По данным Всемирной Организации Здравоохранения более 30 миллионов людей во всем мире имеют заболевания, связанные с вирусом иммунодефицита человека в конце 1998 года. Ежедневно происходит 16 тысяч новых инфекционных поражений. Из этого числа: более 90% случаев происходит в развивающихся странах; 1600 поражений среди детей, в возрасте младше 15 лет; около 14 тысяч новых инфекционных поражений приходится на взрослое население, среди которых: около 40% составляют женщины, более 50% составляет население в возрасте 15-24 года.

До середины 1990-х годов считалось, что большинство стран Восточной Европы избежали худших проявлений эпидемии ВИЧ. Массовые анализы крови людей, принадлежащих к группе риска, показывали чрезвычайно низкий уровень ВИЧ-инфицированных, вплоть до 1994 года. Во всей Восточной Европе имелось около 30 000 инфицированных на 450 миллионов всего населения. В то же время, в Западной Европе было инфицировано в 15 раз больше людей, а в Африке в 400 раз больше.

В течение последних лет, прежние социалистические страны Восточной Европы и Центральной Азии зафиксировали увеличение инфицированных примерно в шесть раз. По последним данным в настоящее время около 190 000 взрослых и детей в этих регионах инфицированы ВИЧ, причем значительный прирост произошел в конце 1997 года.

Шаблон начал меняться в 1995 году в некоторых странах бывшего Советского Союза. Белоруссия, Молдавия, Российская Федерация и Украина за последние несколько лет зарегистрировали астрономическое увеличение числа ВИЧ-инфицированных, причем наиболее частым стало заражение через введение наркотиков не стерильным шприцем.

Сейчас Украина является самым крупным очагом СПИД в регионе Восточной Европы. В 1994 году было инфицировано только 44 человека, т.е. примерно столько же, сколько и в 1992 и 1993 годах. Но данная цифра увеличилась более чем в 30 раз в 1995 году, а в 1996 году общее число только зарегистрированных ВИЧ-инфицированных составило свыше 12 000. В 1997 году было зарегистрировано еще 15 000 ВИЧ-инфицированных. Но эти числа - всего лишь зарегистрированные случаи, это - вершина айсберга. Подлинное число ВИЧ-инфицированных в 1994 году составило примерно 1 500 человек.

В 1998 году зарубежными экспертами считается, что около 110 000 человек, т.е. более чем в 70 раз больше, больны либо являются носителями вируса. Это означает, что в данный момент на Украине (с населением менее 49 миллионов) инфицировано почти в четыре раза больше человек, чем в 1995 году во всем восточно-европейском регионе, Наибольшее количество инфицированных среди молодых людей, жителей Одессы и Николаева, однако общий рост числа инфицированных наблюдается во всех регионах страны,

По оценкам зарубежных экспертов считается, что ВИЧ был внесен в среду наркозависимых Украины только в 1995 году. Три года спустя страна становится эпицентром ВИЧ-инфекции в Восточной Европе. Присутствие нескольких подтипов вируса среди украинских наркозависимых говорит о том, что вирус, возможно, был ввезен одновременно из нескольких частей мира.

Преморбидные эмоциональные особенности накладывают свои особенности на выбор наркотиков, характер их употребления. Тревожные личности предпочитают препараты бензодиазепинового ряда, а в период отмены у них усиливаются тревожно-фобические расстройства. Типичные астенические личности предпочитают эфедрин, и при отмене у них доминируют торпидность и дисфоричность.

При потреблении наркотиков у наркозависимых отмечается эйфория, в которой выделяют две фазы: первая - острых ощущений, вторая - успокоенности и расслабленности. При длительном стаже употребления наркотиков их уже употребляют не в целях получения удовольствия, а для того чтобы снять отрицательное эмоциональное и физическое состояние. После прекращения приема наркотиков в абстинентном синдроме, кроме тяжелого физического состояния, наблюдается целый спектр аффективных расстройств: апатия, дисфория, депрессия, немотивированный страх. При длительном употреблении наркотиков у больных отмечается известная стереотипность эмоциональных расстройств, и, как результат, стереотипный характер проявления психосоциальных явлений.

У больных наркоманией отмечается тенденция к нивелировке половых различий в сфере эмоциональной активности, т.е. мужчины и женщины (употребляющие наркотики) по характеру выражения эмоций гораздо меньше отличаются друг от друга, чем здоровые мужчины и женщины.

Снижение интенсивности, частоты субъективного переживания радости, повышение - печали являются не только следствием длительного употребления наркотиков, абстинентного синдрома, эффекта госпитализации, но и преморбидной психологической особенностью. Также данные состояния тесно связаны с измененным обменом серотонина, в том числе и на уровне преморбида.

Следует отметить, что в подростковом возрасте у наркоманов и токсикоманов важным фактором, влияющим на выраженность нарушений структуры эмоциональной активности, является общение с родителями и со сверстниками, особенно наркозависимыми.

Родители, отвергая своих детей, конфликтуя с ними, гиперопекая или оставляя их без надзора, способствуют повышению у подростков уровня отрицательных эмоций и снижению положительных. Также влияют на подростков изоляция от сверстников, одиночество.

У наркозависимых подростков выполнение совместной деятельности со сверстниками снижает чувство вины, компенсирует индивидуальные эмоциональные дефекты. В то же время, совместная деятельность с родителями, напротив, усиливает у них чувства страха, печали, стыда, гнева, дефекты восприятия эмоций.

Все вышеизложенное имеет значение не только при проведении диагностических и терапевтических мероприятий, но и при проведении реабилитационных мероприятий для наркозависимых ВИЧ-инфицированных.

ВИЧ-инфекция - инфекционное заболевание, называвшееся ранее, до открытия ее возбудителя в 1983 году, как Синдром Приобретенного Иммунодефицита (СПИД). В настоящее время название СПИД должно применяться для обозначения только одной из стадий ВИЧ-инфекции, а именно, манифестной. Другие стадии ВИЧ-инфекции предшествуют стадии СПИДа и, поэтому, ее обозначают так же, как конечную или терминальную.

В основе близости иммунологической картины у наркоманов и больных СПИДом лежит воздействие вируса и наркотика опийного ряда в первую очередь на систему Т-хелперов, при этом у наркоманов активизируются Т-супрессоры, а уже позднее наступает угнетение деятельности Т-хелперов. Применение наркотиков опийного ряда неблагоприятно сказывается на иммунореактивности, клиническим проявлением чего является инверсия соотношений CD-4/CD-8, что является наиболее характерным для СПИДа.

Разнообразие клинических проявлений инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), ее длительное течение и плохой прогноз настоятельно требуют оптимизации методов оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным. 

Исключительное значение для судьбы ВИЧ-инфицированных имеет быстрое внедрение в практику новейших методов терапии заболевания, применение правильной терапевтической тактики, создание адекватной поддерживающей пациентов психологической атмосферы на всех этапах лечения, независимо от стадии заболевания.

Данное руководство ставит целью создание единой системы оказания помощи ВИЧ-инфицированным, основанной на соблюдении преемственности и координации усилий специалистов, работающих над проблемой ВИЧ/СПИД.

Возбудитель заболевания - вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к семейству ретровирусов. К настоящему времени известно 5 видов ретровирусов, патогенных для человека. Все они лимфотропные и относятся к подсемейству онковирусов, а два (ВИЧ-1 и ВИЧ-2) относятся к медленным вирусам, или лентивирусам.

Вирус иммунодефицита, проникая в организм, "атакует" иммунные клетки, в частности, Т-хелперные лимфоциты, с помощью своего оболочечного белка р120. При этом особый участок белка р120 связывается с рецептором Т4 на поверхности лимфоцита. Вирус, таким образом, является молекулярным "паразитом", подстраивающимся под некое вещество, чтобы связаться с его рецептором на оболочке клетки.

На вирусной ДНК синтезируется вирусная РНК и белки. Далее происходит “сборка” вириона, отпочкование вириона и образуется потомство новых вирионов. 

Вирион с помощью поверхностной молекулы р120 взаимодействует с рецепторами клетки-хозяина. На вирусной РНК в клетке синтезируется вирусная ДНК, которая интегрируется в хромосому клетки-хозяина. Проникший в клетки вирус может находиться в них в двух состояниях: в виде вирусной ДНК, которая интегрируется в хромосому клетки-хозяина (стадия "провирус"), или в виде активно реплицирующегося вируса. В первом случае клетка-хозяин длительно переживает, во втором разрушается.

Неконтролируемое размножение вируса является причиной агрессивных клинических проявлений. РНК-содержащий вирус ВИЧ, с помощью фермента - обратной транскриптазы, наличие которой позволяет синтезировать вирусную ДНК, в каждом цикле репликации происходит около десяти мутаций на каждый вирусный геном.

В настоящее время известны 2 типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Последний встречается в основном в Западной Африке. В Украине преобладает ВИЧ-1. 

По данным на 1997 год вспышки ВИЧ-инфекции в Донецке, Одессе, Николаеве были вызваны различными субтипами ВИЧ-1. В Киеве имеет место существование различных субтипов ВИЧ-1. Доминирующие среди внутривенных наркоманов субтипы ВИЧ-1 следующие: в Николаеве - B, в Одессе - C, в Донецке - C и другие субтипы, кроме B.

Считается, что ВИЧ-2 имеет сходные свойства, распространяется теми же путями, что и ВИЧ-1 и вызывает подобное ВИЧ-1 заболевание. Наиболее распространено мнение, что ВИЧ-2 имеет меньшую способность к распространению и медленнее разрушает иммунную систему.

В состав ВИЧ-1 входят следующие белки (основные) и гликопротеиды (антигены): структурные белки оболочки (env: -gp160, gp-120, gp-41), ядра (gag - p17, p24, p55), а также ферментов вируса (pol -p31, p51, p66).

ВИЧ-2 содержит: env - gp140, gp105, gp-36; gag -p16, p25, p56; pol -p68.

Данные сведения имеют значение при трактовке результатов серологической диагностики, в частности, реакции иммунного блотинга.

ВИЧ обладает ярко выраженным тропизмом к гемопоэтическим (по преимуществу, Т4-лимфоцитам и макрофагам) и нервным клеткам. Уничтожение и/или нарушение функций первых приводит к прогрессирующей дисфункции иммунной системы, поражение вторых - к ряду серьезных неврологических расстройств, в том числе ранее неизвестных - ВИЧ-энцефалопатия с исходом в слабоумие, острый рецидивирующий ВИЧ-менингит, вакуолярная миэлопатия.

Лентивирусы, в том числе вирусы ВИЧ, вместо размножения лимфоцитов, вызывают их гибель, т.е. своего рода "лейкоз наоборот". До настоящего времени не было известно вируса человека, избирательно разрушающего Т-лимфоциты. Связывание - лигандирование Т4 с р120 приводит к изменению формы - конформации вирусного белка.

Подобная направленность действия объясняется тем, что наружное белковое покрытие вируса содержит специфические рецепторы, тропные к клеткам, имеющим на своей поверхности рецептор СD4 (эпитоп, кластер дифференциации). Такими клетками являются Т-лимфоциты-хелперы, моноциты-макрофаги, клетки Лангерганса (основные иммунокомпетентные клетки кожи), клетки нейроглии. В меньшей степени аналогичные рецепторы имеются на поверхности Купферовских клеток печени, клеток эндотелия капилляров, В-лимфоцитов, дендрических клеток крови и фолликулов.

Высокая вероятность инфицирования при гомосексуальных контактах объясняется (в том числе) и фактом проникновения ВИЧ через неповрежденную слизистую прямой кишки, эпителиальные клетки которой имеют на своей поверхности немногочисленные рецепторы СD4. 

Иммунитет человеческого организма принадлежит к саморегулирующимся системам. Иммунная система состоит из 4 цепочек, или звеньев: 

Хелперную активность - кооперация с В-лимфоцитами при образовании антител.

Супрессорную активность - супрессия иммунного ответа другими иммунокомпетентными клетками.

Выделение растворимых факторов - хелперных и супрессорных.

Презентацию антигенов.

Выделение растворимых факторов, которые влияют на антителогенез, стимулирующие и супрессорные.

