|
Home
Up
| |
EXPLORACION NEUROLOGICA
Autor:
Richard Rathe, MD / rrathe@dean.med.ufl.edu
Copyright:
1996 por la Universidad de Florida
Sitio:
http://www.medinfo.ufl.edu/year1/bcs/clist/neuro.html
Creación:
Enero 15, 1996 Modificado:
Diciembre 20, 1999
EQUIPO NECESARIO
 | Martillo
de Reflejos
| Diapasón
de128 y 512 (o 1024) Hz
| Carta
de Snellen para probar
Agudeza Visual
| Otoscopio
| Abatelenguas
y cotonetes
| Clips
para papel.
|
| | | | |
Consideraciones
Generales
| Siempre
debemos considerar derecho e izquierdo como simétricos
| Considerar
déficit central vs. Déficit periférico
| Organizar
la exploración Neurológica en siete categorías.
- Estado
Mental
- Pares
Craneanos
- Motor
- Coordinación
y Marcha
- Reflejos
- Sensorial
- Pruebas
Especiales
|
| |
Estado
Mental: Examen
Mental Mínimo de Folstein.
Examen Mínimo del
Estado Mental
El examen mental
mínimo en una forma rápida para evaluar la función cognoscitiva.. Y
muchas veces se usa para supervisar la progresión de la demencia.
|
Examen
Mental Mínimo del Estado Mental de Folstein
|
|
Tarea
|
Instrucciones
|
Calificación
|
|
Orientación en tiempo
|
"¿
Que fecha es?" Preguntar la fecha y anotar un punto por
respuesta
|
Un
punto por año, estación, fecha, día de la semana, y mes
|
5
|
|
Orientación
en el Espacio
|
"¿Donde
se encuentra?" .
|
Un
punto por Estado, País, Ciudad,
Edificio, y piso o Consultorio
|
5
|
|
Nombrar
3 Objetos
|
Nombre
tres objetos lenta y claramente. Después decirle al pac. Que los
repita
|
Un
punto por cada objeto repetido correctamente.
|
3
|
|
Restar
“sietes”
|
Decirle
al paciente que reste 7
de 100 y así sucesivamente por 5 ocasiones
|
Un
punto por cada respuesta correcta
|
5
|
|
Recordar
3 Objetos
|
Decirle
al paciente que recuerde los tres objeto mencionados arriba.
|
Un
punto por cada objeto recordado correctamente.
|
3
|
|
Recordar
nombres
|
Preguntar
por nombres de objetos como el reloj y un lápiz
|
Un
punto por cada respuesta correcta
|
2
|
|
Repetir
una frase
|
Que
repita el pac. Una frase que contenga “
no si, y, o pero”.
|
Un
punto sin lo hace al primer intento
|
1
|
|
Ordenes
verbales
|
Dar
al paciente una hoja de papel y
decirle "Tome este papel con la mano derecha
,dóblelo a la mitad y déjelo en el escritorio”
|
Un
punto por cada acción correcta
|
3
|
|
Órdenes
escritas
|
Muestre
al paciente un papel con la orden escrita "CIERRE SUS OJOS"
.
|
Un
punto si el paciente cierra los ojos.
|
1
|
|
Escritura
|
Diga
al paciente que escriba una oración.
|
Un
punto si la oración tiene sujeto, verbo y predicado.
|
1
|
|
Dibujo
|
Diga
al paciente que copie un par de pentágonos que se entrecrucen en un
papel
|
Un
punto si la figura tiene 10 esquinas y dos líneas entrecruzadas.
|
1
|
|
Calificación
|
Una
calificación de 24 o más es considerada como normal.
|
30
|
|
Adaptada de Folstein et al, Mini Mental State, J PSYCH RES 12:196-198
(1975)
|
Contacto: Richard Rathe, MD / rrathe@dean.med.ufl.edu
Sitio: http://www.medinfo.ufl.edu/year1/bcs/clist/mental.html
Creado: Junio 1,
1996 Modificado:
Diciembre 20, 1999
| Ptosis
(III)
| Asimetría
Facial (VII)
| Voz
ruda (X)
| Mala
Articulación de las palabras (V, VII, X, XII)
| Posición
anormal de los ojos (III, IV, VI)
| Asimetría
de las pupilas (II, III)
|
| | | | |
I –
Olfatorio (normalmente
no se explora)
| Examine
el Fondo de ojo
| Prueba
de agudeza visual
|
|
1.
Se permite
usar al paciente, anteojos o lentes de contacto si es necesario.
2.
