ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΕ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΝΕΦΡΟΥ: ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΥΟ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ ΚΑΙ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ

Πίσω στις δημοσιεύσεις

Τμήμα Πλαστικής Χειρουργικής, “Ιπποκράτειο” Γεν. Νοσοκομείο Αθήνας1

Παθολογοανατομικό Εργαστήριο, “Ιπποκράτειο” Γεν. Νοσοκομείο Αθήνας2

Σύντομος τίτλος: Δερματικές μεταστάσεις σε νεφροκυτταρικό καρκίνωμα

Τηλ. 2107483770 εσ.457,372 (Ιπποκράτειο Γεν. Νοσοκομείο, Αθήνα)

Οι δερματικές μεταστάσεις σε νεφροκυτταρικό καρκίνωμα θεωρούνται λίαν ασυνήθεις. Περιγράφονται δύο περιπτώσεις ασθενών με νεφροκυτταρικό καρκίνωμα, που παρουσίασαν δερματικές μεταστάσεις στο κρανίο και την ωμοπλάτη τέσσερα και τρία χρόνια αντίστοιχα μετά την νεφρεκτομή. Εκτός από τις δερματικές μεταστάσεις και οι δύο ασθενείς είχαν μεταστάσεις και σε άλλα όργανα. Οι δερματικές μεταστάσεις εξαιρέθηκαν και το έλλειμμα επικαλύφθηκε με δερματικό μόσχευμα. Ο πρώτος ασθενής απεβίωσε από μεταστατική νόσο 2 μήνες μετά την εξαίρεση του οζιδίου. Ο δεύτερος ασθενής παρουσίασε υποτροπή της δερματικής μετάστασης 3 μήνες μετά την επέμβαση, που αντιμετωπίσθηκε με ευρύτερη εκτομή και επικάλυψη με τοπικό κρημνό Limberg. Η εμφάνιση μεταστατικής νόσου στο δέρμα, θεωρείται κακό προγνωστικό σημείο και στις περισσότερες περιπτώσεις αποτελεί απώτερη εκδήλωση της νόσου. Σε μονήρεις μεταστάσεις, η θεραπεία επιλογής είναι η χειρουργική εξαίρεση. Η ανοσοθεραπεία με ιντερφερόνη-α είναι συχνά άνευ αποτελέσματος.

Λέξεις κλειδιά: δερματική μετάσταση, νεφροκυτταρικό καρκίνωμα, θεραπεία, δερματικό μόσχευμα

SUMMARY: Skin metastases in renal cell carcinoma: report of two cases and review of the literature

T.C. Kononas1, Agg. Mpousiotou2, Epam. Papanikolaou1, D. Zervoudakis2, Konst. Papadimitriou2

1Department of Plastic and Reconstructive Surgery, 2Department of Pathology, “Hippokration” Gen. Hospital, Athens, Greece

Skin metastases from renal cell carcinoma although uncommon are not rare. We present two cases of renal carcinoma with skin metastases to the scalp and the scapula that occurred four and three years respectively after removal of the kidney. Both patients had other sites of metastases at the time of diagnosis of skin metastasis. Skin metastases were excised and the defect was covered with a skin graft.

The first patient died from disseminated disease 2 months after the diagnosis of the cutaneous lesion. Recurrence of the skin metastasis occurred 3 months after the initial excision in the second patient, which was treated by a broader excision and cover with a Limberg flap.

Skin metastases from renal cell carcinoma are regarded as a late manifestation of the disease and the prognosis is poor. The surgical treatment is mandatory for solitary nodules. Immunotherapy with interferon-a is often ineffectual.

