SANTRAL SİNİR SİSTEMİ TÜMÖRLERİ

Prof.Dr.Yücel PAK-GATA Radyasyon Onkolojisi

 

ADÜLT -BEYİN TÜMÖRLERİ:

Beyin çok değişik dokulardan oluşmaktadır. Bu nedenle beyinden çıkan tümörler ve bunların tedavileri  değişiklik göstermektedir. Primer beyin tümörlerinin prognozu histolojik tip, grade, postoperatif tümör büyüklüğü, tümörün genişliği, hastanın yaşı, performans durumu, semptomların süresi ile tayin edilir(1,2). Bu tümörler ya sadece cerrahi, ya cerrahi ve postoperatif radyoterapi,yada cerrahi-radyoterapi kemoterapi ile veya sadece radyoterapi ile tedavi edilirler(3).

 Kaynaklar :

1.       Levin VA, Leibel SA, Gutin PH: Neoplasms of the central nervous system. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 5th ed., 1997, pp 2022-2082.

2.       Mahaley MS, Mettlin C, Natarajan N, et al.: National survey of patterns of care for brain-tumor patients. Journal of Neurosurgery 71(6): 826-836, 1989.

3.        Surawicz TS, Davis F, Freels S, et al.: Brain tumor survival; results from the National Cancer Data Base. Journal of Neuro-Oncology 40(2): 151-160, 1998.

SSS(santral sinir sistemi) dışından beyine olan metastaz, SSS’ den olandan çok daha sıktır.En çok akciğer, meme , melanoma ve böbrekten metastaz oluşur.Tek lezyon olabildiği gibi genellikle multipldir .Nazofarenks kanserlerinde direkt yayılım oluşabilir ve kranyal sinirlere veya  kafa kaidesinde foramene doğru olur.Özellikle lösemi, lenfoma ,küçük hücreli akciğer kanseri,meme kanseri ve medulloblastoma ,epandimal glioma, primer beyin lenfoması gibi primer beyin tümörlerinde metastatik meningeal tutulum görülebilir. Primer beyin tümörleri  çıkış dokularına göre aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir(1):

 

ÇIKIŞ DOKUSU                                           HİSTOPATOLOJİ:

Glial veya Astrositik elemanlar                     Astrositomalar (Noninfiltre astrositomalar ,

iyi-diferansiye hafif ve orta derece anaplastik astrositoma, Anaplastik astrositoma

Glioblastoma multiforme), Epandimomalar ( iyi-diferansiye ependimoma , Anaplastik ependimoma,  Ependimoblastoma) Oligodendrogliomalar (iyi-diferansiye oligodendroglioma , Anaplastik oligodendroglioma)

Primitif Nöral Elemanlar                                 Medulloblastoma

Araknoid Pia                                                    Meningiomalar( Meningioma,Malign meningioma )

Kranial sinirlerin Schwann hücreleri                       Schwannoma,Nörilemmoma

Kan damarları                                                  Anjiyoblastoma

Ratke  kesesi  artıkları                        Kraniofarengioma

Nöroendokrin doku                                        Hipofiz Adenomu

Konnektif doku                                                Primer beyin Sarkomu

Lenfatik doku                                                   Lenfoma

Notekord kalıntısı                                                 Kordoma

Embriyonel hücre kalıntısı                           Pineoloma,Disgerminoma.

 

Kaynaklar:

1.      Kleihues P, Burger PC, Scheithauer BW, et al.: Histological typing of tumours of the central nervous system. Berlin: Springer-Verlag, 2nd ed., 1993.

Yayılımlar:

Primer Tümör (T):

Beyinin primer tümörleri beyinin herhangibir yeri veya dokusunda bir yoğunluk artışı veya bazen de kistik şekilde gelişirler.Başlangıçta küçüktürler ve bulgu vermezler.Bunlarda semptomların çıkışı genellikle  sinsidir . Tümör büyüdükçe bulgu vermeye başlar, semptomlar ise tümörün yerleşim bölgesine göre değişir.Semptomların gelişmesi kitlenin büyüme kinetiği ile değişir. Başağrısı sıklıkla görülür, sabahları daha fazladır.Tümör büyüdüğünde çevresindeki ödem ve kitle etkisiyle intrakranyal  basınç artışına bağlı bulgulara neden olur.  Hastaların % 25 inde papil ödemi vardır.Çift taraflı sağırlık akustik nörinomayı düşündürür. Endokrin tümörlerinde hiperfonksiyon veya hipofonksiyon belirtileri ortaya çıkar. Mesela prolaktinomalı hastalarda impotans gelişebilir. Diğer sendromlar Galaktoamenore, Cushing, gigantizm, akromegali belirtileridir.

Tümör basısına bağlı belirtiler tümörün yerleşimini göre değişik nörolojik ve psikolojik bozukluk şeklindedir.Motor bölgede yerleşen tümörler genellikle hemiparazi, hemipleji,şeklinde bulgu verirken serebellumda yerleşenler  denge ve koordinasyon bozukluğuna sebep olurlar.

Frontal bölgede yerleşenler  hafıza ve kişilik ile ilgili bozukluklara neden olur.İnfratentorial tümörler obstrüktif hidrosefali, serebeller disfonksiyon, ve kranial sinirler ile ilgili bulgu verirler.Hipofiz tümörleri optik kiazmaya bası yaparak görme bozukluğuna sebep olurlar.

b.   Nodal yayılım(N) İntrakranyal tümörlerde lenfatik yolla yayılım hemen hemen hiç görülmez.

c.   Uzak Metastaz(M): Beyin tümörleri kan yoluyla nadiren  ekstrakranyal metastaz yapar.

d.   İmplantasyon metastazı : BOS ile ilişkili yerleşim gösteren bazı tümörler (Medullablastoma, Epandimoma, germinoma v.b.) implantasyon metastazı yaparlar.Metastazlar medulla spinalisin herhangibir bölümüne olabilir(1,2).

