Επιστροφή στις δημοσιεύσεις

Επιστροφή στην αρχική σελίδα (ενδιαφέροντα άρθρα Πλαστικής Χειρουργικής)

Eίναι Δυνατή η Ανακύκλωση του Λιποαναρροφηθέντος Λίπους;

(Ελλην Χειρ 1991, 63:571-4)

ΘΕΟΔΩΡΟΣ Κ. ΚΟΝΩΝΑΣ

    Τμήμα Πλαστικής και Επανορθωτικής Χειρουργικής,

     Χειρουργικός Τομέας,

     Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών.

     Σύντομος τίτλος: Ενέσεις Λίπους.

     Ημερομηνία υποβολής της εργασίας: 25 Ιουνίου 1990.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

    Το  ενδιαφέρον  των  Πλαστικών  Χειρουργών  γιά  τα μοσχεύματα   λίπους  αναζωπυρώθηκε  μετά  την  καθιέρωση  της λιποαναρρόφησης  σαν  αποδεκτής  τεχνικής  γιά  την  διόρθωση ανωμαλιών   του  περιγράμματος  του  σώματος. Σήμερα, πολλοί Πλαστικοί  Χειρουργοί  επαναχρησιμοποιούν το  λιποαναρροφηθέν λίπος  σε  διάφορες επεμβάσεις Aισθητικής  και  Eπανορθωτικής Xειρουργικής. Παρά  την  σημαντική μείωση του όγκου του  και την  αντικατάσταση του από συνδετικό ιστό, το λιποαναρροφηθέν λίπος  επιβιώνει  με την μορφή του μοσχεύματος.  Η  βιολογική συμπεριφορά των ενεθέντων λιποκυττάρων ερμηνεύεται σύμφωνα με την  θεωρία  της Κυτταρικής Επιβιώσεως. Τα λιποκύτταρα  καθώς και  οι  πρόδρομες  μορφές τους που  επιβιώνουν  του  αρχικού τραύματος,  θεωρούνται ότι αποτελούν καλλιέργεια λιποκυττάρων που  επιβιώνει στο φυσικό της περιβάλλον. Από την ανασκόπηση της  βιβλιογραφίας   προκύπτει ότι τα   περιστατικά   που περιγράφονται στερούνται ικανοποιητικού      χρόνου μετεγχειρητικής  παρακολουθήσεως, ενώ σε άλλες περιπτώσεις ο αριθμός των περιστατικών είναι  μικρός  γιά  την  εξαγωγή συμπερασμάτων. Οι ενέσεις λιποαναρροφηθέντος λίπους φαίνεται ότι  δεν  αποτελούν αξιόπιστο αυτόλογο υλικό γιά την  πλήρωση ελλειμμάτων λόγω της απρόβλεπτης απορρόφησης που υφίσταται το ενεθέν λίπος.

Λέξεις  ευρετηριασμού: Ενέσεις  λιποαναρροφηθέντος λίπους, αυτομοσχεύματα λίπους, πρόδρομες μορφές λιποκυττάρων.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

