Επιστροφή στις δημοσιεύσεις

ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΣΤΑ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΑ ΑΡΘΡΑ ΠΛΑΣΤΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Μοσχεύματα Λίπους: Ιστορική Αναδρομή  με  Αναφορά   στις Eνέσεις Λιποαναρροφηθέντος Λίπους

(ΙΠΠΟΚΡΑΤΗΣ 1990, 3:341-6)

ΘΕΟΔΩΡΟΣ Κ. ΚΟΝΩΝΑΣ-

         Τμήμα Πλαστικής Χειρουργικής,

Χειρουργικός Τομέας,

Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών.

Υπεύθυνος   γιά  την  αλληλογραφία :

Θεόδωρος Κ. Κόνωνας (Πλαστικός Χειρουργός)

Τηλ: 2107700634

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

    Η  χρησιμοποίηση  μοσχευμάτων  λίπους  γιά  πλήρωση ελλειμμάτων  του  σώματος άρχισε από το τέλος του  περασμένου αιώνα.  Αν  και αρχικά υπήρξε ενθουσιασμός γιά  την  εφαρμογή τους,  γρήγορα έγινε αντιληπτό ότι η μεταμόσχευση λίπους δεν μπορούσε να αποτελέσει αξιόπιστη τεχνική γιά πλήρωση ελλειμμάτων, λόγω της απρόβλεπτης απορρόφησης που υφίστατο το λίπος. Από τις διάφορες θεωρίες που ανεπτύχθηκαν γιά ερμηνεία της  ευδοκίμησης  των μοσχευμάτων λίπους, επεκράτησε  τελικά αυτή  που  διατυπώθηκε  από  τον Peer,σύμφωνα με την οποία(θεωρία  της Κυτταρικής Επιβιώσεως) τα μοσχεύματα  ευδοκιμούν μόνον εφόσον τα λιποκύτταρα που αποτελούν  το  μόσχευμα επιβιώνουν σαν ξεχωριστές βιολογικές  οντότητες. Επίσης,απέδειξε ότι περίπου 50% του μεταμοσχευθέντος λίπους    επιβιώνει.

    Τα τελευταία χρόνια έχειαποδειχθεί η χρησιμότητα των μοσχευμάτων   λίπους από τους Νευροχειρουργούς και Ορθοπεδικούς που τα χρησιμοποιούν γιά πλήρωση του κενού χώρου που   προκύπτει  μετά  την  οσφυική  πεταλεκτομή. Επίσης οι ΩΡΛλόγοι έχουν χρησιμοποιήσει με επιτυχία μοσχεύματα  λίπους γιά πλήρωση των μετωπιαίων κόλπων.

    Το ενδιαφέρον των Πλαστικών Χειρουργών γιά τα μοσχεύματα   λίπους   ανανεώθηκε μετά την παραδοχή της λιποαναρρόφησης σαν αποδεκτής   τεχνικής γιά βελτίωση των ανωμαλιών  του  περιγράμματος του σώματος. Ετσι ετέθη το ερώτημα   κατά  πόσον  ήταν  δυνατόν  να  επαναχρησιμοποιηθεί λιποαναρροφηθέν  λίπος υπό μορφή ενέσεων γιά αύξηση του όγκου των μαλακών μορίων. Λόγω της τραυματικής φύσεως της τεχνικής,υπάρχει  σκεπτικισμός γιά την αποτελεσματικότητα της  μεθόδου σε  σύγκριση με τα συνήθη μοσχεύματα λίπους. Υπάρχει η  άποψη ότιτα λιποκύτταρα που λαμβάνονται με λιποαναρρόφηση αποτελούν "καλλιέργεια κυττάρων" που επιβιώνει  περισσότερο         ικανοποιητικά  από  ότι  τα αυτογενή μοσχεύματα λίπους. Η αποτελεσματικότητα της τεχνικής βρίσκεται ακόμη υπό κρίση.

Οροι Ευρετηριασμού: Μοσχεύματα λίπους, λιποαναρροφηθέν λίπος,ελλείμματα μαλακών μορίων, λιποαναρρόφηση.

SUMMARY

    Th. C. Kononas: Fat Grafts. A Historical Review with a Reference to Suctioned Fat Injections The  use  of  autologous free fat grafts  for  soft tissue augmentation has an extensive history. There have been many  clinical  and  experimental  reports  of  fat  grafting discussing the fate of transplanted fat. Many of the findings are  conctradictory and different theories developed over the last  90 years. The Cell Survival Theory by Peer seems to  be the  most accepted and supported theory today. Peer  believes that  the  ultimate  fate of the transplanted  fat  graft  is dependent  upon the number of individual surviving fat cells. He  also  demonstrated that survival was dependent  on  early neovascular  anastomoses  and that an average of  50  percent of the adipose tissue survive.