Kaynaklar:

1.      Levin VA, Leibel SA, Gutin PH: Neoplasms of the central nervous system. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 5th ed., 1997, pp 2022-2082.

2.Nakasu S, Nakasu Y, Nakajima M, et al.: Preoperative identification of meningiomas that are highly likely to recur. Journal of Neurosurgery 90(3): 455-462, 1999.

 

EVRELEME:

TNM evrelemesi önerilmiştir.Fakat klinik kullanımı fazla değildir.

 

TANI ve EVRELEME ÇALIŞMALARI:

1.Nörolojik muayene

2.Radyolojik incelemeler:a).BBT.,b)..MRI c).Diğer:Arteriografi,rutin kranyografi vb.). d)Radyoizotop sintigrafisi.

3.Tümör marker’lar ve hormonal incelemeler.

 

TEDAVİ:

 

Cerrahi Tedavi:Tüm beyin tümörlerinin tedavisinde cerrahi yaklaşım gereklidir. Bu yaklaşım en az biyopsi amacıyla olduğu gibi dekompresyon veya tümörün total, subtotal çıkartılmasını hedefler. Ancak bazı tümörlerde  değil tümörü çıkarmak, biyopsi dahi yapılamayabilir.

Radyoterapi:            Beyin tümörlerinde cerrahi bir çok hastada yetersiz kalması nedeniyle radyoterapi tümörlerin tedavisinde önemli yer oynar. Tedaviler küratif veya palyatif amaçlı olarak cerrahi ve kombine olarak uygulanır.

Kemoterapi:            Yeni bir çok kemoterapötik ajan geliştirilmesine rağmen henüz beyin tümörlerinde kullanılan etkin bir kemoterapötik yoktur. Bu amaçla BCNU,CCNU gibi ilaçlar kullanılmaktadır.Bu 3 modalitenin de kullanıldığı tümörlerde kür sağlananlar azdır.

GLİAL TÜMÖRLER:

Gliomalar tümörleri beyin tümörlerinin %50 sini teşkil etmekte ve Kernohan’ın Grade’leme sitemine göre (I-IV) klasik olarak karekterize edilirler. Anaplastik astrositoma ile Glioblastoma Multiforme(GBM) arasındaki ayırım başlıca mikroskobik olarak GBM deki nekroz bulunuşu esasına dayanır.

DÜŞÜK GRADE GLİOMALAR

(Adult Non-infiltre ASROSİTOMALAR)

Juvenil pilositik ve subependimal astrocytoma 1 sıklıkla kürabıldır.Standart tedavi total rezeksiyon yapılırsa sadece cerrahidir.Bilinen veya şüpheli rezidüel tümör varsa postoperatif radyoterapi uygulanır (2).Tüm çıkartılmış lezyonlarda düşük Grade gliomaları hastalarda postoperatif radyoterapinin hastalıksız dönemi uzattığı gösterilmiştir. Bu teknikte hastalıklı bölgedeki beyin dokusununa 4000-5000 rad tümör dozu verildikten sonra tümörün lokalize olduğu yere 500-1500 rad T.D. küçültülmüş alandan verilir. Bu tedavi 5-7 hafta civarında tamamlanır. Bu yöntemle tedavide tam çıkarılmamış Grade I Astrositromalarda %60, Grade II Astromalarda %25 oranda sürvi beklenir. Grade I serebellar Astrositomalarda total çıkarılsa adjuvan radyoterapi yapılmasa bile %85 oranda 10 yıl sürvi verilebilir.Devam eden klinik çalışmalarda nükste reoperasyon ve radyoterapi yapılmamışsa radyoterapi önerilir.Radyoterapi alan hastalarda nitrozüre-bazlı kemoterapi ve klinik çalışma olarak yeni ilaçlar ve biyolojik cevap modifiyerleri araştırılmaktadır.

References:

1.      Wallner KE, Gonzales MF, Edwards MS, et al.: Treatment results of juvenile pilocytic astrocytoma. Journal of Neurosurgery 69(2): 171-176, 1988.

  1. Shaw EG, Daumas-Duport C, Scheithauer BW, et al.: Radiation therapy in the management of low-grade supratentorial astrocytomas. Journal of Neurosurgery 70(6): 853-861, 1989.

 

Adult İyi Diferansiye Hafif ve Orta derecede Anaplastik Astrositomalar daha az kürabıldır.Standart tedavi bazı tartışmalar olmakla birlikte cerrrahiye ilave radyoterapidir.35 yaşın altında tümörü tomografide kontrast tutmayan hastalarda sadece cerrahi yapılabilir(1).Tam çıkarılamıyan tümörlerde radyoterapi ile birlikte veya olmaksızın kemoterapi verilmesi konusunda klinik çalışma vardır(1).Diğer çalışmalar ise nüks çıkıncaya kadar radyoterapinin geciktirilmesi ve yüksek doz yada düşük doz radyoterapi verilmesidir.

References:

1.      Shaw EG, Daumas-Duport C, Scheithauer BW, et al.: Radiation therapy in the management of low-grade supratentorial astrocytomas. Journal of Neurosurgery 70(6): 853-861, 1989.