   Γιά  πολλά  χρόνια η μεταμόσχευση λίπους  απετέλεσε ένα   ξεχασμένο  κεφάλαιο  της  Πλαστικής  και  Επανορθωτικής Χειρουργικής.  Πρόσφατα  τo ενδιαφέρον μας γιά τα  μοσχεύματα λίπους  αναβίωσε λόγω της λιποαναρρόφησης. Η πρώτη σκέψη  γιά επαναχρησιμοποίηση  αυτολόγου λιπώδους ιστού γιά την διόρθωση ελλειμμάτων  που  προέκυπταν  από  υπερβολική  λιποαναρρόφηση αποδίδεται στον Illouz[1]. Σήμερα πολλοί Πλαστικοί Χειρουργοί μεταμοσχεύουν λιποαναρροφηθέν  λίπος σε διάφορες επεμβάσεις  Αισθητικής και Επανορθωτικής Χειρουργικής. Ενέσεις λιποαναρροφηθέντος λίπους έχουν  χρησιμοποιηθεί γιά την εξάλειψη ρυτίδων του  προσώπου[1-4], σε δερματικές  καταδύσεις  μετά   από   υπερβολική λιποαναρρόφηση[3-5], σε βαθειές ρυτίδες του μετώπου[6,7], γιά αύξηση του όγκου του μαστού[4,8], γιά αύξηση της προβολής των ζυγωματικών[6]. Εχει χρησιμοποιηθεί λιποαναρροφηθέν λίπος και γιά   θεραπευτικούς   σκοπούς  όπως  είναι  η  απόφραξη των μετωπιαίων   κόλπων[9],  η  πλήρωση  τραυματικών  ελλειμμάτων[3,6],  καθώς  και γιά την διόρθωση της Ατροφίας του  Ημίσεως του   Προσώπου (Hemifacial  Atrophy)[2-4,10,11] που  η επαναμεταμόσχευση   λίπους   ενδέχεται  να   αποτελέσει μιά αποτελεσματική εναλλακτική μέθοδο θεραπείας. O Ellenbogen(1986)[12]  υποστηρίζει  την χρησιμοποίηση μικρών  τεμαχιδίων λίπους  διαμέτρου 4-6 χιλ/μετρα που λαμβάνονται από  διάφορα σημεία του σώματος ή μετά από λιποαναρρόφηση. Ο ίδιος ανέφερε πολύ  καλά αποτελέσματα όταν χρησιμοποίησε τέτοια  μοσχεύματα σε  ελλείμματα κυρίως του προσώπου. Επίσης υποστηρίζει ότι σε καμιά   περίπτωση  δεν  έγινε  υπερδιόρθωση  εκτός  από τις ρινοχειλικές αύλακες.

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ  ΠΟΥ  ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ  ΜΕ ΤΗΝ  ΕΝΕΣΗ  ΛΙΠΟΑΡΡΟΦΗΘΕΝΤΟΣ  ΛΙΠΟΥΣ