Το νεφροκυτταρικό καρκίνωμα αποτελεί το 2% του συνόλου των καρκινωμάτων στους ενήλικες1 και θεωρείται ιάσιμο μόνο στα αρχικά στάδια της νόσου όταν όγκος είναι εξαιρέσιμος. Έχει την τάση να μεθίσταται και σε ποσοστό 25% μέχρι 30 % διαπιστώνεται μεταστατική νόσος κατά την στιγμή της διάγνωσης του.2 Οι θεραπευτικές επιλογές είναι περιορισμένες λόγω της πτωχής ανταπόκρισης στην χημειοθεραπεία και την ακτινοθεραπεία, με αποτέλεσμα οι ασθενείς με προχωρημένη μεταστατική νόσο να αποθνήσκουν λόγω της νόσου τους. Συχνότερα, οι μεταστάσεις εντοπίζονται στο αναπνευστικό(50-60%), οστά(30-40%), ήπαρ(30-40%) και εγκέφαλο(5%).3 Άλλες θέσεις ασυνήθους εντόπισης των μεταστάσεων είναι το πάγκρεας4, το λεπτό έντερο,5,6 η καρδία,7 το φύμα του Vater,8 η γλώσσα,9 το υπονύχιο,10 η παρωτίδα.11 χωρίς να αποκλείεται η εμφάνιση τους και αλλαχού, σε οποιοδήποτε άλλο σημείο ή όργανο του σώματος.

Η εκδήλωση δερματικής μεταστατικής νόσου σε ασθενείς με νεφροκυτταρικό καρκίνωμα θεωρείται λίαν ασυνήθης και αναφέρεται σχετικά σπάνια στην βιβλιογραφία.12-16 Συνήθως, οι δερματικές μεταστάσεις συνυπάρχουν με διάσπαρτο μεταστατική νόσο και υποδηλώνουν κακή πρόγνωση.13,15,16 Παρουσιάζουμε δύο περιπτώσεις δερματικού μεταστατικού καρκινώματος σε νεφροκυτταρικό καρκίνωμα και προβαίνουμε σε ανασκόπηση της σχετικής επί του θέματος βιβλιογραφίας.

Ο πρώτος ασθενής ηλικίας 41 ετών που έπασχε από γενικευμένη μεταστατική νόσο από χειρουργηθέν νεφροκυτταρικό καρκίνωμα δεξιά παραπέμφθηκε σε μας από τον Ογκολόγο του, διότι παρουσίασε ογκίδιο μεγέθους ωού στην δεξιά βρεγματική περιοχή του κρανίου τέσσερα χρόνια μετά την νεφρεκτομή. Ο ασθενής βρισκόταν σε αγωγή με χημειοθεραπευτικά λόγω των μεταστάσεων που είχε εκδηλώσει στο στόμαχο, ήπαρ, πνεύμονες και εγκέφαλο, ενώ τελευταία προγραμματιζόταν ακτινοθεραπεία για αντιμετώπιση των εγκεφαλικών μεταστάσεων. Το ογκίδιο διαμέτρου 4 εκ. περίπου, που είχε εμφανισθεί αιφνίδια στην δεξιά βρεγματική χώρα προ διμήνου, είχε ταχεία ανάπτυξη και ήταν σκληρής σύστασης, καθηλωμένο, ανώδυνο και ζωηρής ερυθρής χροιάς με νεόπλαστα αγγεία στην επιφάνεια του(εικ.1α,β). Κατά την εξέταση, ο ασθενής παρουσίαζε σημαντικού βαθμού καχεξία, μυϊκή αδυναμία και απώλεια σωματικού βάρους. Παρά την βεβαρημένη κατάσταση της υγείας του, αποφασίσθηκε η εξαίρεση του ογκιδίου με το σκεπτικό ότι υπήρχε κίνδυνος νέκρωσης-εξέλκωσης του ογκιδίου λόγω της πίεσης που ασκούταν πάνω σε αυτό. Να σημειωθεί ότι τα αποτελέσματα του αιματολογικού και του βιοχημικού ελέγχου δεν ήταν αποτρεπτικά για την χειρουργική επέμβαση. Ο ασθενής χειρουργήθηκε με τοπική Αναισθησία xylocaine-adrenaline 1% και έγινε εκτομή του ογκιδίου και κάλυψη του ελλείμματος της βρεγματικής χώρας με δερματικό μόσχευμα ολικού πάχους. Ο ασθενής εξήλθε αυθημερόν και η μετεγχειρητική πορεία υπήρξε ομαλή. Η ιστολογική εξέταση του όγκου επιβεβαίωσε την κλινική διάγνωση του μεταστατικού δερματικού όγκου από νεφροκυτταρικό καρκίνωμα(εικ.2α,β). Ο ασθενής απεβίωσε 2 μήνες μετά την χειρουργική επέμβαση από την νόσο του.