Se coloca al
paciente en frente de la tabla de Snellen a 20 pies (6.2 m) (o de las cartas
de Rosenbaum a 14 pulgadas(
) .
3.
Tiene que
cubrir el paciente un ojo a la vez sin oprimir el ojo.
4.
Instruir al
paciente para que lea progresivamente hasta las letras más pequeñas hasta
que ya no distinga las letras.
5.
Anotar las líneas
más pequeñas que pudo leer el pac. Sucesivamente (20/20,20/30 etc
6.
Repetir con
cada ojo.
| Campimetría
(campos visuales) por confrontación
|
1.
Colocarse a
dos pies( ) en
frente del paciente y mantener fija la mirada en los ojos del paciente.
2.
Colocar
nuestras manos a un pie ( )
de los oídos equidistante del paciente y moverlos hacia el centro.
3.
Preguntar al
paciente en el momento en que vea el mov. De nuestros dedos.
4.
Repetir de
dos a tres veces ambos campos temporales.
5.
Si se
sospecha una alteración, las pruebas de los cuatro cuadrantes en cada ojo
debe ser realizada mientras se cubre el ojo contrario.
1.
Oscurecer la
luz del consultorio hasta donde sea necesario.
2.
Colocar una
luz brillante oblicuamente en cada pupila, una a la vez.
3.
Observar la
reacción a la luz directa y consensual (en el ojo contrario al iluminado).
4.
Anotar el
tamaño de las pupilas en mm y cualquier irregularidad o asimetría.
5.
Si hay
anormalidades, continuar con las pruebas de acomodación.
| Probar
la reacción pupilar a la acomodación.
|
1.
Colocar su
dedo a 10 cm de la nariz del paciente.
2.
Observar la
respuesta pupilar en cada ojo al acercamiento del dedo a su nariz.
| Observar
la presencia de Ptosis (simetría
de apertura palpebral)
| Movimientos
Extraoculares
- Colocarse
a 3-6 pies (
) enfrente del
paciente.
- Decirle
al paciente que siga nuestro
dedo con sus ojos sin mover su cabeza.
- Observar
los movimientos en los seis movimientos cardinales usando un patrón
cruzado o en “H”.
- Hacer
una pausa durante los mov. Hacia arriba y a los lados para ver la
presencia de nistagmo
- Explorar
la convergencia, moviendo un dedo hacia el puente nasal del paciente.
| Probar
la respuesta pupilar a la luz.
|
| |
Explorado
en los mov. oculares.
| Probar
la fuerza de los músculos maseteros y temporales.
- Indicar
al paciente que abra y cierre su boca .
- Palpar
los músculos maseteros y temporales en reposo y en acción.
|
Explorar las tres
divisiones sensoriales para
el dolor.
- Explicar
al paciente que se va a hacer.
- Usar
un objeto agudo para tocar en
la frente, maxilar y mandíbula de ambos lados en forma simétrica.
- Sustituirlo
por un objeto romo ocasionalmente y preguntarle si “pica” o “toca”.
| Si
se encuentra alguna anormalidad entonces:
- Explorar
la sensibilidad a la temperatura con un diapasón frío o un objeto
caliente sin llegar a lastimar al paciente.
- Explorar
la sensibilidad superficial usando un cotonete en sus tres divisiones
| Explorar
el reflejo corneano.
- Advertir
al paciente para que desvíe la mirada hacia un lado lo más posible.
- Por
el otro lado, tocar la cornea ligeramente con un cotonete.
- Observar
la presencia de cierre palpebral
en ambos ojos.
- Repetirlo
en el otro ojo.
- El
uso de lentes de contacto puede disminuir la respuesta.
|
| | |
Explorar
los movimientos extraoculares.
VII - Facial
| Observar
cualquier asimetría facial.
- Elevar
las cejas.
- Cerrar
ambos ojos contra resistencia.
- Sonreir.
- “Fruncir”
la boca
- Mostrar
los dientes
- “inflar”
las majillas.
| Explorar
el reflejo corneano.
|
|
| Explorar
la audición.
- Colocarse
en frente del paciente y los dedos cerca de cada oído.
- “Tronar”
los dedos cerca uno a cada lado , mientras que se alejan en forma
progresiva.
- Preguntarle
al paciente en que momento y en cual lado ya no escucha el chasquido
de los dedos.
- Aumentar
la intensidad del chasquido, tanto como sea necesario y notar si hay
asimetría.
- Si
es anormal, continuar con la prueba de Weber y la de Rinné.
| Pruebas
de lateralización (Weber) .
