Testis tümörlerii tedavisi mümkün olan ve yüksek
oranda kür elde edilebilen genç ve orta yaşlı erkeklerde daha sık izlenen
tümörlerdir. Seminom grubu testis tümörleri radyoterapiye çok duyarlı olup
orşiektomi ve ışınlama ile tüm evreler için % 90’nın üstünde kür oranı elde
edilir. Non-seminom testis kanserlerinin tedavisinde efektif kemoterapi
kombinasyonlarının kullanılmaya başlanmasıyla kür oranı % 40’lardan % 80’lere
yükselmiştir.
PATOLOJİ
Testiküler
malignitelerin çoğunluğu (%95) germ hücreli tümörlerdir. Germinal hücreli
tümnörler seminom ve non-seminom olmak üzre iki ana gruba ayrılırlar.
Seminomların klasik, anaplastik ve spermositik sub grupları vardır. Embryonel
karsinom, koryokarsinom, yolk salk tümörü, teratomlar ise non-seminomatöz germ
hücreli tümörlerin sub gruplarıdır.
KLİNİK GİDİŞ
20-34
yaşları arasında görülme sıklıkları artar. Testiste ağrılı veya ağrısız şişlik
en sık izlenen semptomdur. Human koryonik gonodotropin (HCG) salgılayan
tümörlerde jinekomasti izlenebilir.Paraortik tutulumda ilk bulgu bel ağrısı
olabilir.
İlk yayılımları spermatik
ven boyunca renal pedikül ve paraortik
bölge lenfatiklerine doğru olur. Paraortik ve vena cava çevresindeki
lenfatiklere yayılım çoğu kez retrograttır. Daha sonraki yayılım duktus
torasikus yoluyla sol supraklavikuler bölgeye veya transdiyafragmatik
lenfatiklere olur. Hematojen metastazlar ise direk vasküler invazyonla en çok
akciğer, karaciğer, beyin, ve kemiğe olur. Seminomlar çoğunlukla erken evrede
teşhis edilebilirken (% 65’i evre I ve % 25’i evre II) non-seminomlarda daha
geç evrelerde tanı koymak mümkün olabilir (% 45’i evre I, % 35’i evre II, ve %
25’i evre III)
TANI ve
EVRELEME ÇALIŞMALARI
Tanı
histopatolojik olarak konulur. Testiste kitle varlığında değerlendirme için yüksek
spermatik kord bağlanması yoluyla yapılan radikal inguinal orşiektomi ilk
tercihtir. Transskrotal biyopsi tümörün skrotuma ve lokal lenfatiklere yayılma
riski dolayısıyla kullanılmamalıdır. Transskrotal yaklaşımların retrospektif
olarak incelenmesi sonucunda yüksek inguinal orşiektomi ile kıyaslandığında
küçük ancak istatistiki olarak anlamlı fark bulunmuştur (transkrotal da nüks
oranı % 2.9 iken yüksek orşiektomide % 0.4)
Evreleme
çalışmasında fizik muayene, akciğer röntgeni, tam kan, rutin biyokimya
(özellilke LDH), sedim gibi tetkikler mutlaka istenmelidir. Bipedal lenf
anjiografi ve IVP bilgisayarlı abdominopelvik tomografi tetkikinin yoğun
şekilde kullanılmasından dolayı artık sık kullanılmamaktadır. AFP (alfa
fetoprotein) ve BHCG gibi tümör belirteçleride mutlaka istenmelidir.
Seminomlarda % 10 -15oranında BHCG yükselebilir (Sinsidyotrofoblastik
hücrelerden salınır). Ancak AFP yüksekliği izlenmez, eğer izleniyorsa bunlar
non-seminom tümör gibi tedavi edilmelidir.. Nonseminom tümörlerin yaklaşık %
90’da BHCG ve AFP yükselir. BHCG’ nin yarı ömrü bir gün iken AFP ‘ de bu süre
beş güne ulaşır.
Takipte
akciğer filmi, AFP, BHCG, LDH, abdominopelvik bilgisayarlı tomogrofi
istenmelidir. American Joint Comitee on Cancer (AJCC)’nin TNM evrelemesi
sıklıkla kullanılır. Bunun yanı sıra Royal Marsden evrelemesi de kullanılan
diğer bir sistemdir. Evre I kanser testise sınırlıdır.Skrotum invazyonu evreyi
değiştirmez ancak inguinal lenf nodlarına sıçrama riskini yükseltir. Epididim,
tunika albuginea, spermatik kord tutulumu da evreyi arttırmaz, ancak
retroperitoneal nod tutulumu ve nüks
olasılığını arttırır. Evre II’de paraortik ve retroperitenoal lenf nodları
tutulmuştur. Beş lenf nodundan fazla tutulum, 2 cm’den büyük lenf nodu varlığı,
ekstanodal yağ dokusu invazyonu nüks ihtimalini arttırır. 5 cm’den büyük lenf
nodu (bulky hastalık) tutulumu kötü prognoza işaret eder. Evre III’de ise
hastalık artık retroperitoneal nodları da aşmıştır.
