Difundido nos Estados
Unidos, o Managed Care (MC), ou atendimento gerenciado, ganha espaço
no Brasil.
l Um dos objetivos do novo conceito é mudar a relação entre a seguradora e o prestador de serviços de saúde. l Para os críticos, o sistema pode impor restrições às possibilidades de tratamento. POR STELLA GALVÃO
(Artigo transcrito da revista INCOR - Ano 3 - no 34 -
Fev/98)
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“Não é um conceito novo, mas um conjunto de práticas e conceitos em gestão”, esclarece Haino Burmester, diretor do Proahsa/HC. Para ele, no momento em que o Sistema Único de Saúde (SUS) controla variáveis do atendimento nos hospitais credenciados, está praticando Managed Care (MC). “Se a idéia é abrir a caixa preta e resolver o problema de gerenciamento da saúde, ótimo, mas não existe uma fórmula definida para isso”. Quando o setor público paga por “pacotes” de procedimentos e faz auditorias médicas, está praticando o atendimento qerenciado, segundo Haino, que é vice-presidente da Associação Médica Brasileira de Administração em Saúde. Ele é crítico do que chama de “rótulo" criado em torno da série de conceitos gerenciais preconizados pelo MC. "O que é atendimento gerenciado ? Tudo o que não for atendimento direto entre médico e paciente”, decreta.
O reumatologista Marcos Bosi Ferraz, professor adjunto da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), é taxativo: “Managed Care é um termo amplo utilizado por várias pessoas de forma não muito precisa até porque o termo não é preciso por si próprio”. O Dr. Ferraz é também membro do Grupo Interdepartamental de Epidemiologia Clínica da Unifesp e médico do Laboratório Fleury. Ele aponta para um aspecto peculiar à circunstância de discussão e incorporação do tema pelas empresas nacionais.
O médico, cujo papel é decisivo nesse sistema de gerenciamento e prestação de serviços, ainda se envolve muito pouco nessas mudanças que já começaram a acontecer. Segundo o Dr. Ferraz, "o médico foi atropelado, está esfolado no chão, com o copo de água na mão e não percebeu ainda que foi atropelado”.
A Associação Médica Brasileira(AMB) promete para este primeiro trimestre de 98 um seminário sobre o tema com a finalidade de alertar os médicos para as armadilhas que os dirigentes da entidade enxergam no MC. “Como concepção empresarial, esse conjunto de práticas visa lucro através da diminuição de custos, não importa quem seja atingido, se usuário, médico ou prestador de serviço”, opina o presidente da entidade, Dr. Antônio Celso Nassif. A incorporação do conceito dos Estados Unidos, na ótica da categoria, deu-se em três fases. Na primeira, os médicos imaginaram que ele não interferiria no modelo vigente, seguida de um momento em que imaginaram que seriam sócios e aufeririam ganhos financeiros. A terceira fase, ainda conforme o Dr. Nassif, confrontou-os com a constatação de que estavam submissos às empresas que praticavam o modelo.
Para Horácio
Cata Preta, presidente da Comissão de Seguro Saúde da Federação
Nacional das Empresas de Seguros Privados e Capitalização
(Fenascg), o processo de tomada das empresas do setor pelo modelo de gerência
consagrado na América do Norte, é irreversível. Ele
não estranha a reação em contrario. “Como qualquer
metodologia de trabalho, esta não consegue agradar a 100%”, considera.
A chegada de grupos estrangeiros que operam com assistência médico-hospitalar,
prevista no texto da lei que regulamenta a atividade de medicina supletiva,
propiciou a importação também do modelo de gestão
já adotado pelos grupos. A seqüência de negócios
empreendidos nessa área é surpreendente: a Aetna se associou
com a Sul América Seguros, a Prudention com a Bradesco Seguros,
a AIG estabeleceu parceria com o Unibanco Seguros e a Cigna Health Care,
juntamente com o banco Excel Econômico, está em processo de
associação com a Golden Cross. Empresas genuinamente nacionais
como a Amico Assistência Médica, a Intermédica, a Interclínicas
e a Unimed estão adotando alguns dos preceitos do Managed Care.
Todo esse painel de negócios e de adoção de estratégia
de administração é detalhado por Cata Preta.