- Usar
un diapasón de 512 o 1024 Hz.
- Hacer
vibrar el diapasón golpeándolo contra la mano opuesta , sujetándolo
del mango.
- Colocar
el diapasón por su base firmemente en el vértex craneano.
- Preguntar
al paciente de donde parece venir el sonido (normalmente de la línea
media).
| Comparar
la conducción aérea y la conducción ósea (Rinne).
- Usar
un diapasón de 512 o 1024 Hz.
- Hacer
vibrar el diapasón sobre la mano opuesta.
- Colocar
la base del diapasón contra el hueso mastoides atrás del oído.
- Cuando
el paciente ya no escuche el sonido, colocar la parte final del diapasón
cerca del oído del paciente(la conducción aérea es normalmente
mejor que la ósea) .
| Las
pruebasVestibulares no se realizan en forma rutinaria.
|
| | |
Normalmente se explora junto con el nervio vago
| Poner
atención al tipo de voz del paciente, ¿es gutural o nasal?.
| Decirle
al paciente que degluta.
| Decirle
al paciente que diga “Ah”.
 | Observar
los movimientos del paladar blando y de la faringe.
|
| Explorar
el Reflejo nauseoso (en pac. Inconscientes / no cooperadores).
|
| | |
1.
Estimular la
garganta en su parte posterior en ambos lados.
2.
Si es normal
se despertará el reflejo nauseoso.
| Por
atrás observar la asimetría o
atrofia del músculo trapecio.
| Instruir
al paciente para que eleve los hombros contra resistencia.
| Instruir
al paciente para que gire su cabeza contra resistencia, observando y
palpando el músculo esternocleidomastoideo contralateral.
|
| |
| Escuchar
la articulación de las palabras por el paciente.
| Observar
la lengua dentro de la boca
| Decirle
al paciente que:
- Protruya
la lengua.
- Mueva
la lengua de un lado a otro.
|
| |
| Movimientos
involuntarios.
| Simetría
muscular
| Derecha
e izquierda
| Proximal
vs. Distal
|
|
| Atrofia
| Poner
atención especial en las manos, hombros y muslos.
|
| Marcha.
|
| | |
- Procurar
que el paciente esté tranquilo.
- Flexionar
y extender los dedos, muñeca y codo del paciente.
- Flexionar
y extender el tobillo y la rodilla del paciente.
- Hay
en forma normal una resistencia pequeña y continua a los movimientos
pasivos.
- Observar
el tono muscular disminuido (flacidez) o aumentado(rígido/ espástico).
| Explorar
la fuerza moviendo al paciente contra resistencia.
| Siempre
comparar un lado y otro.
| Calificar
la fuerza en una escala de “0 a 5”:
|
| |
|
Calificación
de la Fuerza Muscular
|
|
Grado
|
Descripción
|
|
0/5
|
Sin
movimiento muscular
|
|
1/5
|
Mov.
muscular visible, pero sin mov. de la articulación
|
|
2/5
|
Mov.
De la articulación, pero no contra gravedad
|
|
3/5
|
Mov.
contra gravedad, pero no contra resistencia
|
|
4/5
|
Mov.contra
resistencia, pero menos
de lo normal
|
|
5/5
|
Fuerza
Normal
|
| Explorar
lo siguiente:
- Flexión
del codo (C5, C6, bíceps)
- Extensión
del codo (C6, C7, C8, tríceps)
- Extensión
de la muñeca (C6, C7, C8, nervio radial )
- Apretar
dos de nuestros dedos tan fuerte como sea posible ( C7, C8, T1)
- abducción
de los dedos (C8, T1,nervio cubital)
- Oposición
del pulgar (C8, T1, nervio mediano)
- Flexión
de la cadera (L2, L3, L4, iliopsoas)
- Adducción
de la cadera (L2, L3, L4, adductores)
- Abducción
de la cadera (L4, L5, S1,
glúteo mediano y pequeño)
- Extensión
de la cadera (S1, glúteo mayor)
- Extensión
de la rodilla (L2, L3, L4, quadríceps)
- Flexión
de la rodilla (L4, L5, S1, S2, Gemelos)
- Dorsiflexión
del tobillo (L4, L5)
- Flexión
plantar (S1)
|
- Decir
al paciente estar parado por 20-30 segundos con ambos brazos extendidos al
frente, con las palmas hacia arriba y los ojos cerrados.
- Instruir
al paciente para que mantenga los brazos al frente, mientras
empujamos rápidamente sus brazos hacia abajo.
- El
paciente no será capas de mantener la extensión y supinación (cayendo
en supinación) en enf. De la neurona motora superior.
