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Combitubo® para Emergencias de la Vía Aérea

Dr. Ricardo Urtubia Valenzuela

Anestesiólogo, Unidad de Cuidados Intensivos & Anestesia, Hospital Mutual de Seguridad, C.CH.C.; Unidad de Anestesia, Maternidad - Hospital Padre Hurtado, Santiago, Chile.

Introducción

La evaluación y manejo rápidos de las estructuras respiratorias son vitales en la resolución exitosa de las urgencias de la vía aérea (1). La intubación endotraqueal es el “estándar de oro” para ventilar los pulmones y aislar la vía aérea inferior del tubo digestivo, con el objeto de evitar la aspiración de contenido gástrico. Sin embargo, se requiere de entrenamiento especial y continuo para adquirir destreza en esta técnica. Por otro lado, este procedimiento puede verse dificultado debido a diferentes circunstancias, algunas de ellas relacionadas con características anatómicas del paciente (obesidad, etc.), posición del mismo (sentado, etc.) y otras, las cuales pueden poner en serios aprietos incluso al anestesiólogo más avezado. Además, con cierta frecuencia se observa que el tubo endotraqueal (TET) es insertado inadvertidamente en el esófago, lo cual puede llevar a un rápido deterioro hipóxico y muerte del paciente. Estas dos situaciones mencionadas (intubación difícil e intubación esofágica) se dan más frecuentemente en el escenario extrahospitalario, pero también dentro del hospital, en aquellos lugares donde se realizan procedimientos; como por ejemplo, el pabellón quirúrgico, UCI, salas de hemodinamia, escáner y rayos, servicios de urgencia, etc. La experiencia, conocimientos y destreza del operador son los elementos más gravitantes en el resultado final de este tipo de urgencias (2). Por esta razón, debido a que tanto en centros asistenciales de menor complejidad (consultorios, hospitales de provincias, postas rurales, etc.) como en escenarios extrahospitalarios (rescates domiciliarios o en la vía pública, centros de diálisis, etc.), generalmente es un operador con poca o ninguna experiencia en el manejo de la vía aérea el que debe enfrentar este tipo de urgencias, es necesario diseñar un plan de manejo y disponer de dispositivos que brinden un alto porcentaje de éxito y seguridad.

Descripción

A diferencia del TET, que sólo funciona cuando es correctamente insertado en la tráquea, el Esófago-Tráquea Combitubo® (ETC, Tyco-Healthcare/Kendall, Mansfield, MA) puede ser insertado tanto en la tráquea como en el esófago, logrando ventilar los pulmones en cualquiera de los dos casos (3). De esta forma, combina las funciones de sus precursores, el obturador esofágico y el TET. El ETC es un tubo de material plástico de doble-lumen y con dos balones (Fig.1). Un lumen, llamado “lumen faríngeo” tiene un extremo distal ciego, con 8 orificios en su pared lateral en la porción que queda entre los dos balones, y un extremo proximal que tiene un conector de color azul. El otro lumen, llamado “lumen traqueoesofágico” tiene un extremo distal abierto y posee un conector de color blanco en su extremo proximal (4). El conector azul es además más largo que el conector blanco para facilitar su reconocimiento y porque es el que se usa más frecuentemente. El balón proximal o “faríngeo” sella la cavidad orofaríngea y el cuff distal o ”traqueoesofágico” sella la tráquea o el esófago, según se ubique una vez insertado. Está disponible en dos modelos de diferente tamaño: 37 French SA (Small Adult) y 41 French. El criterio para saber cuál modelo utilizar en cada paciente es la estatura, de modo que se ha sugerido que el modelo 37 F se use en pacientes entre 1.22 y 1.85 m y el modelo 41 F en pacientes mayores de 1.85 m (5, 6).