     In  recent  years, fat grafting has  been  applied mostly by specialties other than Plastic and  Reconstructive Surgery. Neurosurgeons and Orthopaedic Surgeons proved the efficacy of fat grafts to fill the  laminectomy site and prevent cicatrix formation.   ENT Surgeons have also satisfactorily applied fat grafts to oblitarate  the frontal sinus.

     The emergence of liposuction as a popular technique has led  to  a renewed interest in fat  grafting. Clinicians began  to  guestion the possibility of reinjecting suctioned fat to fill contour defects in a variety of sites.Due to the traumatic  nature  of  its  removal, there  is  concern  that suction  removed  fat is rendered more or  less  incompatible with  long  term survival compared to surgically excised fat grafts.  Some  believe  that the suction  removed  fat  cellscontitute a "Fat Cell Culture" that survives better than  an intact   fat   graft  when transplanted. The efficacy of         suctioned fat injections for soft tissue  augmentation has not yet be clinically proven.

          Key  words:Fat grafts, suctioned fat, contour defects, liposuction.

Εισαγωγή

       H πρώτη προσπάθεια μεταμoσχεύσεως λίπους σε άνθρωπο έγινε το  1893  από  τον  Neuber  που εχρησιμοποίησε  μικρά μοσχεύματα  λίπους γιά  να  γεμίσει  έλλειμμα  στην  περιοχή του  οφθαλμικού κόγχου[1]. Στις αρχές του 20ου αιώνα ο  Lexer[2-4] που συνέβαλε τα  μέγιστα στην καθιέρωση της μεταμοσχεύσεως  λίπους  σαν αποδεκτής τεχνικής, επίστευε ότι μόνο  το ένα τρίτο του μοσχεύματος επιβιώνει. Επίσης ο ίδιος επέστησε την προσοχή στο γεγονός ότι τα πολλαπλά μοσχεύματα λίπους επιβιώνουν ολιγότερο ικανοποιητικά από ότι ένα μονήρες κομμάτι λίπους, διότι όπως διεκήρυττε τα πολλαπλά τεμάχια λίπους εκτίθενται σε μεγαλύτερο τραύμα και επίσης έχουν μεγαλύτερη  πιθανότητα να αντικατασταθούν από συνδετικό ιστό. Τα μοσχεύματα λίπους αφού εφαρμόσθηκαν ευρέως τα πρώτα χρόνια του  20ου αιώνα[3-10], γρήγορα διεπιστώθηκε ότι υφίσταντο προοδευτική σμίκρυνση του μεγέθους τους. Στις αρχές του 1950 ο Peer[11,12]διετύπωσε την  θεωρία της "Κυτταρικής Επιβιώσεως" γιά να εξηγήσει την συμπεριφορά των μοσχευμάτων λίπους σε κυτταρικό επίπεδο. H θεωρία του Peer που στηρίχθηκε σε δικές του ιστολογικές παρατηρήσεις που έγιναν σε ανθρώπους καθώς και σε προγενέστερες εργασίες[3,13], συνοψίζεται ως εξής: "Τα ανθρώπινα αυτογενή μοσχεύματα τείνουν να διατηρήσουν  την χαρακτηριστική δομή τους μετά από ελεύθερη μεταμόσχευση  όταν  τα κύτταρα που αποτελούν το μόσχευμα επιβιώνουν σαν ξεχωριστές βιολογικές οντότητες." Στην δεκαετία  του 1960 όταν άρχισε να διαδίδεται η  χρησιμοποίηση των ενθεμάτων σιλικόνης, το ενδιαφέρον για τα μοσχεύματα λίπους εμειώθηκε σημαντικά και προοδευτικά έπαυσε να απασχολεί  την  βιβλιογραφία της Πλαστικής και  Επανορθωτικής Χειρουργικής.

       Σήμερα, οι Πλαστικοί Χειρουργοί γιά την πλήρωση ελλειμμάτων  των  μαλακών μορίων προτιμούν την  χρησιμοποίηση μοσχευμάτων  χορίου,  οστικών και χονδρίνων  μοσχευμάτων και τελευταία την εφαρμογή ελευθέρων αγγειακών κρημνών. Η έλλειψη αξιοπιστίας των μοσχευμάτων λίπους οφείλεται κατά κύριο λόγο στην  πτωχή  αιμάτωση  τους που έχει σαν αποτέλεσμα την μη ικανοποιητική  ευδοκίμηση  και την μικρότερη αντίσταση στις λοιμώξεις. Παρά τα μειονεκήματα, το λίπος διαθέτει ωρισμένα χαρακτηρηστικά  που  το καθιστούν ιδανικό γιά αύξηση του όγκου  των ιστών κυρίως στην περιοχή του προσώπου[14] και του μαστού  [15, 16,17]. Ο λιπώδης ιστός έχει μιά μοναδική μαλακή σύσταση  που  παρόμοια δεν διαθέτει κανένας άλλος  ιστός του σώματος. Αντίθετα, η  αποκατάσταση με μοσxεύματα χορίου, χόνδρου ή οστικά μοσχεύματα οδηγεί σε μιά αφύσικη σκληρότητα,  ακινητοποίηση της μεταμοσχευθείσης  περιοχής καθώς και σε         απώλεια της εκφραστικότητας του προσώπου. Οσον  αφορά  τους ελεύθερους αγγειακούς κρημνούς, αυτοί απαιτούν περίπλοκες  χειρουργικές  επεμβάσεις  που τους καθιστά ανεπιθύμητους γιά την θεραπεία μικρών ελλειμμάτων του περιγράμματος του προσώπου.