Секрецию регуляторных факторов - колониестимулирующий фактор; фактор, стимулирующий рост и активность фибробластов; простагландины и циклические нуклеотиды; Т-лимфоцитактивирующий фактор; В-лимфоцитактивирующий фактор; компоненты комплемента; пирогены; хемоаттрактанты. 

Иммунодефицит, развивающийся при ВИЧ-инфекции, является первично клеточным, однако вторично, из-за нарушения кооперации Т4 и В-лимфоцитов страдает также гуморальный иммунитет. Уменьшение количества СД(CD)-4- положительных Т4-клеток-хелперов (СД4 - лимфоцитов) часто считается причиной ухудшения клинической картины заболевания.

У здоровых людей эта клеточная популяция занимает ключевые функции при индукции защитных реакций, гуморальных и клеточных. Иммунная реакция гуморального типа с помощью антител способна нейтрализовать возбудителей заболевания, проникших в кровь. ВИЧ перед внедрением в клетку увеличивает плотность белка p 120 на своей поверхности. Это достигается за счет некоторого уменьшения скорости его репликации. После истощения антительного ответа, появляются варианты вируса с повышенной инфекционностью и скоростью воспроизведения, что и ведет к развитию иммунодефицита за счет гибели Т-лимфоцитов, сливающихся в синцитии и погибающих при этом. 

Иммунная реакция клеточного типа, главным исполнителем которой являются СД8 - клетки - киллеры, направлена на уничтожение инфицированных вирусами клеток. В инициации этих реакций ключевую роль играет клеточная популяция СД4-положительных Т4 лимфоцитов. Очищение крови происходит за счет быстрого деления клеток-предшественников в костном мозгу. Погибшие в результате вирусной атаки лимфоциты быстро сменяются новыми Т-клетками и цитотоксическими лимфоидными клетками, которые уничтожают вирусные частицы и зараженные ими макрофаги, другие патологические элементы иммунной системы. Из-за неполучения специфических сигналов от Т4-хелперов повышается спонтанная активация В-клеток, развивается поликлональная гипергаммаглобулинемия (за счет продукции неспецифических иммуноглобулинов) и возрастает концентрация циркулирующих иммунокомплексов. В конечном счете, ослабляется реакция гиперчувствительности замедленного типа, вплоть до клеточной анергии, угнетается ответ антител на микроорганизмы, повышается восприимчивость к вторичным инфекциям и неоплазмам.

Источником ВИЧ-инфекции является человек. Почти во всех биологических жидкостях инфицированного организма (кровь, сперма, спинномозговая жидкость, грудное молоко, влагалищный и цервикальный секрет) в различных концентрациях обнаруживаются вирусные частицы.

ВИЧ может передаваться при половых контактах, при переливании инфицированной крови и ее препаратов, использовании ВИЧ-контаминированного медицинского инструментария, от инфицированной матери - ребенку и от инфицированного ребенка - матери во время кормления грудью, а также от инфицированной матери ребенку во время беременности и родов. ВИЧ избирательно поражает клетки, имеющие СД4 рецепторы, на которые он адсорбируется: Т-лимфоциты-хелперы, макрофаги, В-лимфоциты, клетки нейроглии, клетки слизистой кишечника, дендритные клетки.

Кроме того, за счет прямого цитопатического действия вируса и/или в результате опосредованного действия (аутоиммунные механизмы) возможно поражение клеток нервной системы, различных клеток системы крови, сердечно-сосудистой, костно-мышечной, эндокринной и других систем.

Целью сбора эпиданамнеза является оценка факторов, подтверждающих возможность заражения, выявление предполагаемого источника у лиц, которые могли быть инфицированными и/или больными.

Стержневыми вопросами должны быть: выяснение половых партнеров, сексуальная практика и упорядоченность половых контактов, отношение к наркотикам, пребывание в странах, неблагополучных по ВИЧ-инфекции (и возможность заразиться там), хирургические вмешательства, переливание крови и ее препаратов, иное биологическое донорство.

Кроме того, имеет значение социальная, возрастная характеристика, контингент, из которого выделен заболевший.

Эпидемиологический процесс при ВИЧ-инфекции имеет ряд особенностей:

• феномен "айсберга": на одного больного приходится 80-100 инфицированных;
• многоликость клиники, сложность диагностики;
• трудность установления источника инфекции;
• пожизненное носительство вируса;
• инфицирование населения детородного возраста;
• вовлечение в эпидпроцесс лиц до 30-35 лет, в т.ч. детей и подростков;
• вертикальный путь передачи инфекции (мать-ребенок) - вовлечение в эпидпроцесс новорожденных;
• сложность работы с наиболее активными участниками эпидпроцесса (наркоманы, проститутки, гомосексуалисты, подростки);
• социальная отчужденность людей, инфицированных ВИЧ и больных СПИД.

• раннее выявление ВИЧ инфицированных;
• оказание им плановой и ургентной помощи, диспансеризация;
• предупреждение внутрибольничных заражений
• профилактику ВИЧ/СПИД.

Наиболее точный, на сегодняшний день, диагноз состояния ВИЧ-инфицированности основывается на тщательном серологическом обследовании, как правило, в двух реакциях: иммуноферментном анализе и реакции иммунного блотинга.

В ИФА (иммуноферментном анализе) обнаруживаются "суммарные" антитела к используемому антигену. При его недостаточной чистоте снижается специфичность метода и не исключены ложно положительные результаты.

Антитела к ВИЧ появляются у 90-95% зараженных в течении трех месяцев после заражения, у 5% - через шесть месяцев от момента заражения, у 0,5-1 % - в более поздние сроки. Наиболее ранний срок обнаружения антител - 2 недели от момента заражения.

При ВИЧ-инфекции имеются периоды, когда анти-ВИЧ антитела могут отсутствовать или находиться в столь низких концентрациях, что они не обнаруживаются применяемыми тестами. Один из таких периодов приходится на ранний период инфекции. В терминальной фазе СПИД количество антител может значительно снижаться, вплоть до полного их исчезновения.

В иммуноблоте (иммунном блотинге) идентифицируются антитела к индивидуальным белкам вируса, благодаря чему достоверность результатов исследования резко возрастает.

В организме человека образуются антитела к ряду компонентов вируса. Сведения об этих антигенах приводятся в табл. 1. 

Таблица 1 
 

В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ (1990 г.), наличие реакции только с белками оболочки - gp 160, gp 120, gp 41 в сочетании или без реакции с другими белками, результат считается сомнительным и рекомендуется повторное исследование, с использованием набора другой серии или другой фирмы. Если и после этого результат остается сомнительным, рекомендуется наблюдение в течение 6 месяцев, и взятие повторных анализов каждые три месяца.

Наличие положительной реакции с p 24 может указывать на период сероконверсии. В этом случае рекомендуется, в зависимости от клинических и эпидемиологических данных, повторить исследование с образцом сыворотки, взятым через 2 недели.

Положительные реакции с белками gag и pol без наличия реакции с белками оболочки (env) могут отражать стадию ранней сероконверсии, либо указывать на ВИЧ-2 инфекцию, или на неспецифическую реакцию. Лица с такими результатами после тестирования на ВИЧ-2 должны повторно исследоваться через 3 месяца (в течение 6 месяцев). Если через 6 месяцев вновь будут получены неопределенные результаты (отсутствие реакции с белками env ВИЧ-1 и ВИЧ-2), а также не будут выявлены факторы риска и клинические симптомы иммунодефицита, можно сделать вывод о неспецифической реакции. Наличие неспецифической реакции не дает основания для постановки диагноза ВИЧ-инфекции, но доноров, имеющих такой результат, от донорства необходимо отстранить.

Результаты серологических исследований используются эпидемиологами и практическими врачами для ранней диагностики ВИЧ-инфекции, своевременного выявления источника инфекции, проведения неотложных противоэпидемических мероприятий, оказания помощи зараженным людям.

На основании только лабораторного анализа диагноз не может быть выставлен.

Для вынесения диагностического заключения необходимо учитывать данные эпидемиологического анамнеза, иммунологических тестов, результатов клинического обследования.

Знание групп риска - тех групп населения, которые с наибольшей вероятностью могут быть заражены вирусом (шприцевые наркоманы, новорожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, гомосексуалисты, проститутки, больные гемофилией), или представляют повышенную опасность как источники инфекции (доноры крови, спермы, органов; беременные женщины), а также индикаторных заболеваний, облегчают врачу задачу своевременного предварительного диагноза. 

Таблица 2

А. Злокачественные новообразования - саркома Капоши у лиц, моложе 60 лет; лимфома.

Б. Инфекции и инвазии:

1. Протозойные и гельминтные инвазии - пневмоцистная пневмония; поражение ЦНС, вызванное токсоплазмами; криптоспоридиоз, вызывающий диарею, которая длится более месяца; стронгилоидоз, вызывающий пневмонию, поражение ЦНС или диссеминированную (генерализованную) инвазию.
2. Инфекции, вызываемые грибками - кандидоз с поражением полости рта, пищевода; криптококкоз с поражением легких, ЦНС или с диссеминированной инфекцией.
3. Бактериальные инфекции - атипичный микобактериоз в виде диссеминированной инфекции; туберкулез легких и/или внелегочной локализации.
4. Вирусные инфекции - цитомегаловирусная инфекция, вызывающая инфекцию легких, ЖКТ, ЦНС; вирусы простого герпеса 1 и 2 типов, вызывающие хроническую инфекцию кожи и слизистых оболочек, инфекцию легких, ЖКТ и/или диссеминированную инфекцию; прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

Наличие перечисленных заболеваний, при отсутствии известных причин иммунодефицита, позволяет предположить диагноз ВИЧ.

При взятии пациента на учет производится его первичное обследование, целью которого является подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции, установление стадии болезни, выявление у больного вторичных и сопутствующих заболеваний, для определения тактики дальнейшего ведения.

При первичном осмотре, помимо обследования лечащего врача, включающего сбор анамнеза и физикальное обследование, производится исследование крови на антитела к ВИЧ (ИФА, иммуноблот), общий анализ крови с обязательным определением эритроцитов, тромбоцитов, биохимический анализ крови (холестерин, билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ЛДГ, ГТГ, сулемовая и тимоловые пробы, глюкоза, общий белок, белковые фракции), общий анализ мочи, исследование иммунного статуса (СД4, СД8, СД4/СД8), кожно-аллергическая проба (туберкулиновая проба), исследование крови на реакцию Вассермана, HBS, НСV и др. антигены, антитела к цитомегаловирусу, токсоплазме, вирусу простого герпеса, пневмоцистоз, исследование кала на яйца глист и простейшие, посев на сальмонеллы, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭЭГ, ЭКГ, осмотр специалистов (дерматолога, гинеколога, невропатолога, ЛОР, психиатра, окулиста, стоматолога, нарколога).

Основная группа заболеваний, с которыми приходится дифференцировать ВИЧ-инфекцию, представлена в таблице 3. 

Таблица 3

Таблица 4

ВИЧ-инфекция развивается в различных формах, причем на разных этапах инфекционного процесса ее проявления неодинаковы. Имеются данные, свидетельствующие, что часть зараженных не заболевает вообще, а инфекционный процесс у них в течение многих лет протекает в латентной форме. Вместе с тем, некоторые проявления ВИЧ-инфекции могут возникнуть уже спустя несколько недель после заражения.

Ниже приведена одна из альтернативных классификаций ВИЧ-инфекции, использующаяся с 1992 года: 

Таблица 5

1. Стадия инкубации

2. Стадия первичных проявлений:

• 2А. Острая стадия
• 2Б. Бессимптомная стадия
• 2В. Персиситирующая генерализованная лимфоаденопатия

• 3А. Характеризуется: потеря веса менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы.
• 3Б. Собственно СПИД. Характеризуется: прогрессирующая потеря веса более 10%, необъяснимая диаррея и/или лихорадка более одного месяца, волосистая лейкоплакия языка, туберкулез легких, повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, повторный и/или диссеминированный опоясывающий лишай, поражения кожи, сопровождающееся изъязвлениями, повторные или стойкие (продолжительностью не менее двух месяцев), локализованная саркома Капоши.
• 3В. Характеризуется: генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и/или паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, лимфоидный интерстициальный пневмонит, кандидоз пищевода и/или ротовой полости, внелегочной туберкулез, атипичные микобактериозы, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения ЦНС различной этиологии.