- Instruir
al paciente para golpee con una mano el muslo, primero con la palma y
levantar la mano y después golpear el muslo con el dorso de la misma mano
lo más rápido posible.
- Decir
al paciente que toque con su dedo índice el pulgar varias veces tan rápido
como sea posible en ambas manos.
- Decir
al paciente que toque con su mano la planta de cada pie lo más rápido
posible.
- Decir
al paciente que toque con su dedo índice su nariz en forma alternante y
nuestro dedo índice.
- Colocar
tu dedo hasta que el paciente pueda tocarlo con su dedo y el brazo
extendido. Decirle al paciente que retraiga su brazo y vuelva a tocar
nuestro dedo con los ojos cerrados.
- Decir
al paciente que coloque un talón sobre la rodilla opuesta y la deslice
hacia abajo hacia el primer ortejo. Repetirlo con los ojos cerrados.
- Se
debe estar preparados para apoyar al paciente en caso de imbalance.
- Decir
al paciente que se pare con los pies juntos y los ojos cerrados por 5-10
segundos sin apoyo.
- La
prueba es positiva si el paciente se vuelve inestable(indicando un daño
vestibular o problema propioceptivo).
Ordenarle al paciente :
- Caminar
en el Consultorio, y regresarse
- Caminar
con talón-punta del pie en tándem sobre una línea.
- Caminar
sobre las puntas en línea recta
- Caminar
sobre sus talones en una línea recta.
- Saltar
en su lugar sobre un solo pie.
- Hacer
una flexión de las rodillas
poco pronunciada
- Elevarse
a la posición de sentado.
| El
paciente debe estar relajado y colocado en forma adecuada antes de iniciar.
| La
respuesta de los reflejos dependen de la fuerza del estímulo. No use más
que la fuerza necesaria para provocar una respuesta.
| Los
reflejos pueden ser reforzados, poniendo al paciente a realizar contracción
isométrica de otros músculos(apretar los dientes) .
| Los
reflejos deben ser graduados del 0 al 4 como en la sigu. escala:
|
| | |
|
Escala
de Reflejos Tendinosos
|
|
Grado
|
Descripción
|
|
0
|
Ausentes
|
|
1+ or +
|
Hipoactivos
|
|
2+ or ++
|
"Normal"
|
|
3+
or +++
|
Hiperactivos
sin clonus
|
|
4+
or ++++
|
Hiperactivos
con clonus
|
| Biceps
(C5, C6)
- El
brazo del paciente debe ser parcialmente flexionado y con la palma
hacia abajo.
- Coloque
su pulgar o dedo firmemente sobre el tendón del bíceps.
- Golpee
sobre su dedo con el martillo de reflejos.
- Debe
sentir la respuesta aunque no la vea.
| Triceps
(C6, C7)
- Apoye
el brazo y permita al antebrazo del paciente colgar libremente.
- Golpee
el tendón del tríceps arriba del codo con la parte amplia del
martillo.
- Si
el paciente está sentado o acostado, flexione el brazo del paciente
en el codo y colóquelo junto al pecho.
| Brachioradial
(C5, C6)
- Debe
tener el paciente el antebrazo descansando sobre el abdomen o en el
regazo.
- Golpear
el radio 2 pulgadas arriba aprox. De la muñeca.
- Observe
la flexión y supinación del antebrazo.
| Abdominal
(T8, T9, T10, T11, T12).
- Use
un objeto de punta roma como una llave o un abatelenguas.
- Frotar
ligeramente el abdomen a cada lado e una dirección hacia adentro y
abajo , arriba (T8, T9,
T10) y abajo del ombligo (T10, T11, T12).
- Note
la contracción de los músculos abdominales y la desviación del
ombligo hacia el estímulo.
| Rodilla
(L2, L3, L4) .
- Con
el paciente sentado o acostado con las rodillas flexionadas.
- Golpee
el tendón patelar justo debajo de la rótula.
- Note
la contracción del cuadríceps y la extensión de la rodilla.
| Tobillo
(S1, S2) .
- Dorsiflexionar
el pie en el tobillo.
- Percutir
el tendón de Aquiles.
- Ver
y sentir la flexion plantar del tobillo.
|
| | | | |
Si los reflejos son
hiperactivos explorar clonus en el tobillo.
- Apoyar
la rodilla en una posición parcialmente flexionada.
- Con
el paciente relajado, rápidamente dorsiflexionar el pie.
- Observe
las oscilaciones rítmicas .
