RADYOTERAPİNİN MİDE KANSERİ TEDAVİSİNDEKİ YERİ

 

Prof.Dr.Yücel PAK*

 

Mide kanserinin tedavisinde radyoterapi’nin kullanım alanı sınırlıdır.Radyoterapi, gastrik kanserlerin tedavisinin düzenlenmesinde değişik şekillerde kullanılmaktadır. Bunlar; adjuvan(ek tedavi), primer(birincil),ve palyatif modalitedeki radyoterapiyi içerir.

Radyoterapinin mantığı

Küratif amaçlı cerrahiden sonra başarısızlık görülmektedir. Diğer GİS malignitelerinde olduğu gibi tümörün kas-duvar tabakasına penetrasyonunun artması ile ve lenf nodu metastazı varlığı ile lokoregional başarısızlık artmaktadır Bu başarısızlık durumu Minnesota üniversitesinin reoperasyon serilerinde1 olduğu gibi Massachusettes General Hastanesinin2 serilerinde klinik uygulamada olmak üzere her iki yöntemle de gösterilmiştir.. Gastrik kanserdeki başarısızlığın saptanmasında iki metod kullanılmaktadır.

1.   Klinik metod: Fizik muayene, radyolojik çalışmalar ve bazı olgularda operasyon bulgusunu kapsar.

2.   Reoperasyon metodu: Cerrahiden sonra en az altı ayda bir second look operation uygulanır. Bu yöntem hastalığın tam anatomik dağılımını en doğru şekilde ortaya koyabilir. Reoperasyon serilerinden faydalanarak şekilde görüldüğü gibi nüks bölgelerini kapsayan ideal radyasyon alanlarını tespit etmek mümkündür(Şekil-1).

Analiz için kullanılan metodlara göre lokoregional başarısızlık sıklığı potansiyel küratif cerrahiden sonraki yetersizliklerin komponenti olarak %38-67 arasında değişmektedir. Tablo-1-2 de gastrik kanserde potansiyel küratif cerrahiden sonra başarısızlık durumları görülmektedir.

 

Tablo-1 Küratif cerrahi sonrası evrelere göre potansiyel başarısızlık sıklığı

 

Tablo-2 Küratif cerrahi sonrası yerleşime göre potansiyel başarısızlık sıklığı  

 

__________________________________________________________________________

* Gülhane As.Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı

 

Şekil 1 Minesota Üniversitesinde mide kanserli hastaların reoperasyon serilerinde başarısızlık yerleşimleri.

 

RADYASYON ALANLARININ TESBİTİ VE TEDAVİNİN TEKNİK YÖNÜ

Gastrik kanserde yapılan radyoterapinin dizayn ve uygulanmasında; hastalığın tabii hikayesi, başarısızlık şekilleri, anatomi ve radyolojik prensiplere dayanan bilgilere ihtiyaç vardır. Ayrıca çevredeki kritik doku ve doz sınırlayıcı organlar ve toleranslarının bilinmesi gereklidir. Bu organlar karaciğer, böbrek, ince barsak, spinal kord, kemik iliği, deri ve kalan midedir. Superimpoze radyasyon alanları lenf nod drenaj bölgelerini, gastrik kalıntı, anastomoz, duodenal stump ve gastrik yatağı kapsamaktadır.

 

RADYOTERAPİ ALANLARI:

Radyoterapi alanları iki teknikle planlanabilir. Bunlardan biri multiple field(çoklu alan) tekniği olup.bu teknikle radyasyon alanına giren ince barsak miktarı azaltılabilir. Diğer teknik ise AP/PA (ön arka ve arka-ön) alan tekniğidir. Burada, daha fazla ince barsak volümü tedavi alanı içine girer. Bitişik organların yerleşimi nedeniyle örneğin karaciğer, böbreğin bir ucunu hedef volüm içine girdiğinden multiple alan tekniğide herzaman avantajlı olmaz. Radyasyon dozunun genellikle 45 Gy ile sınırlı kalması nedeniyle Ön-arka/Arka-ön alan tekniği kullanıldığında yüksek enerjili foton radyasyon alanına giren incebarsak volümünün azaltılması ve bitişik organlardaki dozun sınırlanması arasında en iyi oluşumu sağlar.