Técnica de inserción, inflado de balones y ventilación

El ETC puede ser insertado a ciegas o con un laringoscopio, siempre que se pueda abrir la boca del paciente y sin importar su posición en relación con el operador, incluso si está sentado o en decúbito ventral. La técnica de inserción a ciegas consiste en abrir la boca del paciente e introducir el dedo pulgar para enganchar la lengua por su base, mientras que con los otros dedos se tracciona la mandíbula hacia anterior y caudal, de modo que se obtenga una adecuada apertura bucal. Aunque esta técnica es exitosa especialmente en urgencias, se recomienda usar un laringoscopio para abrir la boca e insertar el ETC bajo visión directa, lo que evitaría lesionar inadvertidamente la mucosa faríngea o la glotis. La inserción del ETC en la cavidad orofaríngea debe hacerse con un suave movimiento curvo avanzando hacia la hipofaringe hasta que las marcas circulares coincidan con los dientes o con el reborde alveolar, o hasta que se perciba resistencia. La inserción a ciegas puede facilitarse doblando la porción distal entre ambos balones por algunos segundos (maniobra de Lipp), lo que aumenta su curvatura. Otra técnica consiste en dirigir el extremo distal hacia la pared posterior de la hipofaringe. Una vez insertado, el fabricante recomienda inflar primero el balón faríngeo con 40 a 85 ml en el modelo 37 F y con 40 a 100 ml en el modelo 41 F; a continuación se infla el balón traqueoesofágico con 5 a 12 ml en el modelo 37 F y con 5 a 15 ml en el modelo 41 F. Al inflar el balón faríngeo, normalmente la lengua protruye discretamente hacia adelante porque el balón la empuja desde su base. Si ésto no ocurre y es posible observar el balón inflado desde el exterior, el ETC no está en una posición correcta y debe ser reinsertado (7). La ventilación se realiza generalmente a través del conector azul vía lumen faríngeo debido a que el extremo distal se sitúa más frecuentemente en el esófago (>96%). En este caso la glotis se ubica entre los dos balones y justo frente a las perforaciones laterales (Fig. 2). Si el extremo distal queda en la tráquea, la ventilación se realiza a través del lumen traqueoesofágico, y el ETC funciona como un TET convencional (Fig. 3). Ventilando por el conector azul, la auscultación de murmullo vesicular y la ausencia de insuflación gástrica confirman la ubicación esofágica del extremo distal. Si al ventilar por el conector azul no se ausculta murmullo vesicular y se observa insuflación gástrica, el ETC ha sido puesto en la tráquea y la ventilación debe hacerse por el conector blanco vía el lumen traqueoesofágico. En casos ocasionales no se obtiene ventilación por ningún lumen porque el ETC ha sido insertado muy profundamente, de modo que el balón faríngeo obstruye la glotis. Si esto ocurre, el ETC debe ser retirado unos 3 cm y se debe reiniciar la ventilación a través del lumen faríngeo. Para identificar la posición del extremo distal del ETC puede también usarse un capnógrafo, un detector de CO2 o un balón autoinflable (8).

En relación con la intubación endotraqueal clásica, la técnica del ETC tiene algunas diferencias notables: 1) La cabeza del paciente no requiere ser puesta en la clásica “posición de olfateo” recomendada para la intubación endotraqueal. La cabeza del paciente debe permanecer en posición neutral, característica que permite el uso del ETC en el trauma raquimedular cervical. Sin embargo, algunos investigadores prefieren extender la cabeza. 2) El operador puede ubicarse ya sea: · Detrás del paciente, especialmente si se usa un laringoscopio · Al lado de la cabeza del paciente · Cara a cara, con el operador ubicado al lado del tórax del paciente

En estas tres posiciones es necesario insertar el ETC con un movimiento curvo en dirección dorsocaudal.

A modo de reflexión sobre la secuencia de inflado de los balones del ETC, es importante destacar que aunque el fabricante recomienda inflar primero el cuff traqueoesofágico y luego el balón faríngeo, otros autores prefieren usar la secuencia inversa, especialmente en pacientes con estómago lleno. Esta secuencia permitiría sellar primero el esófago ante una eventual regurgitación masiva de contenido gástrico. El argumento del fabricante es que el ETC sólo funciona bien con la secuencia de inflado que recomienda porque el balón faríngeo perdería su propiedad de auto-ajuste de la vía aérea si se usa la secuencia inversa. Este controversial punto no está del todo dilucidado; sin embargo, la posibilidad de ventilar al paciente siempre ha de ser prioritaria frente al riesgo de aspiración. Como el ETC es un dispositivo que generalmente se usa cuando la intubación endotraqueal falla o no es posible, el tratar de evitar la aspiración de contenido gástrico pasa a ser un objetivo secundario.