 

Adült Anaplastik Astrositomalar daha yüksek grade’lidir ve kür düşüktür (1). Standart tedavi Cerrahiye ilave radyoterapidir.Diğer standart uygulama buna kemoterapi eklenmesidir(2-4).Tedavi için devam eden klinik çalışmalar ise hiperfraksiyone radyoterapi,akselere radyoterapi,stereotaktik radyocerrahi,radyosensitizer,hipertermi,interstisyer brakiterapi, intraoperatif radyoterapi ve yeni ilaçlar,ya da radyoterapiden sonra biyolojik cevap artırıcılardır(5-8).Kooperatif grup çalışmalarında kemoradyoterapi ile hiperfraksiyone radyoterapi ya da brakiterapi ile eksternal radyoterapi kombinasyonu araştırılmaktadır. Cerrahi sırasında Carmustin(BCNU) içeren polimer implante edilmesi denenmektedir(9,10).

Kaynaklar:

1.        Nelson DF, Nelson JS, Davis DR, et al.: Survival and prognosis of patients with astrocytoma with atypical or anaplastic features. Journal of Neuro-Oncology 3(2): 99-103, 1985.

  1. Rodriguez L, Levin V: Does chemotherapy benefit the patient with a central nervous system glioma? Oncology (Huntington NY) 1(9): 29-36, 1987.
  2. Chang CH, Horton J, Schoenfeld D, et al.: Comparison of postoperative radiotherapy and combined postoperative radiotherapy and chemotherapy in the multidisciplinary management of malignant gliomas: a joint Radiation Therapy Oncology and Eastern Cooperative Oncology Group Study. Cancer 52(6): 997-1007, 1983.
  3. Levin VA, Silver P, Hannigan J, et al.: Superiority of post-radiotherapy adjuvant chemotherapy with CCNU, procarbazine, and vincristine (PCV) over BCNU for anaplastic gliomas: NCOG 6G61 final report. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 18(2): 321-324, 1990.
  4. Nelson DF, Urtasun RC, Saunders WM, et al.: Recent and current investigations of radiation therapy of malignant gliomas. Seminars in Oncology 13(1): 46-55, 1986.
  5. Levin VA: Chemotherapy of primary brain tumors. Neurologic Clinics 3(4): 855-866, 1985.
  6. Shapiro WR: Therapy of adult malignant brain tumors: what have the clinical trials taught us? Seminars in Oncology 13(1): 38-45, 1986.
  7. Loeffler JS, Alexander E, Shea WM, et al.: Radiosurgery as part of the initial management of patients with malignant gliomas. Journal of Clinical Oncology 10(9): 1379-1385, 1992.
  8. Brem H, Piantadosi S, Burger PC, et al.: Placebo-controlled trial of safety and efficacy of intraoperative controlled delivery by biodegradable polymers of chemotherapy for recurrent gliomas. Lancet 345(8956): 1008-1012, 1995.
  9. Brem H, Ewend MG, Piantadosi S, et al.: The safety of interstitial chemotherapy with BCNU-loaded polymer followed by radiation therapy in the treatment of newly diagnosed malignant gliomas: phase I trial. Journal of Neuro-Oncology 26(2): 111-123, 1995.

 

 

ANAPLASTİK FOKAL ASTROSİTOMA/GLİOBLASTO MA MULTİ FOR ME (GBM)

            Rezeksiyon direkt olarak bu hastalardaki sürviyle ilişkilidir. Radyosensitive ve/veya kemoterapiyle kombine edildiğinde dahi postoperatif radyoterapi palyatif kabul edilir. Hayatın uzunluğu yıldan çok ay ile ölçülür. Yaş ve başlangıçtaki davranış durumu önemli prognostik faktörüdr. Standart radyoterapi ;bütün beyine 6-7 haftada 6000-7000 rad verilmesidir. Daha küçük alanlardan verilmesi BT’yi tedavi planlamasında kullanarak araştırılmaktadır. AAF’li hastalarda Agressiv multi model terapi ortalama 27 ay sürviye yol açar ve 5 yıllık sürvi %10-%20 arasındadır.

Adult Glioblastoma Multiforme’ de standart lokal tedavilerle  kür çok azdır.Standart tedavi cerrahi sonrası radyoterapi ya da buna kemoterapi eklenmesidir(1,2).GBM’li hastalarda bu uygulama ile median sürvi 8 aya çıkıbilir. 5 yıl yaşayan esasında yoktur. Bu kötü gidişli hastalıkta sürviyi iyileştirmek için yapılan araştırmalar ;yüksek LET li radyasyon hipoksik hücre sensitizerleri, selektif intraarterial enfüzyon şeklide kombinasyon kemoterapisi , intersitisyel brakiterapi ve hipertermi,eksternal radyoterapi ile birlikte intraoperatif radyoterapi(3-6) Cooperative Grup çalışması  olan hiperfraksiyonla interstisyel radyoterapi kombinasyonu (7) ve cerrahi esnasında BCNU içeren polimer implantasyonu (8,9) metotlarını kapsamaktadır.

Kaynaklar:

1.        Shapiro WR: Therapy of adult malignant brain tumors: what have the clinical trials taught us? Seminars in Oncology 13(1): 38-45, 1986.