   Ολοι όσοι έχουν επαναχρησιμοποιήσει λιποαναρροφηθέν λίπος   αναφέρουν   από  καλά  μέχρι   άριστα αποτελέσματα  μετά   από    μιά   περίοδο   μετεγχειρητικής παρακολουθήσεως  που  ήταν στις περισσότερες περιπτώσεις  από τρείς  μήνες  μέχρι  ένα  χρόνο. Ο De La Fuente[10]  και  ο Μatsudo  [4]  παρετήρησαν  ότι οι ασθενείς  τους  παρουσίασαν σημαντική  βελτίωση  τον 3ον μήνα μετά την ένεση  του  λίπους όταν  άρχιζε  να  υποχωρεί η εξεργασία  της  απορρόφησης.  Οι περισσότεροι   από   τους   Χειρουργούς   συμφωνούν   ότι  η μείωση  του  όγκου  του λιποαναρροφηθέντος  λίπους  αποτελεί  αναπόφευκτο   γεγονός[4,7,10]. Παρ'  όλα  αυτά,  δεν  υπάρχει ομοφωνία  γιά  τον βαθμό της απορρόφησης και την  απαιτούμενη υπερδιόρθωση[3-5,10,13].  Η απορρόφηση του λιποαναρροφηθέντος λίπους   που  έχει  υπολογισθεί  μόνο  κλινικά,   βρέθηκε  να κυμαίνεται  από 20% μέχρι 70%. Ενα άλλο πρόβλημα, είναι  ότι απαιτούνται επανελλειμμένες  ενέσεις  γιά την  επίτευξη  του επιθυμητού  αποτελέσματος [6,8,11]. Ο Bircoll[8] πιστεύει ότι αυτή   η   τεχνική   θα   μπορούσε  να   καθιερωθεί   αν   το λιποαναρροφηθέν λίπος μετά την αρχική ένεση του εναποθηκεύετο σε  πολύ χαμηλές θερμοκρασίες γιά διατήρηση και μεταγενέστερη χρήση.
     πλεονεκτήματα  των  ενέσεων  λιποαναρροφηθέντος λίπους που τονίζονται από όλους όσους έχουν ασχοληθεί με αυτή την  τεχνική  είναι  τα ακόλουθα: 1- Η  αποκατάσταση  γίνεται χρησιμοποιώντας    αυτόλογο    ιστό.    2-   Η    λήψη    του λιποαναρροφηθέντος   λίπους   είναι  εύκολη.  3-   Ταυτόχρονη εξάλειψη  του ανεπιθύμητου λίπους από τους μηρούς,την κοιλία, τα ισχία. 4- Μικρή νοσηρότητα και μικρό οικονομικό κόστος. 5-  Η  τεχνική μπορεί εύκολα να επαναληφθεί όσες φορές χρειάζεται μέχρι  την επίτευξη ικανοποιητικού αποτελέσματος. 6-  Αποφυγή χρησιμοποίησης   κολλαγόνου  ή  άλλων  συνθετικών   ουσιών.7- Αποφυγή ορατών ουλών στην δέκτρια και δότρια περιοχή.  Γιά  αποφυγή  πρόκλησης  σημαντικού  τραύματος  στα εύθρυπτα  λιποκύτταρα  και αύξηση της  πιθανότητας  επιβίωσης των,  συνιστάται ήπιος χειρουργικός χειρισμός και ατραυματική χειρουργική[2,3,7,10,12].  Είναι επίσης σημαντικό να  ενίεται μόνο  βιώσιμος λιπώδης ιστός παρά κατεστραμμένα λιποκύτταρα ή ορός  και άλλο υλικό που προέρχεται από διασπασθέντα κύτταρα. Το  συνθλιβέν λίπος πρέπει να απορρίπτεται[3,9,13]. Παρά  την πιστή  προσήλωση στην ατραυματική χειρουργική, η διάσπαση των λιποκυττάρων καθώς και η εξάτμιση τους από την υψηλή αρνητική πίεση  της αντλίας αποτελούν αναπόφευκτα γεγονότα. Εχει γίνει  η  εισήγηση  να μειωθεί η αρνητική πίεση της αντλίας στο  1/2 μέχρι  και στα 2/3 ή ακόμη η συλλογή του λίπους να γίνεται με βελόνα  συνδεδεμένη  με σύριγγα. Αυτό θα είχε σαν  αποτέλεσμα την  αποφυγή  της καταστρεπτικής επίδρασης της αντλίας  καθώς και  μείωση  της βλάβης των κυττάρων που προκαλείται από  την αναρρόφηση  [13].  Ο Denneny[9] διεπίστωσε ότι η εκτομή  του λίπους  που γίνεται με κλειστή την αντλία πριν την αναρρόφηση του   λίπους,   καταλήγει  σε  υψηλότερο   ποσοστό   βιωσίμων  λιποκυττάρων.