Radyasyon alanı A-P/P-A ile planlanacaksa, 3-D (3 boyutlu) tedavi planlaması gibi yeni teknikler (çoklu saha tekniğine göre) alan tayinine daha fazla yardımcı olduğundan kullanılmalıdır. Karaciğer,böbrek ve ince barsakların doz-volüm histogramları elde edilebilmelidir. Genellikle bir organın doz verilen volümü onun toloransını aşarsa organın diğer bölgelerinde dozu sınırlandırmak için hastalıklı bölgeye biraz daha yüksek doz verilmeye çalışılmalıdır. Örneğin, böbreğin %20 sine 30 Gy verilirse foksiyon %20 bozulur. Bunun için 45 Gy verilecekse % 20 den daha fazla fonksiyonu bozmamak için böbreğin geri kalan %80 ini tolere edilebilir doz(20 Gy in altı verilebilir). Bu yaklaşımda organın büyük volümü daha düşük doz alır. Bu nedenle fonksiyon bozulmaz. Burada istisna spinal korddur ki doz 50 Gy in altında olmalıdır. (Şekil-2)

 

RADYOTERAPİNİN TOKSİSİTESİ

Radyasyon alanı içindeki ince bağırsakların akut ve geç toksisitesinin radyobiyolojik mekanizması bilinmektedir.3-5,31 Radyoterapiye bağlı komplikasyonlar tedavi alanının volümü, tüm tedavi süresi, fraksiyon genişliği,radyasyon enerjisi toplam doz ve tekniğin bir fonksiyonudur. Radyasyon alanındaki en sensitif organlar mide, ince bağırsak, spinal kord, karaciğer ve böbrektir. Genellikle her hastada akut gastrointestinal ve hematolojik toksisite görülür. Gastrointestinal toksisiteler; diyare, abdominal kramplar, bulantı ve gastrittir. Bu yan etkiler genellikle tedavi bitiminden bir iki hafta sonra düzelir. Uzun süreli toksisite oranı %1 civarındadır. Bu toksisiteler radyoterapi ile birlikte kemoterapi kombinasyonu alan hastalarda daha da artar. Radyoterapiye bağlı toksisiteyi azaltmak için birçok basit radyoterapi tekniği kullanılabilir. Tüm alanın tedavisi hergün daha az integral doz ve daha homojen doz dağılımı planlanabilir. Tedavi kompüterize radyasyon dozimetri ile dizayn edilmelidir. Yüksek enerjili lineer akseleratör 6 MV ve daha büyük enerjiler kullanılmalıdır. Çünkü bunların derin doz karekteristikleri, tümör volümüne yeterli doz verilirken çevre dokuların daha iyi korunabilmesi özelliği vardır. (Şekil-2)

 

 

Şekil-2 Mide Kanseri için ideal tedavi alanı. Bu örnekte dört alan tekniği uygulanmıştır.

 

TEDAVİ SONUÇLARI

 

Adjuvan Radyoterapi

Sadece 2 randomize çalışma küratif rezeksiyondan sonra kemoterapili veya olmaksızın postoperatif radyoterapiyi kapsar.(Tablo-2).