Инкубационный период наступает с момента заражения до появления клинических признаков заболевания и/или обнаружения специфических антител в крови. Продолжительность его обычно от 3-х недель до 3-х месяцев, но в единичных случаях может затягивается до года. 

Длительность бессимптомной фазы (Стадия 1) определяется в значительной степени возможностями иммунной системы больного контролировать размножение первичных, менее агрессивных вариантов вирусов. СД8-положительные цитотоксические Т8 лимфоциты, прежде всего, в состоянии затормозить или вовсе остановить заболевание. ВИЧ-специфические клетки-киллеры могут препятствовать размножению вируса в СД4- положительных клетках, не лизируя инфицированных клеток. В основе тормозящего действия на размножение вируса лежит недифференцированный клеточный фактор, подобный лимфокинину, который продуцируется в активированных СД8-лимфоцитах, и останавливает ВИЧ-репликацию в Т4-клетках-хелперах.

Диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии может быть поставлен при обнаружении в сыворотке крови пациента p24 антигена методом ИФА или при выделении из крови вируса иммунодефицита человека.

Этиологическая роль ВИЧ в нарушении функций иммунной системы ведет к развитию клинической картины, характеризующейся нарастающей иммунологической недостаточностью,

Тропность ВИЧ к клеткам, экспрессирующим на своей поверхности антиген СД-4, служащим рецептором для проникновения вируса, является характерной особенностью данной группы вирусов. Антиген СД4 экспрессируется, главным образом, на Т-лимфоцитах, которые выполняют роль хелперов. В меньшей степени он экспрессируется на В-лимфоцитах (макрофаги, клетки Лангерганса, клетки глии). Инфицирование ВИЧ приводит к гибели Т-лимфоцитов, прогрессивному снижению числа Т-хелперов. Следствием этого является нарушение функционирования всей имунной системы.

Иммунологическая недостаточность при ВИЧ-инфекции связана не только со снижением абсолютного числа, но и с нарушением функции СД4+ лимфоцитов. На различных стадиях развития ВИЧ-инфекции Т-лимфоциты больных продуцируют пониженное количество эндогенных иммуномодуляторов. Уровень их продукции постепенно снижается по мере развития заболевания, от некоторых условно стабильных/высоких показателей у серопозитивных лиц без клинических проявлений, через синдром лимфоаденопатии и развернутой клиники СПИД, достигая в этом случае в несколько десятков раз более низких значений.

В целом понятие “эндогенный иммунномодулятор” объединяет интерлейкины, лимфокины, монокины, интерфероны, гормоны тимуса, цитотоксические и спрессорные факторы. Эндогенные иммуномодуляторы являются не только регуляторами иммунных реакций. Они являются ключевыми факторами, инициирующими воспалительную реакцию организма, острофазовый ответ его на внедрение патогена. Также эндогенные иммуномодуляторы участвуют в разрушении удалении из организма опухолевых клеток, модификации функционального состояния нервной и эндокринной систем. Эндогенные иммуномодуляторы могут действовать не только в секреторной форме, но и будучи экспрессированными на поверхности мембраны.

В частности, снижение продукции ИЛ-2 (интерлейкина-2,Т-клеточного ростового фактора, который содержится в культуральной среде лимфоидных клеток и ответственен за пролиферацию Т-лимфоцитов) является одним из важнейших механизмов развития иммунологической недостаточности при ВИЧ-инфекции.

Регуляция экспрессии ВИЧ и рецептора ИЛ-2 в лимфоцитах осуществляется за счет сходного механизма идентичности структурных компонентов, ответственных за эти процессы. Как следствие- вывод о том, что любая активация Т-лимфоцитов у ВИЧ-инфицированных лиц (например, при любом инфекционном заболевании),приводящая к развитию Т-клеточной программы пролиферации, неотъемлемой частью которой является индукция рецептора ИЛ-2, будет сопровождаться экспрессией генов ВИЧ, активной репликацией вируса и цитопатическим эффектом, т.е. прогрессией ВИЧ-инфекции.

Кроме Т-лимфоцитов, среди клеток иммунной системы инфицированию подвергаются и клетки макрофагального ряда. Существенным моментом взаимодействия ВИЧ с макрофагами является факт нахождения вируса в этих клетках, в латентной форме интегрированным в геноме клеток.

Макрофаги могут служить главным резервуаром ВИЧ в организме. В отличие от СД4 лимфоцитов макрофаги относительно нечувствительны к цитопатическому действию ВИЧ. В результате вирус может не только существовать в этих клетках, но и транспортироваться в различные участки тела, например в легкие и мозг. Это положение находит свое отражение в клинической картине течения ВИЧ-инфекции.

Высокая степень подобия между регуляторными участками вирусных генов и анаплогичной зоной гена рецептора ИЛ-2, участвующего в процессе активации Т-клеток, имеет отношение к продукции такого цитокина, как ФНО-фактора некроза опухолей.

Повышенная продукция ФНО клетками больных ВИЧ-инфекцией имеет большое значение в прогрессировании заболевания, т.к. ФНО обладает способностью усиливать репликацию ВИЧ-1 в зараженных клетках.

В большинстве случаев регуляторная функция эндогенных иммуномодуляторов осуществляется в местах проникновения и/или конценктрации патогенных агентов и сводится к вовлечению клеток близлежащих тканей и крови в процесс элиминации патогена, обеспечивая иммунные и воспалительные реакции. Цитокины являются ключевыми факторами, регулирующими активность нейронов ЦНС, утилизацию липидов, проницаемость сосудов головного мозга, гемопоэз и уровень острофазных белков.

В таблице 6 представлена роль цитокинов в клиническом течении ВИЧ-инфекции. 

Таблица 6

В данной таблице использованы следующие сокращения:

ИЛ-1 - интерлейкин, состоящий из белков двух типов со сходной молекулярной массой, практически идентичным спектром биологической активности, но являющимися продуктами двух разных генов (ИЛ-1 альфа и ИЛ-1 бета). Продуцируются эти интерлейкины моноцитами, макрофагами и другими клетками, имеющими с ними общее происхождение: купферовские клетки печени, клетки Лангерганса в эпидермисе, клетки микроглии, фибробласты, Т - и В - лимфоциты, кератиноциты, клетки эндотелия, нейтрофильные лейкоциты,

Биологическое действие интерлейкинов-1 показано в таблице 7. 

Таблица 7

ФНО - фактор некроза опухоли. Первоначально открытое как комплекс веществ опухолевого узла, в настоящее время известен как ключевой фактор в иммунных и воспалительных реакциях организма. Основными продуцентами ФНО являются моноциты (макрофаги) и лимфоциты.

Некоторая часть биологического действия ФНО представлена в таблице 8. 

Таблица 8

ИЛ-6 - цитокин, по многообразию клеточных источников продукции и мишеням биологического действия являющийся типичным интерлейкином, осуществляющим связь между различными типами клеток, участвующих в реализации воспалительной реакции и иммунного ответа. Спектр биологического действия ИЛ-6 охватывает клетки иммунной системы, соединительной ткани, печени, мозга, гемопоэтические предшественники костного мозга.ИЛ-6 является одним из ранних цитокинов, продуцируемых клетками в ответ на внедрение чужеродного патогена и/или повреждение ткани.ИЛ-6 обладает противовирусным действием. Однако, одной из наиболее важных составных частей биологического действия ИЛ-6 является факт его разностороннего участия в регуляции функций Т-лимфоцитов, стимулируя их пролиферацию и увеличивая функциональную активность цитотоксических зрелых Т-клеток.

ИЛ-8 - цитокин, основная функция которого состоит в обеспечении хемотаксиса нейтрофильных лейкоцитов человека. ИЛ-8 продуцируется макрофагами, лимфоцитами, эпителиальными клетками почки, эпидермоцитами псориатических поражений, синовиальными фибробластами, эндотелиоцитами. Помимо основной функции ИЛ-8 способствует усилению адгезивных своиств нейтрофилов, генерации нейтрофильных лейкоцитов, является мощным индуктором острой воспалительной реакции.

ИЛ-5 - мультифункциональный цитокин, или “Т-замещающий фактор”. ИЛ-5 является продуктом активированных Т-лимфоцитов, учитывая, что одна из главных функций Т-лимфоцитов в процессе регуляции гуморального иммунного ответа заключается в оказании “помощи” В-лимфоцитам для продукции специфических антител. ИЛ-5 является одним из медиаторов, обеспечивающих передачу хелперных влияний от Т-лимфоцитов к В-клеткам.

ИЛ-2 - цитокин, ответственный за пролиферацию Т-лимфоцитов, или “Т-клеточный ростовый фактор”. Главными мишенями митогенного действия ИЛ-2 являются клетки лимфоидного ряда и макрофаги. Помимо стимуляции пролиферации ИЛ-2 вызывает функциональную активацию этих клеточных типов и секрецию ими других цитокинов. Среди лимфоцитов клетками - мишенями для действия ИЛ-2 служат различные субклассы Т-лимфоцитов: Т-хелперы, Т-киллеры, Т-супрессоры, В-лимфоциты. У всех субклассов лимфоцитов и у макрофагов биологическое действие ИЛ-2 осуществляется посредством связывания со специфическими рецепторами, общими для всех этих клеток.

ИЛ-4 - фактор, вызывающий стимуляцию пролиферации В-лимфоцитов, активированных антителами к поверхностным иммуноглобулинам, или “В-клеточный ростовой фактор”. Основными продуцентами ИЛ-4 считаются Т-лимфоциты. В свою очередь, пролиферация нормальных В-лимфоцитов находится под влиянием разнонаправленных регуляторных сигналов от Т-клеток. ИЛ-4 является костимулятором пролиферации В-лимфоцитов, активированных различными индукторами. Однако, он не вызывает пролиферацию покоящихся В-клеток, и, в целом, выступает в роли разрешающего фактора на фоне дисбаланса других компонентов системы регуляции иммунного ответа. ИЛ-4 является одним из важнейших медиаторов, обеспечивающих проявление хелперных функций Т-лимфоцитов по отношению к В-клеткам.

ИЛ-3 - цитокин, являющийся ростовым и дифференцировочным фактором, который наиболее известен как регулятор гемопоэза на уровне стволовых и наиболее ранних предшественников кроветворных клеток. Под влиянием ИЛ-3 образуются колонии гемопоэтических клеток практически всех типов, которые производит костный мозг. Основным источником ИЛ-3 являются Т-лимфоциты.

КСФ - колониестимулирующий факторы, которые способствуют росту гемопоэтических колоний, их последующему созреванию в идентифицируемые морфологически зрелые функциональные клетки. Стволовая клетка костного мозга плюрипотентна и дает образование эритроидного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного ростков. Многие факторы играют существенную роль в пролиферации и дифференцировании клеток кроветворной ткани, в том числе и лимфоидной. Среди факторов влияния особенно охарактеризованными, с точки зрения молекулярной структуры и биологической активности, являются многофакторный КСФ, известный под названием ИЛ-3, или мульти-КСФ, моноцитарный КСФ (М-КСФ, КСФ-1), гранулоцитарный КСФ (Г-КСФ). В регуляции эритроидного ростка участвует эритропоэтин, вызывающий дифференцирование эритроцитов из эритробластов, а также фактор, формирующий колонии ранних предшественников эритроцитов, и интерлейкин 7.

Обобщая сказанное выше, можно отметить, что развитие терапевтических схем лечения ВИЧ/СПИД с включением в них интерлейкинов и ФНО является крайне перспективным. Применение сочетанной терапии, например, антибиотиков и эндогенных иммунномодуляторов позволит снизить дозу антибиотиков и, следовательно, вызываемый ими вторичный иммунодефицит.

Острая инфекция (Стадия 2А) сопровождается лихорадкой разной степени выраженности, явлениями фарингита, лимфоаденопатией, увеличением печени и селезенки, расстройством стула, нестойкими и разнообразными (уртикарными, папулезными, петехиальными) кожными высыпаниями. Возможны менингеальные явления. Острая инфекция отмечается у 50-90% инфицированных лиц в первые 3 месяца после заражения. 

