 2003 για να μελετήσει το θέμα της αλλογενούς μεταμόσχευσης προσώπου κατέληξε στο συμπέρασμα ότι: «μέχρις ότου υπάρξουν περισσότερη έρευνα και δυνατότητα ελέγχου των επιπλοκών της μεταμόσχευσης προσώπου, θα ήταν φρονιμότερο να μην προχωρήσουμε σε μεταμόσχευση προσώπου στον άνθρωπο. Σημειώνεται ότι αυτό το συμπέρασμα δεν υποτιμά τον πόνο των συνανθρώπων μας που έχουν εναποθέσει τις ελπίδες τους σε μια τέτοια επέμβαση και ούτε εναντιώνεται στην προοπτική μιας τέτοιας επέμβασης».18
   Η Γαλλική Εθνική Επιτροπή Δεοντολογίας και η Αμερικάνικη Εταιρεία Επανορθωτικής Μικροχειρουργικής εξέδωσαν ανακοινώσεις δείχνοντας τον σκεπτικισμό τους όσον αφορά την μεταμόσχευση προσώπου. Συγκεκριμένα, η Εθνική Γαλλική Επιτροπή Δεοντολογίας το 2002 απάντησε ως εξής σε ερώτηση Γάλλων Πλαστικών Χειρουργών11 αναφορικά με την δυνατότητα και την πιθανότητα μερικής ή ολικής μεταμόσχευσης προσώπου:«Συμπερασματικά, μια ολική μεταμόσχευση προσώπου κρίνεται μέχρι στιγμής ότι στερείται νοήματος. Όσον αφορά την μερική μεταμόσχευση προσώπου για την αποκατάσταση του τριγώνου στόματος-μύτης για την ανάκτηση μέρους των μορφολογικών χαρακτηριστικών του προσώπου, ανήκει κατά κύριο λόγο στην σφαίρα της έρευνας και του υψηλού κινδύνου πειραματισμού. Αυτή, δεν μπορεί να θεωρηθεί και να εκληφθεί σαν μια εφικτή και ιδανική λύση στο σοβαρό πρόβλημα της δυσμορφίας του προσώπου. Εφόσον αποφασισθεί μια τέτοια χειρουργική επέμβαση, τότε αυτή θα πρέπει να ευρίσκεται μέσα στα αυστηρά και προκαθορισμένα όρια πολυκεντρικών και πολυεξειδικευμένων πρωτοκόλλων».63
   Τον Ιανουάριο του 2005, η Αμερικάνικη Εταιρεία Επανορθωτικής Μικροχειρουργικής και η Αμερικάνικη Εταιρεία Πλαστικών Χειρουργών, παρόλο που χαρακτηρίζουν την μεταμόσχευση προσώπου σαν πειραματική και με πολλά τεχνικά και ιατρικά προβλήματα εξέδωσαν από κοινού 10 κατευθυντήριες οδηγίες αναφορικά με αυτή την χειρουργική πράξη. Σύμφωνα με αυτές τις οδηγίες, η αλλογενής μεταμόσχευση προσώπου πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένη ομάδα γιατρών κατόπιν έγκρισης ερευνητικού πρωτοκόλλου από την ανάλογη επιτροπή του κάθε ιδρύματος (I.R.B. Institutional Review Board) και μόνο σε ασθενείς που δεν μπορούν να βοηθηθούν και να αντιμετωπισθούν με τις συνήθεις χειρουργικές τεχνικές της Επανορθωτικής Χειρουργικής.22 Η Επιτροπή εργασίας του Κολεγίου Χειρουργών της Αγγλίας, υπό το πρίσμα των καινούργιων δεδομένων όσον αφορά τα ψυχολογικά και τα ηθικά ζητήματα της μεταμόσχευσης προσώπου, τις πραγματοποιηθείσες μεταμοσχεύσεις στην Γαλλία και την Κίνα, τα τελευταία πειραματικά αποτελέσματα και τα αποτελέσματα της μετεγχειρητικής πορείας ασθενών στους οποίους έγιναν αλλογενείς μεταμοσχεύσεις χεριού και άλλων σύνθετων ιστών, αναθεωρεί την πρώτη απόφασης της του 2003.64 Έτσι, σε μια καινούργια ανακοίνωσης της του 2007, φαίνεται να αποδέχεται την χειρουργική επέμβαση της αλλογενούς μεταμόσχευσης προσώπου, διατηρώντας όμως ακόμα σημαντικές επιφυλάξεις για τους κινδύνους της επέμβασης. Η Επιτροπή εργασίας, συνιστά προσεκτική επιλογή των ασθενών και την λήψη όλων των απαραίτητων μέτρων για την προστασία των ασθενών και του συγγενικού περιβάλλοντος τόσον του δότου όσον και του δέκτου του μοσχεύματος και θέτει 15 προϋποθέσεις προτού χορηγηθεί η σχετική άδεια από τις Επιτροπές Δεοντολογίας για την αλλογενή μεταμόσχευση προσώπου.