Η  ΒΙΩΣΙΜΟΤΗΣ ΤΟΥ ΕΝΕΘΕΝΤΟΣ ΛΙΠΟΥΣ ΚΑΙ Η ΘΕΩΡΙΑ ΤΗΣ  ΚΥΤΤΑΡΙΚΗΣ ΕΠΙΒΙΩΣΕΩΣ

   Μέχρι  σήμερα δεν έχει γίνει  καμιά άμεση ογκομετρική  μελέτη μέτρησης   του   ενεθέντος   λίπους  που  ελήφθη   μετά   από λιποαναρρόφηση  γιά  να  διαπιστωθεί  η  τύχη  του  μετά  από παρέλευση  ωρισμένου  χρόνου. Επίσης ενδιαφέρον  θα  ήτο  να αποδειχθεί   αν  το  λιποαναρροφηθέν λίπος έχει  την ιδία πιθανότητα   να  επιβιώνει  με  την  μορφή  του   μοσχεύματος συγκρινόμενο  με το χειρουργικώς αφαιρεθέν και  μεταμοσχευθέν λίπος.  Ο  Nguyen [14] εσχεδίασε ένα πειραματικό  μοντέλο  σε κουνέλι  γιά  να συγκρίνει την ιστολογική δομή του  ενεθέντος  και  του  χειρουργικώς  αφαιρεθέντος  λίπους.  Αυτός  και  οι συνεργάτες του καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι μετά από 9 μήνες ανευρίσκονται  ελαχιστότατα  λιποκύτταρα,  ανεξάρτητα  αν  το λίπος είχε ενεθεί μετά από λιποαναρρόφηση ή αν είχε αφαιρεθεί         χειρουργικά   και  τοποθετηθεί  στην  συνέχεια  στη   δέκτρια περιοχή.   Τα  ιστολογικά  αποτελέσματα  αυτής  της  εργασίας έρχονται   σε   αντίθεση   με  τα   αποτελέσματα   όλων   των προγενεστέρων  ερευνητών  [15-18] που υποστηρίζουν ότι  μέρος του   μεταμοσχευθέντος  λίπους  επιβιώνει,  ενώ  το  υπόλοιπο  αντικαθίσταται  από συνδετικό ιστό. Πάντως, η γενική εντύπωση είναι  ότι  το ενεθέν λίπος επιβιώνει λιγότερο  ικανοποιητικά από    ότι   ίσος   όγκος   χειρουργικώς αφαιρεθέντος και μεταμοσχευθέντος  λίπους. Οντως, τα  δικά  μας  προκαταρκτικά πειραματικά  αποτελέσματα  (Kononas T., Bucky L., Hurley  C., May  J.:  The  fate of suctioned and surgically  removed  fat after reimplantation  for  soft  tissue  augmentation,  υπό δημοσίευση)   αποδεικνύουν   ότι   μετά  από  9 μήνες το λιποαναρροφηθέν λίπος διατηρεί το 30 % του αρχικού όγκου του εν  αντιθέσει  προς  τα χειρουργικώς  αφαιρεθέντα  μοσχεύματα λίπους που διατηρούν το 40% του αρχικού όγκου τους όπως είναι και  το  γενικώς  παραδεκτό[19,20].  Αξιοσημείωτη  παρατήρηση είναι  ότι αν και το ενεθέν λίπος αντικαθίσταται σε σημαντικό ποσοστό  από  ινώδη συνδετικό ιστό, εν τούτοις  διατηρεί  την χαρακτηριστική  δομή  του  και  επιβιώνει με  την  μορφή  του μοσχεύματος.
   Η  σύγχρονη αντίληψη γιά την μεταμόσχευση  λιπώδους ιστού  στηρίζεται  στην  θεωρία "της  Κυτταρικής  Επιβιώσεως"[16,20,21].  Πιστεύεται  ότι μετά την μεταφορά  στην  δέκτρια περιοχή,  μερικά  κύτταρα αποθνήσκουν, μερικά επιβιώνουν  σαν λιποκύτταρα  και άλλα λόγω της ισχαιμίας διαφοροποιούνται σε πρόδρομες μορφές λιποκυττάρων[21,22-24]. Μετά την αποκατάσταση    της   κυκλοφορίας,   οι   πρόδρομες    μορφές διαφοροποιούνται  εκ νέου σε   λιποκύτταρα. Ετσι τα κύτταρα που  έχουν   επιβιώσει  θα  παραμείνουν  και  θα  αποτελέσουν τα λειτουργικά  στοιχεία  του λιπώδους ιστού, ενώ αυτά  που  δεν έχουν  επιβιώσει θα απομακρυνθούν και θα αντικατασταθούν  από ινώδη  ιστό.  Στην περίπτωση της  ενέσεως  λιποαναρροφηθέντος         λίπους,  ο λιπώδης ιστός δεν αποτελεί οργανωμένο ιστό και  τα λιποκύτταρα  διαχωρίζονται  το  ένα  από το  άλλο. Παρά την νέκρωση  και  απορρόφηση  μέρους του  λίπους, ένας αριθμός         λιποκυττάρων επιβιώνει σαν αποτέλεσμα της διαχύσεως θρεπτικών  ουσιών και οξυγόνου από  την  δέκτρια  περιοχή. Πράγματι, η μικροσκοπική εξέταση λίπους  αμέσως  μετά  την        λιποαναρρόφηση, έδειξε   την  ύπαρξη ανέπαφων κυττάρων[8,9,25,26].  Αυτά τα ακέραια κύτταρα μπορεί να θεωρηθούν ότι αποτελούν"καλλιέργεια λιποκυττάρων" που επιβιώνει  καλύτερα στο  φυσικό  της περιβάλλον[1,7]. Επί πλέον, εχει αποδειχθεί πειραματικά[24,27] ότι οι πρόδρομες μορφές των λιποκυττάρων είναι δυνατόν να επανεμφυτευθούν ή να καλλιεργηθούν, να επιβιώσουν και να προσλάβουν λιπίδια με τελικό αποτέλεσμα τον σχηματισμό  λιπώδους υποστρώματος. Η ιδία εξεργασία ενδέχεται να  συμβαίνει και με τα ενεθέντα λιποκύτταρα που  λαμβάνονται με  λιποαναρρόφηση. Με τις καινούργιες μεθόδους  καλλιεργείας κυττάρων,  οι πρόδρομες μορφές των λιποκυττάρων ενδέχεται  να αποτελέσουν  μελλοντικά  ένα ενέσιμο βιολογικό υλικό  που  θα χρησιμοποιείται  γιά την αποκατάσταση μαλακών μορίων και  που θα  διαμορφώνεται  κατά  βούληση  με  την  βοήθεια  πολλαπλών ενέσεων[28].  Πάντως  η τύχη των  ενέσεων  λιποαναρροφηθέντος λίπους φαίνεται να έχει άμεση σχέση με μιά καλύτερη γνώση του  βασικού μεταβολισμού του λίπους σε κυτταρικό επίπεδο.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ  ΠΟΥ  ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ  ΤΗΝ  ΒΙΩΣΙΜΟΤΗΤΑ  ΤΟΥ  ΕΝΕΘΕΝΤΟΣ ΛΙΠΟΥΣ