  1. Rodriguez L, Levin V: Does chemotherapy benefit the patient with a central nervous system glioma? Oncology (Huntington NY) 1(9): 29-36, 1987.
  2. Leibel SA, Gutin PH, Sneed PK, et al.: Interstitial irradiation for the treatment of primary and metastatic brain tumors. Cancer: Principles and Practice of Oncology Updates 3(7): 1-11, 1989.
  3. Nelson DF, Urtasun RC, Saunders WM, et al.: Recent and current investigations of radiation therapy of malignant gliomas. Seminars in Oncology 13(1): 46-55, 1986.
  4. Loeffler JS, Alexander E, Shea WM, et al.: Radiosurgery as part of the initial management of patients with malignant gliomas. Journal of Clinical Oncology 10(9): 1379-1385, 1992.
  5. Fontanesi J, Clark WC, Weir A, et al.: Interstitial iodine 125 and concomitant cisplatin followed by hyperfractionated external beam irradiation for malignant supratentorial glioma. American Journal of Clinical Oncology 16(5): 412-417, 1993.
  6. Scharfen CO, Sneed PK, Wara WM, et al.: High activity iodine-125 interstitial implant for gliomas. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 24(1): 583-591, 1992.
  7. Brem H, Piantadosi S, Burger PC, et al.: Placebo-controlled trial of safety and efficacy of intraoperative controlled delivery by biodegradable polymers of chemotherapy for recurrent gliomas. Lancet 345(8956): 1008-1012, 1995.
  8. Brem H, Ewend MG, Piantadosi S, et al.: The safety of interstitial chemotherapy with BCNU-loaded polymer followed by radiation therapy in the treatment of newly diagnosed malignant gliomas: phase I trial. Journal of Neuro-Oncology 26(2): 111-123, 1995.

 

ADULT OLİGODENDROGLİOMA

 

Adult iyi Diferansiye Oligodendroglioma’ların davranışları hafif ve orta derecede iyi diferansiye  anaplastik astrositomalara benzer.Bu gliomatöz tümör geç nüks edileri ve yavaş gelişmeleri ile karakterizedirler. Sık sık yüksek grade Astrositoma elamanlarıyla mixt şeklinde görülebilir.Standart tedavisi bazı çelişkiler olmakla birlikte Cerrahiye ilave radyoterapidir.Ancak bazıları 45 yaşından gençlerde tomografide kontrast tutmayanlarda sadece cerrahiyi yeterli bulmaktadır(1).Devam eden klinik çalışmalar inkomplet rezeksiyonda lokal tedaviye radyoterapi ile kemoterapi eklenmesi üzerinedir.Postoperatif radyoterapi ,eklenmesi 5 yıl sürviyi yaklaşık olarak sadece cerrahi ile tedavi edilenlerdeki miktarın iki katına çıkarak %80 ‘e ulaşır.Geç dönem nüksü görüldüğünde 10 yıllık sadece %30 olmaktadır.

Kaynaklar:

1.        Salazar OM, Castro-Vita H, Van Houtte P, et al.: Improved survival in cases of intracranial ependymoma after radiation therapy: late report and recommendations. Journal of Neurosurgery 59(4): 652-659, 1983.

 

Adult Anaplastik Oligodendrogliomalar daha yüksek grade’li olup standart lokal tedaviyle kür oranı daha düşüktür(1).Standart tedavi cerrahi sonrası radyoterapidir (2-5).Diğer seçenek buna kemoterapi eklenmesidir(6). Devam eden araştırmalarda kür beklenmiyen veya tümörü çıkarılamıyanlarda  interstisyel brakiterapi, radyosensitizer,hipertermi,eksternal radyoterapiyle birlikte intraoperatif radyoterapileri içermektedir.Yeni ilaçlar ve biyolojik cevap modifiyerleri denenmektedir.

Kaynaklar:

1.        Kyritsis AP, Yung WK, Bruner J, et al.: The treatment of anaplastic oligodendrogliomas and mixed gliomas. Neurosurgery 32(3): 365-371, 1993.

  1. Bullard DE, Rawlings CE, Phillips BW, et al.: Oligodendroglioma: an analysis of the value of radiation therapy. Cancer 60(9): 2179-2188, 1987.
  2. Burger PC, Rawlings CE, Cox EB, et al.: Clinicopathologic correlations in the oligodendroglioma. Cancer 59(7): 1345-1352, 1987.
  3. Lindegaard KF, Mork SJ, Eide GE, et al.: Statistical analysis of clinicopathological features, radiotherapy, and survival in 170 cases of oligodendroglioma. Journal of Neurosurgery 67(2): 224-230, 1987.
  4. Wallner KE, Gonzales M, Sheline GE: Treatment of oligodendrogliomas with or without postoperative irradiation. Journal of Neurosurgery 68(5): 684-688, 1988.
  5. Cairncross JG, Macdonald DR: Successful chemotherapy for recurrent malignant oligodendroglioma. Annals of Neurology 23(4): 360-364, 1988.

 

ADULT İYİ DİFERANSİYE EPENDİMOMA

            Miksopapillar epandimoma ve iyi diferansiye epandimoma sıklıkla küratiftir.Bu glial tümörlerin patolojik gradelemesi tedavi planlamasında esastır.Standart tedavi tam çıkarılabilen lezyonlarda sadece cerrahidir. Tam rezeksiyonu sıklıkla mümkün olmadığındanya da şüpheli rezidü tümör varsa postoperatif radyoterapi endikedir (1,2). 5000 rad lokal radyoterapi verilerek  tedavi edilir. Cerrahi sonrası nükste  uygulama düşük grade’li epandimomalar tümörlerdeki  gibidir.

Kaynaklar:

1.        Wallner KE, Wara WM, Sheline GE, et al.: Intracranial ependymomas: results of treatment with partial or whole brain irradiation without spinal irradiation. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 12(11): 1937-1941, 1986.

  1. Shaw EG, Evans RG, Scheithauer BW, et al.: Postoperative radiotherapy of intracranial ependymoma in pediatric and adult patients. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 13(10): 1457-1462, 1987.