-
Frote la parte lateral
de la planta de cada pie con el mango del martillo de reflejos o una llave.
- Note
los movimientos de los pies normalmente con flexión (retiro).
- La
extensión del primer ortejo con abducción del resto de los dedos es
anormal y se llama Babinski positivo.
| En
general los ojos del paciente deben permanecer cerrados para realizar la
exploración de la sensibilidad.
| Compare
áreas simétricas a ambos lados del cuerpo.
| Comparar
también áreas proximales y distales de las extremidades.
| Cuando
se detecta un área con pérdida de la sensibilidad, ésta
debe delinearse en detalle.
|
| | |
| Use
un diapasón (128Hz).
- Coloque
el tallo del diapasón en
la articulación distal interfalángica del paciente
en los pies y en las manos.
- Decir
al paciente si siente la vibración.
| Si
está dañada la sensibilidad, explorar proximalmente.
- Muñecas
- Codos
- Maleolo
medial
- Rótulas
- Crestas
ilíacas anteriores y superiores.
- Apófisis
espinosas
- Clavículas.
|
|
| Use
sus dedos para tocar la piel
ligeramente en ambos lados simultáneamente.
| Explore
varias áreas en las extremidades inferiores y superiores.
| Instruir
al paciente que exprese si hay diferencia de un lado a otro u otra sensación
extraña.
|
| |
- Tome
el primer ortejo del pie y sepárelo de los otros dedos para evitar la
fricción.
- Muestre
al paciente lo que es estar el ortejo hacia arriba o hacia .
- Con
los ojos del paciente cerrados, diga al paciente que identifique la
dirección hacia donde mueve el ortejo .
- Si
la sensación de posición está alterada movemos proximalmente el tobillo
para explorar esta articulación .
- Probar
otros dedos en la misma posición.
- Si
está indicado mover proximalmente
las articulaciones
metacarpofalángicas,muñecas y codos.
Si la exploración a la
vibración, a la posición y sensibilidad superficial es normal en los dedos y
en los pies se puede asumir que el resto de la sensibilidad es normal.
| Use
un objeto agudo para realizar la prueba “pica o toca”.
| Pruebe
las siguientes áreas:
- Hombros
(C4)
- Parte
interna y externa de los antebrazos (C6 y T1)
- Pulgares
y 5to. dedos (C6 y C8)
- Frente
de ambos muslos (L2)
- Parte
medial y lateral de ambas pantorrillas (L4 y L5)
- 5to.
ortejos (S1)
|
|
| Se
omite muchas veces si la sensación al dolor es normal.
| Use
un diapasón frío o calentado por agua y preguntar al paciente si es frío
o caliente.
| Pruebe
las siguientes áreas:
- Hombros
(C4)
- Parte
interna y externa de ambos antebrazos (C6 y T1)
- Pulgares
y 5tos. dedos (C6 y C8)
- Frente
de ambos muslos (L2)
- Partes
medial y lateral de ambas pantorrillas (L4 y L5)
- 5tos.
Ortejos (dedos de los pies) (S1)
|
| |
| Use
un cotonete o sus dedos para tocar la piel ligeramente.
| Instruir
al paciente para que responda cuando sienta nuestro toque.
| Pruebe
las siguientes áreas:
- Hombros
(C4)
- Parte
interior y externa de los antebrazos (C6 y T1)
- Pulgares
y 5tos. dedos (C6 y C8)
- Frente
de ambos muslos (L2)
- Parte
lateral y medial de ambas pantorrillas (L4 y L5)
- 5tos.
ortejos (S1)
|
| |
Estas pruebas son
dependientes de los resultados de
los exámenes de la sensibilidad al tacto y a la posición, y ellas
no se pueden realizar cuando estas últimas pruebas son claramente
anormales.
| Grafestesia
.
- Con
la parte roma de una pluma o un lápiz, dibujar un número en la palma
del paciente.
- El
paciente debe identificar el número.
| Estereognosia.
- Se
usa como una prueba alternativa a la grafestesia.
- Colocar
un objeto familiar en la palma del paciente.
- El
paciente debe identificar el objeto.
| Discriminación
entre dos puntos.
- Se
usa en situaciones donde se requieren datos cuantitativos, así como
la progresión de una lesión cortical.
- Use
un clip de papel abierto para tocar las “yemas” de dedos del
paciente en dos lugares.
- Alternar
en forma irregular con el
clip sobre la piel del paciente.
- Preguntar
al paciente que identifique uno o dos puntos.
- Encontrar
la distancia mínima entre los cuales el paciente puede discriminar.
|
| |
|