Θεωρίες γιά ερμηνεία της κυτταρικής συμπεριφοράς σε μοσχεύματα λίπους

       Από τους ιστούς του σώματος,το λίπος είναιτο πλέον  δύσκολο  να  μεταμοσχευθεί με  επιτυχία σαν ελεύθερο μόσχευμα. Από τα πρώτα χρόνια της εφαρμογής των  μοσχευμάτων λίπους έγινε  αντιληπτό  ότι θα έπρεπε να γίνεται κάποιου βαθμού υπερδιόρθωση μεταμοσχεύοντας περισσότερο λίπος προς αντιστάθμιση της αναμενομένης απορρόφησης του[18].  Μερικοί Χειρουργοί    εισηγήθηκαν   την   χρησιμοποίηση   μοσχευμάτων λίπους-χορίου[12,19] και λίπους-περιτονίας[2,15] γιά μείωση του βαθμού της ρίκνωσης που συνήθως παρατηρείται τους πρώτους μήνες μετά την μεταμόσχευση. Ο Lexer το 1919 ανέφερε ότι είχε εξαιρετικά    αποτελέσματα   χρησιμοποιώντας   πολύ    μεγάλα μοσχεύματα[2].Αντίθετα, άλλοι Χειρουργοί επίστευαν ότι διαιρώντας το μόσχευμα λίπους σε πολλά  μικρότερα  τμήματα, αυξάνεται η επιφάνεια που έρχεται σε επαφή με την δέκτρια περιοχή και επιταχύνεται έτσι η επαναγγείωση των μοσχευμάτων[20,21]. Ο Brunings το 1916[22] ένεσε μικρούς κύβους λιπώδους ιστού  στο  δέρμα σε πλαστική της ρινός. Αρχικά ανέφερε καλά αποτελέσματα αλλά μετά παρέλευση ολίγου χρόνου παρετήρησε ότι το λίπος απορροφείτο.Παρά τις  προσπάθειες  που κατεβλήθηκαν γιά  μείωση της απορρόφησης χρησιμοποιώντας μικρότερα ή μεγαλύτερα μοσχεύματα, το πρόβλημα εξακολουθούσε να απασχολεί τους Χειρουργούς και ερευνητές της εποχής. Ετσι, από έρευνες που έγιναν σε  ανθρώπους και σε πειραματόζωα, ανεπτύχθηκαν δύο σχολές  σκέψεως γιά να ερμηνεύσουν την βιολογική  συμπεριφορά των  ελευθέρων  μοσχευμάτων λίπους[23]. Οι εκπρόσωποι της θεωρίας της "Αντικαταστάσεως των Λιποκυττάρων από  Τοπικά Κύτταρα της Δέκτριας Περιοχής", υποστήριζαν ότιτα αυτογενή   λιποκύτταρα καταστρέφονται και στην συνέχεια αντικαθίστανται είτε εξ ολοκλήρου από ιστιοκύτταρα που προσλαμβάνουν λιπίδια και μετατρέπονται στην συνέχεια σε λιποκύτταρα είτε από ινώδηυνδετικό ιστό[24,25].

       Το  1938 ο Gurney[13] απέδειξε ότιτα λιποκύτταρα σε μοσχεύματα  λίπους  σε  αρουραίο  επιβιώνουν  και   έτσι αντέκρουσε  την  παλαιότερη άποψη ότι όλα τα λιποκύτταρα απορροφούνται και αντικαθίστανται εξ   ολοκλήρου   από ιστιοκύτταρα της  δέκτριας περιοχής. Επίσης, εθεώρησε  ότι "η οριστική εξαφάνιση  του συνθλιβέντος και κατατεμαχισθέντος λίπους  επιβεβαιώνει την καταστρεπτική επίδραση του τραύματος στην ζωτικότητα  του μοσχεύματος". Μερικά χρόνια αργότερα ο Peer[11](1950)  απέδειξε  ιστολογικά και σε  ανθρώπους  ότι αριθμός  λιποκυττάρων  επιβιώνει μετά από  την  μεταμόσχευση. Απέδειξε  επίσης  ότι η ευδοκίμηση εξαρτάτο από  την  έγκαιρη ανάπτυξη νέων αγγείων στο μόσχευμα λίπους και ότι περίπου 50% του μεταμοσχευθέντος λίπους επιβιώνει(1956).