 

ADULT MALİGN EPANDİMOMA

Anaplastik Epandimoma ve Epandimoblastomalar’ın prognozu lokalizasyon ve yaygınlığına göre değişmekle birlikte iyi diferansiye olanlara göre kötüdür.Bazen çok kötü prognoz gösterebilir. Standart tedavi cerrahiye eklenen radyoterapidir(1,2). Medulloblasitoma gibi tedavi edilir,yani kranyosipinal ışınlama yapılır. Likör SS.sitolojisi  ve myelografi tedavi planında rol oynar . 5 yıl sürvi cerrahi +radyoterapi kombine şekliyle %45-75 arasında değişir.

Devam eden klinik çalışmalar radyoterapi öncesi, sırası veya sonrası kemoterapi verilmesidir.Nükste yine nitrosure temelli kemoterapi ve biyolojik cevap modifiyerleri araştırılmaktadır.

Kaynaklar:

1.        Wallner KE, Wara WM, Sheline GE, et al.: Intracranial ependymomas: results of treatment with partial or whole brain irradiation without spinal irradiation. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 12(11): 1937-1941, 1986.

  1. Shaw EG, Evans RG, Scheithauer BW, et al.: Postoperative radiotherapy of intracranial ependymoma in pediatric and adult patients. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 13(10): 1457-1462, 1987.

 

OPTİK SİNİR GLİOMU

            Bu tümörler genellikle iyi difiransiye astrositomalardır. Ve optik foramende genişleme ve optik kiazma ve hipotalamusa yayılımla intrakranyal olarak optik sinir boyunca yayılırlar. Tedavi girişimi transkrayal bakış ve biopsiyi içerir.(Eğer görme varsa),ve 5500rad doz lokal sahadan verilir.Görme durumunda düzenleme veya aynen kalma mümkün olan hastaların takriben %75’inde genelde %80’inde 5 yıllık sürvi vardır.

 

ADULT BEYİN SAPI GLİOMU

            Prognozu  nisbeten kötü olan bu tümörlerde histoloji, yerleşim,ve tümör genişliği prognostik faktörlerdir.Daha çok pediatrik olan bu beyin tümöründe ilk standart  tedavi uygulaması radyoterapiyledir(1-5).Klinik çalışmalarda nüks durumunda yeni ilaçlar ve biyolojik cevap modifiyerler araştırılmaktadır (6,7). Bugün tanı hikaye, klinik bulgular ve BT esas alınarak konulabilir. Kraniotomide ancak tanı için %60 olguda yeterli parça sağlayabilir. Kistik veya ekzofitik tümör olgularında cerrahiden kısa süre fayda beklenir ve hidrosefali hastalarda arasıra da şant yerleştirmek gerekir. Radyoterapi uygulamasında  BT.’de belirlenen tümörün primer bölgesini içine alacak şekilde ve genel sınırlarını kapsayarak 5-6 haftada 5000-5500 rad. verilir. Tedavi alanlarını planlarken tümörün hipotalamus ve üst servikal spinal kanala yayılma ihtimali akıldan çıkarılmamalıdır. Birçok litaratürde overall medyan sağkalım 44-74 hafta, 5 yıl sürvi %30 civarında bildirilmektedir.

References:

1.      Greenberger JS, Cassady JR, Levene, MB: Radiation therapy of thalamic, midbrain and brain stem gliomas. Radiology 122(2): 463-468, 1977.

  1. Levin VA, Edwards MS, Wara WM, et al.: 5-Fluorouracil and 1-(2-chloroethyl)-3-cyclohexyl-1-nitrosourea (CCNU) followed by hydroxyurea, misonidazole and irradiation for brain stem gliomas: a pilot study of the Brain Tumor Research Center and the Children's Cancer Study Group. Neurosurgery 14(6): 679-681, 1984.
  2. Allen JC, Bloom J, Ertel I, et al.: Brain tumors in children: current cooperative and institutional chemotherapy trials in newly diagnosed and recurrent disease. Seminars in Oncology 13(1): 110-122, 1986.
  3. Eifel PJ, Cassady JR, Belli JA: Radiation therapy of tumors of the brainstem and midbrain in children: experience of the Joint Center for Radiation Therapy and Children's Hospital Medical Center (1971-1981). International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 13(6): 847-852, 1987.
  4. Shrieve DC, Wara WM, Edwards MS, et al.: Hyperfractionated radiation therapy for gliomas of the brainstem in children and in adults. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 24(1): 599-610, 1992.
  5. Fulton DS, Levin VA, Wara WM, et al.: Chemotherapy of pediatric brain-stem tumors. Journal of Neurosurgery 54(6): 721-725, 1981.
  6. Rodriguez LA, Prados M, Fulton D, et al.: Treatment of recurrent brain stem gliomas and other central nervous system tumors with 5-fluorouracil, CCNU, hydroxyurea, and 6-mercaptopurine. Neurosurgery 22(4): 691-693, 1988.

 

MİKST GLİOMALAR

Mikst astrocitoma-ependimoma, mikst astrocitoma-oligodendroglioma, ve mikst astrositoma-ependimoma-oligodendrogliomalar anaplastik astrositomalarla benzer prognoza sahip olup aynı şekilde tedavi edilirler(1,2).

Kaynaklar:

1.        Kyritsis AP, Yung WK, Bruner J, et al.: The treatment of anaplastic oligodendrogliomas and mixed gliomas. Neurosurgery 32(3): 365-371, 1993.

  1. Shaw EG, Daumas-Duport C, Scheithauer BW, et al.: Radiation therapy in the management of low-grade supratentorial astrocytomas. Journal of Neurosurgery 70(6): 853-861, 1989.

