YUMUŞAK DOKU SARKOMLARI
Bu mezenkimal orijinli tümörler ekstremitelerin bağ dokusunu gövdenin ve içorganların bağ dokusunu içerirler.Yılda yaklaşık 4800 yeni vaka ensidansı ile bağıl olarak nadir tümörlerdir.Combined-modality tedavisi, radikal cerrahi veya yalnız başına radyasyonla mukayese edildiğinde azalmış morbidite ve fonksiyon korunumu’nun potansiyel avantajlarıyla yüksek lokal iyileşmi yüzdelerini sonuçlandırır.
Tablo 13.1 , değişik yumuşak doku orijinleri ve literatürdeki ensidans ranjını listelemektedir. Ensidansdaki geniş varyasyon yalnız vaka seçimini değil bu tümörlerin alt-gruplamasında patologların sıklıkla karşılaştıkları güçlüğü de yansıtır. 1972’den beri, malign fibröz histiositomalar bildirilmektedir ve artan bir şekilde tanınır olmuştur. Histolojik derece sağ kalımla ilişkilidir ve evreleme sisteminde içerilmiştir. Yumuşak doku sarkomunun değişik histolojik subtiplerinin klinik davranışında dereceler arasında major farklar yok görünmektedir.
Malign fibröz histiositoma (MFH) 3 major formda oluşabilir:
Fibrolast, Histiositik ve Pleomorfik ki pleomorfik varyete sıklıkla uzak yayılımı gösterir. Fibrasarkomlar fibrositik, fibrolastik ve pleomorfik olmak üzere alt sınıflara ayrılır ve fibroblastik ile pleomorfik tipler yüksek derecededir. Liposarkomlar iyi diferansiye, miksoid, lipoblastik,fibroblastik ve pleomorfik olabilir. Miksoid ve iyi diferansiye tipler düşük derecelidir ve daha iyi prognoz taşırlar. Bağıl olarak radyasonsitifdirler ve düşük radyasyon dozlarından sonra dahi hızla gerileyebilir. Rhabdomyosaikom’lar üç histolojik şekilde prezante olurlar: Pleomorfik, alveolar ve embryonal Pleomorfik rhabdomyosarkom erişkinlerde en sık bildirilen şeklidir fakat bu tümörlerin büyük bir kısmı halen MFH myosarkomlar çoçukluk çağı tümörleridir ve ilerde 15.Bölümde tartışılacaktır.
Talo 13.1
Değişik yumuşak doku sarkomları için kabul edilen doku orjinleri ve insidans ranjı.
Histoloji Doku veya Hücre orjini İnsidans Ranjı(%)
Rhabdomyasarkom Çizgili Kas 5.0-30.0
Liposarkom Adipoze 11.5-27.6
Fibrosarkom Fibroz 1.7-44.0
Malign Fibroz Histiosit 0-20.4
Histiositoma
Nörojenik Sarkom Nöral 0-19.3
Synovial sarkom Synovium 0.8-14.1
Leiomyosarkom Düz Kas 2.4-11.3
Mezenkimoma Primitif mezenkim 0- 0.3
Tasnif edilmemiş Belirsiz 0-36.4
Angiosarkom Vasküler 0- 4.8
Alveolar yumuşak
Parça sarkomu Paraganglia Nadir
Lenfangiosarkom Lenfotik Nadir
Dermatofibrosarkom Perineural Nadir
Protuberans Fibroblast
Zirve ensidanslar çocukluk çağ ve hayatın 5. dekadında görülmesine rağmen, yumuşak doku sarkomları herhangi bir yaşta oluşabilir. Cinsiyet tercihi yoktur. Bu tümörler ebadi büyüyen ve lokal ağrıya sebep olan kütle lezyonları prezante ederler. Alt ekstremite lezyonları bu tümörlerin %40%’ını teşkil ederler. Retroperitoneal sarkomlar %15’ini teşkil eder ve GI ve GU traktüslerin obstrüktif semptomları ile olan geniş tümörleri sıklıkla prezante ederler. Baş ve boyun sarkomlarının ensidansı %5-15 arasında değişir ve üst ekstremite lezyonları %10-25’i teşkil eder. Özellikle Akciğer’e olmak üzere yumuşak doku sarkomları hematojen metastaz yapmağa meyillidirler. Rhabdomyosarkom, MFH ve synovial sarkom’lu hastaların % 10-15’inde rejyonel lenf düğümü metastazı oluşabilir.