Συμπέρασμα
   Αναμφίβολα, η τελευταία αλλογενής μεταμόσχευση προσώπου στο Παρίσι, προκαλεί αισθήματα αισιοδοξίας στους υποστηρικτές της αμφιλεγόμενης αυτής χειρουργικής. Επίσης, ανοίγει καινούργιους ορίζοντες ελπίδας προσφέροντας μια εναλλακτική λύση θεραπείας σε ασθενείς με βαριά παραμορφωμένα πρόσωπα συνεπεία εγκαυμάτων, τραυμάτων, εκτομών καρκινωμάτων και συγγενών διαμαρτιών, οι οποίοι δεν μπορούν να αντιμετωπισθούν με τις κλασικές μεθόδους της Πλαστικής και Επανορθωτικής Χειρουργικής. Παρ΄ όλα αυτά, τα πολλαπλά ερωτήματα της αποκατάστασης της φυσιολογικής λειτουργίας του προσώπου και τα ψυχολογικά ζητήματα και ζητήματα ηθικής που περικλείει η ακόμα αμφιλεγόμενη αυτή χειρουργική τεχνική, επιβάλουν προσεκτικότερη προσέγγιση και συνέχιση της έρευνα. Σε άτομα με μεγάλες παραμορφώσεις προσώπου, η μεταμόσχευση προσώπου θα μπορούσε να αποτελέσει χειρουργική επέμβαση επιλογής, αφού προηγούμενα επιλυθούν τα σύνθετα προβλήματα της απόρριψης του αλλομοσχεύματος και αναπτυχθεί η χειρουργική τεχνική σε τέτοιο βαθμό, ώστε να βελτιωθεί η λειτουργικότητα του προσωπικού αλλομοσχεύματος.

Πίσω στις δημοσιεύσεις

Μετάβαση στην αρχή του κειμένου

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Hettiaratchy S, Butler PE. Face transplantation-fantasy or the future? Lancet 2002, 360:5–6

2. Butler PE, Clarke A, Hettiaratchy S. Facial transplantation. BMJ 2005, 331:1349–50

3. Devauchelle B, Badet L, Lengele B, Morelon E, Testelin S, Michallet M et al. First human face allograft: early report. Lancet 2006, 368:203-9

4. Wiggins OP, Barker JH, Martinez S, Vossen M, Maldonado C, Grossi F et al. On the ethics of facial transplantation research. Am J Bioeth 2004, 4:1–12

5. Clarke A, Butler PE. Facial transplantation: adding to the reconstructive options after severe facial injury and disease. Expert Opin Biol Ther 2005, 5:1539–46

6. Unal S, Agaoglu G, Zins J, Siemionow M. New surgical approach in facial transplantation extends survival of allograft recipients. Ann Plast Surg 2005, 55:297–303

7. Andrew Lee WP, Nguyen VT. Perspectives on hand transplantation. Clin Plast Surg 2005, 32: 463-70

8. Peled ZM, Pribaz JJ. Face transplantation: the view from Harvard Medical School. South Med J 2006, 99:414-6

9. Gordon CR, Nazzal J, Lozano-Calderan SA, Lee SG, Lee WP, Siemionow M et al. From experimental rat hindlimb to clinical face composite tissue allotransplantation: Historical background and current status. Microsurgery 2006, 26:566-72

10. Black KS, Hewitt CW, Fraser LA, Osborne JG, Achauer BM, Martin DC, Furnas DW. Cosmas and Damian in the laboratory. N Engl J Med 1982, 306:368-9

11. Lantieri LA. Face transplantation: the view from Paris, France. South Med J 2006, 99:421-3

12. Hettiaratchy S, Randolph MA, Petit F, Lee WP, Butler PE. Composite tissue allotransplantation--a new era in plastic surgery? Br J Plast Surg 2004, 57:381-91

13. Dubernard JM, Petruzzo P, Lanzetta M, Parmentier H, Martin X, Dawahra M et al. Functional results of the first human doublehand transplantation. Ann Surg 2003, 238:128–36

14. Petit F, Minns AB, Dubernard JM, Hettiaratchy S, Lee WP. Composite tissue allotransplantation and reconstructive surgery: first clinical applications. Ann Surg 2003, 237:19-25

15. Levi DM, Tzakis AG, Kato T, Madariage J, Mittal NK, Nery J et al. Transplantation of the abdominal wall. Lancet 2003, 361: 2173–6