Ο δεύτερος ασθενής ηλικίας 62 ετών στον οποίο έγινε νεφρεκτομή προ τριετίας για νεφροκυτταρικό καρκίνωμα δεξιά, παρουσίασε προ μηνός ανώδυνο ογκίδιο στην αριστερή ωμοπλάτη. Το ογκίδιο μεγέθους καρύου και ερυθράς χροιάς, είχε πλατύ μίσχο, λοβώδη υφή, ήταν σκληρό και καθηλωμένο, με το πέριξ υποδόριο λίπος να παρουσιάζει και αυτό σκληρία λόγω της διήθησης του από την νεοπλασία(εικ.3). Ο έλεγχος με CT scan έδειξε πολλαπλές μεταστάσεις σε αμφότερα τα πνευμονικά πεδία. Η γενική κατάσταση της υγείας του ασθενούς ήταν καλή. Με τοπική αναισθησία xylocaine 2% αφαιρέθηκε το ογκίδιο από την αριστερή ωμοπλάτη. Το ογκίδιο διηθούσε σε βάθος την απονεύρωση και τους υποκείμενους μύες και κάτωθεν αυτού υπήρχε διογκωμένος λεμφαδένας που συναφαιρέθηκε. Το έλλειμμα επικαλύφθηκε με δερματικό μόσχευμα μερικού πάχους. Η ιστολογική εξέταση έδειξε ότι επρόκειτο για μεταστατικό όγκο από το χειρουργηθέν νεφροκυτταρικό καρκίνωμα, ενώ ο λεμφαδένας ήταν και αυτός διηθημένος από καρκινικά κύτταρα. Ο ασθενής εξήλθε του Νοσοκομείου μετά 4ημερο και στην συνέχεια υποβλήθηκε σε αγωγή με ιντερφερόνη–α στο Ογκολογικό τμήμα του Νοσοκομείου μας, την οποία διέκοψε αυτοβούλως προτού ολοκληρωθεί η θεραπεία. Παρ’ όλα, οι μεταστάσεις στο αναπνευστικό παρουσίασαν σημαντικού βαθμού βελτίωση. Μετά από 3 μήνες, εμφάνισε εκ νέου ογκίδιο στην ίδια περιοχή της αριστερής ωμοπλάτης το οποίο αφαιρέθηκε το δε έλλειμμα επικαλύφθηκε με τοπικό κρημνό Limberg(εικ. 4α και 4β). Έξι μήνες μετά την τελευταία εξαίρεση του ογκιδίου, ο ασθενής έχει καλώς χωρίς να έχει παρουσιάσει υποτροπή της δερματικής μετάστασης του ή νέα μετάσταση σε κάποιο άλλο σημείο πλην του αναπνευστικού.

Οι δερματικές μεταστάσεις από καρκίνωμα αν και είναι σχετικά ασυνήθεις, έχει μεγάλη σημασία να αναγνωρίζονται έγκαιρα. Η έγκαιρη διαπίστωση της μεταστατική δερματικής νόσου μπορεί να οδηγήσει στην ακριβή διάγνωση και την ταχεία θεραπεία του πρωτοπαθούς όγκου. Η συχνότερη προέλευση των δερματικών μεταστάσεων στους άνδρες είναι οι πνεύμονες(24%), το παχύ έντερο(19%), το μελάνωμα (13%), και η στοματική κοιλότητα((12%) και στις γυναίκες είναι οι μαστοί(69%), το παχύ έντερο(9%), το μελάνωμα(5%), οι ωοθήκες(4%), και οι πνεύμονες (4%).17 Από 81,618 πρωτοπαθή νεοπλάσματα των σπλάγχνων, η συνολική συχνότητα δερματικής προσβολής ήταν 2.9%, η δε συχνότητα των δερματικών μεταστάσεων από καρκινώματα του νεφρού, της ουροδόχου κύστεως, του προστάτου και των όρχεων βρέθηκε ότι ήταν αντίστοιχα 3.4%, 0.84%, 0.36% και 0.4%.18 Σε μια άλλη εργασία από 4020 ασθενείς με μεταστατική νόσο, διαπιστώθηκε ότι το 10% των ασθενών παρουσίαζαν δερματικές μεταστάσεις.19 Η παρουσία χρόνιας εξέλκωσης, επίμονου σκληρυντικού ερυθήματος καθώς και δερματικού οζιδίου αγνώστου αιτιολογίας επιβάλλει την εκτέλεση βιοψίας για τον αποκλεισμό της πιθανότητας της δερματικής μετάστασης από κάποια κακοήθεια των έσω οργάνων.20