Estudios Clínicos y Experimentales

En 1987, la función y efectividad del ETC fue evaluada primero en animales de experimentación (9) y posteriormente en humanos (10). La efectividad de la ventilación con el ETC fue comparada con la proporcionada por el TET durante cirugía electiva (11). La ventilación con el ETC fue similar con ambos dispositivos, destacando que la paO2 fue mayor con el ETC. La utilización del ETC durante la reanimación cardiopulmonar (RCP) fue investigada y documentada en dos reportes. El primero (12) se dividió en dos partes: la primera, se analizó los gases en sangre arterial en 19 pacientes luego de 15 minutos de ventilación con el ETC; y la segunda, en que también se analizó los gases en sangre arterial de 12 pacientes en que se cambió el ETC por un TET. Los resultados mostraron mayores cifras de paO2 y un pH levemente menor durante la ventilación con el ETC. Las cifras de PaCO2 no fueron significativamente diferentes. El segundo estudio (13) describe el uso del ETC durante la RCP dentro del hospital. En una secuencia aleatoria, se usó tanto el ETC como el TET en 43 pacientes. Una vez lograda su estabilización cardiorrespiratoria, los tubos fueron remplazados por un dispositivo alternativo. Nuevamente las cifras de paO2 fueron mayores con el ETC. Otro resultado destacable fue que el tiempo de intubación fue menor con el ETC, lo cual podría mejorar la posibilidad de éxito de la RCP. Otros estudios más recientes han confirmado la utilidad del ETC tanto en pacientes en paro respiratorio (14,15) como en paro cardiorrespiratorio (16). Las razones que explicarían las mayores cifras de paO2 durante la ventilación con el ETC fueron investigadas en 12 pacientes sometidos a cirugía electiva, utilizando un fino catéter cuyo extremo distal se ubicó a 10 cm bajo las cuerdas vocales (17). Luego, los pacientes fueron ventilados mediante una máscara facial, un ETC y un TET en una secuencia aleatoria. Se registró las presiones obtenidas tanto en la tráquea como en los extremos proximales de cada dispositivo. Se encontró las siguientes diferencias durante la ventilación con el ETC: menor alza de presión durante la inspiración, tiempo espiratorio prolongado y un pequeño efecto PEEP (presión positiva al final de la espiración). Por otro lado, a pesar de que las presiones en el extremo proximal de los dispositivos puedan ser elevadas debido a la resistencia mayor del tubo de doble lumen, las presiones intratraqueales fueron similares al TET. Comparado con la máscara facial, la paCO2 fue menor con el ETC. El ETC también ha sido utilizado para ventilación prolongada (18, 19). En 7 pacientes en una unidad de cuidados intensivos, el ETC fue usado durante 2 a 8 horas de ventilación mecánica. Los resultados mostraron que la ventilación fue adecuada al compararla con la obtenida posteriormente con el TET.