SEMİNOMLAR:
Erken evre seminomlarda (Evre I ve II) yüksek
orşiektomiyi takip eden radyoterapi ile % 90’nın üzerinde kür sağlanır.
Mikroskobik yayılım riski altındaki lenf nodu bölgeleri (homolateral iliak ve
retroperitoneal) “hokey sopası” şeklinde bir alandan 25 Gy dozda ışınlanır ve
evre I’de %98 oranında kür sağlanır. Bu hastalarda aynı taraf iliak lenf
nodlarının paraortik bölgeyle birlikte ışınlamasının sadece paraortik bölge
ışınlaması ile karşılaştırılmasında üç yıllık nüks oranları sırasıyla % 96.0 ve
%96.6 olarak bulunmuştur. Sağ kalımda benzer şekilde %100 ve %99.3 olarak
bulunmuştur. Bu yüzden sadece paraortik bölge ışınlaması risk grubunda olmayan
hastalarda alternatif bir tedavi yaklaşımıdır. Cerrahi sonrası ışınlama
yapılmaksızın sadece takip yapılan hastalarda nüks oranı % 15 olarak
bulunmuştur. Bu hastalarda nüks radyoterapi ve kemoterapi ile tedavi
edilebilmiş, ve beş yıllık sebebe bağlı sağ kalım % 99.5 olarak bildirilmiştir.
Bu yüzden düşük risk grubu hastalarda diğer bir alternatifde radyoterapisiz
takip olabilir. Evre II’de gross hastalık bölgesine 10 Gy ek doz verilir. 5
yıllık sağ kalım % 90 civarındadır. Gerek duyularsa bu hastalarda mediasten ve
sol supraklavikular bölgede ışınlanabilir. Evre IIB’de toplam doz gross
hastalık bölgesinde 45 Gy’ e kadar çıkabilir. Cisplatin içeren kombinasyon
kemoterapileride tedaviye eklenebilir. Bu grup hastalarda beş yıllık sağ kalım
% 60 civarındadır. Evre III-IV hastalıkta ilk tedavi kemoterapi olmalı ve
residüel hastalığa radyoterapi yapılmalıdır. En sık bleomysin, etoposid ve
sisplatin kombinasyonları kullanılır. EP, PVB, VIP rejimleri de diğer
kullanılan şemalardır.Bu grup hastalarda ise beş yıllık sağ kalım % 60’ın
altındadır.
NON-SEMİNOMLAR
Effektif kemoterapi rejimlerinin gelişmesiyle bu
tümörlerin iyleşmesinde hayli başarı sağlanmıştır. Erken evrede erişkinlerde
abdominal yoldan testisin çıkarılması ve retroperitoneal lenf diseksiyonu
uygulanan bir metoddur. (Bu metodun uygulandığı klinik olarak evre I olan % 27
hasta evre II ye yükselmiştir) Ancak çocuklarda retroperitoneal lenf nodu
diseksiyonunun morbidite (tam empotans veya retrograt ejekülasyon) dışında
tedaviye bir katkısı yoktur. Kemoterapi nüks düşünüldüğünde hemen
uygulanmalıdır. Diğer bir alternatif de lenf nodu diseksiyonu uygulamadan
yüksek inguinal orşiektomi yapılmasıdır. Hastalar kısa aralıklarla dikkatli
olarak takip edilmelidirler. % 90-95 civarında kür elde edilebilir. İleri
hastalıkta ( bulky evre II, evre III ve IV’de) kombinasyon kemoterapisi
uygulanır (BEP, PVB, VIP). Kemoterapi orşiektomiyi takiben de uygulanabilir.
Seçilmiş vakalarda kemoterapi sonrası residü hastalığı olanlarda residü
kitlenin çıkarılması da bir alternatifdir (Ancak sağ kalım avantajı göstermez,
fakat rasidüde malign hücrelerin varlığı kemoterapiyi uzzattırabilir). Diğer
bir alternatif te mikroskobik hastalığa veya büyük lezyona radyoterapi
uygulanmasıdır (40-45 Gy). Klinik
çalışama olarak otolog kemik iliği nakli ve yüksek doz kemoterapi uygulamaları
devam etmekte olup, sonuçları netleşmemiştir. İleri hastalık grubunda kür oranı
% 60-80 arasında değişmektedir.
ERKEN DÖNEM
25 Gy dozunda uygulanan radyoterapide yoğun yan
etkiler gözlenmesi nadirdir. Bulantı, iştahsızlık, diyare izlenebilir.
Kemoterapiye bağlı olarak erken dönemde bulantı kusma, halsizlik, nötropeni ve
allopesi gözlenir.
GEÇ DÖNEM
25-35 Gy dozlarında da geç etkiler sık izlenmez.
Tedavi sırasında böbreğin aldığı doza dikkat edilmelidir. İkincil malignite
oluşması oldukça nadir olup en erken tedaviden 10 yıl sonra gözlenebilir.
Kemoterapiye bağlı oligospermi, ikincil lösemi, renal fonksyon bozukluğu,
işitme kaybı (sisplatin içeren rejimlerde), pulmoner toksik etkiler (bleomisin
içeren rejimlerde) gözlenebilir.