 

ADULT MEDULLOBLASTOMA

            Bu serebellar tümörü serebro spinal maiye dökülmesi nedeniyle yapılabilse bile cerrahi nadiren tek başına bu hastalarda küratif rol oynar.Standart tedavi iyi risk grup hastalarda cerrahiye ilave kranyospinal radyoterapidir(1,2). Burada cerrahini hedefi tanı dekompresyon ve tümör hacmini küçültmektir. Metastaza katkıda bulunacağı düşünülerek serebro-spinal mayi sistemi şant’ından kaçınılmalıdır. Bununla birlikte sistemik metastazlar şant uygulaması olmayanlarda da görülmüştür. Dekompresyonun cerrahi olarak yapılamadığında ventrikülostomi tercih edilir.

            Postoperatif radyoterapi tüm kranyo-spinal aks ışınlaması şeklinde yapılır. Maksimal cerrahi tümör çıkarılmasından sonra uygulanır. Medulloblastomanın en çok pediatrik dönemde görülmesi nedeniyle uygulanan teknik özel olarak değerlendirilmelidir. Gerekli volümde dokuyu çevreleyecek alanın tespiti hem sahaların birleşim yerlerindeki üst üste gelme nedeniyle istenmeyen oranda yüksek doz vermeden kranyum ve spinal kanalın ışınlanmasını üzerlenen teknik personel açısından,hem de aktif kemik iliğinin %40-50 ‘si radyasyona maaruz kalması gereken hasta yönünden çok gereklidir. Saha kenarında dozun üst üste binmesini önlemek için tedavi süresince periyodik olarak birleşim yerlerinin değiştirilmesi tekniği uygulanır. Genellikle uygulanan doz ;5000-5500 rad tüm beyine ve 3500-4500 rad m.spinalise yöneliktir. Anormal likör Serebro-spinalis sitolojisi pozitif olan hastalarda myelografi yapılması gereklidir. Medullo- spinalise verilecek doz genellikle likörde tümör hücrelerinin bulunup bulunmasına (Lumberden alınan,ventrikülden alınan mayiden daha iyi sonuç verir.) ve myelografideki gros tümör varlığına göre tespit edilir. Mayi incelemesinde patalojisi bulunan hastaların yaklaşık %35’inde myelogram’da patoloji görülür. Gros tümör  olan bölgeye daha yüksek doz verilir.

            Sürvi oranı tahmini için medulloblastoma’da Collins kuralı uygulanabilir. Bu kurala göre hastalardaki hastalıksız dönem peryodu tanı konulduğundaki hastanın yaşına 9 ay eklenerek ve tümör tedavisinden itibaren olmak üzere hesaplanır. Bu hastalarda 5 yıl sürvi oranı %40-60 kadardır.Devam eden araştırmalarda kötü riskli hastalarda cerrahi ve kranyospinal radyoterapiye değişik kemoterapi programları eklenmektedir(3).

Kaynaklar:

1.        Levin VA, Vestnys PS, Edwards MS, et al.: Improvement in survival produced by sequential therapies in the treatment of recurrent medulloblastoma. Cancer 51(8): 1364-1370, 1983.

  1. Carrie C, Lasset C, Alapetite C, et al.: Multivariate analysis of prognostic factors in adult patients with medulloblastoma: retrospective study of 156 patients. Cancer 74(8): 2352-2360, 1994.
  2. Allen JC, Bloom J, Ertel I, et al.: Brain tumors in children: current cooperative and institutional chemotherapy trials in newly diagnosed and recurrent disease. Seminars in Oncology 13(1): 110-122, 1986.

 

MENİNGİOMALAR

 

            Meningiomalar genellikle histolojik olarak iyi huyludur ve bu nedenle cerrahi rezeksiyon tam olduğunda yeterli olur(1). Bilinen yada şüpheli kalıntı varsa ya da nüksetmişse radyoterapi yapılabilir (2-4).Postoperatif radyoterapi endikasyonları şunlardır:

1.      Tüm çıkarma mümkün değilse

2.      Tümör histolojik olarak malignse

3.      Tümör halihazırda nüksetmişse

Bunlarda radyoterapi dozu 5000-6000 rad verilerek ve lokal olarak kullanılarak bu durumda nüküsleri önleyebilir veya geciktirebilir. Wara ve ark. postoperatif radyoterapi ile %30 radyoterapisiz %74 nüks bildirmişlerdir.

Kaynaklar:

1.        Black PM: Meningiomas. Neurosurgery 32(4): 643-657, 1993.

  1. Wara WM, Sheline GE, Newman H, et al.: Radiation therapy of meningiomas. American Journal of Roentgenology, Radium Therapy and Nuclear Medicine 123(3): 453-458, 1975.
  2. Barbaro NM, Gutin PH, Wilson CB, et al.: Radiation therapy in the treatment of partially resected meningiomas. Neurosurgery 20(4): 525-528, 1987.
  3. Taylor BW, Marcus RB, Friedman WA, et al.: The meningioma controversy: postoperative radiation therapy. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 15(2): 299-304, 1988.

 

ADULT MALİGN MENENGİOMA

Malign Menengioma, hemangioperistoma ve papiller meningioma ‘ların prognozu daha kötüdür.Çünkü tam çıkarılmaları daha zor, proliferatif kapasiteleri yüksektir (1,2).Standart tedavileri cerrahiye radyoterapi eklenmesidir.Devam edilmekte olan araştırmalarda bunların kür şansı az olanları seçilmektedir.

Kaynaklar:

1.        Alvarez F, Roda JM, Perez-Romero M, et al.: Malignant and atypical meningiomas: a reappraisal of clinical, histological, and computed tomographic features. Neurosurgery 20(5): 688-694, 1987.