   Αν  και  έχουμε  επικεντρώσει την προσοχή  μας  στο λιποκύτταρο,  αναμφίβολα  η  επιτυχής  εκβαση των ενέσεων  του λιποαναρροφηθέντος λίπους εξαρτάται από μιά ποικιλία εξωγενών         παραγόντων.    Αυτοί  οι  καθοριστικοί  παράγοντες  είναι   η αρνητική    πίεση   της   αντλίας   αναρρόφησης[4,9,13],  η προετοιμασία  του  λιποαναρροφηθέντος λίπους πριν  την  ένεση του [8,13,12],  η δότρια και η δέκτρια περιοχή[13] καθώς και η ηλικία. Ενδεχομένως,  το  μικρότατο  μέγεθος και  η  αυξημένη περιοχή  που  έρχεται  σε επαφή με την  δέκτρια  περιοχή,  να οδηγεί  σε  πιό  γρήγορη επαναγγείωση και κατά  συνέπεια  σε διατήρηση  του  όγκου του λιποαναρροφηθέντος λίπους. Το  ίδιο είχε  υποτεθεί παλαιότερα  και γιά το χειρουργικώς  αφαιρεθέν λίπος  που για αυτό τον λόγο κατατεμαχίζετο σε πολλαπλά μικρά κομμάτια[12,29].  Η  συνέχιση  της έρευνας  θα  φωτίσει  τους πολλαπλούς  παράγοντες  και  της  αλληλοεπιδράσεις  τους  στη επιβίωση των μοσχευμάτων λίπους.  Ενα  άλλο  ενδιαφέρον σημείο είναι ότι  η  ποικιλία των απόψεων που υπάρχει στην προετοιμασία του λίπους πριν την  ένεση  του με σκοπό την προαγωγή της κυτταρικής  βιωσιμότητας,  όπως είναι η  χρησιμοποίηση  ή μη βιταμίνης Ε, ινσουλίνης, η έκπλυση  ή  όχι  με  ισότονο  διάλυμα φυσιολογικού  ορού,  αποτελεί  μιά πρόσθετη ένδειξη ότι αυτή η τεχνική πρέπει να θεωρείται ακόμη ότι  ευρίσκεται  στο  ερευνητικό στάδιο. Μέχρι στιγμής δεν υπάρχουν ακριβή κλινικά αποτελέσματα, που να αποδεικνύουν την μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της τεχνικής.