Histolojik derecelemeyi birleştiren AJC evreleme sistemi aşağıda gösterir sunulmuştur. Geniş retrospektif çalışmalarda evre gruplamasının prognostik önemi gösterilmiştir.
TNM Klasifikasyonu
Primer Tümör(T)
Tx Primer tümörü değerlendirmek için minimum
gerekler karşılanamamaktadır.
T0 Gösterilebilir tümör yok
T1 Tümör çapı <= 5cm.
T2 Tümör çapı = > 5cm.
T3 İnvazyonla olarak kemik korteksinin tahribatının açık radyografik bulgusu; major artar veya sinirin invazyonunun hispatolojik teyidi.
Nodal Tutulum (N)
Nx Rejyonel nod’u değerlendirmek için minimum gerekler karşılanamamaktadır.
N0 Histolojik olarak verifiye edilmiş lenf nodu metastazı yok.
N1 Histolojik olarak verifye edilmiş lenf nodu metastazı
Uzak Metastaz(M)
Mx Uzak metastaz varlığını değerlendirmek için
Minimum gerekler karşılanamamaktadır.
M0 Bilinen uzak metastaz yoktur.
M1 Uzak metastaz mevcuttur.
G1 Düşük
G2 Orta
G3 Yüksek
Evre I A G1,
T1, N0, M0
Evre I B G1, T2, N0, M0
Evre II A G2, T1, N0, M0
Evre II B G2, T2, N0, M0
Evre III A G3, T1, N0, M0
Evre III B G3, T1-2,
N0, M0
Evre III C G, T1-2, N1, M0
Evre IV A Herhangi T3 , N0-1
Evre IV B Herhangi G,T veya N, M1
İnatçı, genişleyen veya ağrılı tüm açıklanmamış yumuşak doku kitleleri iğne kullanarak insizyonal veya küçük lezyonlar için eksizyonal tekniklerle biyopsi edilmelidir. Biyopsi ensizyonunun uygun yerleştirme yeri müteakkip cerrahi veya radyoterapotik manajmanı tehlikeye sokmaması açısından öneme haizdir. Doku tipi ve derecesi birkere tesbit edildikten sonra, work-up lokal yayılmanın değerlendirilmesine yönlendirilmeli ve uzak metastatik hastalık mecudiyeti dışlanmalıdır. Uygun cerrahi, radyoterapötik ve kemoterapötik ehliyeti klinisyenlerce tedavi öncesi değerlendirme manajmanı optimize eder. Lokal yayılmayı değerlendirmede CT scanning ve arteriografi yararlıdır. Göğüs radyografisi ve tüm akciğer tomografisi veya thoracic CT scanning akciğer metastazlarını değerlendirmek için endikedir.
Yumuşak doku sarkomlarının manajmanı histolojiye bakmaksızın benzerdir ve bu sebeple genel anlamda tartışılacaktır.
Rezeke edilebilir ekstremite lezyonları, amputasyon ve radikal yumuşak parça rezeksiyonunu içeren radikal cerrahi ile geleneksel olarak tedavi edilmiştir. Radikal cerrahi hastaların %70-90’ında lokal kontrol sağlayacaktır. Yalnız başına lokal eksizyonda %80’e kadar bir nüks oranı vardır. Lokal iyileşme vermek için daha az radikal cerrahideki başarısızlık cerrahi yatakta mikroskopik tümörün inatçılığına bağlıdır. Mikroskopik artıkların, tedavi edilen ekstremitenin fonksiyon ve anatomisinin korunmasıyla beraber giden postoperatif irradiasyon’la kontrolü, bağıl konservatif cerrahi ile radyasyonu kombine etmenin amaçlarıdır.