 

Tablo-2 Gastrik Kanser için eksternal radyoterapi ve/veya kemoterapi sonuçları

 

 

1984 yılında Moartel ve ark. Mayo Klinik ten postoperatif  RT ile birlikte (37.5 Gy) 5FU kullanımının tek başına cerrahi ile karşılaştırıldığı randomize bir çalışmayı bildirmişlerdir.6 Bu makalede cerrahi sınırları negatif olduğu bildirilmemiş olsa da yapılan tedavi (adjuvan) olarak nitelendirildiğinden hastaların küratif cerrahi uygulandığı kabul edilmiştir. Tek başına cerrahi ile kıyaslandığında postoperatif kombine modalite tedavisinde sağkalımda belirgin artış olmasına rağmen (% 23 e karşın % 4) sağkalımdaki bu artış kombine modaliteye randomize edilmiş, ancak tedaviyi reddetmiş 10 hastaya bağlanabilir.Tedaviyi reddeden bu 10 hastanın geri kalan 29 tedavi gören hasta ile karşılaştırılmasında 5 yıllık sağkalım daha yüksektir(%30 a karşın % 7). Buna rağmen postoperatif kombine modalite ile tedavi edilen hastalarda tekbaşına cerrahi ile tedavi edilenlere göre lokorejyonel başarısızlık oranı daha düşüktür(%39 a karşın % 54). Bu vereler prerandomizasyona imkan veren çalışmaların yorumlanmasındakı güçlükleri göstermektedir.

İkinci bir çalışma Dent ve ark.tarafından randomize çalışmanın alt grup analizini içermektedir7.Çalışmayı potansiyel küratif rezeksiyon uygulanmış lokorejyonel hastalıklı 30 hasta ile sınırlıyarak, postoperatif kombine modalite tedavinin tek başına cerrahi ile karşılaştırıldığında 2 yıllık sağkalıma negatif etkisi olduğu gösterilmiştir. Gerçekte , randomize ve non randomize postoperatif Radyoterapi veya kombine modalite tedavi içeren çalışmalardaki hastalar rezidüel hastalıklıdır.

Lokorejyonel yüksek başarısızlık oranı kadar 5 FU temelli RT kombinasyonlarındaki hafif artmış cevap oranı bizi  daha gelişmiş ayarlamalara yönelterek Mayo Clinic /North Central Cancer Treatment Group çalışmalarını incelemeye  götürdü. Bu çalışmada hastalar lokal unrezektable gastrik kanserler için 45 Gy RT ye ilave konkürent 5 FU ve Locoverin ile tedavi edildiler. Bu pilot çalışmaya dayanarak faz III Intergroup çalışması (INT 01 16) çalışması başlatıldı.Seçilme kriterleri Evre I-B,2,3A ,3B ve IV nonmetastatik mide yada gastroözofageal bileşke adenokanserlerini içermektedir. En-bloc rezeksiyonları takiben hastalar sadece gözlem yada 4 aylık 5 FU/Leucoverin  kemoterapisi ile kombine postoperatif 45 Gy lik tedavi koluna randomize edildiler.Bu Intergrup çalışması 5 FU kullanılıp uygun doz verilen çok az çalışmadan biridir.

Pekçok kombine tedavi modalitesi kullanılan çalışmada 5FU nun uygun dozları kullanılmamıştır. Genelde hastalar  3 ile 5 gün bolus 5 FU yu (350-500 mg/m2) rradyoterapinin ilk bazen de son 3 gününde almışlardır.Bu şema ile 5FU nun sistemik tedaviden daha çok radyoduyarlaştırıcı  olarak verildiği vurgulanmalıdır.

Özet olarak , Intergroup 0116 çalışmasının sonuçlarının çıkışına kadar adjuvan olarak postop, RT kullanımı araştırma olarak kalacaktır. Adjuvan tedavi verilen seçilmiş olgularda  radyasyonun 5 -FU ile birlikte radyoduyarlaştırılıcığının invitro ve invivo kanıtı olarak çoğu araştırıcılar RT ye 5-FU tabanlı kemoterapi tedavisini önerirler.8

 