  1. Perry A, Scheithauer BW, Stafford SL, et al.: "Malgnancy" in meningiomas: a clinicopathologic study of 116 patients, with grading implications. Cancer 85(9): 2046-2056, 1999.

 

NÖRİLEMMOMALAR

            İntrakranyal nörilemmomalar kranial sinirlerin Schwann hücrelerinden çıkan tümörlerdir. En çok 8. siniri tutar ve serebello-pontin köşede yerleşirler. Bu tümörlere en iyisi cerrahi girişimdir.. Tek lezyon olarak görülebilse de  Nörofibromatozis ile birlikte multiple olarak ta bulunurlar. Malign Swannomalar lokal invazivdirler ve metastaz kapasiteleri de vardır. Bu malign tümörlere radyoterapi uygulanması uygun değildir.

 

 

 

HEMANGİOBLASTOMA

            Hemangioblastomalar vasküler tümörlerdir karakteristik olarak yavaş büyürler kistik ve primer olarak serebellumu sararlar  ve vasküler malformanyonlarla ayrılmalıdırlar. Cerrahi seçilerek tedavi şeklidir. Fakat nüks ederlerse radyoterapi verilebilir. Bu tümörler sık sık Lindou-von Hippel sendromu ile birlikte görülür.

 

ADULT KRANYOFARİNGİOMA

            Embriyolojik olarak ratke kesesi artıklarından çıkan daha sık  padiatrik dönemdeki bu tümörler ya kolumnar hücrelerinin solid tümörleridir, yada yassı epitelle çevrelenmiş kistik tümörlerdir.Sıklıkla kürabldırlar.Standart tedavi tam çıkarılanlarda yalnız cerrahidir(1).Tümörün hacim ve komşu hayati yapılara yayılımı nedeniyle sıklıkla cerrahi tam çıkarılması zordur.Çıkarılamıyanlarda tedavi ise debulking cerrahisine eklenen radyoterapidir(2). Postoperatif radyoterapi 7 haftada 5500-6000 rad ark teknik veya üç çapraz teknik planı ile yapılır.Bu şekil tedavi ile 5 yıl hastalıksız sürvi takribi %85 ‘tir.

Kaynaklar:

1.        Baskin DS, Wilson CB: Surgical management of craniopharyngiomas: a review of 74 cases. Journal of Neurosurgery 65(1): 22-27, 1986.

  1. Rajan B, Ashley S, Gorman C, et al.: Craniopharyngioma - long-term results following limited surgery and radiotherapy. Radiotherapy and Oncology 26(1): 1-10, 1993.

 

PİTATUVAR ADENOMA

            Pituatuvar tümörlü hastalarda cerrahi, klinik tanıyı doğrulamak için ve primer tedavi olarak uygulanabilir. Cerrahi girişim tümör hacmi nedeniyle gerekli olur. Yüksek morbidite ve mortalitesi olmasına rağmen belirgin supraseller veya laterale tümör gelişmesi olduğu zaman transfrontal girişim tercih edilir. Eğer mümkün ise trassfenoidal hipofizektomi çoğu hastada remisyon sağlar. Görme semptomlarında (azalan görme veya artan skotom) hızlı gelişimde kafa içi basıncında artma veya kranial sinir belirtileri olduğunda dekompressif cerrahi gereklidir. Eksizyon tam yapılamazsa postoperatif radyoterapi büyümesini kontrol edebilir.

Sadece Radyoterapi:Pituatuar tümörleri tedavi kullanılabilir.Pituatuar tümiörlere verilen 4500 rad’lık bir doz ve çok az hipopituatiarizm yan etkisi ile tümörü tahrip etmeye kafidir. Pituatuar adenoma hiperfonksiyonuna bağlı hormon seviyelerinde 2-4 yıl azalma olabilir. Hiperfonksiyone intrasellar tümörlerde seçkin tedavi olan transfenoideal hipofizektomi de bu gecikmeyi sağlar . Proton beam ışınlaması da çok uygun doz dağılımı nedeniyle bu tümörlerin tedavisinde kullanılmıştır.

Genelde pituitar adenomalarda ölüm az ve 5 yıl yaşam %80-95 olarak bildirilmiştir. Son yıllar,Bromocriptine ve pergolide gibi dopamin antagonislerinin,prolaktin salgılayan makroadenoma ve akromegalilerin tedavisinde kullanımını ümit verici bulmuşlardır. Heriki serum prolaktin konsantrasyonundaki baskı ve serum growth hormon sevilerindeki baskılama; seri BT skenlerindeki tümör küçülmesiyle de gösterilmiştir. Henüz araştırmadır.

 

PRİMER BEYİN LENFOMASI

            Primer large cell “Histiositik” S.S.S. lenfoması sık sık retikülüm cell sarkom (beyin) veya mikrogliomayla ilişkilidir. Genellikle renal transplantasyon;Wiskolt Aldrich sendromu, AIDS ile birlikte ortaya çıkar. Son raporlar bu lenfomalara Epstain-Barr virüsüne neden olduğunu iddia etmektedir. Nöröşürürjikal girişimin gayesi doku tanısını koyma ve eğer Norolojik bozukluk yapmadan başarılabilirse tümörü çıkarmaktadır. Kortikostersidler seri BT ile görülecek kadar objektif cevapla beraber dramatik bir düzenleme sağlar. Radyoterapi ve kemoterapinin rolleri tam belirlenmemiştir. Çünkü tümör çok nadirdir ve bugüne kadar yaşıyanların sayısı çok azdır. Radyoterapi uygulandığında tüm beyin radyoterapisi verilmelidir. Çünkü küçük volümle tedaviden sonra marjinal nüksler bildirilmiştir.