Testis radyasyona çok hassastır. 1 Gy oligospermiye,
6 Gy mutlak steriliteye neden olur. Pek çok hastada tedavi öncesi sperm
bozuklukları veya oligospermi mevcuttur. Seminom olgularında radyoterapi
uygulandığında radyasyonun saçılma etkisine bağlı olarak karşı testiste problem
doğabilir. Saçılan doza bağlı olmak üzere radyoterapiden sonra sperm sayısında
azalma izlenebilir (interfaz ölümü). Yedinci haftadan sonra oligospermi, onuncu haftadan sonra aspermiye rastlandığı
rapor edilmiştir. Genellikle bir yıl içinde düzelme izlenir. Karşı testisi
korumaya yönelik bloklama yapılırsa bu etkiler daha az oranda izlenir.
1. Therapeutic radiology for the house officer
2. Bosl GI, Bajarin DF, Sheinfeld J, et al. Cancer of the testis. In:
DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: Principles and Practice of
Oncology., 5.th edition, Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers, 1997,
pp.1397-1425.
3. Mead GM, Stenning SP, Parkinson MC, et al. The second Medical Research
Council study of prognostic factors in nonseminomatous germ cell tumors.
Journal of Clinical Oncology, 10: 85-94, 1992.
4. Capclouto CC, Clark PE, Ransil BJ, et al. A review of scrotal violation
in testicular cancer: is adjuvant local therapy necessary? Journal of Urology,
153: 981-985, 1995.
5. Mostofi FK, Scesterhenn IA, Davis CJ. Developments in histopathology of
testicular germ cell tumors. Seminars in Urology, 6: 171-188, 1988.
6. Chao KS, Perez CA, Brady LW. Testis. In: Chao KS, Perez CA, Brady LW,
eds. Radiation Oncology Management Decisions, 1.st edition, Philadelphia,
Lippincott Raven Publishers, 1999, pp.467-479.
7. Stutzman RE, McLeod DG. Radiation therapy: a primary treatment modality
for seminoma. Urologic Clinics of North America, 7: 757-764, 1980.
8. Duchesne GM, Horwich A, Dearnaley DP, et al. Orchiectomy alone for stage
I seminoma of the testis. Cancer, 65: 1115-1118, 1990.
9. Fossa SD, Horwich A. For the Medical Research Council Testicular Tumor
Working Party. Optimal planning target volume for stage I testicular seminoma:
a Medical Research Council randomized trial. Journal of Clinical Oncology, 17:
1146-1154, 1999.
10.Gospadarowicz MK, Sturgeon JP, Jewett MA. Early
stage and advanced seminoma: role of radiation therapy, surgery, and
chemotherapy. Seminars in Oncology, 25: 160-173, 1998.
11. Warde P, Gospadarowicz MK, Banerjee at al. Prognostic factors for
relaps in stage I testicular seminoma treated with surveillance. Journal of
Urology, 157: 1705-1710, 1997.
12.Foster RS, Donohue JP. Surgical treatment of
clinical stage A nonseminomatous testis cancer. Seminars in Oncology, 19:
166-170, 1992.
13.Pont J, Albrecht W, Hostner G, et al. Adjuvant
chemotherapy for high riskclinical stage I nonseminomatous testicular germ cell
cancer: long-term results of a prospective trial. Journal of Clinical Oncology,
14: 441-448, 1996.
14.Sturgeon JP, Jewett MA, Alison RF, et al. Survelliance after orchiectomy
fot patients with clinical stage I nonseminomatous testis tumors. Journal of
Clinical Oncology, 10: 564-568, 1992.
15.Smalley SR, Evans RG, Richardson RL, et al. Radiotherapy as initial
treatment for bulky stage II testicular seminomas. Journal og Clinical
Oncology, 3: 1333-1338, 1985.
16.Herr HW, Seinfeld J, Puc HS, et al. Surgery for a post-chemotherapy
residual mass in seminoma. Journal of Urology, 157: 860-862, 1997.
17.Ball BD, Barrett A, Peckham MJ. The management of metastatic seminoma of
testes. Cancer, 50: 2289-2291, 1982.
18.Williams SD, Birch R, Einhorn LH, et al. Treatment of disseminated
germ-cell tumors with cisplatin, bleomycin, and either vinblastin or etoposide.
New England Journal of Medicine, 316: 1435-1440, 1987
19.Brown BR, Nichols CR, Kneebone P, et al. Long-term outcome of patients
with relapsed and refractory germ cell tumors treated with high-dose
chemotherapy and autologous bone marrow rescue. Annals of Internal Medicine,
117: 124-128, 1992.
20.Bokemyer C, Schmoll H. Treatment of testiculer cancer and the development
of secondary malignancies. Journal of Clinical Oncology, 13: 281-292, 1995.
Osanto S, Bukman A, Van Hock F, et al. Long-term effects of chemotherapy in
patients with testicular cancer. Journal of Clinical Oncology, 10: 574-579,
1992.
21.Gordon W, Siegmund K, Stanisie TH, et al. A study of reproductive
function in patienbts with seminoma treated with radiotherapy and orchiectomy.
International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 38: 81-94, 1997.