16. Zuker RM, Redett R, Alman B, Coles JG, Timoney N, Ein SH. First successful lower-extremity transplantation: technique and functional result. J Reconstr Microsurg 2006, 22:239-44

17. Lanzetta M, Petruzzo P, Margreiter R, Dubernard JM, Schuind F, Breidenbach W et al. The International Registry on Hand and Composite Tissue Transplantation. Transplantation 2005, 79:1210–4

18. Morris PJ, Bradley JA, Doyal L, Earley M, Hagan P, Milling M, Rumsey N. Facial transplantation: a working party report from the Royal College of Surgeons of England. Transplantation 2004, 77:330-8

19. Okie S. Facial transplantation: brave new face. N Engl J Med 2006, 354:889-94

20. Siemionow M, Agaoglu G. Allotransplantation of the face: how close are we? Clin Plast Surg 2005, 32:401-9

21. Haddad-Tame JL, Chavez-Abraham V, Rodriguez D, Reynoso-Campo R, Bello-Santamaria JA, Sastre-Ortiz N. Reconstruction of the aesthetic units of the face with microsurgery: experience in five years. Microsurgery 2000, 20:211-5

22. Facial transplantation — ASPS/ASRM guiding principles. Arlington Heights, Ill.: American Society of Plastic Surgeons, 2006. Διαθέσιμο στην ηλεκτρονική διεύθυνση http://www.microsurg.org/ftGuidelines.pdf

23. Jeng SF, Wei FC, Noordhoff MS. Replantation of amputated facial tissues with microvascular anastomosis. Microsurgery 1994, 5:327-33

24. Thomas A, Obed V, Murarka A, Malhotra G. Total face and scalp replantation. Plast Reconstr Surg 1998, 102:2085-7

25. Bermudez L. Face Transplant: Is It Worth It? Plast Reconstr Surg 2006, 117:1891-6

26. Petit F, Paraskevas A, Minns AB, Lee WP, Lantieri LA. Face transplantation: where do we stand? Plast Reconstr Surg 2004, 113:1429-33

27. Siemionow M, Ozmen S, Demir Y. Prospects for facial allograft transplantation in humans. Plast Reconstr Surg 2004, 113:1421-8

28. Shack B. Face Transplantation: The View from Vanderbilt University. South Med J 2006, 99:419-20

29. Suthanthiran, M., P. Stock, F. Keith, C. Linker, and M. R. Garovoy (2001). Clinical transplantation. In Medical immunology. 10th ed., T. G. Parslow, D. P. Stites, A. I. Terr and J. B. Imboden (eds.), New York: Lange Medical Books.

30. Joosten SA, Van Kooten C, Paul LC. Pathogenesis of chronic allograft rejection. Transplant International 2003, 16:137–45

31. Walton RL, Levin LS. Face transplantation: the view from Duke University and the University Of Chicago. South Med J 2006, 99:417-8

32. Strong C. Should we be putting a good face on facial transplantation? Am J Bioeth. 2004, 4:13-4

33. Miller LW. Cardiovascular toxicities of immunosuppressive agents. Am. J. Transplantation 2002, 2:807–18

34. Euvrard S, Kanitakis J, Claudy A. Skin cancers after organ transplantation. New Engl J Med 2003, 348:1681–91

35. Gao SZ, Chaparro SV, Perlroth M, Montoya JG, Miller JL, DiMiceli S et al. Post-transplant lymphoproliferative disease in heart and heart-lung transplant recipients: 30-year experience at Stanford University. J. Heart Lung Transplant 2003, 22: 505–14

36. Jain A, Demetris AJ, Kashyap R, Blakomer K, Ruppert K, Khan A et al. Does tacrolimus offer virtual freedom from chronic rejection after primary liver transplantation? Risk and prognostic factors in 1,048 liver transplantations with a mean follow-up of 6 years. Liver Transpl 2001, 7:623-30

37. Schweizer RT, Rovelli M, Palmeri D, Vossler E, Hull D, Bartus S.Noncompliance in organ transplant recipients. Transplantation 1990, 49: 374–7

38. Auchincloss H. In search of the elusive holy grail: the mechanisms and prospects for achieving clinical transplantation tolerance. Am. J. Transplantation 2001, 1: 6–12

39. Demir Y, Ozmen S, Klimczak A, Mukherjee AL, Siemionow M. Tolerance induction in composite facial allograft transplantation in the rat model. Plast Reconstr Surg 2004, 114:1790-801

40. Hettiaratchy S, Butler PE. Tolerance induction in composite facial allograft ransplantation in the rat model. Plast Reconstr Surg 2006, 117:1043-4

41. Siemionow MZ, Izycki DM, Zielinski M. Donor-specifc tolerance in fully major histocompatibility complex-mismatched limb allograft transplants under an anti-alpha/beta T-cell receptor monoclonal antibody and cyclosporine. A protocol. Transplantation 2003, 76:1662–8

42. Sayegh MH, Perico N, Remuzzi G.Transplantation tolerance. A complex scenario awaiting clinical applicability. Contrib Nephrol 2005, 146:95-104.