Bu hastalığın varlığı 1929’da ilk defa tarif edildiğinden beri sadece birkaç hasta 5 yıldan fazla hastalıksız yaşam göstermiştir.

 

 

KORDOMALAR

            Bu hastalarda genellikle tam olmayan çıkarma veya biyopsiden sonra radyoterapi endikasyonu konur. Semptomların giderilmesiyle sınırlı kalmak üzere postoperatif radyoterapi palyatif tümör tedavisinde etkilidir. Çok az hasta tam iyileşir.5 yıl hastalıksız yaşam %5-10 civarındadır. Bazı çalışmacılar 7000 rad üzerinde yüksek doz radyoterapi önerirlerse de bu yaklaşımda belirgin radyoterapi komplikasyonu riski yüksektir. Uygun palyasyon dozu konvensiyonal fraksiyonla 4000-5000 rad civarındaki orta dozlardır.

Klivis tümörlerinde proton radyoterapisi denenmektedir. Günlük multipl fraksiyon da cesaret verici sonuçlar vermektedir.

 

ADULT PİNEAL PARANKİMAL TÜMÖRLERİ

            Pineal bölgede yerleşmiş tümörler nadir ve genellikle derine lokalize olmaları nedeniyle biopsi için ulaşılamaz ayrıca tanıda gliomalar, disgerminomalar ve metastazlar düşünülebilir.

Pineositoma’lar yavaş büyür, prognozları değişir.Pineoblastoma’lar ise daha hızlı büyür ve kötü prognoz gösterir.Pineal astrositoma’ nın prognozu anaplazi derecesine bağlıdır.Yüksek grade’lilerin prognozu kötüdür. Düşük grade Pineositoma ve astrositomaların standart tedavisi cerrahiye ek radyoterapidir(1,2).Yüksek grade’lilere kemoterapi eklenir(1,2).Kür beklentisi az olanlar klinik araştırmaya aday olmaktadır.

Kaynaklar:

1.        Stein BM, Fetell MR: Therapeutic modalities for pineal region tumors. Clinical Neurosurgery 32: 445-455, 1985.

  1. Rich TA, Cassady JR, Strand RD, et al.: Radiation therapy for pineal and suprasellar germ cell tumors. Cancer 55(5): 932-940, 1985.

 

ADULT SSS GERM HÜCRE TÜMÖRLERİ

Germinoma,embriyonal karsinoma,koryokarsinoma  ve teratoma ların tedavi ve prognozları histoloji, yerleşim biyolojik marker ölçüleri ve cerrahi rezektabilitesine bağlıdır(1,2).

Bu tümörlerin histolojik tiplerini ayırmada radyoterapi kullanımı yardımcı olabilir. Tüm beyine 2,5-3 haftada 2500-3000 rad ışınlamasından sonra BT (Beyin tomografisi) tekrarlanır. Eğer dramatik çok iyi cevap varsa tümörün çok radyosensitiv disgerminoma olması tahmin edilebilir. Disgerminomalar serebrospinal mayiye dökülerek yayılırlar ve kranyo-spinal irradiasyonu mantıki olur. Eğer glioma şüphelenilirse pineal bölgeye 5000-6000 rad verilir. Disgerminomalarda 5 yıl sürvi %75’tir.

Kaynaklar:

1.        Edwards MS, Hudgins RJ, Wilson CB, et al.: Pineal region tumors in children. Journal of Neurosurgery 68(5): 689-697, 1988.

  1. Lindstadt D, Wara WM, Edwards MS, et al.: Radiotherapy of primary intracranial germinomas: the case against routine craniospinal irradiation. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 15(2): 291-297, 1988.

 

NÜKS BEYİN TÜMÖRLERİ

Standart tedavi sadece cerrahi veya buna kemoterapi eklenmesidir(1-3).Daha önce radyoterapi yapılmamışsa yapılır ya da radyoterapiye kemoterapi de eklenir. Uygun olgularda İnterstisyel brakiterapi uygulanır(4).Çok sayıda yeni çalışmalar vardır.BCNU tabanlı polimerin cerrahi sırasında implantasyonu araştırılmaktadır (5,6).

Kaynaklar:

1.        Salcman M, Kaplan RS, Ducker TB, et al.: Effect of age and reoperation on survival in the combined modality treatment of malignant astrocytoma. Neurosurgery 10(4): 454-463, 1982.

  1. Rodriguez L, Levin V: Does chemotherapy benefit the patient with a central nervous system glioma? Oncology (Huntington NY) 1(9): 29-36, 1987.
  2. Young B, Oldfield EH, Markesbery WR, et al.: Reoperation for glioblastoma. Journal of Neurosurgery 55(6): 917-921, 1981.
  3. Leibel SA, Gutin PH, Sneed PK, et al.: Interstitial irradiation for the treatment of primary and metastatic brain tumors. Cancer: Principles and Practice of Oncology Updates 3(7): 1-11, 1989.
  4. Brem H, Piantadosi S, Burger PC, et al.: Placebo-controlled trial of safety and efficacy of intraoperative controlled delivery by biodegradable polymers of chemotherapy for recurrent gliomas. Lancet 345(8956): 1008-1012, 1995.
  5. Brem H, Ewend MG, Piantadosi S, et al.: The safety of interstitial chemotherapy with BCNU-loaded polymer followed by radiation therapy in the treatment of newly diagnosed malignant gliomas: phase I trial. Journal of Neuro-Oncology 26(2): 111-123, 1995.