PREOPERATİF RADYOTERAPİ

Amacı tümörün küçülmesini sağlamak, operasyon esnasında yayılımı önlemektir.Potansiyel rezektabl mide kanserli vakalarda prospektif randomize 3 adet preoperatif radyoterapi çalışması vardır25-27,36. Bu üç çalışma da Rusyada yapılmıştır.İlk çalışmada 293 olgu olup yalnız cerrahi, 4 fraksiyonda toplam 20 Gy  preoperatif radyoterapi ve aynı ışınlamaya günlük hipertermi  ilave edilerek 3 kola ayrılmıştır. Heriki radyoterapi kolunda yalnız cerrahiye oranla 3 ve 5 yıllık sağkalımlar daha iyidir.Hipertermi ile radyoterapi kolunda ise sağkalım farkı istatistiksel olarak anlamlılık göstermektedir26. İkinci çalışmada ise 279 hasta mevcuttur. Bu çalışmada da preoperatif ışınlama grubunda sağkalım farkı mevcut olup, operatif mortalitede artma görülmemiştir27.  3. çalışmada ise preoperatif olarak 32 Gy ışın ve aynı zamanda % 8 lik oksijen inhalasyonu uygulanmıştır ve preoperatif radyoterapi kolunda sağkalım avantajı saptanmıştır25. Bu sonuçlara rağmen preoperatif radyoterapi uygulaması tüm dünyada kabul gören bir uygulama değildir. Daha çok kontrollü çalışmaya ihtiyaç vardır.

 

KÜRATİF OLMIYAN CERRAHİDEN SONRA RADYOTERAPİ

Moertel ve ark. 1969’da gastrik kanserin kombine modalite tedavisi olarak postoperatif rolünü bildiren yeni ufuklar açan çalışmaları yayınlamışlardır.9 İleri gastrik kanserli hastalar postop 40 Gy ve 40 Gy+5-FU (radyosensitizer) olarak randomize edilmişlerdir.RT+5 -FU kombinasyonu ile survide belirgin düzelme vardır. Bu düzelme özefagus, pankreas, rektal ve anal kanserlerdeki gibi 5-FU bazlı konkurrent RT+KT kombinasyonunun sadece RT ye üstünlüğü ile uyum göstermektedir.

Diğer randomize çalışmalarda ise unresectable/ residüel hastalıklı hastalar dahil etmiştir. Şunu özellikle söylemek gerekir ki bu çalışmaların hiçbirinde residüel hastalığı kontrol edecek uygun dozu vermemişlerdir. Genellikle negatif cerrahi sınırlı tam rezeksiyondan sonra 45-50 Gy önerilir. Residüel hastalıklı hastalar  en az 55-65 Gy doza ihtiyaç duyar ki bu da mide ve incebarsak toleransının ötesindedir.

British Stomach Cancer Group’tan Allum ve ark. çalışmasının ön sonucunda sadece cerrahi alanlarla karşılaştırıldığında postop. RT alanlarda lokal nükste bariz azalma bildirilmiştir( %8 e %22)10 . 5-yıllık minimum takiple birlikte olan son raporda survide düzelme yoktur.11 Bu çalışmada kaydetmek gerekirse KT, RT ile eşzamanlı olarak verilmemiştir.

Gastrointestinal Study Group’u (GITSG) lokal olarak unrezektabıl gastrik kanserli hastalarda kombine modalite tedavisi ile sadece RT yi kıyaslıyan iki ardışık çalışma yaptılar. İlk çalışmada ( Scheine ve ark.) kombine modalite tedavisi uygulanan hastaların %25 i ya öldü ya da tedavinin ilk 10 haftasında klinik olarak kötüleştiler.12 Mamafih daha ilerki takiplerde sadece KT ile kıyaslanan kombine modalite tedavisinde 4-yıllık survide belirgin artış gözlendi.( %18 e karşı % 6)

Bu çalışma ile erken morbidite ve mortalitenin yüksek oranı nedeniyle GITSG ‘nın yerine kombine modalite kolu olan çalışma ile modifiye ederek değiştirdiler. Modifikasyonlar kombine modalite tedavisinden önce KT’ye ek olarak Doxorubicin ilavesi cerrahi kriterlerini yeniden gözden geçirtti. RT split course dan ziyade devamlı olarak verildi.13 Hastalar postop sadece KT (5-FU/ Metİl CCNU-Doxorubicine) ve kombine modalite olmak üzere randomize edildiler.Derece 3 ve üstü toksisite oranı % 52 -59 du. GITSG ilk çalışmasının tersine bu çalışmadaki kombine modalite tedavisi sağkalımı arttırmamıştır.