       Η θεωρία της "  Κυτταρικής  Επιβιώσεως" επεκράτησε τελικά της θεωρίας της "Αντικαταστάσεως του Λίπους από Τοπικά Στοιχεία" γιά να ερμηνεύσει την συμπεριφορά των λιποκυττάρων στο μόσχευμα. Σύμφωνα με την θεωρία του Peer, όσο πιό μεγάλο είναι το τραύμα που προκαλείται στο μόσχευμα, τόσο πιό μεγάλη είναι  η  κυτταρική  καταστροφή καθώς και η επακολουθούσα απορρόφηση του μοσχεύματος.  Η  παραδοχή  της  θεωρίας  της "Κυτταρικής  Επιβιώσεως" αποδεικνύει την σημασία της  πιστής τήρησης   των  κανόνων της ατραυματικής  χειρουργικής  όταν μεταμοσχεύεται ο τόσο ευαίσθητος και εύκολα  τραυματιζόμενος λιπώδης  ιστός. Αυτό  ήταν πολύ κατανοητό  από  τους  Lexer, Curney,  Peer  που  συνιστούσαν την  εφαρμογή  ενός  μονήρους μοσχεύματος λίπους αντί πολλαπλών μοσχευμάτων γιά να μειώσουν το τραύμα που επροκαλείτο στο μόσχευμα.

Συσχέτιση μεγέθους και ευδοκίμησης μοσχευμάτων λίπους

        Η ευδοκίμηση των μοσχευμάτων λίπους εξαρτάται από το μέγεθος του μοσχεύματος καθώς και από τις τοπικές συνθήκες της  δέκτριας  περιοχής.  Γιά  την  καλύτερη  ευδοκίμηση  του μοσχεύματος  επιβάλλεται  να καθορισθεί ο κρίσιμος όγκος του μοσχεύματος. Οταν ο όγκος του μοσχεύματος είναι πολύ μεγαλύτερος από  ότι  ο  κρίσιμος  όγκος, τότε  πρέπει  να   αναμένεται ρίκνωση του λίπους, σημαντική ανάπτυξη συνδετικού ιστού καθώς και  κύστεις  στο κέντρο του μοσχεύματος σαν  αποτέλεσμα  της ανεπαρκούς  θρέψεως.  Αντίθετα πάλι, αν το μόσχευμα κοπεί σε πολλαπλά τεμάχια  μικρότερα του κρισίμου  όγκου, τότε η ευδοκίμηση του μοσχεύματος δεν θα πρέπει να αναμένεται ότι θα είναι η  επιθυμητή,  διότι  καταστρέφεται  ένας  σημαντικός αριθμός λιποκυττάρων. Η διαίρεση του μοσχεύματος σε μικρότερα τμήματα γιά προαγωγή της επαναγγείωσεως του μοσχεύματος δεν φαίνεται   να  αντισταθμίζει  την  τραυματική καταστροφή  που προκαλείται  στα λιποκυττάρα. Το τελικό αποτέλεσμα σε  τέτοια περίπτωση,   είναι  ενίοτε  η  ολοκληρωτική  απορρόφηση   του μοσχεύματος μέσω του μηχανισμού της φαγοκυτταρώσεως χωρίς την ανάπτυξη ινώσεως όπως παρετήρησε και ο  Gurney [13].

       Η άριστη ευδοκίμηση των μοσχευμάτων λίπους επιτυγχάνεται  όταν  το μεταμοσχευθέν λίπος  έχει  διαστάσεις περίπου ίσες προς τον κρίσιμο όγκο του μοσχεύματος. Σε τέτοια περίπτωση  πρέπει  να αναμένεται φυσιολογικός  λιπώδης  ιστός στην  μεταμοσχευθείσα περιοχή που θα έχει όμως μικρότερο όγκο από το αρχικό μόσχευμα, ενώ η ανάπτυξη ινώδους ιστού θα είναι η ελαχίστη[26]. Κρίνοντας από τα ανωτέρω μπορεί κανείς να αναλογισθεί  γιατί  τα μοσχεύματα λίπους  απετέλεσαν χρήσιμο υλικό  γιά  αυξήσεις  μικρών μόνον ελλειμμάτων και κάτω  από ιδανικές συνθήκες.