43. Ashton-Chess J, Brouard S, Soulillou JP. Is clinical tolerance realistic in the next decade? Transpl Int 2006, 19:539-48

44. Robinson E. Pyschological research on visible difference in adults. In: Lansdown R, Rumsey N, Bradbury E, Carr A, Partridge, J. (eds) Visibly Different: Coping with Disfigurement. London: Butterworth-Heineman; 1997, Chp 16

45. Macgregor F. After Plastic Surgery: Adaptation and adjustment. New York: JF Bergin,1979

46. Klapheke MM. The role of the psychiatrist in organ transplantation. Bull Menninger Clin 1999, 63:13-39

47. Kleve L, Rumsey N, Wyn-Williams M, White P.The effectiveness of cognitive-behavioural interventions provided at Outlook: a disfigurement support unit. J Eval Clin Pract 2002, 8:387-95

48. Dew M, Goycoolea J, Switzer JG, Allen A. Quality of life in organ transplantation: effects on adult recipients and their families. In: Trzepacz P and DiMartini A, eds. The Transplant Patient: Biological, Psychiatric & Ethical Issues in Organ Transplantation, chap 4. Cambridge: Cambridge University Press; 2000

49. Hutchison I. Face Transplants: Is the Genie Out of the Bottle? South Med J 2006, 99: 427-9

50. Carosella ED, Pradeu T. Transplantation and identity: a dangerous split? Lancet 2006, 368:183-4

51. Butler PE, Hettiaratchy S, Clarke A. Managing the risks of facial transplantation. Lancet 2006, 368:561-3

52. Ziegelmann JP, Griva K, Hankins M, Harrison M, Davenport A, Thompson D et al. The Transplant Effects Questionnaire (TxEQ): The development of a questionnaire for assessing the multidimensional outcome of organ transplantation - example of end stage renal disease (ESRD). Br J Health Psychol 2002, 7:393-408

53. Preminger BA. Fins JJ. Face Transplantation: An Extraordinary Case with Lessons for Ordinary Practice. Plast Reconstr Surg 2006, 118: 1073-7

54. Ad-El DD. On the ethics of composite tissue allotransplantation(facial transplantation). Plast Reconstr Surg 2007, 119:747

55. World Medical Association Declaration of Helsinki. Adopted by the 18th WMA General Assembly, Helsinki, Finland, June 1964

56. Wigmore SJ. Face transplantation: the view from Birmingham, England. South Med J 2006, 99:424-6

57. McGrouther DA. Facial disfigurement. BMJ 1997, 314:991

58. D'Antonio LL, Zimmerman GJ, Cella DF, Long SA. Quality of life and functional status measures in patients with head and neck cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996, 122:482-7

59. Petit F, Paraskevas A, Lantieri L. A surgeon's perspective on the ethics of face transplantation. Am J Bioeth 2004, 4:14–6

60. Kennedy I, Grubb A.. Medical Law: texts with materials. London, Butterworths, 1994, pp 1042–67

61. Huxtable R, Woodley J. Gaining face or losing face? Framing the debate on face transplants. Bioethics 2005, 19:505-22

62. Clarke A, Simmons J, White P, Withey S, Butler PE. Attitudes to face transplantation: results of a public engagement exercise at the Royal Society Summer Science Exhibition. J Burn Care Res 2006, 27:394-8

63. National Consultative Ethics Committee for Health and Life Sciences Opinion No 82, Composite tissue allotransplantation (CTA) of the face. Διαθέσιμο στην ηλεκτρονική διεύθυνση http://www.ccne-ethique.fr/english/start.htm

64. Morris P, Bradley A, Doyal L, Earley M, Hagen P, Milling M, Rumsey N. Face Transplantation: A Review of the Technical, Immunological, Psychological and Clinical Issues with Recommendations for Good Practice. Transplantation 2007, 83:109-28

Μετάβαση στην αρχή του κειμένου

Εικ.1. Σχηματική απεικόνιση του τμήματος προσώπου που μεταμοσχεύθηκε στην Γαλλίδα ασθενή

Εικ. 2. Πίνακας του Fra Angelico στο μουσείο San Marco της Φλωρεντίας, που απεικονίζει
τους Αγίους Κοσμά και Δαμιανό στην πρώτη αλλογενή μεταμόσχευση κάτω άκρου