A Amico, aliás,
atribui-se a condição de pioneira nessa área, a partir
de dezembro de 95. “Com o sistema reduz-se o risco de má prática,
onde sempre está presente o desperdício pela condução
inadequada dos casos clínicos”, pontifica o assessor técnico
operacional da empresa, Ernesto Falcão Leal.
Cata Preta é um entusiasta
do sistema e percorre o país pregando didaticamente o que considera
vantagens incontestes do Managed Care. O que as platéias têm
ouvido é basicamente o seguinte: “O que este sistema se propõe
a mudar é a relação que existe, especialmente na forma
de pagamento, entre a seguradora e o prestador de serviço. É
o ponto número um”. Outro ponto crucial, segundo ele, é a
mudança na relação médico-paciente.
"A chegada de grupos estrangeiros que operam com assistência médico-hospitalar, prevista na lei que regulamenta a atividade de medicina Supletiva, motivou a importação do modelo de gestão." |
Resgata-se o princípio
do médico de família, segundo os defensores da prática,
do histórico clínico minucioso. Será ele a decidir
quando encaminhar aquele paciente ao especialista, ou pedir exame para
complementar o diagnóstico e, se for o caso, considerar a necessidade
de internação clínica e cirúrgica. O médico
e administrador hospitalar Haino Burmester contesta qualquer originalidade
nessa fórmula. “Isto é o modelo inglês de saúde
desde 1948. Lá, um médico generalista recebe por uma lista,
em torno de duas mil pessoas, que não podem dirigir-se a um hospital
especializado se não tiverem sido encaminhadas pelo generalista”.
A noção de médico da comunidade é levada às
últimas conseqüências pelo fato de o profissional atender
um grupo formado por cidadãos das vizinhanças.
PRÉ-PAGAMENTO.
A outra base do atendimento
gerenciado é a fórmula de remuneração, por
pré-pagamento. A empresa paga ao médico um valor fixo mensal
pelo número de pessoas designadas para ele atender. Tomando-se 500
pacientes a R$ 5 mil mensais de remuneração como números
hipotéticos, o setor trabalha com um percentual máximo de
atendimento mensal de 20% a 25% do grupo. Caberá a esse médico
administrar o atendimento de tal forma que um paciente do seu grupo não
recorra desnecessariamente a ele. “O profissional passa a gerenciar o atendimento
que faz para resolver rapidamente a doença que atingiu aquele segurado.
A grande mudança é que ele deixa de ter um talão de
cheque em branco para ser co-administrador do plano de saúde”, descreve
o representante da Fenaseg.
O presidente da AMB descarta essa perspectiva. “As empresas deslocam a relação humana entre médico e paciente, trocando-a por um contrato comercial no qual o profissional se submete às determinações das empresas.” Baseado em dados da Associação Médica Americana, ele afirma que 95% dos médicos norte-americanos estão inseridos no modelo. As previsões apontam para uma redução significativa do número de especialistas, nos próximos quatro anos, por força da inserção do generalista. Nassif planeja estimular o cooperativismo entre médicos para fazer face ao sistema no Brasil.
O presidente da Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), Arlindo de Almeida, esteve pessoalmente na Califórnia há 1,5 ano para conhecer a aplicação do sistema em várias empresas. “A tendência das empresas de medicina privada é chegar ao sistema de captação e ao envolvimento do médico no controle de custo”, diz. O sistema de captação pressupõe a existência do mutualismo, no qual todos pagam a longo prazo para utilizarem um serviço quando necessitarem, e do pré-pagamento ao profissional de saúde. "Ele é, em verdade, a única pessoa que pode controlar os custos de maneira correta”, acredita Almeida.
As chamadas Gate Keepers farão a triagem hospitalar dos doentes a elas encaminhados em situação de emergência. Todo o atendimento passa a ser filtrado, de forma a onerar menos o sistema. Uma das críticas mais veementes ao sistema, inclusive nos Estados Unidos, é o risco de restrição nas possibilidades de tratamento, sempre em nome do custo mínimo. No segundo semestre de 97, essa questão reuniu em torno da mesma mesa representantes do governo americano e de entidades de defesa do consumidor, Foi formada a Advisory Commission on Consumer Protection and Quality in the Health Care System, que conta com representantes das companhias de seguros, médicos e dos empregadores, para analisar os meios de proteger os pacientes em seu relacionamento com as organizações do setor. Pela proposta, os planos de saúde deveriam ser proibidos de impor “cláusulas-mordaças”, como passaram a ser conhecidas as restrições às opções de tratamento que os médicos poderiam dar aos pacientes. “O médico é obrigado a mentir para o usuário sobre todas possibilidades de tratamento, o que gerou um problema ético gravíssimo nos Estados Unidos”, diz o presidente da AMB.