Özet olarak postoperatif kombine modalite tedavisi ile cerrahiyi ya da postoperatif kemoterapiyi lokal unresektabl hastalıkta karşılaştıran randomize veriler çelişkilidir. Bu durum, unrezektabl hastalıklı kötü prognozlu hastaların seçilmiş oluşu ile açıklanabilir.

 

İNTRAOPERATİF RADYOTERAPİ

Radyoterapiyi uygulamanın alternatif bir yöntemi de intraoperatif radyoterapidir(İORT).14-21 İntra operatif radyoterapi, tümör çevresindeki dokuların operasyon ile ekarte edilerek, tümörlü dokuya direkt olarak ulaşılıp, ışın verilebilmek için başvurulan bir radyoterapi yöntemidir. Operasyon ile tümör rezektabl ise çıkartılır.Tümöre, yada yatağına hastanın karnı açık iken ,ışın dozu bir defada direkt olarak verilir28,29,32- 36 .

İORT ya yalnız başına tedavi yöntemi olarak ya da eksternal ışınlama ile birlikte kullanılır. Birlikte kullanımı genellikle tümörün cerrahi olarak çıkartılamadığı durumlarda  ya da İORT ile yeterli doz verilemediği durumlarda uygulanır.

Bu uygulamanın yapılabilmesi için ya Radyoterapi odasında tüm cerrahi işlemlerin yapılabilmesi , yada ameliyathanenin bitişiğinde radyoterapi odası olması gerekir.Böylece , hem operasyon hem de ışınlama aynı zamanda gerçekleştirilebilir.Önce gastrektomi ile tümörlü doku geniş bir şekilde çıkartılır, abdoman geçici olarak kapatılır. Hasta steril örtüye sarılarak genel anestezi altında radyasyon odasına taşınır. Radyoterapi odasında karın yeniden açılarak tümöre veya tümör yatağına ışınlama yapılır ve sonra gastroenterestomi yapılarak abdomen kapatılır.

İORT ; uzak metastazı olmıyan, primer tümörü cerrahi olarak çıkartmaya uygun olan olgularda uygulanır.

Elektron beam intraoperatif radyoterapi (eksternal ışınlamalı ya da olmaksızın) seçilmiş çalışmalarının sonuçları tablo-3 te görülmektedir. Sindelar, Takahashi ve Abe çalışmaları randomize faz III çalışmalarıdır.16,17

 

Tablo-3 Mide Kanseri için İntraoperatif ve/veya postoperatif eksternal radyoterapi sonuçları.

Seriler

Hasta Sayısı.

IORT(Gy)

Ekst.ışın

5FU

Sağkalım

 

 

 

 

 

Evre

HastaS.

IORT

5-yıl(%)

Takahashi ve Abe

110

28-35

yok

yok

I

24

var

87

 

 

 

 

 

 

43

yok

93

 

 

 

 

 

II

20

var

84

 

 

 

 

 

 

11

yok

62

 

 

 

 

 

III

30

var

62

 

 

 

 

 

 

38

yok

37

 

 

 

 

 

IV

27

var

15

 

 

 

 

 

 

18

yok

0

Ogata

58

28-30

Yok

yok

II

11

var

100

 

 

 

 

 

 

38

yok

63

 

 

 

 

 

III

13

var

80

 

 

 

 

 

 

34

yok

60

 

 

 

 

 

IV

34

var

12

 

 

 

 

 

 

48

yok

13

 