Son dekadda, shrinking field tekniği (alan daraltma?) kullanılarak 6.5 hafta içinde yaklaşık 6500 rad. veren postoperatif radyoterapi tarafından takip edilen geniş lokal eksizyon %80-90’lık lokal tedavi oranı vermiştir.İmmobilizasyon, oblik sahaaranjmanları ve ferdileştirilmiş(individual izat) ışın şekillemesini içeern titiz tedavi teknikleri komplikasyonları minimize etmede önemlidir. Ekstremitenin çevresindeki yumuşak dokunun küçük bir şeridi ; periferik ödem, eklem disfonksiyonu ve ağrıya sebep olabilen konsantrik fibrozu önlemek için ayrılmalıdır. Tedavi portolleri orjinal tümör yeri artı normal dokunun 5-10 cm’lik sınırını içermelidir. Alan azalmaları (reductions?) 4500rad.’da ve tekrar 6000rad.’da olur.
Başlangıçta, rezeke edilemeyen ekstremite yumuşak doku sarkomları , tekrar shrinking field teknikleriyle 6 haftalık bir paryodu aşkın bir süre 6000rad preoperatif radyoterapi kursuyla tedavi edilebilirler. 5-6 haftalık uygun bir dinlenme peryodundan sonra, küratif koruyucu cerrahi sıklıkla gerçekleştirilebilir. Ortaya fonksiyonsuz bir ekstremite çıkaran benzer masif rezeksiyon gerektiren hacimli lezyonlar için, amputasyon manajmanın en iyi şekli olarak kalmaktadır.
Retroperitoneal veya torasit yumuşak doku sarkomlarının prognozu daha kötüdür.Çünkü komplet eksizyon sıklıkla mümkün değildir.Rezeke edilebilir ve rezeke edilemez ekstremite lezyonları için ortaya konan temel tedavi politikaları hala geçerlidir. Emniyetli bir şekilde verilebilen pre ve postoperatif irradiasyon dozları; tedavi edilmesi zorunlu geniş hacimler ve böbrek ince barsaklar gibi normal doku toleransı tarafından sınırlanmaktadır. Kalıcı iodine-125 tohum implantasyonu şeklindeki intraoperatif radyoterapi, ameliyatta rezidüel tümörlü hastalarda gelişmiş sağkalımlı lokal kontrol sağlamada faydalı olmuştur. İntraoperatif elektron ışın terapisi de araştırılmaktadır.
Yalnız başına radyasyon terapisi tıbben inoporabl veya ameliyata reddeden hastalarda düşünülebilir. 7000rad’a kadar yalnız başına yüksek doz irradiasyonu takiben, benzer hastalarda hastalıksız sağkalım yaklaşık %15’dir. Yalnız başına radyoterapi olarak tedavi edilen rezeke edilemeyen lezyonlarda konvansiyonel frakşinasyon kullanarak yaklaşık %60’lık bir lokal nüks vardır.