       Συμπερασματικά, απαιτούνται δύο προυποθέσεις γιά την  καλύτερη επιβίωση των μοσχευμάτων λίπους. Πρώτον είναι η ατραυματική χειρουργική και δεύτερον  είναι η έγκαιρη επαναγγείωση του μοσχεύματος που εξαρτάται απο τις διαστάσεις του  μοσχεύματος  και απο τις τοπικές συνθήκες  της  δέκτριας περιχής.  Δυστυχώς  κανένα  από τα κριτήρια δεν  φαίνεται να εκπληρώνεται  στην  περίπτωση των ενέσεων  λιποαναρροφηθέντος λίπους  που γίνονται γιά αύξηση του όγκου των ιστών. Και αυτό διότι  αφενός μεν ο τρόπος λήψης του λιποααρροφηθέντος λίπους κάθε άλλο παρά ατραυματικός μπορεί να θεωρηθεί, αφετέρου το μετά λιποαναρρόφηση λίπος έχει διαστάσεις πολύ μικρότερες από ότι ο κρίσιμος όγκος με αποτέλεσμα να φαγοκυτταρώνεται προτού προλάβει να επαναγγειωθεί.

Εφαρμογές των μοσχευμάτων λίπους

       Τα τελευταία χρόνια, η μεταμόσχευση λίπους έχει εφαρμοσθεί κυρίως από άλλες ειδικότητες εκτός της  Πλαστικής και Επανορθωτικής  Χειρουργικής.  Από  την  ανασκόπηση  της βιβλιογραφίας διαπιστώσαμε ότι οι Νευροχειρουργοί και οι Ορθοπεδικοί   έχουν  αποδείξει  την αποτελεσματικότητα των μοσχευμάτων  λίπους  τόσον στα πειραματόζωα[26-28] όσον  και στους ανθρώπους[29-32] γιά την πλήρωση του κενού χώρου που  προκύπτει  μετά  την οσφυική πεταλεκτομή και την  παρεμπόδιση της αναπτύξεως ινώσεως στον επισκληρίδιο χώρο. Επίσης οι Ωτορινολαρυγγολόγοι έχουν χρησιμοποιήσει με επιτυχία μοσχεύματα λίπους γιά την πλήρωση των μετωπιαίων κόλπων[33-35]. Οταν το λίπος χρησιμοποιείται γιά την απόφραξη του   μετωπιαίου   κόλπου  ή  της  περιοχής  όπου έγινε η πεταλεκτομή, η  διατήρηση  της μαλακής σύστασης του λίπους καθώς  και  η ρίκνωση του μοσχεύματος αποτελούν δευτερεύοντα μελήματα. Παρατηρήσαμε ότι οσάκις ετοποθετήσαμε λίπος σε κοιλότητα όπως πχ στην βουβωνική χώρα γιά να περιτυλίξουμε το σημείο μικροαγγειακής αναστoμώσεως σε πειραματόζωα γιά λόγους αιμοστάσεως, πάντοτε μετά την επανεγχείρηση, η ευδοκίμηση του μοσχεύματος   ήταν  χωρίς  δυσάρεστα  συμβάματα. Τελικά,  η αξιοσημείωτη παρατήρηση  του  Kiviliuto[27]  που   ουδέποτε αποδείχθηκε  πειραματικά, ότι τα μοσχεύματα λίπους επιβιώνουν καλύτερα όταν τοποθετούνται σε κοιλότητες ενδεχομένως να έχει κλινική εφαρμογή. 

Τα μοσχεύματα λίπους και το μέλλον

       Το ενδιαφέρον των Πλαστικών Xειρουργών γιά τα μοσχεύματα   λίπους ανανεώθηκε   μετά  την   παραδοχή   της λιποαναρροφήσης σαν αποτελεσματικής μεθόδου γιά την αποκατάσταση  ανωμαλιών  του περιγράμματος του σώματος. Οπως είναι  γνωστό,  με αυτή την τεχνική απορρίπτονται  σημαντικές ποσότητες λίπους. Ετσι, ο Ilouz -πατέρας της λιποαναρρόφησης ήταν από τους πρώτους που έθεσαν  το ερώτημα κατά πόσο θα ήταν δυνατόν  να επαναχρησιμοποιηθεί το λιποαναρροφηθέν λίπος γιά να γεμίσει ελλείμματα σε διάφορα σημεία του σώματος.

       Το κλινικό πρόβλημα που ετέθη και που  δημιούργησε σύγχυση  ήταν κατά πόσον  το λιποαναρροφηθέν λίπος ευρίσκεται σε τέτοια κατάσταση που θα επέτρεπε την επιβίωση του μετά την επαναχρησιμοποίηση του όπως συμβαίνει με τα συνήθη μοσχεύματα λίπους   που  ως  γνωστό λαμβάνονται  κατά τρόπο  ολιγότερο        τραυματικό. Μέχρι σήμερα δεν έχει γίνει καμιά ογκομετρική μελέτη  μέτρησης  του  ενεθέντος λίπους που ελήφθη  μετά  από λιποαναρρόφηση, γιά να διαπιστωθεί η τύχη του μετά παρέλευση ωρισμένου χρόνου. Επίσης ενδιαφέρον θα ήτο να αποδειχθεί αν το λιποαναρροφηθέν  λίπος  έχει  την  ίδια  πιθανότητα να επιβιώνει  με  την μορφή του μοσχεύματος συγκρινόμενο με τα συνήθη μοσχεύματα λίπους.