Таблица 9

Период острой инфекции, как правило, совпадает с периодом сероконверсии, поэтому при проявлении первых клинических симптомов в сыворотке больного можно не обнаружить антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ. В стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение уровня СД4-лимфоцитов, которое иногда сопровождается развитием клинических признаков вторичных заболеваний - кандидозы, герпетическая инфекция. Эти проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны и хорошо поддаются лечению. 

Продолжительность клинических проявлений острой инфекции варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев. Обычно, продолжительность стадии острой инфекции составляет 2-3 недели, после чего заболевание переходит в одну из двух других фаз этой стадии (первичных проявлений): бессимптомную инфекцию или в персистирующую генерализованную лимфоаденопатию. Возможны рецидивы клинических проявлений острой инфекции. В единичных случаях острая инфекция может, минуя стадию бессимптомной инфекции и ПГЛ переходить в стадию вторичных заболеваний.

Фаза бессимптомной инфекции (Стадия 2Б) характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявлений заболевания. Может отмечаться умеренное увеличение лимфоузлов. В отличие от стадии инкубации, у больных в стадии 2В определяются антитела к антигенам ВИЧ.

Фаза 2В характеризуется персистирующей генерализованной лимфоаденопатией - увеличением лимфоузлов (не менее 2-х лимфоузлов в двух разных группах, исключая паховые лимфоузлы у взрослых) до размера более 1 см, у детей более 0,5 см в диаметре, сохраняющихся в течение не менее 3-х месяцев. ПГЛ может отмечаться и на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, однако на стадии 2В она является единственным клиническим проявлением. 

Таблица 10

Бессимптомная инфекция и персистирующая генерализованная лимфоаденопатия развиваются после стадии острой инфекции или непосредственно после стадии инкубации. Увеличенные лимфоузлы могут уменьшаться и вновь увеличиваться в размерах, таким образом, фазы 2Б и 2В могут чередоваться. В целом, стадия первичных проявлений характеризуется относительным равновесием между иммунным ответом организма и действием вируса. Ее длительность может варьировать от 2-3 лет до 10-15. В этот период отмечается постепенное снижение уровня СД4-лимфоцитов, в среднем со скоростью 50-70 клеток в мм.куб в год. Соотношение СД4/СД8 положено в основу одной из клинических классификаций.

Чаще наблюдается симметричное поражение заднешейных, надключичных, локтевых, подчелюстных, заушных лимфоузлов, реже - забрюшинной области. Лимфоузлы умеренно болезненны, или безболезненны, не спаяны с клетчаткой. В общем самочувствии больных в этот период может не наблюдаться существенных отклонений. В динамике ПГЛ может регрессировать.

Третья фаза (Стадия 3А), иначе называемой "СПИД ассоциированный комплекс - СПИД АК", возникает по мере прогрессирования заболевания у пациентов и характеризуется симптомами, связанными с поражениями отдельных частей иммунной системы. Клинические симптомы, свидетельствующие об углублении поражения иммунной системы, характеризуют переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний. 

Стадия 3А обычно характеризуется: увеличением лимфоузлов более 2-х групп, не связанных с заболеванием (интеркуррентным) и приемом лекарственных средств; немотивированной лихорадкой и ночными потами; потерей массы тела 10% и более; синдромом постоянной усталости; упорной диарреей. Лабораторные признаки: лимфопения, лейкопения, тромбоцитопения, анемия; снижение соотношения СД4/СД8 менее 1,0; понижение количества хелперов менее 400 в мм.куб; угнетением бластогенеза; повышением уровня иммуноглобулинов; кожной анергией.

Стадия 3А обычно начинает развиваться через 3-5 лет от момента заражения.

Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.

Диагноз стадии 3А (СПИД-АК), охватывает широкий круг симптомов и синдромов, обычно ставится при наличии более 2-х клинических симптомов, а также, отклонений результатов более чем двух лабораторных тестов. 

Таблица 11

При дальнейшем прогрессировании ВИЧ-инфекции развивается Стадия3Б - собственно СПИД. Временной период для перехода в эту фазу составляет от 6 месяцев до 5-7 лет и более. Заболевание СПИД проявляется в виде поражения ЦНС, опухолей (саркома Капоши) и оппортунистических инфекций, что обусловлено дефицитом клеточного иммунитета.

Ниже приведены признаки, которые, позволяют выставить диагноз СПИД. 

Таблица 12

А. Оппортунистические инфекции

1. Бактериальные инфекции у детей, младше 13 лет, множественные или рецидивирующие.

2. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких.

3. Кокцидиомикоз, расширенный или внелегочной.

4. Криптококкоз, внелегочной.

5. Криптоспоридиоз с диарреей, продолжительностью более месяца.

6. Цитомегаловирусная инфекция у больных, старше 1 месяца, с поражением внутренних органов, кроме печени, селезенки и/или лимфатических узлов.

7. Цитомегаловирусный ретинит с утратой зрения.

8. Герпетическая инфекция с хроническими язвами, которые не вылечиваются в течении одного месяца или с поражением бронхов, легких, пищевода у пациентов в возрасте старше одного месяца.

9. Гистоплазмоз, расширенный или внелегочной.

10. Изоспороз с диарреей больше одного месяца.

11. Инфекции, вызванные Micobacterium avium, Mic. cansasi.

12. Легочной туберкулез у взрослых или подростков, старше 13 лет.

13. Внелегочные формы туберкулеза.

14. Другие заболевания, вызванные микобактерией, кроме Mic.tuberculosis, распространенные или внелегочные.

15. Пневмонии, вызванные P.carini.

16. Повторные пневмонии.

17. Прогрессирующая множественная лейкоэнцефалопатия.

18. Сальмонеллезная септицимия, рецидивирующая (кроме вызванной Salm. tiphi murium).

19. Токсоплазмоз мозга у пациентов в возрасте старше 1 месяца.

Б. Другие заболевания.

20. Цервикальный инвазивный рак.

21. Энцефалопатия, связанная с ВИЧ.

22. Саркома Капоши.

23. Лимфоидная интерстициальная пневмония у детей, младше 13 лет.

24. Лимфома Беркита.

25. Лимфома иммунобластная.

26. Лимфома мозга (первичная).

27. Синдром истощения, обусловленный ВИЧ (слим-болезнь, похудение). 

В. Индикаторные заболевания с недостаточной информацией (используется только, если получение детальной информации невозможно)

28. Оппортунистические инфекции неустановленной этиологии.

29. Лимфома неустановленной этиологии. 

Кроме того, больные СПИД подвержены различным оппортунистическим инфекциям, которые могут угрожать их жизни в связи с нарушением функций иммунной системы. Перечень основных оппортунистических инфекций, характерных для СПИД представлен в таблице 13. 

Таблица 13 

Клинические симптомы и синдромы, сопровождающие СПИД, могут отмечаться при ряде заболеваний, не связанных с ним.

Отмечалось, что ВИЧ способен поражать клетки слизистой толстой кишки и клетки ЦНС. Считается установленным, что ВИЧ не поражает слизистые оболочки респираторного тракта. В то же время, установлено, что при СПИД страдают многие отделы как ЦНС, так и ЖКТ, так и респираторного тракта. Причинами поражения указанных систем является не только прямое патогенное воздействие ВИЧ на клетки этих систем, но также косвенное его воздействие путем создания благоприятных условий для проявления патогенного потенциала возбудителей СПИД- ассоциированных инфекций. Системные поражения при СПИД имеют тройственную природу:

Прямое поражение вирусом клеток "хозяина" и развитие поражений безотносительно к иммунодефициту, вызываемому ВИЧ (например - поражение ЦНС).

Формирование под воздействием ВИЧ общего (системного) иммунодефицита, на фоне которого раскрывается патогенный потенциал условно-патогенных возбудителей.

Угнетение под действием ВИЧ местного иммунитета, в связи с чем повышается чувствительность слизистых ЖКТ и респираторного тракта к действию возбудителей оппортунистических и банальных инфекций.

Таким образом, при ВИЧ-инфекции различаются первичные поражения и многочисленные вторичные, характерные для всех систем организма. 

Следовательно, диагноз стадии 3Б, собственно СПИД, является особо важным, так как наступление этой стадии служит предвестником скорого перехода инфекции в стадию тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованного характера - стадию 3В, и в последующую - терминальную стадию (Стадия 4). В терминальной стадии ВИЧ-инфекции имеющиеся у больных поражения органов и систем носят необратимое течение - одно заболевание сменяет другое. Даже адекватно проводимая терапия вторичных заболеваний малоэффективна и больной погибает в течение нескольких месяцев.

Прогностическое значение признаков стадий 3А - 3Б усиливается при их сочетании с кандидозом слизистой рта, опоясывающим лишаем, волосистой лейкоплакией, а также установленной отрицательной динамикой титров антител анти- p24 (анти-gag).

Собственно СПИД протекает в трех клинических формах: онко-СПИД, нейро-СПИД, инфекто-СПИД.

Онко-СПИД проявляется саркомой Капоши у лиц, моложе 60 лет, цервикальный инвазивным раком, лимфомой иммунобластной, лимфомой Беркитта, лимфомой головного мозга. Нейро-СПИД характеризуется разнообразием поражений ЦНС и периферических нервов. Инфекто-СПИД проявляется многочисленными оппортунистическими инфекциями.

Преобладание тех или иных манифестных проявлений СПИД в значительной степени определяется кофакторами, т.е. определенными предпосылками. Без наличия этих кофакторов ВИЧ может не проявить своих патогенных потенций. В отсутствии некоторых кофакторов, в частности, генетически обусловленной восприимчивости организма к заражению, контакт с ВИЧ может вообще не привести к развитию инфекции. 

Одно из опасных проявлений нейро-СПИД - токсоплазменный энцефалит - развивается в тех случаях, когда цисты, локализующиеся в нервных клетках головного мозга, разрушаются, высвободившиеся брадизоиты проникают в новые клетки, приводя к образованию многочисленных микронекрозов. Разрушению клеток, содержащих цисты токсоплазмы, способствует заражение их ВИЧ.

Развитию онко-СПИД способствует ЦМВ (цитомегаловирус) и вирус Эпштейна-Барра (лимфома Беркитта, волосистая лейкоплакия языка). ЦМВ способствует также манифестация пневмоцистоза.

Поведенческие параметры также существенно влияют на течение СПИД у больных. Гомосексуалисты в значительно большей степени предрасположены к возникновению протозойных и гельминтных поражений ЖКТ (амебиаз, лямблиоз, стронгилоидоз), чем гетеросексуалы.

Морфин и некоторые другие производные пипиридинфенантрена (опиаты), как низкомолекулярные химические соединения могут сами по себе (т.е. без предварительного искусственного конъюгирования с белками) индуцировать высокоспецифичный иммунный ответ. На моноцитах и лимфоцитах обнаружены специфические места связывания опиоидных лигандов. Морфин супрессирует пролиферацию лимфоцитов периферической крови человека, стимулированную Т-клеточным митогеном фитогемагглютинином и В-клеточным митогеном фитолаки, ингибирует рост В-лимфомы, но активирует рост клеток Т-лимфомы.

Таким образом, учитывая теорию надклональной сетевой реакции иммунитета (когда один фактор, повреждающий один клон, влечет за собой генерализованную реакцию) и понятие кофакторов - становятся более ясными клинические механизмы, определяющие активацию инфекции у ВИЧ-скомпрометированных - переход из состояния вирусоносительства к клиническим стадиям ВИЧ.

Врач при обследовании пациента с ВИЧ-инфекцией или больного СПИД имеет дело не с монопатологией. У подавляющего большинства инфицированных ВИЧ и тем более больных СПИД можно обнаружить симптомы поражения ЦНС, кожи и слизистых, ЖКТ и респираторного тракта.

Знание характерных для ВИЧ первичных и вторичных органных и системных поражений избавит врача от диагностических ошибок и упущений в тактике лечения.

Нервная система поражается в 80-90 % при заражении ВИЧ, нередко при отсутствии характерных изменений в периферической крови и других органов. Это дает основание говорить об нейро-СПИД как одной из распространенных форм поражения ВИЧ.