Η συχνότητα εκδήλωσης δερματικής μεταστατικής νόσου στο νεφροκυτταρικό καρκίνωμα κυμαίνεται από 2.8%21 μέχρι 6.8%22 και παρατηρείται συχνότερα στους άνδρες. Θεωρείται το συχνότερο από τα καρκινώματα του ουροποιητικού συστήματος, που μεθίσταται στο δέρμα.18 Κατά τους Lumpkin και Tschen,23 κάθε χρόνο παρουσιάζονται στις Η.Π.Α. 200 νέες περιπτώσεις ασθενών με νεφροκυτταρικό καρκίνωμα που έχουν δερματικές μεταστάσεις. Στην Ιαπωνία μέχρι το 2000, είχαν περιγραφεί 75 περιπτώσεις ασθενών με δερματικές μεταστάσεις από νεφροκυτταρικό καρκίνωμα.16 Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι δερματικές μεταστάσεις εμφανίζονται ετεροχρονισμένα μετά την αρχική διάγνωση του νεφροκυτταρικού καρκινώματος,15,16,22 ενώ δεν αποκλείεται και η διαπίστωση τους ταυτόχρονα με την πρωτοπαθή νόσο. Ενίοτε, είναι δυνατό η εκδήλωση δερματικών μεταστάσεων να προηγείται της διάγνωσης του νεφροκυτταρικού καρκινώματος.24-27 Οι Κουρουπάκης και συν.13 αναφέρουν ότι η δερματική μετάσταση αποτελούσε την πρώτη κλινική εκδήλωση του νεφροκυτταρικού καρκινώματος στους 6 από τους 9 ασθενείς τους. Ο χρόνος εμφάνισης των δερματικών μεταστάσεων κυμαίνεται από μερικούς μήνες μέχρι και χρόνια μετά την διάγνωση της πρωτοπαθούς κακοήθειας και είναι δυνατό να υποδηλώνουν υποτροπή του νεφροκυτταρικού καρκινώματος, που αρχικά είχε θεωρηθεί ότι είχε θεραπευθεί.28 Αναφέρεται ότι ο μέσος χρόνος εμφάνισης της δερματικής μετάστασης ήταν 51 μήνες σε ασθενείς με νεφροκυτταρικό καρκίνωμα I σταδίου και 13 μήνες σε ασθενείς IIIb σταδίου.15

Η διάγνωση του μεταστατικού όγκου στηρίζεται στην ιστολογική εξέταση του προσβεβλημένου δέρματος. Η ιστολογική εικόνα της δερματικής μετάστασης είναι ιδία όπως αυτής του νεφροκυτταρικού καρκινώματος, αν και μερικές φορές μπορεί να υπάρχουν περισσότερο αναπλαστικά στοιχεία και με λιγότερη διαφοροποίηση. Στην περίπτωση του αναπλαστικού όγκου, η ανοσοιστοχημεία13,40 ή ακόμα και η εξέταση με Η/Μ41 μπορεί να βοηθήσουν στην διάγνωση. Επίσης, η βιοψία δια λεπτής βελόνης σε συνδυασμό με ανοσοιστοχημικές τεχνικές είναι δυνατόν να βοηθήσουν στην διάγνωση των δερματικών μεταστάσεων στο νεφροκυτταρικό καρκίνωμα.40 Διαφορική διάγνωση γίνεται από άλλους πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς όγκους του δέρματος από διαυγή κύτταρα όπως είναι το διαυγοκυτταρικό βασικοκυτταρικό και ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα δέρματος, το διαυγοκυτταρικό αδενοκαρκίνωμα των αποκρινών αδένων, το σμηγματορροικό καρκίνωμα, το τριχειληματικό καρκίνωμα, το διαυγοκυτταρικό μεταστατικό αδενοκαρκίνωμα των σπλάγχνων, το διαυγοκυτταρικό κακόηθες μελάνωμα.. Κατά την μετεγχειρητική παρακολούθηση ασθενών με νεφροκυτταρικό καρκίνωμα, θα πρέπει να εξετάζεται ενδελεχώς το δέρμα και οι τυχόν υπάρχουσες δερματικές βλάβες να αντιμετωπίζονται με την δέουσα περίσκεψη για τον αποκλεισμό του ενδεχόμενου δερματικής μετάστασης.12