       Ο Van[36] σε ένα σημαντικό άρθρο, διατυπώνειτην άποψη  ότι ο λιπώδης ιστός είναι πολύ πιό πολυδύναμος από ότι επιστεύετο παλαιότερα. Θεωρεί επίσης ότι τα λιποκύτταρα στον άνθρωπο αποτελούν είτε πρόδρομες μορφές κυττάρων που ουδέποτε ωρίμασαν είτε  ώριμα  λιποκύτταρα  που διαθέτουν  εμβρυικές ιδιότητες. Οσον  αφορά τα μοσχεύματα λίπους, πιστεύεται  ότι λόγω  της  ισχαιμίας  μερικά  από  τα  λιποκυτταρα  μετά  την μεταφορά τους  στην  δέκτρια περιοχή διαφοροποιούνται σε πρόδρομες μορφές λιποκυττάρων[37-39] που μετά την αποκατάσταση  της  κυκλοφορίας  διαφοροποιούνται εν νέου  σε ώριμες μορφές κυττάρων.

       Μιά ενδιαφέρουσα θεωρία που έχει διατυπωθεί γιά να ερμηνεύσει  την  επιβίωση του λιποαναρροφηθέντος λίπους  μετά την επαναχρησιμοποίηση του, είναι ότι υπό ισχυρή αρνητική πίεση  το  λίπος δεν αποτελεί πλέον οργανωμένο ιστό  αφού τα λιποκύτταρα  διαχωρίζονται το ένα από το άλλο.[40]  Μερικά από τα λιποκύτταρα  επιβιώνουν ενώ τα υπόλοιπα αποθνήσκουν. Μετά την επενεμφύτευση  των  λιποκυττάρων  που  έχουν  επιβιώσει  στην δέκτρια   περιοχή,  η  θρέψη  τους  εξασφαλίζεται  αρχικά  με διαπίδυση  μέχρις ότου το ενεθέν λίπος ανακτήσει την αγγείωση του. Αυτά τα λιποκύτταρα που έχουν επιβιώσει, θεωρούνται ότι αποτελούν "Καλλιέργεια Λιποκυττάρων"  που επιβιώνει ικανοποιητικά   στο  φυσικό  της  περιβάλλον. Πράγματι, από ιστολογικές έρευνες του λιποαναρροφηθέντος λίπους [41, 42], διαπιστώθηκε η ύπαρξη ανεπάφων λιποκυττάρρων σε άλλοτε άλλους αριθμούς.

       Από κλινικές και ιστολογικές παρατηρήσεις διαπιστώνεται η ύπαρξη λίπους στην δέκτρια περιοχή όπου έχει εγχυθεί λιποαναρροφηθέν  λίπος, γεγονός που επιβεβαιώνει ότι  πράγματι  μέρος του  ενεθέντος λίπους επιβιώνει  με  την μορφή  του  μοσχεύματος.  Το  ποσοστό  όμως  του  λίπους  που παραμένει  μετά παρέλευση ωρισμένου χρόνου μετά την ένεση και που έχει υπολογισθεί μόνο κλινικά, κυμαίνεται στους διάφορους συγγραφείς[43-45] από 20% μέχρι 70%  με αποτέλεσμα ο τεχνική να τίθεται υπό αμφισβήτηση.

       Τα ερωτήματα που ανακύπτουν όσον αφορά την αποτελεσματικότητα  της  μεθόδου είναι πολλά  και  παραμένουν σε  μεγάλο βαθμό άλυτα. Μερικά από αυτά τα ερωτήματα είνα: 1- Ποιά  είναι η κατάλληλα αρνητική πίεση γιά την ελαστιχοποίηση του  τραύματος στα κύτταρα του μοσχεύματος; 2- Ποιό είναι  το πραγματικό  ποσοστό  των λιποκυττάρων που επιβιώνει μετά την λιποαναρρόφηση;  3- Υπάρχουν ανέπαφες πρόδρομες  λιποκυττάρων στο  λιποαναρροφηθέν λίπος; 4- Παίζει κανένα ρόλο η  περιοχή από όπου θα αναρροφηθεί το λίπος; 5- Ποιά είναι η σημασία της ηλικίας  του  ατόμου  που επιχειρείται τέτοια τεχνική;  6- Η προετοιμασία  του μοσχεύματος με ινσουλίνη, βιταμίνη Ε βοηθεί όντως   στην   μείωση της  λιπολύσεως  των   κυττάρων; 7- Η φυγοκέντρηση   του   λιποαναρροφηθέντος  λίπους  πριν   την επαναχρησιμοποίηση  του  βοηθά στην ευδοκίμηση του  ενεθέντος λίπους;