Aplicaciones y Ventajas

El ETC es una alternativa efectiva a los métodos tradicionales de intubación/ventilación. Está incluido en los algoritmos de manejo de la vía aérea de la Sociedad Americana de Anestesiología (20), del Consejo Europeo de Resuscitación (21) y de la American Heart Association (22). Esta última entidad le ha otorgado recientemente la calidad de recomendación clase IIa para el manejo de la RCP (23). Ha sido activamente incorporado a los equipos de emergencia y rescate móvil, y en la literatura se describe su utilidad para el manejo extrahospitalario de la vía aérea por paramédicos de rescate en diferentes escenarios (16, 24). En los dos únicos estudios comparativos entre el ETC, máscara laríngea (ML) y otros dispositivos (EGTA y PTLA) en rescate extrahospitalario por paramédicos, el ETC muestra una tasa de éxito en inserción/ventilación superior a los otros dispositivos (16, 25). El ETC tiene un amplio espectro de aplicaciones y ventajas (Tabla 1). Aquellos que pueden beneficiarse de su uso incluyen anestesiólogos (en casos críticos como la situación “no puedo intubar - no puedo ventilar”, especialmente si existe estómago lleno, y en ciertos tipos de cirugía), médicos de urgencia (tanto en hospitales urbanos como rurales), médicos en su práctica privada (por ejemplo, al verse enfrentados a reacciones anafilácticas), enfermeras y paramédicos de rescate o en lugares fuera del hospital (postas rurales, consultorios, centros de diálisis, etc.) (26). En muchos casos, la RCP debe hacerse en lugares con pocos recursos a la mano, recintos poco iluminados, o con acceso difícil a la cabeza del paciente (atrapado en el asiento de un vehículo accidentado). De esta forma, la técnica de inserción a ciegas del ETC permite que pueda ser utilizado con una alta probabilidad de éxito por operadores poco experimentados y en una diversidad de situaciones. El ETC ha sido usado exitosamente en pacientes con traumatismo encefalocraneano, fracturas faciales y mandibulares (24) y trauma raquimedular cervical (27). En pacientes con la faringe ocupada por sangre (sangrado maxilofacial masivo) o vómito, la incapacidad de visualizar las cuerdas vocales que impide la intubación traqueal es una de las principales indicaciones del ETC. En estos pacientes, el balón faríngeo evita la aspiración de sangre proveniente de la nasofaringe.

Por otro lado, si el paciente requiere de una vía aérea definitiva una vez estabilizada la situación que motivó el uso del ETC y tiene una vía aérea normal, es posible intubar directamente la tráquea sin retirar previamente el dispositivo. Al desinflar el balón faríngeo, se puede insertar un laringoscopio entre el ETC y la lengua, e intubar directamente la tráquea. Este mismo procedimiento se puede realizar con la ayuda de un fibroscopio, especialmente si la indicación del ETC fue intubación difícil (28). Otro aspecto destacable es que el ETC no requiere fijación adicional para mantenerse en su posición debido a que el balón faríngeo inflado se ancla detrás del paladar duro. Esto es de mucha utilidad en el traslado del paciente puesto que otorga un elemento adicional de seguridad de que la ventilación no tendrá riesgo de interrumpirse por desplazamiento del ETC, a diferencia de lo que puede ocurrir con el TET o con la ML. El riesgo de aspiración es mínimo pues el cuff traqueoesofágico sella la tráquea o el esófago según su ubicación al ser insertado. Una eventual regurgitación de contenido gástrico seguiría la ruta que le ofrezca menos resistencia; es decir, el lumen traqueoesofágico, y no se escurriría alrededor del cuff para pasar a la faringe y luego a la tráquea. Deroy y Ghoris (27) reportaron vómito de 200 ml a través del lumen traqueoesofágico en el despertar de un paciente luego de osteosíntesis de columna cervical. El ETC es el único dispositivo alternativo a la intubación endotraqueal que protege adecuadamente la vía aérea frente a la regurgitación de contenido gástrico.

Enseñanza de la Técnica

Varios estudios describen la facilidad de la técnica de inserción del ETC (29, 30, 31). El ETC ha sido insertado por miles de participantes en “workshops” en 10 a 20 segundos y casi todos han concordado que el ETC fue el dispositivo más rápido y de más fácil aprendizaje entre los disponibles actualmente (32). En nuestro país destaca el brillante desempeño de una enfermera que sin entrenamiento previo logró ventilar a una paciente que presentó un paro respiratorio durante un procedimiento de diálisis (15). En escenarios bélicos simulados, el ETC también fue el preferido por los participantes (33).

El sitio web del Dr. Michael Frass
,inventor del ETC, es útil para dar un rápido vistazo a la técnica.