Большая частота поражения нервной системы при СПИД связана с особенностью иммунного барьера мозга. Морфофункциональным субстратом последнего являются Т- и В-лимфоциты, Т-хелперы, Т-супрессоры, Т-киллеры, макрофаги. Вирус СПИД поражает не только клетки общей иммунной системы организма, но и нейроглию, выполняющую иммунную функцию для мозга. Поражение нервной системы при ВИЧ может быть как первичным - вследствие непосредственного повреждения нейроглии, так и вторичным, как следствие развития опухолей и оппортунистических инфекций.

Клиническая картина первичного поражения нервной системы (нейро-СПИД) проявляется на ранних стадиях заболевания, когда отсутствуют признаки иммунодефицита крови, оппортунистические инфекции и опухоли. Возможно, это связано с первичным поражением вирусом СПИД автономной иммунной системы мозга (глиальные клетки и лимфоидные клетки ликвора). 

Первичное поражение нервной системы при ВИЧ проявляется различными клиническими формами, которые характеризуются своеобразными неврологическими нарушениями и патологоанатомическими изменениями. 

Таблица 14

Поражение нервной системы при оппортунистических инфекциях может проявляться абсцессами, менингоэнцефалитами, лейкоэнцефалопатиями, невритами, радикулитами. Наряду с инфекционными поражениями нервной системы при ВИЧ/СПИД нередко развиваются опухоли мозга: первичная злокачественная лимфома, системная лимфома головного мозга.

Дифференциальная и этиологическая диагностика поражений нервной системы при оппортунистических инфекциях и опухолях при СПИД крайне затруднена.

Одним из важнейших дифференциально-диагностических критериев при этом является наличие иммунодефицита в периферической крови и ликвора с резким нарушением соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры.

Диагностика поражений нервной системы при латентном течении СПИД, когда отсутствуют клинические проявления неврологических нарушений при наличии ВИЧ в нейроглии и ликворе, представляют особую сложность. В этом случае диагностика латентной формы нейро-СПИД основывается только на специальном исследовании клеток ликвора и позитронной эмиссионной томографии.

На ранних этапах нейроСПИД наблюдаются характерные изменения в спинномозговой жидкости: наличие в ликворе ВИЧ и его антител, лимфоцитарный плеоцитоз, резкое снижение содержание Т-хелперных клеток, нередко наблюдается ВИЧ в макрофагах ликвора. При этом у больных с ВИЧ-положительным ликвором и неврологическими нарушениями инфицирование клеток крови вирусом не всегда обнаруживается. 

Введение больному лекарственных препаратов, подавляющих репликацию ВИЧ (например азидотимидин) дает временный эффект.

Вторичное поражение нервной системы при СПИД развивается вследствие угнетения функций общей иммунной системы и иммунного барьера мозга. В результате этого активизируются сопутствующие оппортунистические инфекции, находившиеся ранее в латентном состоянии: вирусные (цитомегаловирус, вирус простого герпеса, герпес зостер, паповирус); бактериальные (микобактерии туберкулеза); грибковые (кандидоз, криптококкоз); протозойные (токсоплазма).

Поражение ЦНС при ВИЧ-инфекции могут быть распространенными (диффузными) и/или локальными. Неврологические расстройства подразделяют на очаговый или диффузный энцефалит, менингит, ретинопатию, черепную нейропатию, миелопатию. Наиболее обычными симптомами СПИД поражений ЦНС служат все те, которые характеризуют ее дисфункцию: мигренозная невралгия, нарушения чувствительности, парестезии, судороги, атаксии, расстройства зрения, нарушения функции тазовых органов, вялые параличи, прогрессирующая мышечная слабость, интеллектуально-мнестическое снижение, психозоподобные изменения личности, грубые расстройства памяти. 

Таблица 15

А. Первичные поражения, вызванные ВИЧ: 

а. ВИЧ-энцефалопатия;
б. Острый рецидивирующий ВИЧ-менингит;
в. вакуолярная миелопатия.

Б. Возбудители вторичных вирусных инфекций (энцефалиты, менингиты, абсцессы): 

а. ЦМВ - цитомегаловирус;
б. ВПГ - вирус простого герпеса;
в. ВГЗ - вирус герпес зостер;
г. Паповирус.

В. Возбудители вторичных невирусных инфекций (энцефалиты, менингиты, абсцессы): 

а. Токсоплазма;
б. Криптококк;
в. Кандида;
г. Гистоплазма;
д. Аспергилл;
е. Туберкулезная бацилла
ж. Листерия;
з. Нокардия.

Г. Неоплазмы: 

а. Первичная лимфома; системная лимфома головного мозга;
б. Метастатическая саркома Капоши.

Д. Сосудистые нарушения: 

а. инфаркты, геморрагии, васкулиты.

Е. Осложнения этиотропной терапии СПИД 

Сравнительный количественный анализ уровня инфицирования лимфоидной ткани и мозга указывает на более выраженное поражение последнего. Гибридизация показала, что только 1/10 000 доля лимфоцитов периферической крови больных СПИД инфицирована вирусом, в то время как в ткани мозга ВИЧ поражает каждую сотую, или даже каждую десятую клетку. 

Т-хелперы не единственные клетки со встроенным в мембрану клетки антигеном СД4. В частности, 40% моноцитов несут также антиген СД4 и могут поражаться ВИЧ. Клетки макро- и микроглии (макрофаги ЦНС) содержат информационный белок РНК, кодирующий белок СД4, и способный синтезировать СД4. Онтогенетическая связь клеток костного мозга и нейроглии (мезинхимальная закладка) объясняет возможный тропизм вируса ВИЧ к Т-хелперам и нейроглиальным клеткам: астроцитам, олигодендритам, таницитам. Поэтому, частичная экспрессия генома вируса при латентном течении может интерферировать с нормальным функционированием клетки и служить единственным проявлением инфекции при неясной неврологической картине. Следует учитывать и то обстоятельство, что персистенция и репликация ВИЧ в глиальных клетках связаны с тем, что астроциты, наряду с эндотелием мозговых сосудов, определяют целостность гемато-энцефалитического барьера, а также то, что олигодендриты продуцируют миелин, таким образом, первичность демиелинизирующего аутоиммунного процесса обоснована и приводит к последующей атрофии мозга и деменции (т.е. СПИД-деменции). В клиническом плане рассматриваются два аспекта этой проблемы: 

Таблица 16 

1. Первичное поражение нервной системы (нейро-СПИД): 

1.1. Комплекс СПИД-деменция - без симптомов энцефалита.
1.2. Прогрессирующий энцефалит и лейкоэнцефалопатия.
1.3. Подострый энцефалит.
1.4. Асептический атипический менингит.
1.5. Вакуольная миелопатия.
1.6. Невральная миелопатия.

2. На фоне прогрессирующего иммунодефицита большое количество оппортунистических инфекций вызывают поражения различных отделов центральной и периферической нервной системы: 

2.1. Прогрессирующая многофокусная лейкоэнцефалопатия с нарастающей деменцией и подкорковыми гиперкинезами.
2.2. Менингиты, менингоэнцефалиты (токсоплазменной, грибковой, криптококковой, герпетической, цитомегаловирусной, протозойной, туберкулезной и др. этиологии).
2.3. Абсцессы мозга (криптококкоз и др.).
2.4. Церебральные васкулиты с инфарктами мозга (токсоплазмоз, герпес).
2.5. Лимфомы мозга (первичные и вторичные).
2.6. Миелиты (миелопатии).
2.7. Моно- и полирадикулоневриты.
2.8. Энцефаломиелополиневропатии. 

Легочная патология при ВИЧ/СПИД является вторичной, развивающейся на фоне генерализованного иммунодефицитного состояния. Поражения респираторного тракта являются ведущей причиной смертности больных СПИД. Основной причиной смерти больных с патологией легких является пневмоцистная пневмония, часто в сочетании с цитомегаловирусной патологией.

Патогенез основных легочных заболеваний при СПИД обусловлен дефектами того или иного звена иммунной системы. В таблице приведена взаимосвязь некоторых возбудителей легочных заболеваний при СПИД с дефектами иммунной системы. 

Таблица 17

Таблица 18 

Трахеиты, бронхиты: Gerpes simplex 1,2; Candida albicans; Aspergillus.

Бронхопневмонии: H.influenzae; St.pneumoniae; St.aureus; Aspergillus; Криптококк.

Пневмонии (паренхиматозные и интерстициальные): 

а. Инфекционные: пневмоциста, ЦМВ, Herpes simplex 1,2; криптококк; кандида; гистоплазма; кокциоид; бактерии криптоспоридий; стронгилоид; атипичные микобактерии; токсоплазма.
б. Неинфекционные: лимфоцитарные интерстициальные пневмонии; неспецифические интерстициальные пневмонии.

Заболевания плевры: 

а. Плевриты негнойные: токсоплазма, кандида, ЦМВ, легионелла, аспергилл, гистоплазма, кокцидиоид, саркома Капоши.
б. Пиопневмоторакс: пиогенные бактерии.

Аллергические заболевания: стронгилоид, кандида, аспергилл.

Опухоли легких: саркома Капоши, не-Ходжкинская лимфома.

Туберкулез органов дыхания 

Наиболее частой формой поражения респираторного тракта при СПИД являются пневмонии. Наиболее характерными считаются диффузные интерстициальные пневмонии.

Пневмонии могут протекать либо как самостоятельные заболевания (пневмоцистоз, легионеллез), либо являться одним из органных поражений в результате диссеминации возбудителей (гистоплазма, кандида, кокцидиоид, ЦМВ, атипичные микобактерии). Некоторые пневмонии протекают с преимущественным поражением легких (бактериальные - пневмококковая, стафилококковая, легионеллезная), другие с явной заинтересованностью интерстиция (пневмоцистная, ЦМВ, токсоплазменная). Пневмонии у больных СПИД отличаются диффузностью, частым вовлечением в процесс внутригрудных лимфатических узлов, плевры. Решающее значение в выявлении легочных поражений принадлежит рентгенологическому исследованию, хотя рентгенологическая картина поражений легких, осложняющих СПИД, не является достаточно специфичной. 

Таблица 19 

Лечение больных СПИД с поражениями легких должно быть специфичным. Препараты и схемы лечения легочных патологий при СПИД суммированы в таблице 20. 

Таблица 20 

Ряд поражений легких у больных СПИД достаточно эффективно лечится специфическими этиотропными препаратами. Однако, следует учесть, что эти заболевания рецидивируют после отмены препаратов, используемых в процессе лечения. Это вызывает необходимость поддерживающей терапии практически всю жизнь больных СПИД.

Часть поражений легких мало реагируют на определенные препараты и у больных наблюдается лишь некоторое клиническое улучшение без элиминации возбудителя из организма.

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) является одной из главных мишеней для разнообразных оппортунистических инфекций и опухолей у ВИЧ-инфицированных и больных СПИД.

Заболевания ЖКТ редко выступают как причины летальных исходов у больных СПИД. Однако, многие из них приводят к нарушению всасываемости, вследствие этого, к постепенному истощению больного. Больные СПИД при кишечных инфекциях обычно теряют со стулом и рвотой большое количество жидкости и электролитов. Нередко на этом фоне усиливается иммуносупрессивное действие ВИЧ и развиваются более опасные для жизни оппортунистические инфекции и злокачественные опухоли.

В основе патогенеза поражений ЖКТ лежит развивающийся по ходу ВИЧ-инфекции дефицит местного (слизистого) иммунитета. Защита гомеостаза слизистой кишечника первично определяется функцией Т4-лимфоцитов. В отличие от Т8-лимфоцитов, циркулирующих в сыворотке крови и находящихся в различных секретах: грудное молоко, слюна, слезы, Т4-лимфоциты слизистой кишечника непрерывно контактируют с разнообразными антигенами и митогенами. Вследствие этого, они постоянно активированы. Это накладывает сильный отпечаток на исход контакта ВИЧ со слизистой кишечника - вирус интенсивно реплицируется, поражает все большее число Т-хелперов, местный иммунитет прогрессивно ослабевает. Таким образом, создаются благоприятные предпосылки для активного течения ВИЧ-инфекции и трансформации ее в СПИД.

Клиническая картина поражений ЖКТ у больных СПИД характеризуется тяжелым течением, склонностью к диссеминации, резистентностью к общепринятой терапии и частым рецидивированием. При этом безусловно доминируют оппортунистические инфекции и опухоли.

Связь клинических проявлений при заболеваниях ЖКТ у больных СПИД с возбудителями оппортунистических инфекций представлена в таблице 21. 