       Μελλοντικά, οι ενέσεις λιποαναρροφηθέντος λίπους ενδέχεται   να   αποτελέσουν το τόσο επιθυμητό αυτόλογο βιολογικό  υλικό  που θα χρησιμοποιήται γιά αύξηση του όγκου των  ιστών σε διάφορα σημεία του σώματος. Η αποκατάσταση του όγκου  θα  διαμορφώνεται  σταδιακά  με  την  βοήθεια  ενέσεων λιποκυττάρων  ή προδρόμων μορφών τους που θα λαμβάνωνται από τό  λιποαναρροφηθέν  λίπος μετά απο κατάλληλη  εξεργασία  στο εργαστήριο. Ηδη έχει αποδειχθεί πειραματικά ότι πρόδρομες μορφές  λιποκυττάρων  που έχουν ληφθεί από μοσχεύματα  λίπους από  αρουραίους  και  ποντικούς, διαφοροποιούνται σε  ώριμες μορφές  κυττάρων που παράγουν διάμεσο συνδετικό ιστό[39,46].

      Σήμερα, η γενική εντύπωση που επικρατεί είναι ότι η επανέκχυση   λιποαναρροφηθέντος λίπους δεν αποτελεί μιά αξιόπιστη τεχνική γιά την πλήρωση ελλειμμάτων του  σώματος, λόγω  της  σημαντικής  μείωσης  που  υφίσταται ο όγκος του ενεθέντος  λίπους καθώς και των εποπλοκών που παρουσιάζονται.  Η βελτίωση των γνώσεων μας όσον αφορά τον βασικό μεταβολισμό του  λίπους  σε  κυτταρικό επίπεδο θα έλυνε  το  πρόβλημα σε σημαντικό βαθμό.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1.Neuber G. Zur  Behandlung  starrwandiger  Hohlenwunden. Langenbecks Arch Klin Chir 1896, 51:683.

2.Lexer E. Die freien Transplantationen. Part 1, Neue Dtsch Chir 1919, 26:264-545         3.Lexer E. Zwanzig Jahre Transplantationsforchung  in  der Chirurgie. Arch Klin Chir 1925, 138:251-302.

         4.Makkas M. Experimentelle und Klinische Beitrage zur freien Fetttransplantation. Plombierung von Knochenhohlen mit  Fet. Bruns Beitr Chir 1912, 77:523-48.

         5. Rehn E. Die Fetttransplantation. Langenbecks  Arch  Klin Chir 1912, 98:1-37.

6.Eden R, Rehn E. Die autoplasticshe Fetttransplantion  zur Neurolysis  und Tendolysis. Langenbecks Arch Klin Chir 1914,104:65-83.

7.Eisleb H. Ueber die freie Fetttransplatation. Bruns'Beitr Klin Chir 1916, 102:249-72.

8. Mann  FC, Transplantion of fat in the peritoneal  cavity.Surg Clin North Am 1921, 1:1465-71.

9. von Gaza W. Uber freie Fettgewebstrasnplantation in  den retropharyngealen  Raum  bei Gaumenspalte.  Langenbecks  Arch Klin Chir 1926, 142:590-99.

10. Cotton  FJ.  Contribution to Technic of  fat  grafts.  N Engl J Med 1934, 211:1051-53.

11. Peer  LA. Loss of weight and volume in human  fat  grafts with  postulation of A "Cell Survival Theory". Plas Rec  Surg 1950, 5:217-30.

12. Peer LA. The Neglected "Free Fat Graft". Its Behavior and Clinical Use. Am J Surg 1956, 92:40-7.

13. Gurney CH. Experimental study of the behavior of free fat transplants. Surgery 1938 3:679-92.

14. Stevenson TW. Fat grafts to the face. Plas Rec Surg 1949,4:458-68.

15.  May H. Transplantation and regeneration of tissue. Penn med J 1941, 45:130-35.

16.  Watson  J.  Some observations on free fat  grafts:  With reference to their use in mammaplasty. Brit J Plas Surg 1959,12:263-74.

17.Bircoll  M.  Cosmetic  Breast  Augmentation   Utilizing Autologous  Fat  and  lipocuction Tecniques.  Plas  Rec  Surg 1987, 79:267-71.

18. Verderam:  Ueber  Fetttransplantation  bei   adharenten Knochen-narben  am  Orbitalrand.  Klin Mbl  Augenheilk 1909,47:433-42.

