1- Alacaklı ve varsa vekilinin adı, soyadı ve ikametgahı :     2- Borçlu ve varsa kanuni temsilcisinin  adı, soyadı ve ikametgahı :     3- Alacağın Türk parasıyla tutarı, faiz  miktarı ve işlemeye başladığı gün :         4- Bir terekeye karşı yapılan takiplerde  mirasçıların adı, soyadı ve ikametgahı:     5- Mukavelename ve tarihi :

Yukarıda yazılı borcu işbu ödeme emrinin tebliği tarihinden itibaren ............gün içinde ödemeniz, yine borcun bir kısmına
veya tamamına veya alacaklının takibine karşı bir itirazınız varsa, yine bu ödeme emrinin tebliği tarihinden itibaren
.................gün içinde açıkça ve sebepleri ile birlikte İcra ve İflas Kanununun 62nci maddesi hükmü gereğince dilekçe ile
veya sözlü olarak icra dairesine bildirmeniz, kira aktini ve sözleşmedeki imzanızı kesin ve açık olarak reddetmediğiniz
takdirde, akdi kabul etmiş sayılacağınız, yukarıdaki süreler içinde borcu ödemeniz veya itiraz etmezseniz, alacaklının
tetkik merciinden tahliyenizi isteyebileceği ve kesinleşen kira alacağından dolayı da haciz talep edebileceği ihtar olunur (*).

                                                                                                                                                            ......./....../........

(İc.İf.K.269)                                                                                                                                       İcra Müdürü
                                                                                                                                                         Mühür ve İmza

(*) A - Ödeme süresi :Borçlar Kanununun 260 B- İtiraz süresi; ödeme süresi otuz ve altıncı maddesi gereğince, altı ay veya daha mış gün olan adi ve hasılat kiralarında fazla süreli adi kiralarda otuz gün, daha itiraz süresi 7 gün, ödeme süresi altı az
süreli olanlarında altı gün, aynı gün olan adi kiralarda ise üç gündür. Kanunun 228 inci maddesi uyarınca hasılat kiralarında
altmış gündür.