Η εμφάνιση δερματικών μεταστάσεων υποδηλώνει προχωρημένη συστηματική νόσο και η πρόγνωση είναι πτωχή, με αποτέλεσμα οι ασθενείς να επιβιώνουν συνήθως μόνο για μερικούς μήνες. Ασθενείς με δερματικές μεταστάσεις που υπήρχαν κατά την στιγμή της διάγνωσης του πρωτοπαθούς όγκου, είχαν δραματικότερη πορεία και βραχύτερο χρόνο επιβίωσης.15 Οι Dorairajan και συν.15 αναφέρουν ότι σε μια σειρά 10 ασθενών με νεφροκυτταρικό καρκίνωμα, ο μέσος χρόνος επιβίωσης μετά την εμφάνιση της δερματικής μετάστασης ήταν 7 μήνες, ενώ κατά άλλους ήταν 12.7 μήνες και ότι η πρόγνωση ήταν σαφώς καλύτερη σε ασθενείς με μονήρεις μεταστάσεις.42 Στην εργασία των Ιαπώνων, αναφέρεται 5ετής επιβίωση 0% μετά την διάγνωση της δερματικής μετάστασης,16 ενώ στην σειρά των 9 ασθενών από την Ελλάδα, όλοι οι ασθενείς απεβίωσαν μέσα σε μία τριετία από την εμφάνιση της δερματικής μετάστασης.13

Οι δερματικές μεταστάσεις αντιμετωπίζονται βάσει των αρχών που αντιμετωπίζονται και οι μεταστάσεις σε άλλα όργανα. Η θεραπευτική αντιμετώπιση των δερματικών μεταστάσεων εξαρτάται από την κατάσταση της υγείας του ασθενούς και την ύπαρξη μεταστάσεων σε άλλα όργανα. Γενικά, υποστηρίζεται η χειρουργική εξαίρεση των μονήρων βλαβών, αφού έτσι είναι δυνατό να εξασφαλισθεί ένα μακρύ χρονικό διάστημα ελεύθερο από συμπτώματα.43 Η εκτομή των δερματικών μεταστάσεων δύσκολα μπορεί να θεωρηθεί θεραπευτική, δεδομένου ότι στην πλειονότητα των περιπτώσεων μέχρις ότου αυτές διαγνωσθούν, η νόσος έχει ήδη διασπαρθεί και σε άλλα όργανα. Παρηγορητική θεραπεία των δερματικών μεταστάσεων με συστηματική αγωγή, αποφασίζεται όταν υπάρχουν μεταστάσεις και σε άλλα όργανα, όταν οι δερματικές μεταστάσεις είναι πολλαπλές και δεν προκαλούν συμπτώματα και ο πρωτοπαθής όγκος είναι ανεγχείρητος.16 Η τοπική φροντίδα συνίσταται στην διατήρηση καθαρής και στεγνής της δερματικής βλάβης και στον χειρουργικό καθαρισμό της αν υπάρχει νεκρωτική εσχάρα. Τα υδροκολλοειδή επιθέματα μπορεί να χρησιμοποιηθούν για αποφυγή επιμολύνσεων. Οι ανοσοθεραπευτικοί παράγοντες όπως είναι η ιντερφερόνη–α, ιντερλευκίνη-2 και ιντερφερόνη–γ, ευρίσκονται ακόμα υπό δοκιμασία για να διευκρινισθεί η αποτελεσματικότητα τους. Τέσσερις ασθενείς με δερματικές μεταστάσεις που αντιμετωπίσθηκαν με ινερφερόνη-α 6 MIU υποδόρια, 3 φορές εβδομαδιαία μέσα σε χρονικό διάστημα από 3 μέχρι 4 μήνες, ουδεμία ανταπόκριση παρουσίασαν, αν και οι ίδιοι οι συγγραφείς θεωρούν σαν μικρό τον αριθμό των ασθενών για την εξαγωγή χρησίμων συμπερασμάτων.15 Η απλή εκτομή των δερματικών μεταστάσεων είναι η θεραπεία επιλογής στις περιπτώσεις που υπάρχει κίνδυνος εξέλκωσης και επιμόλυνσης, αιμορραγίας καθώς και όταν προκαλούνται δυσμορφίες που περιορίζουν την κοινωνική δραστηριότητα του ασθενούς. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η εξαίρεση της δερματικής μετάστασης μπορεί να βελτιώσει την ποιότητα ζωής χωρίς να συνεισφέρει στην αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης.