O presidente da Abramge diz que o sistema exige um controle de qualidade muito grande para evitar falhas graves. “O médico pode sonegar serviços e deixar de realizar tratamentos em nome de um lucro maior.” Defende, portanto, auditorias que permitam rastear, por exemplo, o número de exames por pacientes em um determinado intervalo de tempo, o grau de satisfação dos usuários e reunir dados epidemiológicos globais que possam medir a eficiência da conduta médica. Na lógica do sistema de atendimento gerenciado, a decisão do clínico por determinada opção terapêutica também é pautada pelo custo. Quando ele recorre à rede secundária, formada por clínicas especializadas, de exames clínicos e radiológicos e diagnóstico por imagens, está recorrendo também a um fundo que é administrado por ele próprio em conjunto com a seguradora. É aí, para os opositores, que mora o perigo para médicos e pacientes.
“Se o médico começa
a sacar deste fundo para pagar exames, laboratórios e consultas
com especialistas, esse fundo poderá se esgotar e a seguradora terá
que colocar mais dinheiro”, exemplifica Horácio Cata Preta. A seguradora,
prossegue ele, vai fazer a seguinte colocação: “Olha, doutor,
o Sr. está fazendo uma administração muito dispendiosa,
tendo um procedimento diferente de 90% dos seus colegas. O Sr. não
poderia analisar o seu paciente em função dos protocolos
médicos que foram estabelecidos para cada um dos tipos de tratamentos?
Se ele não concordar, no período seguinte de renovação
o contrato poderá ser cancelado”. "Se ele precisar pedir um exame
de sangue ou encaminhar seu paciente ao especialista e ultrapassar um patamar,
será cobrado, o que termina por gerar uma rede paralela de especialistas
e laboratórios que atendam por menor valor”, critica Nassif, da
AMB. Eles são incentivados, segundo o dirigente, a “purificar” o
sistema. "Se o médico detectar um paciente diabético, é
estimulado a mandá-lo para outro sistema e gratificado financeiramente
ou pela promessa de renovação anual do contrato”.
"Muitos consideram que o Managed Care, já consagrado nos EUA. é irreversível. Os defensores acreditam que e o conceito resgata o princípio do médico de família, do histórico clínico minucioso, e evita o desperdício pela condução inadequada dos casos clínicos. Já os críticos acreditam que o sistema visa o lucro através da diminuição de custos, não importa quem seja tingido, usuário, médico ou prestador de serviço." |
A experiência incipiente da Amico com esse modelo de gestão caminha nessa direção, como explica Ernesto Falcão. “A partir do conhecimento das características demográficas da população a ser assistida e das principais doenças que a acometem, torna-se possível predizer com razoável segurança as necessidades de serviços médicos e as situações que mais geram essas necessidades”. A empresa vende ao paciente a imagem do “médico personalizado” e anuncia já diferenciar-se perante o cliente. “Ele vai responder pelo cliente desde o momento de sua entrada no plano”, reforça Falcão. Ele diz que o Managed Care não restringe, mas orienta o cliente nas situações em que a busca espontânea pode trazer frustrações. “Quando o acompanhamento deve ser feito por especialista, isso acontece sem bloqueios”, afirma. A Amico não pratica cláusulas mordaças, segundo o assessor técnico, não restringe exames complementares, encaminhamentos ou qualquer outro recurso, desde que indicado pelo médico do paciente.
De todo modo, a Fenaseg,
que acompanha de perto esse cenário, considera que nenhuma empresa
brasileira pratica o Managed Care em estado puro. Existe um movimento,
este sim de longa data, em torno da racionalização dos custos.
“O fato é que os recursos são limitados para atender uma
demanda ilimitada por parte de médicos, outros profissionais de
saúde e usuários”, interpreta Marcos Ferraz. Ele entende
como inexorável esse processo de contenção do uso
dos recursos disponíveis e, consequentemente, dos custos em saúde.