Таблица 21 

1. Стоматит - ЦМВ, C.albicans, H.simplex.

2. Эзофагит - ЦМВ, C.albicans, H.simplex.

3. Гастрит - ЦМВ; M.avium complex; Cryptosporidium sp.

4. Энтероколит - ЦМВ; M.avium complex; Cryptosporidium sp.; Isospora belli; Strongiloides stercoralis; Lamblia intestinalis; Entamoeba hystolytica; Salmonella sp.; Shigella sp.; Campilobacter sp.

5. Колит, проктит - ЦМВ; H.simplex; Neisseria gonorrhoroeca; Chlamidia trachomatis; E.histolitica; Clostridium difficile.

6. Гепатит - ЦМВ, вирусы гепатитов В, С, и т.д.; M.avium complex; 

7. Холецистит, холангит - ЦМВ; Cryptosporidium sp.; S.Stercoralis. 

Клинические симптомы поражений ЖКТ у больных СПИД в большинстве случаев, не дают возможности высказаться за этиологическую природу болезни, поскольку симптомы отдельных нозоформ не являются специфическими. однако, по сочетанию отдельных признаков, можно с большей или меньшей вероятностью судить об этиологии наблюдаемых поражений. связь клинических проявлений с возбудителями при поражении ЖКТ у больных СПИД отражена в таблице. 

Таблица 22

Для окончательного подтверждения диагноза заболевания ЖКТ, при установленном диагнозе СПИД, требуется лабораторное обследование. Обычно применяются при этом методы микроскопии, гистологическое и культуральное исследования. 

При поражении ЖКТ, у больных СПИД, принципы патогенетической терапии сходны, вне зависимости от типа возбудителя. Если у больных СПИД, при наличии гастроинтестинальных симптомов, выявляются бактериальные агенты - в подавляющем большинстве случаев требуется начинать антибактериальное лечение. Применяемые препараты должны обладать бактерицидными свойствами и приниматься длительно, чтобы уменьшить возможность рецидива.

Следует принимать во внимание, что при терапии эффект может быть отсроченным, что обусловлено неполноценностью иммунного ответа. Возможные схемы лечения различных поражений ЖКТ у больных СПИД приведены в таблице 23. 

Таблица 23 

Онко-СПИД, чаще всего, проявляется саркомой Капоши у лиц, моложе 60 лет, лимфомой головного мозга. Частота встречаемости первичного инвазивного рака шейки матки и плоскоклеточного рака горла/гортани у ВИЧ- скомпрометированных выше, чем у остального населения.

Клинические особенности эпидемической, или СПИД-ассоциированной, саркомы Капоши, следующие:

• развитие заболевания в более молодом возрасте;
• начало заболевания с поражения слизистых, ушных раковин, кожи лица, и последующее быстрое распространение проявлений по всему кожному покрову - т.е. распространение "сверху вниз", в то время, как при классической саркоме Капоши (СК) - "сверху вниз": с дистальных отделов нижних конечностей на верхние и т.п.;
• выраженный полиморфизм формы высыпаний: наряду с пятнами, папулами, бляшками, опухолевидными образованиями овальной и округлой формы отмечаются многочисленные элементы вытянутой и веретенообразной формы, а также неправильных очертаний;
• тенденция высыпаний к расположению вдоль линий кожного натяжения (линий Лангера) - этот феномен ранее не наблюдался ни при одном клиническом варианте СК;
• склонность СК к быстрой генерализации и поражению лимфатических узлов, легких, ЖКТ печени, селезенки. Висцеральные поражения могут быть бессимптомными и выявляться лишь при эндоскопическом и/или другом исследовании, а также при аутопсии;
• частое развитие изолированных поражений слизистых и периферических лимфоузлов;
• высокая летальность в ранние сроки заболевания (выживаемость больных - от 2 месяцев до 5 лет, в среднем - 18 месяцев). 

В поздних стадиях заболевания кожные проявления СК становятся более характерными, увеличивается их инфильтрация, некоторые из них, в отличие от классической СК, склонны к изъязвлению.

Диссеминированная СК является наиболее частой опухолью ЖКТ, причем в 70% случаев она также поражает полость рта. У некоторых больных полость рта является единственным местом локализации СК. 

У некоторых больных поражение десен связано с не-Ходжкинской лимфомой. Поражение языка и дна полости рта вызывает чешуйчатоклеточная карцинома.

Белесоватые наложения на боковых и/или нижних частях языка, тесно связанные с подлежащей тканью, находят не только при кандидозе, но и при уникальной для СПИД патологии - волосистой лейкоплакии языка - вызываемой вирусом Эпштейна-Барра. Свое название эта патология получила по "волосяным" наложениям, являющимся кольцами кератина, обнаруживаемым в биоптатах слизистых. Папилломавирус способствует образованию бородавок и/или остроконечных кондиллом, часто обнаруживаемых в ротовой полости.

Сравнительные особенности различных клинических вариантов СК представлены в таблице 24. 

Таблица 24 

Клинические проявления у лиц инфицированных ВИЧ, могут иметь большие различия и варьировать от асимптоматической инфекции до угрожающих жизни злокачественных заболеваний и оппортунистических инфекций. С 1990 года скорость, с которой увеличивается число пациентов с ВИЧ-инфекцией, среди женщин выше, чем в любой другой определенной популяции. Специфические для женщин симптомы не распознаются в качестве осложнений ВИЧ-инфекции или даже неправильно интерпретируются. Если к тому же не существует известного поведения, то лечащий врач может еще не скоро подумать о ВИЧ-инфекции. В таких случаях диагноз ставится на стадии позднего течения болезни. Поэтому очень важно, чтобы специалисты здравоохранения о возможно ином, чем у мужчин, течении ВИЧ инфекции у женщин.

В течении ВИЧ-инфекции могут играть роль сложные гормональные взаимодействия и связанные с этим половые различия в клинических проявлениях оппортунистических инфекций.

Диагноз СПИДа ставится женщинам, так же как и мужчинам. При установлении оппортунистических инфекций или злокачественных заболеваний. Pneumocystis carinii - пневмония, кандидный эзофагит, криптококковый менингит, “синдром изнурения”. Инфекция вирусом Herpis simplex, цитомегаловирусная инфекция, туберкулез, токсоплазмоз, саркома Капоши и лимфомы являются чаще всего встречающимися СПИД-определяющими заболеваниями. Существенные различия наблюдаются при кандидном эзофагите. Герпетической инфекции и цитомегаловирусной инфекции. Эти болезни встречаются чаще у женщин, в то время как саркома Калоши чаще встречается у мужчин.

В качестве объяснения более высокой частоты кандидного эзофагита у женщин имеет значение более высокая степень колонизации Candida albicans во влагалище. Более высокая частота герпетической и цитомегаловирусной инфекций может быть непосредственным следствием того факта, что многие ВИЧ-инфецированные женщины уже имели более высокий риск возникновения передаваемых половым путем заболеваний, таких как Herpes simplex. (Впрочем, частота цитомегаловирусной инфекции в подгруппе гомосексуальных мужчин является самой высокой.) Хотя саркома Капоши и у женщин является наиболее частым злокачественным заболеванием, различие в частоте встречаемости этого заболевания среди женщин и мужчин поразительно большое. Есть предположения, что саркома Капоши также является заболеванием, передаваемым половым путем, возможно, имеют значения различия в половых контактах, происходящих между мужчинами и мужчинами и женщинами.

Имеются различия в частоте возникновения других инфекций; дерматологические проблемы (сыпь, себорея, псориаз, экзема, контагиозный моллюск, целлюлит, дерматомикоз и фолликулит) встречаются значительно чаще у мужчин, Выяснилась повышенная частота возникновения инфекций, а также кожи и ногтей у женщин и более высокая частота заболевания периферических нервов и мышц у мужчин.

Наряду с этими заболеваниями во время ВИЧ-инфекции женщин часто беспокоят специфичные для них осложнения. Заболевани яичников, матки, шейки матки, влагалища и половых губ являются весьма часто встречающимися жалобами у ВИЧ-инфицированных женщин. Нередко подобные жалобы являются первыми проявлениями ВИЧ-инфекции, У ВИЧ-позитивных женщин обнаруживаются следующие гинекологические заболевания: 

• расстройства менструаций;
• воспалительные заболевания органов таза, в основном острый сальпингит;
• генитальная герпетическая инфекция;
• вагинальный кандидоз;
• инфекция вирусом человеческих папиллом;
• поражения шейки матки (дисплазия, карцинома).

Является доказанным, что течение ВИЧ-инфекуции у женщин, инфицированных путем гетеросексуального контакта отличается от такового у женщин, употребляющих внутривенно наркотики. Прогрессия ВИЧ-инфекции у инфицированных при гетеросексуальном контакте женщин протекает медленнее. 

Продолжительное использование ацикловира, даже более одного года оказалось безопасным, он хорошо переносится большинством пациентов. Побочные действия, которые проявляются при длительном применении, такие же, как и при кратковременной терапии ацикловиром. Наиболее часто встречающимися отрицательными проявлениями использования ацикловира являются тошнота, диарея, головная боль и кожная сыпь. Но весьма редко терапию ацикловиром прекращают в связи с этими проявлениями. Среди ВИЧ-серопозитивных пациентов резистентность HSV к ацикловиру встречается чаще, чем среди ВИЧ-негативных пациентов. Для этих пациентов является альтернативой внутриченное введение Foscarnet. Новые разработки в области антивирусной терапии, такие как, например, введение фамцикловира (famciclovir) и предшественника ацикловира, валацикловира (valaciclovir), могут улучшить лечение HSV-инфекции.

В настоящее время еще не существует спицифического лечения ЦМВ -инфекции шейки матки. Для лечения ЦМВ-инфекции на различных участках тела применяют ганцикловир (ganciclovir) или foscarnet. Оба средства являются весьма эффективными в борьбе с ЦМВ. Аналог ацикловира - ганцикловир - наряду с действием против ЦМВ оказывает также значителльное противовирусное действие in vitro против других герпес-вирусов (HSV и varicella zoster), но применяется главным образом против ЦМВ. К сожалению, 1/3 пациентов должны прерывать лечение ганцикловиром из-за побочных действий. В большинстве случаев это касается нейтропении, воздействия на центральную нервную систему (головная боль, головокружение, расстройство умственных способностей) или тромбоцитопении. Учитывая возможность возникновения нейтропении при терапии ганцикловиром, комбинация с зидовудином нужно, насколько это возможно, избегать или проводить особенно тщательно.

Foscarnet проявляет аналогичную активность против более чем одного герпетического вируса и может даваться как альтернатива ганцикловиру, если последний вызывает депрессию костного мозга. Помимо других побочных проявлений. Могут возникать расстройства функции почек, оральные и генитальные язвы.

У женщин с ВИЧ-инфекцией обнаруживается высокая частота цервикальноой интраэпитеальной неоплазии (ЦИН) или сквамозных интраэпителиальных поражения (СИП). В основном риску инфекции онкогенного вируса и развития злокачественного заболевания подвергаются женщины с серьезными поражениями иммунной системы. Местный иммунитет в шейке матки является менее действенным, что дает возможность проявить себя онкогенному ВЧП.

От ВЧП невозможно вырастить культуру; инфицированность этим вирусом может быть обнаружена только по гистологическим изменениям в исследуемой ткани или наличию антигенов или вирионов в инфицированных клетках. В 70-х годах ВЧП был назван этиологическим фактором возникновения рака шейки матки с ВЧП как передающимся половым путем онковирусом. Влияние ВЧП подозревается также при развитии других форм рака половых органов (вульва, влагалище). Значение ВЧП в карциногенезе пациентов с ВИЧ-инфекцией основано на следующих наблюдениях:

• как ВЧП, так и генитальные неоплазии переносимы половым путем;
• у иммуннонедостаточных лиц наблюдается увеличение бородавок вследствие ВЧП и увеличения генитальных злокачественностей;
• другие родственные ВЧП вирусы вызывают опухоли у животных;
• существуют различные другие известные заболевания, при которых поражена иммунная система и бородавки вследствие ВЧП перерождаются в злокачественные опухоли.