M.D Anderson Hospital’dan prospektif randomize bir çalışmada; baş ve boyun, gövde ve ekstremiteleri tutan yüksek derece yumuşak doku sarkomlarında, doxorubicin vinkristine ve siklofosfamidir.(Doxorubicin’in maksimum bir dozundan sonra Actinomycin-D’yi takiben) kullanımı araştırılmıştır. Bu çalışmada, hastalıksız sağkalımda hiçbir istatistiksel belirgin fark gösterilmemiştir. Bununla beraber, National Cancer Enstitüsünden son bir rapor doxorubicin, cyclophosphamide ve yüksek-doz methotrexat’lı adjuvan kemoterapi alan hastalarda hastalıksız ve genel sağkalımda bid gelişme (iyileşme) ortaya koymaktadır. Bu çalışma yaklaşık 2 yıllık ortalama bir follow-up’lı (takipli) prospektif(geleceğe yönelik) randomize bir denemedir. Lokal tedavi, ya amputasyon veya lokal rezeksiyon artı radyoterapi ibarettir. Lokal başarısızlıklar 65 hastanın sadece 2 sinde olmuştur. Tüm histolojik subtiplerden retrospektif evrelenmiş 1215 hastanın sonucunu inceleyen Task Force for Sarcomas and SoftTissues7un raporu ile yararı onaylanmıştır. Evrelere göre 5 yıllık sağkalım şöyledir: Evre I %75; Evre II %55; Evre III %29; Evre IV %7. Tümünde, radikal cerrahi veya geniş lokal eksizyon artı radyoterapi ile tedavi edilen yumuşak doku sarkomlarında 5 yıllık sağkalım oranı %50-60 civarında değişir.Tümünde uzak metastaz ensidansı %30-40’dır. Sağ kalım Primer tümörün anatomik yerinden etkilenir; 5 yıllık sağkalım karşılaştırılmasında ekstremite lezyonlu hastalarda %69 iken gövde lezyonlu tümörler sadece %29’luk 5-yıllık sağkalımla en kötüdürler. Ekstremitelerin erişkin yumuşak doku sarkomunda adjuvan kemoterapi’nin NCI(National Cancer Institute) raporu, 3 yıllık aktuariel (İstatistiksel) hastalıksız sağkalımı kemoterapi alan hastaların %92’sinde kontrollerdeki %60 mukayeseli olarak vermiştir.
Teşhisin başlangıcı esnasında yumuşak doku sarkomlu hastaların %10 ila 15inde uzak metastaz vardır. Metastaz varlığında dahi, metastatik tümör yükü ve hastanın hayat beklentisine bağlı olarak primer tümörün lokal kontrolü problem olabilir. Tedavi, lokal semptomatoloji palyasyon amaçlı olarak yukarıda tanımlanan aynı şekilde ilerlemelidir. Yumuşak doku sarkomlarının bir çoğu kemoterapiye cevap verecektir. Hastaların %20-40’ında Doxorubicin tek bir ajan olarak objektif cevaplar verir. Diğer aktif ajanlar DTIC, siklofosfamid, vinkristin, methotrexate, actinomycin-D ve cisplatin’i içerir. Doxorubin-tabanlı kombinasyon kemoterapisi rejimleri %35-40 arasında değişen cevap oranları verir. Hastaların %10’unda komplet cevaplar alınır ki bu hastaların %70’inde 18 aydan fazla sağkalım vardır. Tümünde, metastatik yumuşak doku sarkomlarında 2 yıllık sağkalım %10’un altındadır. İzole pulmoner metastazlı bazı hastalar pulmoner wedge rezeksiyonlarıyla kurtarılabilir. Benzer hastalar; pulmoner metastazların(soliter veya multipl [vs(versus)] sayısı, hastalıksız interval ve tümör doublingtime temelinde dikkatlice seçilmelidir.
Postoperatif radyoterapi’ye akut reaksiyonlar deriye sınırlıdır. Cerrahiyi takiben 2-3 hafta için postoperatif radyoterapiye başlanmaz(yara iyileşmesi tamam olduğunda). 5000-6000radlık dozlar kullanarak yapılan preoperatif radyoterapi gecikmiş yara iyileşmesiyle sonuçlanmıştır.
Konservatif rezeksiyon ve postoperatif radyasyon terapisi ile tedavi edilen hastaların %6-8’inde belirgin geç komplikasyonlar görülür ve bunlar yumuşak doku nekroz,fraktür.konstriktif fibrosis,distal lenfödem,sinir ve vasküler tahribat ve eklem disfonksiyonu’dur. Bu komplikasyonların büyük bir kısmı; radyoterapötik tekniklere dikkatli ilgi ile önlenebilir veya asgariye indirilebilir. Hastaya; kas ve tendon kısalmasını minimize ederek hareketliliği sağlamak için hareket ranjı eksersizleri gerçekleştirilmesi öğretilmelidir. Tüm eklem sadece kesinlikle gerekli olduğunda ışınlanır.
REFERANSLAR