Sindeler ve ark. tarafından National Cancer Institute’den sınırlı randomize bir çalışma bildirilmiştir.15 Evre III ya da IV hastalıklı gross rezeksiyonlu hastalar 20 Gy intraoperatif ya da 50 Gy postoperatif eksternal radyoterapi almak üzere randomize edilmişlerdir. Lokal başarısızlığa erişmekteki ortalama süreç intraoperatif ışınlananlarda bariz olarak uzamıştır ( 21 aya karşın 8 ay).Ayrıca, postoperatif komplikasyon oranı düşükken(%40-%72) İntraoperatif radyoterapi almış hastalarda median sağkalım daha yüksektir(21 aya karşın 10 ay). Bu farklılıkların hiçbiri istatistiki öneme ulaşamamıştır.

Takahashi ve Abe hastaları hastaneye başvurularına göre cerrahi + intraoperatif radyoterapi (28-35 Gy) ile sadece cerrahi olarak randomize etmişlerdir.16,17 İntraoperatif radyoterapi kolunda sağkalımda artış olmasına rağmen bu evre III ve IV hastalara sınırlıdır. Bu etkileyici sonuçlara rağmen farklı randomizasyon metodu ve prognostik faktörlere göre hastaları kategorize etmedeki zorluk bu çalışmada problemdir. Bunun dışında; daha geniş cerrahi evreleme ve Japonya’da gastrik kanserin daha erken ortaya çıkışı bu verilerin diğer ülkelerin verileriyle karşılaştırmayı zorlaştırmaktadır.

Calvo ve ark. nın faz II çalışmasında, hastalar 15 Gy intraoperatif radyoterapi takiben postoperatif 40 ila 46 Gy eksternal radyoterapi almışlardır. 5-FU tabanlı kemoterapi çeşitli tekniklerle verilmiştir. Maksimum 71 ay ve ortalama 22 ay takipte overall sağkalım oranı %39 du. Bir not olarak gastrointestinal kanamanın %13 vertebra korpusu çökmesinin %13 ve enteritin % 19 olarak geç komplikasyonlara girdiğini söyleyebiliriz. Bu serilerdeki yüksek komplikasyon oranlarının eksternal + intraoperatif radyoterapi kombinasyonuna bağlı olduğu belirtilebilir.

Avizonis ve ark. Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 8504 faz II çalışmasındaki post operatif eksternal radyoterapili veya eksternal radyoterapisiz intraoperatif radyoterapi sonuçlarını bildirmişlerdir.19 Cerrahi gören 43 hastadan 27 si lokoregional hastalıklı olup ortalama 13.75 i intraoperatif radyoterapi almışlardır. Postoperatif 23 hasta ise ortalama 45 Gy eksternal radyoterapi almışlardır. Herhangi bir kemoterapi verilmemiştir. 27 hastanın % 27 si gros residü hastalıklı iken, %59 evre III hastalıklı, % 11 evre IV hastalıklı, %30 linitis plastikalı ve %89 u kötü diferansiye tümörlüydü.

19 aylık  ortalama takipte median sağkalım 19 aydı, ve 2-yıllık istatistiki hastalıksız sağ kalım oranı %20 ve overall survi oranı %47 idi. Lokal başarısızlık oranı intraoperatif radyoterapi alanı içindeki başarısızlık olarak %15 ‘ti., ve başarısızlık komponenti olarak % 37’idi. Gros residüel hastalıklı hastaların sonuçları ayrı olarak bildirilmedi. Belirgin postop komplikasyon gelişen %15 olmasına rağmen sadece bir tane anostomatik sızıntı gelişti.

Özet olarak, sınırlı bilgiler göstermektedirki intraoperatif radyoterapi seçilmiş gastrik kanserli hastalarda faydalı olabilir. Cerrahi ve eksternal radyoterapi ‘nin kombine edildiği optimil metod henüz belirlenmiştir. Gastrik kanserde intraoperatif radyoterapi kullanımı henüz araştırılmaktadır.