ΕΠΙΛΟΓΟΣ

   Τα  τελευταία χρόνια οι ενέσεις  λιποαναρροφηθέντος λίπους  έχουν  αντικαταστάσει σε σημαντικό βαθμό τις  ενέσεις κολλαγόνου. Τα  δεδομένα  από τις κλινικές  περιπτώσεις  που έχουν  ανακοινωθεί  φανερώνουν  ότι σε πολλές  περιστατικά  η μετεγχειρητική  παρακολούθηση  ήταν ανεπαρκής, ενώ  σε  άλλες ανακοινώσεις ο αριθμός των περιπτώσεων ήταν εξαιρετικά μικρός (1-3 περιστατικά).  Ο  De La Fuente[10] δικαιολογημένα, θεωρεί  ότι   χρειάζονται   περισσότερα περιστατικά  και   μακρύτερη μετεγχειρητική  παρακολούθηση  γιά  να  εξαχθούν  οποιαδήποτε συμπεράσματα.
   Τα μοσχεύματα λιποαναρροφηθέντος λίπους προς το παρόν φαίνεται ότι δεν  αποτελούν  το  καλύτερο και εύκολα  διαθέσιμο  αυτογενές υλικό  γιά  την  πλήρωση  ελλειμμάτων  του  περιγράμματος  του σώματος  λόγω  των απροβλέπτων  μακροπροθέσμων  αποτελεσμάτων τους.  Αν και το λιποαναρροφηθέν λίπος επιβιώνει με την μορφή του  μοσχεύματος,  δεν  θα πρέπει να  παραγνωρίζεται  ότι   η  βελτίωση του περιγράμματος που παρατηρείται μετά την ελεύθερη μεταμόσχευση  λίπους  οφείλεται  εν μέρει και  στην  ανάπτυξη ινώσεως.

SUMMARY

THEODORE   C  KONONAS:  Is  the  Recycle  of  Suctioned  Fat Possible?

  The resurgence of fat grafts has taken place due to liposuction. Today many Plastic Surgeons inject suctioned fat grafts  in an attempt to fill defects in various body  sites. Although there have been reports in the literature supporting the use of injections of suctioned fat grafts in the clinical setting, carefull examination reveals lack of adequate follow ups  while  in many reports the number of operated  cases is extremely small. The clinical impression that both surgically         removed  fat  and  suctioned fat grafts  undergo  significant volume reduction when examined over time is indeed true. It  is hypothesized that suctioned fat  injections after  transfer is not an organized tissue and the fat  cells separate  from  each other. Fat necrosis and  resorption  are         inevitable,  with only a number of adipocytes surviving as  a result  of  diffusion of nutrients fron   the  recipient  site. These  live  fat  cells may constitute a "Fat  Cell  Culture" which survives better in its natural enviroment. Although  suctioned fat does survive as a graft, we believe  that injections of suctioned fat grafts are not  the  best  and  readily  available  autologous  material  to  fill       contour  defects  because  of  the  unpredictable  long  term results.  

         Key  words:  Suctioned fat grafts, fat  autografts, preadipocytes

          ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

         1.  ILLOUZ YG .: The fat cell "graft": a new technique to fill

         depressions. Plas Rec Surg 1986, 78:122-23.

         2.  CHAJCHIR A., BENZAQUEN I.: Liposuction fat grafts in face

         wrinkles  and  hemifacial  atrophy. Aesth  Plas  Surg.  1986,

         10:115-17.

         3.  CHAJCHIR  A.,  BENZAQUEN I.: Fat Grafting  Injection  for

         Soft-Tissue Augmentation . Plas Rec Surg 1989, 84:921-34.

         4.  MATSUDO  PK.,  TOLEDO  LS.: Experience  of  Injected  Fat

         Grafting. Aesth Plas Surg 1988, 12:35-8.

         5.  TEIMOURIAN  B.: Repair of soft tissue contour deficit  by

         means  of semiliquid fat grafts. Plast Rec Surg  1986,78:123.

         6.  BIRCOLL  M.,  NOVACK B.: Autologous  Fat  Transplantation

         Employing Liposuction Techniques. Ann Plas Surg 27-29.  1987,

         7.  ROENIGK  H., RUBENSTEIN R.: Combined Scalp Reduction  and

         Autologous  Fat  Implant Treatment of Localized  Soft  Tissue

         Defects. J Derm Surg Onc 1988, 14:67-70.