2. Holland JM: Cancer of the kidney: Natural history and staging. Cancer 1973, 32:1030–42

3. Ritsie AWS, Chisholm GD. The natural history of renal cell carcinoma. Sem Oncolog 1983, 10:390-400

4. Nakagohri T, Konishi M, Inoue K, Nakamura T, Kinoshita T. Partial pancreatic head resection for pancreatic metastasis from renal cell carcinoma. Hepatogastroenterology. 2003, 50:2236-8

5. Pavlakis GM, Sakorafas GH, Anagnostopoulos GK.Intestinal metastases from renal cell carcinoma: a rare cause of intestinal obstruction and bleeding. Mt Sinai J Med 2004,71:127-30

6. Papachristodoulou A, Mantas D, Kouskos E, Hatzianastassiou D, Karatzas G. Unusual presentation of renal cell carcinoma metastasis. Acta Chir Belg 2004, 104:229-30

7. Cheng AS. Cardiac metastasis from a renal cell carcinoma. Int J Clin Pract 2003, 57:437-8

8. Leslie KA, Tsao JI, Rossi RL, Braasch JW. Metastatic renal cell carcinoma to ampulla of Vater: an unusual lesion amenable to surgical resection. Surgery 1996, 119:349-51

9. Cohen PR. Metastatic tumors to the nail unit:subungual metastases. Dermatol Surg 2001, 27:280-93

10. Goel MC, Williams DW, Evans H, Roberts JG. Lingual metastasis from renal cell carcinoma management and review of the literature. Urol Int 2003, 71:418-21

12. Williams JC, Heaney JA. Metastatic renal cell carcinoma presenting as a skin nodule: case report and review of the literature. J Urol 1994, 152: 2094-5

13. Kouroupakis D, Patsea E, Sofras F, Apostolikas N. Renal cell carcinoma metastases to the skin: a not so rare case? Br J Urol. 1995, 75: 583-5.

14. al-Kassab BM, Foster ME. Recurrent facial metastasis from renal-cell carcinoma: review of the literature and case report. J Oral Maxillofac Surg 1995, 53: 74-7

15. Dorairajan LN, Hemal AK, Aron M, Rajeev TP, Nair M, Seth A, Dogra PN, Gupta NP. Cutaneous metastases in renal cell carcinoma. Urol Int 1999, 63:164-7

16. Koga S, Tsuda S, Nishikido M, Matsuya F, Saito Y, Kanetake H. Renal cell carcinoma metastatic to the skin. Anticancer Res 2000, 20:1939-40

17. Schwartz RA. Cutaneous metastatic disease. J Am Acad Dermatol 1995, 33:161-82

18. Mueller TJ, Wu H, Greenberg RE, Hudes G, Topham N, Lessin SR, Uzzo RG. Cutaneous metastases from genitourinary malignancies. Urology 2004, 63:1021-6