“Mesmo em países nos quais o Estado é o único pagador
há medidas no sentido de conter o custo explosivo propiciado pelo
desenvolvimento tecnológico”. O que o sistema defende como prioridade
de atuação, segundo ele, é a definição
mais clara da relação entre o prestador do serviço,
o pagador e o paciente, e a educação deste sobre a forma
de usar convenientemente os serviços disponíveis. O professor
alerta para a importância de o médico reconhecer seu papel
nessa dinâmica. “Ele deve estar instruído a praticar uma medicina
baseada em ações cientificamente válidas”, afirma.
Esse tópico é uma dos pilares desse processo de reforma,
no entender do professor. A outra é o conhecimento de uma nova área,
a chamada economia da saúde. Sob a ótica do médico,
implica situar o atendimento ao paciente no contexto do sistema de saúde
e estar alerta para as conseqüências das mudanças no
sistema de gerenciamento. Ferraz não tem dúvida que o médico
e paciente são os mais frágeis nesse processo, e em boa parte
porque terão que participar obrigatoriamente de algo que não
conhecem. "No Brasil, as empresas pagadoras estão vendo esse processo
de mudança como uma boa oportunidade de determinar ao médico
o que pode ser feito”. O professor critica o fato de os temas relacionados
à economia da saúde estarem ausentes do currículo
da maciça maioria das Faculdades médicas do país.
A Unifesp contempla o assunto em algumas disciplinas da pós-graduação.
Para Horácio Cata Preta, as mudanças vão determinar
alterações nos currículos das faculdades de medicina,
que devem passar a incorporar noções de administração
e economia, como ocorreu nos EUA.
"Os recursos são limitados para atender uma demanda ilimitada por parte de médicos, outros profissionais de saúde e usuários. A racionalização de custos é uma meia que vem há muito sendo perseguida." |
A executiva Zayra Calderon,
vice-presidente da seguradora norte-americana Cigna, que associou-se ao
banco Excel Economico para assumir o controle da Golden Cross e restabelecer
a estratégia de atuação da empresa no mercado, é
uma entusiasta do Managed Care. “Não queremos simplesmente exportar
o que temos nos Estados Unidos, mas estabelecer um processo que equilibre
a necessidade médica com o uso do serviço”, diz. A base segundo
Zayra, é a de que uma pessoa só deve dirigir-se a um hospital
apenas quando rigorosamente necessário. A rede credenciada preferencial,
uma das bases do sistema, destina-se, segundo diz, a incentivar os provedores,
os médicos, a executarem um melhor serviço. “Não se
usa todos os hospitais nem todos os médicos, mas selecionam-se serviços
e a eles são dirigidos os associados da empresa”, descreve ela.
A empresa que o presidente
da Abramge dirige, a São Camilo Assistência Médica,
além da Intermédica e da Amico são exemplos de introdutores
dos princípios do Managed Care. Nelas, já paga-se por um
valor fixado, como em uma espécie de pacote de itens e custos equivalentes,
a determinados procedimentos cirúrgicos. Até o final do 1o
semestre de 98, de acordo com Zayra Calderon, toda a rede credenciada à
Golden Cross estará adaptada ao modelo Managed Care. Isso inclui
estabelecer contratos com terceiros em áreas tão diversas
como farmácia, radiologia e laboratório de análises
clínicas. Cata Preta prevê que o segmento prestador de serviços,
aí incluídas as clínicas, os laboratórios e
os hospitais vai experimentar redução de ganho em um primeiro
momento, até ajustar suas despesas ao conceito de risco, pelo qual
a margem de lucro obtida em um grupo de procedimentos comuns cobre o ônus
de uma cirurgia de alto custo.
Segundo ele, em 98
praticamente todas as seguradoras que atuam no País vão passar
a trabalhar com o modelo de gestão. Essa tendência resulta
do fato de que nos últimos dois anos o setor privado de saúde
do País tomou maior conhecimento do assunto, entendendo o que é,
como funciona e como vai se aplicar à realidade brasileira.
GARANTIA DE ACESSO AO
TRATAMENTO
A possibilidade de se estabelecer relações mais lineares entre compradores e prestadores de serviços é, na avaliação de Sonia Monken, diretora comercial da Fundação Zerbini, o maior mérito daquilo que ela chama de “avalanche” do modelo Managed Care entre as empresas brasileiras. “No passado recente, haviam dois campos, o daqueles que compravam e dos que vendiam os serviços, que se colocavam de forma antagônica”, opina ela.