         8. BIRCOLL M.:  Cosmetic breast augmentation using autologous

         and  liposuction techniques. Plas Rec Surg 1987,  79:267-71.

         9.   DENNENY  JC.  3d.:  Frontal  sinus  obliteration   using

         liposuction.  Otolaryngology-Head-Neck Surg. 1986,  95:15-9.

         10.  DE  LA  FUENTE  A., TAVORA T.: Fat  Injections  for  the

         Correction  of Facial Lipodystrophies: A Preliminary  Report.

         Aesth Plas Surg 1988, 12:39-43.

         11.  MOSCONA R., ULMANN Y.,  HAR-SHAI Y., HIRSHOWITZ B.: Free

         Fat Injections for the Correction of Hemifacial Atrophy. Plas

         Rec Surg 1989, 84:501-07.

         12.  ELLENBOGEN R.: Free Autogenous  Pearl Fat Grafts in  the

         Face-A  Preliminary  Report of a Rediscovered Technique.  Ann

         Plas Surg 1986, 16:179-94.

         13.  ASKEN S.: Facial liposuction  and microlipoinjection.  J

         Derm Surg Onc 1988, 14:297-305.

         14.  NGUYEN A., RASYK K.,  BOUVIER T., HASEET C., ARGENTA L.:

         Comparative  Study  of Survival of Autologous Adipose  Tissue

         Taken  and  Transplanted  by Different Techniques.  Plas  Rec

         Surg, 85:378-86.

         15. LEXER E.: Die Freien Tranplantationen  Part 1. Neue Dtsch

         Chir 1919, 26:264-545.

         16.  GURNEY CE.: Experimental study of  the behavior of  free

         fat transplants. Surgery 1938, 3:679-92.

         17.   PEER   LA.:  The  neglected  "free  fat   graft".   Its

         bevavior and clinical use. Am J Surg 1956, 92:40-7.

         18.  KIVILIUTO  O.:  Use  of free fat tranplants  to  prevent

         epidural  scar formation. An experimental study. Acta  Orthop

         Scan 1976, (Suppl 164):1-75.

         19.  EISLEB,  H.: Ueber die freie  Fetttransplantion.  Bruns'

         Beitr Klin Chir 1916, 102:249-72.

         20. PEER LA.: Loss of  weight and volume in human fat grafts.

         With a postulation of a "Cell Survival Theory". Plas Rec Surg

         1950, 5:217-30.

         21.  WILLIAMS  RG.:  Studies of autoplatic  and   homoplastic

         grafts in rabbits. Am J Anat 1953, 93:1-23.

         22.  POZNANSKI   WJ.,  WAHEED  I., VAN R. :  Human  Fat  Cell

         Precursors.  Morphologic  and  Metabolic  Differentiation  in

         Culture. Lab Inves 1973, 29:570-76.

         23.  VAN  RL.,  BAYLISS  CE., RONCARI  DA.:  Cytological  and

         enzymatological  characterization  of adult human  adipocytes

         precursors in culture. J Clin Inves 1976, 669-704.

         24.  VAN   RL.,  RONCARI  DA.:  Complete  differentiation  of

         adipocyte  precursors.  A  culture system  for  studying  the

         cellular  nature  of  adipose tissue. Cell Tissue  Res  1978,

         195:317-29.

         25.  FOURNIER  PF.  ,  OTTENI FM.:  Lipodissection  in   body

         sculpturing procedure. Plas Rec Surg 1983, 72:598-609.

         26.    COURTISS  EH.:  Suction  lipectomy.  A   retrospective

         analysis of 100 patients. Plas Rec Surg 1984, 73:780-93.

         27.  GREEN H., MEUTH M.: An Established Pre-Adipose Cell Line

         and its Differentiation in Culture. Cell 1974, 3:127-33.

         28.   BILLINGS  E.,  MAY JW.: Historical Review  and  Present

         Status  Of Free Fat Grafts Autotransplantation in Plastic and

         Reconstructive Surgery. Plas Rec Surg 1989, 83:368-81.

         29.   BRUNING P.: Cited by Broeckaert TJ., Contribution a  l'

         etude  des  greffes adipeueses. Bull Acad Roy  Med  Belgique.

         1914, 28:440.