 

PALYATİF RADYOTERAPİ

Palyatif tedavide radyoterapi kanama, obstrüksiyon, ve hastaların %50-75’de ağrı gibi semptomların giderilmesinde kullanılır.22 Yüksek performans durumu gibi iyi prognostik faktörlü hastalar residüel gross hastalıkla mikroskopik kıyaslandığında 5-FU temelli kemoterapi alanları yüksek cevap oranı göstermeye eğilimli olduğu izlenmiştir. Bütün olarak, palyasyon süreci 4 ila 18 aydır.22-24

 

İLERLEMİŞ GASTRİK KANSERDE RADYOTERAPİNİN ROLÜ

Gastro İntestinal Tümör Çalışma grubu lokal ilerlemiş gastrik kanserli hastalarda kemoterapinin yanında radyoterapinin rolünü karşılaştıran randomize bir çalışmayı yönetti. Erken veriler kombine modalite için düşük sağkalımı gösterdi, fakat daha sonra yapılan analizler 5 yıllık sağkalımın kombine modalitede daha iyi olduğunu gösterdi. Daha sonra, tek başına kemoterapi ile kemoterapi sonrasında radyoterapiyi karşılaştıran ikinci bir protokol oluşturuldu. Kemoterapi 5-FU, metil-CCNU ve doksorubisini içeriyordu. Bu çalışmada kombine modalite tedavisinde uzun süreli sağkalım gösterilemedi.13

436 hastayı içeren bir İngiliz çalışmasında adjuvan postoperatif radyoterapi (45 Gy), modifiye FAM(5-FU / doksorubisin / mitomisin) ve kontrol grubu karşılaştırılmış. Tedavi sonucunda belirgin bir farklılık yoktu, 5 yıllık sağkalım oranı yalnızca cerrahi için % 20, cerrahi + radyoterapi için %12 ve cerrahi + kemoterapi içinse %19 dur.11

 

HENÜZ DEVAM EDEN ÇALIŞMA PROTOKOLLERİ

Halen devam etmekte olan birçok çalışma protokolleri mevcuttur. Bunların bazıları aşağıdadır:

NCI HIGH-PRIORITY STUDY

INT 0116

RTOG 90-18

SWOG 9008

CALGB 9195

EGOC 6290

NCCTG 90-41-51

GTSG

 

SONUÇLAR VE ÖNERİLER

Mide kanseri tedavisinde radyoterapinin yeri oldukça sınırlıdır. Mide kanserinde lokoregional başarısızlık insidansının yüksekliği potansiyel küratif cerrahiden sonra adjuvan tedavi için yeterli bir sebeptir. Postoperatif radyoterapinin mide kanserindeki rolünü araştıran hemen hemen tüm seriler mikroskobik ya da gros rezidüel hastalıklı hastaları içerdiğinden verilerin yorumlanmasını güçleştirmektedir.

Radyoterapinin adjuvan tedavideki rolü (kemoterapili yada olmaksızın) halen aşikar değildir. Tam rezeksiyondan sonraki standart tedavi sadece bir gözlemdir. Irtergroup 0116 faz III kombine modalite postoperatif adjuvan tedavi ile sadeçe cerrahiyi karşılaştıran halen yürütülen çalışma bu yayınla işaret edilmiştir. Adjuvan tedavi almak için seçilen hastalarda 45 Gy lokorejyonel radyoterapi + 5-FU tabanlı kemoterapi kullanılması önerilir.