19. Bames HO. Augmentation mammaplasty by  lipo-transplant. Plas Rec Surg 1953, 404-14.

20.  Schorcher F. Fettgewebsverpflanzug bei zu kleiner Brust. Munch med Wschr 1957, 99:489.

21. Ellenbogen  R.  Free Autogenous Pearl Fat Grafts  in  the Face.  A  Preliminary Report of a Rediscovered Techique. Ann Plas Surg 1986, 16:179-94.

22. Bruning P. Cited by Broeckaert TJ, Contribution a l'etude des  greffes  adipeueses.  Bull Acad Roy Med  Belgigue 1914,28:440.

23.  Billings  E,  May JW.: Historical  Review  and  Present status  Of Free Fat Grafts Autotransplantation in Plastic and Reconstructive   Surgery.  Plas  Rec  Surg  1989,  83:368-81.

24.  Neuhof  H. The Transplantation of Tissues. New  York: D Appleton and Co 1923, p:297.

25. Davis JS, Traut HF. Tranplantation of Fat, in Lewis Dean:Practice   of   Surgery,   Hagerstown,  Maryland   FW Prior Company,Inc vol 5 chap 8, pp: 98-124.

26.Saunders M, Keller J, Dunsker S, Mayfield F. Survival of Autologous  Fat Grafts in Humans and in Mice. Connect  Tissue Res 1981, 8:85-91.

27.  Kiviliuto  O.  Use of free fat  transplants  to  prevent epidural  scar formation: An experimental study. Acta  Orhtop Scand 1976, 164:1-75.

28. Keller  JT,  Dunsker  SB,  McWhorter  JM,  Ongkiko  CM, Saunders  MC,  Mayfield FH. The fate of autogenous grafts to the spinal dura. J Neurosurg 1978, 49:412-18.

29.Rehn E. Die Verwendung der autoplastischen         Fatttransplantationen  bei Dura-und Hirn-defecten. Arch  Clin Chir 1913, 101:962-96.

30.Mayfield FH. Autologous fat tranplants for the protection and repair of the spinal dura. Cli Neurosurg 1980, 27:349-61.

31.Bryant MS,Bremer AM, Nguyen TQ. Autogeneic Fat Tranplants in  the  Epidural  Space  in Routine  Lumbar  Spine  Surgery.Neurosurgery 1983, 13:367-70.

32. van Akkerveeken PF, van De Kraan W, Muller JM. The  Fate of the Free Fat Grafts. Spine 1986, 11:501-4.

33. Sessions  RB,Alford BR, Stratton C, Ainsworth JZ,  Shill O.  Current  concepts of frontal sinus surgery: An  appraisal of   the   osteoplastic  flap-fat   oblitaration   operation. laryngoscope 1972, 82:718-930.

34. Hardy JM, Montgomery WW. Osteoplastic frontal sinusotomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1976, 85:523-32.

35.Denneny   JC.   Frontal   sinus   oblitaration   using         liposuction. Oto-Head-Neck Surg 1986, 95:15-19.

36. Van RL.,  Bayliss CE., Roncari DA.:  Cytological  and enzymatological characterization  of adult human  adipocytes precursors in culture. J Clin Inves 1976, 669-704.

37. Williams RG.:  Studies  of  autoplatic  and  homoplastic grafts in rabbits. Am J Anat 1953, 93:1-23.

       
38.  Poznanski  WJ.,  Waheed  I., Van R.  :  Human  Fat  Cell precursors. Morphologic  and  Metabolic  Differentiation  in Culture. Lab Inves 1973, 29:570-76.

39.Van RL., Roncari  DA.:  Complete  differentiation  of adipocyte  precursors.  A  culture system  for  studying  the cellular  nature  of  adipose tissue. Cell Tissue  Res 1978, 195:317-29.

40. Illouz YG.:The fat cell"graft": a new technique to fill depressions. Plas Rec Surg 1986, 78:122-23.

41. Fournier PF., Otteni  FM.:  Lipodissection  in body         sculpturing procedure. Plas Rec Surg 1983, 72:598-609.

42. Courtiss EH.: Suction lipectomy. A retrospective analysis of 100 patients. Plas Rec Surg 1984, 73:780-93.

43. Chajchir A., Benzaquen I.: Fat Grafting  Injection  for Soft-Tissue Augmentation . Plas Rec Surg 1989, 84:921-34.

                   44. De  La  Fuente  A., Tavora T.: Fat  Injections  for  the Correction  of Facial Lipodystrophies: A Preliminary  Report.Aesth Plas Surg 1988, 12:39-43.

45.Asken S.: Facial liposuction  and microlipoinjection.  J Derm Surg Onc 1988, 14:297-305.

46. Green H., Meuth M.: An Established Pre-Adipose Cell Line and its Differentiation in Culture. Cell 1974, 3:127-33.