У ВИЧ-позитивных женщин без иммунной недостаточности ВЧП часто выявляется в тканях, окружающих инфицированную область (карцинома). Вирусы могут становиться активными в этих местах при поражении иммунной системы: однако они остаются латентно присутствующими у женщин с интактной иммунной системой, 

У серопозитивных женщин было найдено различие между проявлением СИП у тех из них, которые подверглись заражению ВИЧ путем гетеросексуального контакта, и у тех, которые заразились при внутривенном использовании наркотиков.

Женщины с ВИЧ или ВЧП-инфекции имеют, повышенный риск возникновения карциномы шейки матки. Женщины с ВИЧ-инфекцией с обеими инфекциями подвергаются наибольшему риску. Женщины с ВИЧ-инфекцией в поздней стадии подвергаются большему риску рака шейки матки, чем женщины с асимптоматической ВИЧ-инфекцией. Большая продолжительность выживания при иммунной недостаточности на поздней стадии в связи с антиретровирусной терапией увеличивает риск развития рака шейки матки. Регулярное (каждые 6 мес.) гинекологическое обследование, при котором берется мазок, является необходимым у ВИЧ-серопозитивных женщин для своевременного выявления ВЧП-инфекции. При этом должно быть отмечено, что при помощи мазка (так называемый “РАР-мазок”) часто не обнаруживают ВЧП-инфекцию или ЦИН. Чтобы проверить результат, необходимо наряду с мазком также регулярно (например, ежегодно) проводить кольпоскопическое обследование: этот метод в денном случае дает более высокую достоверность. Вместе с тем медики должны быть начеку в отношении ВИЧ-инфекции при злокачественном тканевом росте у молодых женщин, которые не реагируют на общепринятую терапию. 

Хотя еще не существует оптимальной терапии больных со связанными с ВИЧ ВЧП-инфекцией и раком шейки матки, предполагается, что их лечение должно быть агрессивнее, чем иммуносостоятельных женщин. К сожалению, женщины с иммунной недостаточностью часто плохо реагируют на общепринятую терапию. Уже имеющийся в наличии ВЧП не может быть ликвидирован путем лечения, и остающиеся вирионы вызывают после лечения новые поражения шейки матки или прилегающих тканей.

Для борьбы с инфекциями вируса папиллом существуют различные способы. Мастная терапия предпочтительней, чем системная терапия, так как отсутствуют тяжелые побочные явления.

Бородавки, которые возникают в первую очередь, могут быть удалены с помощью лазерного лечения. Механизм действия основывается на преобразовании лазерного света в тепловую энергию и проникновении ее в ткань, которая из-за этого отмирает. Эффективность лазерной терапии зависима как от геометрии, так и от анатомического расположения бородавки. Риск возвращения инфекции достаточно высок, потому, что лазерное лечение действует только местно. 

Криотерапия является альтернативным лечением при котором бородавка и небольшая часть окружающей ткани замораживаются. Закись азота является часто используемым криогеном. После 10-15 минутного лечения чувствуется боль на пролеченном месте. 

Риск возникновения ЦИН, остается большим. Последней возможностью остается хирургия, часто в комбинации с химиотерапией. У женщин с ЦИН хорошие результаты достигались при комбинации флюороурацила и хирургии.

Лечение неоплазии флюороурацилом приносило высокий процент ответа, но в большинстве случаев неоплазия опять возвращается. Кроме того, большинство пациентов могут переносить флюораут не более чем в течение 7 дней. Применение флюороурацила как предшествующего хирургии лечения является стратегией выбора. Флюороурацил отделяет неопластический эпителий от подлежащей ткани, благодаря чему он может быть легче удален. Обычно хирургическое вмешательство производится через два дня после лечения флюороурацилом. Возвращение неоплазии при этом способе лечения и у ВИЧ-инфицированных женщин редко.

ВЗТ проявляется у ВИЧ-инфицированных женщин, иначе, чем у инфицированных. ВИЧ-позитивные женщины имеют повышенное содержание лейкоцитов. Это может указывать на подавление ВИЧ-лейкоцитоза, который обычно возникает при ВЗТ. Связанная с ВИЧ лимфопения способствует этому. Течение ВЗТ независимо от иммунного статуса, уменьшение содержания CD4 не влияет на тяжесть заболевания. Серопозитивные пациенты чаще имеют трубнояичниковые абсцессы.

Поскольку и ВИЧ-инфекции, и ВЗТ являются заболеваниями, передающимися половым путем, можно ожидать, что оба заболевания возникают у женщин одновременно. Высокая встречаемость показывает, что женщины с ВЗТ формируют группу повышенного фактора риска ВИЧ-инфекции.

Ткани, которые поражаются при ВЗТ, не различаются у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных женщин. Поэтому нет причин менять общеупотребительную терапию ВЗТ у ВИЧ-позитивных женщин. Хотя заболевание может спонтанно исчезнуть при естественном течении инфекции, антимикробная терапия все же желательна. Первичная терапия должна быть направлена на подавление наиболее возможных возбудителей (Neisseria gonorhoeae и Chlamydia trachomatis), одновременно необходимо учитывать анаэробных возбудителей. При неизвестном возбудителе показана терапия триадой препаратов, состоящей из цефалоспорина, такого как cefuroxim или ceftraxon (против Neisseria), Doxycyxline (против Chlamydia) и metronizadol (против анаэробов). После определения возбудителя и чувствительности в общем возможна монотерапия.

В связи с возможным возникновением малокровия в следствие терапии важно держать под наблюдением расстройства менструации у серопозитивных женщин. 

Кандидоз влагалища характеризуется густыми, белыми влагалищными выделениями, которые вызывают зуд, и часто имеют неприятный запах. Возвращающийся кандидоз влагалища является первым клиническим проявлением связанной с ВИЧ иммуносупрессии. Кандидозные инфекции у женщин могут быть представлены от возвращающихся кандидозов через кандидоз рта до весьма тяжелой кандидозной инфекции пищевода. Инфекция в общем хорошо поддается лечению. Инфекции у серопозититвных женщин возникают часто до того, как проявляются другие симптомы иммунной недостаточности.

Кандидоз влагалища у ВИЧ-позитивных женщин отличается от такового у серонегативных женщин тем, что связанная с ВИЧ инфекция чаще возвращается, иногда резистентная к общепринятой терапии и в зависимости от того, насколько произошло дальнейшее развитие ВИЧ-инфекции, проявляется тяжелее и длительнее. 

Примерами применяемых местно лекарственных средств являются нистатин, клотримазол, fluconazol.

Заражение может происходить во время беременности, родов и после родов (через грудное вскармливание).

Риск заражения наибольший незадолго до родов и во время их. Наряду с выполнением кесарева сечения при родах применяется антиретровирусная терапия АЗТ в последнем триместре беременности с целью предупреждения трансмиссии.

У здоровых женщин беременность сопровождается определенной формой иммунносупрессии. У беременных ВИЧ-инфицированных женщин может проявиться дальнейшее снижение клеточного иммунного ответа и более быстрая прогрессия ВИЧ-инфекции. 

Хотя трансмиссия от человека к человеку оральным путем (например, поцелуй) никогда не была доказана, вскармливание грудью является особенной ситуацией. Не только материнское молоко может содержать много клеток, главным образом в молозиве, недоношенные дети или дети с недостаточным питанием могут страдать ахлоргидрией, из-за чего риск передачи сильно увеличивается.

Рекомендуется искусственное вскармливание. Донорское материнское молоко, которое собирается и смешивается, в качестве альтернативы, для детского питания также является источником инфекции (если не пастеризируется).

ВИЧ-инфекция имеет ряд особенностей, резко затрудняющих химеотерапию этого заболевания.

1. При инфицировании ВИЧ в цитоплазме клеток крови, в первую очередь в лимфоцитах, генетический материал вируса- вирусная РНК- в результате обратной транскрипции копируется в однонитиевую ДНК, а затем в дуплексную ДНК, называемую провирусной ДНК. Провирусная ДНК мигрирует в ядро и интегрируется в клеточную ДНК. С этого момента клеточный геном, пока жива инфицированная клетка или ее потомки, содержит геном ВИЧ в форме провирусной ДНК, способной продуцировать вирус. 


Вследствие этого, в задачу химеотерапии входит не только, и не столько подавление привнесенного извне вируса, а, главным образом, подавление внутриклеточной продукции вируса и переноса его в другие, еще не инфицированные клетки,

Циркулируя в клетках крови, ВИЧ способен проникать в стволовые кроветворные клетки и инфицировать их аналогичным образом, включая свой геном в форме ДНК-копии в геном стволовых клеток,

В этом случае, любые типы клеток, происходящие от этих стволовых клеток, способны, при определенных условиях, стать продуцентами вируса.

2. Одной из первых мишеней ВИЧ в крови человека являются клетки иммунной системы, а именно Т-4-хелперы. Выведение их из строя разрывает общий баланс взаимоотношений между разными типами клеток иммунной системы, и тем самым, парализует ее.


Другими словами, ВИЧ в первую очередь эффективно ослабляет иммунную систему организма, резко понижая иммунную защиту от него же самого и любых других инфекций. 

Поэтому, казалось бы, непременным условием химиотерапии ВИЧ-инфекции должна быть иммунностимуляция.

Однако дело здесь существенно сложнее. Вирус проникает в клетку главным образом с помощью расположенных на поверхности лимфоцитов рецепторов CD-4. В то же время многие виды иммунностимуляции связаны с увеличением количества рецепторов, в том числе,CD-4.

Возникает противоречивое положение: повышая иммунитет, тем самым увеличивают для вируса возможности находить свои клетки-мишени, размножаться и, таким образом, поражать их.

Поэтому, комбинированная химеотерапия и иммуннотерапия должны основываться на строгом понимании молекулярных и клеточных процессов.

3. После того, как первая стадия инфицирования произошла и вирус находится в клетках крови, он продолжает продуцироваться и внедряется в дополнительные ареалы, среди которых наиболее опасным представляется инфицирование клеток ЦНС-нейронов.

В нейроны могут проникать только те химические соединения, которые преодолевают гематоэнцефалическийй барьер (в том числе и нейроактивные вещества-наркотики), что накладывает на химеотерапевтические препараты, используемые против ВИЧ-инфекции, дополнительный ряд ограничений.

Таким образом, вышеназванные свойства ВИЧ-инфекции приводят к выводу, что химеотерапия должна быть комплексной и длительной - пожизненной.

В целом, терапевтическое вмешательство может быть предпринято на различных стадиях цикла репликации вируса .Возможности такого вмешательства изложены в таблице 25. 

Таблица 25 

1. Блокирование проникновения вируса через мембрану клетки-мишени.
2. Блокирование сбрасывания вирусом оболочки внутри клетки.
3. Блокирование образования ДНК-провируса:


а) ингибиторы обратной транскриптазы;

б) ингибиторы эндонуклеазы, кодируемой геномом pol. 
 

4. Транскрипционные и посттранскрипционные явления.


а) ингибирование трансрегуляторных процессов:

блокирование экспрессии гена TRS/ART;

блокирование экспрессии гена ТАТ;

модификация продуктов генов TRS и TAT;

б) процессинг белка протеазой, кодируемой геном pol;

в) трансляция функциональной вирусной мРНК;

г) сборка белков и РНК. 
 

5. Предотвращение синтеза ядерного фактора, обнаруживаемого в активированных CD-4 клетках и в антителопродуцирующих В-клетках.

Учитывая, что:

• основной мишенью вируса иммунодефицита являются клетки хелперы Т4 - субпопуляции лимфоцитов, имеющие важное значение в иммунологической защите организма;
• что ВИЧ нарушает внутрисистемные связи, обеспечивающие функцию клеточного иммунитета и всей иммунной системы в целом;
• что ВИЧ поражает клетки головного мозга, вследствие чего развивается энцефалопатия;
• что возбудитель СПИД заражает не только Т4 хелперы, но и макрофаги, которые способны преодолевать гематоэнцефалический барьер и заносить вирус в мозг, вызывая поражения ЦНС -

Таким образом, лечение больных ВИЧ/СПИД проводится в нескольких направлениях:

1. Лечение ВИЧ-инфекции (противовирусная терапия).

2. Лечение оппортунистических заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией: 

а. Терапия для подавления условно-патогенной флоры и оппортунистических инфекций;
б. Лечение опухолевых заболеваний (саркомы Капоши, злокачественной лимфомы и др.)