19. Lookingbill DP, Spangler N, Helm KF. Cutaneous metastases in patients with metastatic carcinoma: a retrospective study of 4020 patients. J Am Acad Dermatol 1993, 29:228-36

20. Lookingbill DP, Spangler N, Sexton FM. Skin involvement as the presenting sign of internal carcinoma. A retrospective study of 7316 cancer patients. J Am Acad Dermatol 1990, 22:19-26

21. Rosenthal AL, Lever WF. Involvement of the skin in renal carcinoma; report of two cases with review of the literature. AMA Arch Derm 1957, 76:96-102

22. Connor DH, Taylor HB, Helwig EB. Cutaneous metastasis of renal cell carcinoma. Arch Pathol 1963, 76:339-46

23. Lumpkin LR 3rd, Tschen JA. Renal cell carcinoma metastatic to skin. Cutis 1984, 34:143-4

24. Livingston WD Jr, Becker DW Jr, Lentz CW 3rd. Solitary scalp metastasis as the presenting feature of a renal carcinoma. Br J Plast Surg 1977, 30:319-20

25. Sgouras ND, Gamatsi IE, Porfyris EA, Lekka JA, Harkiolakis GC, Nikolopoulou SM, Valvis PJ. An unusual presentation of a metastatic hypernephroma to the frontonasal region. Ann Plast Surg 1995, 34:653-6

26. Eke N, Eghwrudjakpor P, Echem RC. Renal cell carcinoma presenting as a scalp swelling. Niger J Med 2003, 12:154-6

27. Mitsuhashi M, Kiyota A, Yoshimura R, Matsuyama M, Nakatani T, Wada S, Ito S, Yoshimoto M, Funao K, Kobayakawa H, Nakao N, Nakae A. A case of renal cell carcinoma found after skin metastasis. Hinyokika Kiyo 2004, 50:239-43

28. Menter A, Boyd AS, McCaffree DM. Recurrent renal cell carcinoma presenting as skin nodules: two case reports and review of the literature. Cutis. 1989, 44:305-8

29. Brownstein MH, Helwig EB: Patterns of cutaneous metastasis. Archives of Dermatology 1972, 105:862-8

30. Little WP. Self assessment--1993. Metastatic or implanted renal cell carcinoma. J Cutan Pathol 1994, 21:574

31. Som PM, Norton KI, Shugar JM, Reede DL, Norton L, Biller HF, Som ML. Metastatic hypernephroma to the head and neck. AJNR Am J Neuroradiol 1987, 8:1103-6

32. Nahum AM, Bailey BJ. Malignant tumors metastatic to the pananasal sinuses: case report and review of the literature. Laryngoscope 1963, 73:942-53

33. Gottlieb MD, Roland JT Jr. Paradoxical spread of renal cell carcinoma to the head and neck. Laryngoscope 1998, 108:1301-5

34. Snow S, Madjar D, Reizner G, MacK E, Bentz M. Renal cell carcinoma metastatic to the scalp: case report and review οf the literature. Dermatol Surg. 2001, 27:192-4.

35. Riter HG, Ghobrial IM. Renal cell carcinoma with acrometastasis and scalp metastasis. Mayo Clin Proc. 2004, 79:76

36. Batres E, Knox JM, Wolf JE Jr. Metastatic renal cell carcinoma resembling a pyogenic granuloma. Arch Dermatol 1978, 114:1082-3

37. Rogow L, Rotman M, Roussis K. Renal metastases simulating Kaposi sarcoma. Radionuclide scanning, an aid in diagnosis and treatment planning. Arch Dermatol 1975,111:717-9.

40. Saleh H, Masood S, Wynn G, Assaf N. Unsuspected metastatic renal cell carcinoma diagnosed by fine needle aspiration biopsy. A report of four cases with immunocytochemical contributions. Acta Cytol 1994, 38:554-61

41. Haruki T, Takahashi S, Morohashi M, Maruyama T, Ida M. Cutaneous metastasis of renal cell carcinoma: an electron microscopic study. J Dermatol 1991,18:218-24

42. Brady LW, O'Neill EA, Farber SH. Unusual sites of metastases. Semin Oncol 1977, 4:59-64