Indicaciones

El ETC está indicado en el manejo general de la vía aérea difícil como dispositivo de ventilación frente a una intubación fallida, especialmente en pacientes con estómago lleno. También en casos en que no se puede hacer laringoscopía (paciente sentado). En la embarazada sometida a cesárea de urgencia bajo anestesia general, cuando falla el segundo intento de intubación con el objeto de no seguir traumatizando la glotis con intentos repetidos (34). Fuera del hospital, cuando la vía aérea va a ser manejada por una enfemera, kinesiólogo o paramédico. La intubación esofágica es de relativa frecuencia entre estos operadores. Este fue el espíritu original del uso del ETC, como dispositivo transitorio de ventilación hasta que se establezca una vía aérea definitiva. El ETC es mejor que la máscara facial para ventilar a un paciente en paro, puesto que asegura la vía aérea y permite un traslado en mejor forma (23).

Contraindicaciones

El ETC está contraindicado en las siguientes circunstancias: 1) Pacientes con estatura menor de 122 cm. 2) Reflejos de deglución intactos, sin consideración al nivel de conciencia 3) Pacientes con patología esofágica proximal conocida, ingesta de cáusticos 4) Obstrucción de la vía aérea superior (cuerpos extraños, tumores, etc.). Las limitaciones se relacionan con su inserción sólo por vía oral, la imposibilidad de aspirar secreciones traqueales al quedar el extremo distal en el esófago, y la no-existencia de modelos pediátricos. Sin embargo, se ha usado con éxito el modelo 37 F SA en niños de 7 a 11 años (127 a 147 cm de estatura y 26 a 46 kg de peso) (35).

Complicaciones

Hay reportes aislados de complicaciones, incluyendo perforación esofágica, fundamentalmente causadas por una técnica inapropiada de inserción (36) o inflado de los balones con volúmenes mayores que los recomendados(37, 38). Su uso inadecuado o descuidado puede producir lesiones, por lo que es esencial seguir las recomendaciones.

Aspectos futuros

El desarrollo futuro del ETC incluye la disponibilidad de un modelo pediátrico para niños menores de 1.22 m de estatura, la inclusión de un orificio lateral para fibroscopía (39). Aunque la recomendación actual del fabricante es que el ETC es de un solo uso, su reesterilización parece ser segura desde el punto de vista microbiológico (40). Los estudios para una recomendación oficial en este sentido están en desarrollo. También están en curso estudios para determinar los volúmenes óptimos de inflado de ambos balones, para ajustarse a la anatomía de cada paciente y reducir la posibilidad de daño a las mucosas por volúmenes excesivos (5).

Conclusiones

El ETC ha demostrado ser tan efectivo como el tubo endotraqueal en urgencias de la vía aérea tanto en el escenario extrahospitalario así como también dentro del hospital. Posee todas las ventajas necesarias en situaciones extremas: rápida inserción, ventilación adecuada, protección de la vía aérea frente a la regurgitación gástrica y la aplicabilidad de presiones de vía aérea elevadas (broncoespasmo, obesidad). Estas características hacen de este dispositivo la primera elección cuando falla o no es posible la intubación endotraqueal. El amplio campo de aplicaciones y facilidad de su uso hacen del ETC un elemento valioso dentro del equipo de vía aérea. El ETC ha ganado amplia aceptación entre quienes se han familiarizado con sus características y uso. Por último, es imprescindible que los profesionales que manejan eventualmente urgencias tengan un entrenamiento adecuado en las diferentes técnicas de manejo de la vía aérea.

Referencias

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2) Gomar C. El tratamiento de la vía aérea difícil es uno de los aspectos deficitarios de la formación de anestesiólogos. Rev Esp Anestesiol Reanim 1996;43(4):121-122.

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Información Adicional

Sitio del Dr. Michael Frass: Completa descripción en 4 idiomas de todos los aspectos relevantes de este dispositivo.

Dr.Ricardo Urtubia

rurtubia@netline.cl
Unidad de Cuidados Intensivos & Anestesia
Hospital Mutual de Seguridad
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Chile