A preocupação de quantificar os custos embutidos nos vários níveis de assistência médico-hospitalar passa a ser das duas partes. “Não se trata apenas de levantar custos e baixar preços, mas de negociar diretrizes e políticas comerciais de interesse para hospitais e seguradoras”, reforça Sonia, que é administradora hospitalar. Cabe aos hospitais, também, inserir-se no conceito de risco que caracteriza o seguro coletivo por meio do conhecimento de sua clientela e dos seus próprios riscos na prestação de serviços. Nos hospitais universitários, que trabalham com valores diferenciados agregados aos seus procedimentos, esse ponto é ainda mais decisivo.
Ela considera, porém, que é necessário ter cautela em relação à implantação de alguns conceitos do Gate Keeper, o sistema de triagem hospitalar que é a garantia de acesso do usuária a internações. Há que haver, de acordo com a diretora comercial da Fundação, vínculos de parceria muito fortes entre o prestador e o comprador do serviço. "É preciso garantir acesso a tratamento em todos os patamares e não apenas no nível primário para diminuir custas", diz.
Cita o Instituto do
Coração como exemplo de instituição de nível
terciário a quaternário, com oferta de alta tecnologia, que
deve ser contemplada pela especialidade a que se destina, mas também
pelos generalistas. “Fechar o acesso a um determinado serviço apenas
porque é caro ou barato é uma deturpação
do conceito de Managed Care”, contesta Sonia. Outra crítica refere-se
a um certo modismo associado ao conceito. “O conhecimento da realidade
e referências éticas devem nortear a filosofia de administração
e gerenciamento”, defende. Um dos caminhos, aponta, é repensar o
setor publico e suas práticas gerenciais defasadas.
Ela acaba de voltar de uma temporada de
observação no Hospital John Hopkins, em Baltimore, onde percebeu
uma faceta surpreendente na gestão pelo modelo MC. Enfermeiras não
mais encarregam-se da manipulação dos pacientes, mas do controle
administrativo por meio de auditorias nos procedimentos médicas
e nos prontuários. De acordo com a gerente comercial, os hospitais
norte-americanos já apresentam saídas para problemas conceituais
que os hospitais brasileiros começam a enfrentar: quais critérios
utilizar para decidir por esta ou aquela intervenção em um
dado paciente, o desafio da elegibilidade em uma medicina de alto nível.
A idéia de trabalhar
não mais com um profissional mas com uma associação
deles é um dos tópicos interessantes do Managed Care, na
opinião de Sonia Monken, por introduzir a idéia de cooperação
no setor. Outros são o risco diluído e a valorização
eqüitativa dos especialistas. Ela opõe-se, porém,
ao que chama de “efeito Marco Polo”. “Não se deve imaginar que tudo
o que foi visto no exterior deva ser reproduzido aqui porque são
realidades diferentes.”
O SISTEMA SURGIU NO INíCIO DO SÉCULO
Com esse nome, o MC
surgiu na início do século, quando as primeiras organizações
equivalentes às empresas de medicina de grupo apareceram nos Estados
Unidos. Elas começaram com o conceito de atender em sua própria
rede de hospitais e ambulatórios e montaram estatísticas
em cima dessa experiência. O princípio de estabelecer freios
para o uso de recursos de saúde foi espalhando-se pelo país
entre as décadas de 2O e 60.
Os Estados foram fazendo
leis isoladas até que, em 1973, o presidente Richard Nixon regulamentou
por lei as Health Maintenance Orqanitations, através do HMO Act,
que definiu o que seria o atendimento médico, como e em que condições
deveria ser feito. Estabeleceu-se, também, que ao Estado caberia
cuidar da assistência aos idosos e pobres, por meio do Medicare e
Medicaid, os programas que representam cerca de 50% da assistência
médico-hospitalar norte-americana. A população economicamente
ativa e estimulada a constituir seu plano de saúde associando-se
às “HMO” ou adquirindo seguros-saúde.
Este
é o 1o texto dos vários
que a comissão
pretende em breve estar disponibilizando na Rede. Eles contribuírão para que você compreenda melhor esta luta de todos nós: "Os Honorários
Médicos" de nossa especialidade.
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