3. Иммунокоррекция.

2. Восстановить функции иммунной системы за счет обратного развития болезни.

3. Приостановить дальнейшую передачу вируса здоровым людям.

С целью воздействия на возбудитель используют препараты: ацикловир, фоскарнет, рибавирин, интерферон, дидеоксицидин (ретровир) (азидотимидин). Часто применяемым в настоящее время является азидотимидин. Препарат на определенной стадии угнетает ферменты вируса иммунодефицита, участвующие во внутриклеточной репликации, в частности - обратную транскриптазу.

Лечение оппортунистических заболеваний следует проводить применительно к тому или иному клиническому проявлению и она должна быть этиотропной, патогенетической и симптоматической.

1. Антибактериальная, противовирусная, противогрибковая терапия. 

а. Антибиотики: рифампицин, рифапентин, анзамицин - производные рифампицина; эритромицин, клофазимин - антилептоспирозный препарат.
б. Противовирусные: ацикловир, видарабил, рибовирин. При герпетической, ЦМВ-инфекции - ганцикловир, фосфоноформат (фоскарнет), зовиракс.
в. Противогрибковые: клотримазол, амфотерацин (фунгизол), флуконазол, кетоконазол, нистатин, ламизил.

2. Лечение опухолевых заболеваний. 

Для лечения саркомы Капоши используется, в основном, химиотерапия, а также облучение локальных повреждений, если они вызывают функциональные нарушения (напр. на нижней части стопы, в горле).

В лечении злокачественных лимфом также используется химиотерапия и облучение.

В настоящее время считается, что эффект стимулируемого клеточного иммунного ответа, по сравнению с гуморальным иммунным ответом, определяется двумя функционально отличающимися друг от друга классами Т4-клеток-хелперов:

• субпопуляция СД4 - положительных лимфоцитов ТН 1, продуцирующая интерлейкин 2 и интерферон, имеющая функцию индуцируемого клеточного ответа;
• субпопуляция СД4-положительных лимфоцитов ТН2, продуцирующих интерлейкин 4 и интерлейкин 10, имеющая функцию усиления секреции антител.

До ВИЧ-инфицирования ТН1-подтип является доминирующей популяцией среди СД-4 положительных клеток. С прогрессированием течения болезни ТН1-популяция постепенно вытесняется ТН2-фенотипом. Одновременно снижается индуцируемая СД8-положительными Т-клетками способность элиминировать ВИЧ-инфицированные клетки и подавлять размножение вируса ингибиторами ВИЧ-репликации.

Лица с длительным инкубационным периодом заболевания имеют значительно более высокие показатели цитолитических СД8-лимфоцитов, чем большинство ВИЧ-инфицированных с иным течением заболевания. Вызываемое ВИЧ нарушение регуляции между ТН1 и ТН2 иммунологической сети является причиной прекращения клеточного иммунного ответа, что наиболее выражено в нарушении функции антивирусного и ингибирующего действия СД8-лимфоцитов.

Неконтролируемое размножение ВИЧ, высокие титры агрессивных вариантов вируса в плазме и лимфоузлах, последующее патологическое уменьшение хорошо функционирующих СД4-лимфоцитов является логическим следствием разрушения цитокинной сети, а проявление клинических симптомов и возникновение СПИД - прямое следствие истощения Т4-клеток-хелперов.

Азидотимидин (АЗТ) является блокатором-ингибитором вирусного фермента - обратной транскриптазы ("транскрипцией" называется "переписывание" генов белка, без него невозможен синтез белка). Однако к АЗТ довольно быстро развивается привыкание, из-за мутации гена обратной транскриптазы (ОТ). По своему механизму ОТ является ДНК-полимеразой, т.е. ферментом, синтезирующим генную структуру, без чего невозможно деление клеток вообще, и костного мозга (где образуются иммунные лимфоциты), в частности. АЗТ является нуклеозидным аналогом, используемым обратной транскриптазой при синтезе ДНК.

В результате мутации происходит привыкание и резистентность.

В настоящее время считается перспективным направлением контроль над репликацией вируса, которая под действием лекарственных препаратов не обгоняет скорость деления предшественников лимфоцитов в костном мозгу. Из препаратов данной серии является перспективным комплекс препаратов, состоящий из ингибитора протеазы, ламивудина, АЗТ. Они блокируют фермент, расщепляющий вирусный белок, из которого вычленяется ОТ, а ламивудин и АЗТ перекрестно подавляют обратную транскриптазу.

Заражение вирусом иммунодефицита влечет за собой серьезные последствия эмоционального и социального характера, изменяет привычное поведение, сказывается на семейных отношениях. В соответствии с законом ВИЧ-инфицированный несет уголовную ответственность за заражение другого лица.

На начальных стадиях ВИЧ-инфекции, при относительно удовлетворительном соматическом состоянии, частой причиной ухудшения самочувствия и снижения работоспособности могут быть астенические расстройства. Способствующими факторами в формировании астенических расстройств являются переживания, связанные с сообщением пациенту (в соответствии с требованиями текущего законодательства - обязательно под расписку, с сохранением этого документа в амбулаторной карте лечебно-профилактического учреждения, в котором данный пациент находится на "Д" учете) о наличии у него ВИЧ-инфекции. С прогрессированием ВИЧ-инфекции астенические расстройства могут развиваться и на фоне соматической патологии (напр. ВИЧ энцефалопатии).

В связи с тем, что с момента возникновения подозрения на заражение ВИЧ-инфекцией пациент подвергается постоянному психогенному стрессу, необходимо принимать меры для смягчения медицинских и социальных последствий этого стресса. Необходимость максимального ограничения круга лиц, имеющих доступ к информации о личности ВИЧ-инфицированных, вытекает из возможности уголовно наказуемой ответственности медперсонала за разглашение этих сведений.

Благодаря своевременно оказанной психологической помощи, основанной на сопереживании, эмоциональной поддержке, медикаментозным мероприятиям (транквилизаторы) удается предотвращать эмоциональные срывы и неадекватные действия ВИЧ-инфицированных.

Пути распространения ВИЧ/СПИД очень сходны с путями распространения вируса гепатита В. Это парентеральный путь передачи, приводящий к проникновению возбудителя в кровь. Как и при гепатите В, вирус находится в крови и других биологических жидкостях организма. Поэтому, с предметами многократного пользования в стационарных и поликлинических отделениях следует обращаться в соответствии с принятой практикой обработки предметов, контаминированных вирусом гепатита В.

- кровососущими насекомыми;

- через пищу и воду;

- воздушно-капельным и фекально-оральным путем.

Однако следует помнить, что все предметы личной гигиены, на которых могут остаться следы крови (зубные щетки, бритвы, расчески) должны быть строго индивидуальны. Следует помнить о необходимости обращаться со вниманием к предметам гигиены во время менструации.

При экспериментальной концентрации ВИЧ в 100 000 раз превышающую таковую у реально инфицированных пациентов, вирус был обнаружен в культуральных материалах после 1-3 дней высушивания. Однако уровень инактивации был очень быстрым, в течение нескольких часов на 90-99% нагревание на 78-80 градусов в течение 10 минут считается достаточным для дезинфекции, например, контактных офтальмологических линз.

До тех пор, пока не будет доказано, что данный пациент не является носителем ВИЧ и/или других инфекций, передающихся через кровь, ко всем пациентам следует относиться как к потенциально зараженным, и выполнять все профилактические мероприятия в полном объеме. Особенно это относится к службам, оказывающим ургентную помощь, т.к. инфекционный статус пациента в таких случаях, неизвестен и, следовательно, риск инфицирования велик.

Все медицинские работники, имеющие контакт с кровью и/или другими биологическими жидкостями любого пациента должны применять перчатки. Маски и/или защитные (пластмассовые) щитки должны быть одеты в случаях процедур, связанных с возможностью контаминирования кровью поверхности тела, слизистых, рта, носа, глаз. Также следует применять пластиковые фартуки и нарукавники.

Руки и другие кожные покровы должны быть немедленно вымыты и продезинфицированы после их контаминации. Руки моют немедленно после снятия перчаток.

При работе с иглами, скальпелями и/или другими режущими или колющими инструментами, и/или их обработке после употребления должны быть приняты все меры, исключающие повреждения рук медперсонала.

Предметы одноразового пользования сжигать или уничтожать в соответствии с принятыми для таких предметов правилами.

Несмотря на то, что через слюну не передается ВИЧ, свести до минимума неотложные реанимационные мероприятия типа дыхания "рот-в-рот", "рот-в-нос". Дренажи и/или другие инструменты, применяемые для/при искусственной вентиляции легких, и/или других манипуляциях, связанных с возможной контаминацией кровью и/или другими биологическими жидкостями должны быть продезинфицированы сразу же после употребления.

Медперсонал, имеющий открытые повреждения кожных покровов, и имеющий возможность, в связи с этим, быть контаминированными кровью и/или другими биологическими жидкостями пациентов, должны быть дополнительно защищены, не входить в прямой контакт с пациентами и всегда носить перчатки.

Использовать для транспортировки жидкостей организма плотные, небьющиеся и хорошо закрываемые емкости.

Всегда иметь запас перчаток и дезинфицирующих материалов в достаточном количестве и в легкодоступных местах.

В целях предупреждения инфицирования медперсонала необходимо строжайшим образом соблюдать меры предосторожности.

Медперсоналу следует избегать контактов с кровью и другими биологическими жидкостями пациентов, если это не вызвано производственной необходимостью и не проведен соответствующий инструктаж. Необходимо:

• работать с материалом в резиновых перчатках, повреждения кожи заклеивать лейкопластырем, или защищать напальчником;
• в случае загрязнения перчаток, рук или открытых участков тела кровью или другими биологическими материалами их следует немедленно протереть ватным или марлевым тампоном, обильно смоченным дезраствором (3 % р-р хлорамина, 4% р-р перекиси водорода с 0,5% моющего средства);
• при загрязнении поверхности стола, приборов, подушечки для руки (при в/венном вливании), жгута, мебели, и т.д. их следует обработать ветошью, смоченной 3% р-ром хлорамина, или 4% р-ром перекиси водорода с 0,5% моющего средства, после чего ветошь помещают в емкость с дезраствором, с крышкой и маркировкой "для дезинфекции использованной ветоши";
• после использования иглы, другой мед. инструментарий, ватные тампоны, загрязненные кровью и другими биологическими материалами, должны быть обеззаражены на рабочем месте. Перед погружением иглы полость ее следует промыть дезраствором, путем засасывания его шприцем (4% р-р перекиси водорода с 0,5% моющего раствора, 3% р-р хлорамина). Категорически запрещается медперсоналу после инъекций одноразовыми шприцами надевать на иглы защитные колпачки;
• после дезинфекции мед. инструментарий промывается под проточной водой и подвергается предстерилизационной очистке и стерилизации в соответствии с требованиями ОСТ 42/21-285;
• остатки крови и другие биологические материалы обеззараживаются сухой хлорной известью 400 г/кг, ДТСГК, НГК-200 г/кг и через 2 часа спускаются в канализацию;
• предметы однократного применения (шприцы, системы для переливания крови, диализаторы и т.д.) помещаются в биксы, выстланные бумагой, и утилизируются в паровом стерилизаторе при 2,0 кг/см.кв. 132 градуса - 60 минут, воздушном стерилизаторе 180 град. - 60 мин.;
• при загрязнении кровью или секретами спецодежды, ее снимают, предварительно обработав дезраствором участок загрязнения. Смена спецодежды должна осуществляться не менее 2 раз в неделю, перед стиркой спецодежду обеззараживают в 3% р-ре хлорамина - 60 мин; 0,5% сульфохлорамина на 60 мин.;
• при необходимости переноса легкого инвентаря для стерилизации в другое место, помещение - транспортировать в металлических биксах, после 2-х кратного протирания дезраствором.
• При попадании материала на слизистую оболочку:
• глаза - промывание струей воды или 1% р-ром борной кислоты или несколькими каплями 1% р-ра азотнокислого серебра;
• носа - промывание несколькими каплями 1% р-ра протаргола;
• рта и горла - дополнительно прополаскивается 0,05% р-ром марганцовокислого калия или 1% р-ром борной кислоты.