Lokal unrezektabıl veya residüel hastalığın tedavisinde, postop radyoterapi ve 5-FU tabanlı kemoterapi lokorejyonel başarısızlığı azaltır ve sağ kalımı arttırabilir. Mantıklı bir yaklaşım olmasına rağmen, şu anda halen standart tedavi olarak kullanılmamaktadır. Radyoterapi almak üzere seçilen hastalarda uygun dozda 5-FU tabanlı kemoterapiler verilmelidir. İntraoperatif radyoterapi ümit verici görülmektedir ama henüz çalışma halindedir. İORT ile elde edilen başarılı sayılabilecek sonuçlar birkaç merkeze sınırlı kalmakta  ve uygulamanın zorluğu nedeniyle tüm merkezlerde yaygın bir şekilde kullanılamamaktadır. Dolayısıyla daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır.Palyatif tedavide radyoterapi hastalarının çoğunda semptomatik düzelme yapar. Lokal ileri olgularda kemoterapi ile birlikte kullanıldığında, semptomların palyasyonu ve sağkalımda artma sağlanabilir .

 

KAYNAKLAR:

1.    Landry J, Tepper JE, Wood WC, ve ark.: Patterns of failure following curative resection of gastic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 19:1357-1362, 1990

2.    Gunderson LL, Sosin H: Adenocarcinoma of the stomach: Areas of failure in a reoperation series (second or sympomatic looks). Clinicopathologic correlation and implications for adjuvant therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 8:1-11, 1982

3.    Kinsella TJ, Bloomer WD: Tolerance of the intestine to radiation therapy. Surg Gynecol Obstet 151 : 273-284, 1990

4.    Klimberg VS, Souba WW, Dolson DJ, ve ark.: Prophylactic glutamine protects the intestinal mucosa from radiation injury. Cancer 66:62-68, 1990

5.    Coia L, Myerson R, Tepper JE: Late effects of radiation therapy on the gastrointestinal tract. Int J Radiat Oncol Biol Phys 31:1213-1236, 1995

6.    Moertel CG, Childs DS, O’Fallon JR, ve ark.: Combined 5-FU and radiation therapy as a surgical adjuvant for poor prognosis gastic carcinoma. J Clin Oncol 2:1249-1254, 1984

7.    Dent DM, Werner ID, Novis B, ve ark.: Prospective randomized trial of combined oncological therapy for gastric carcinoma. Cancer 44:385-392, 1979

8.    Lawrence TS, Maybaum J: Fluoroprimidines as radiation sensitizers. Semin Radiat Oncol 3:20-28, 1993

9.    Moertel CG, Childs DS, Reitemeier RJ ve ark.: Combined 5-FU and supervoltage radiation therapy of locallay unresectable gastrointestinal carcinoma. Lancet 1:865-870, 1969

10.Allum W, Hallisey MT, Ward LC, ve ark.: A controlled prospective randomized trial of adjuvant chemotherapy or radiotherapy in resectable gastric cancer: Interim Report. Br J Cancer 60739-744, 1989

11.Hallisey MT, Dunn JA, Ward LC, ve ark. The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer. Five-year follow-up. Lancet 343:1309-1312, 1994

12.Schein PS, Simith FP, Woolley PV, ve ark.: Current management of advanced and locally unresectabl gastric carcinoma. Cancer 50:2590-2596, 1982

13.Gastrointestinal Tumor Study Group: The concept of locally advanced gastric cancer. Effect of treatment on outcome. Cancer 66:2324-2330, 1990

14.Gastrointestinal Tumor Study Group: A comparison of combination chemotherapy and combined modality therapy for locally advanced gastric carcinoma. Cancer 49:1771-1777, 1982

15.Sindelar WF, Kinsella TJ: Randomized trial of resection and intraoperative radiotherapy in locally advanced gastric cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 6:91, 1987

16.Abe M: Intraoperative radiotherapy for gastric cancer. Intraoperative radiation therapy Boca Raton, FL;CRC, 1991, pp 166-179

17.Takahashi T, Abe M: Intra-operative radiotherapy for carcinoma of the stomach. Eur J Surg Oncol 12:247-252, 1986

18.Calvo FA, Aristu JJ, Azinovic I ve ark.: Updated report of a phase II trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 24:729-736, 1992

19.Avizonis VN; Buzydolski J, Lanciano R, ve ark.: Treatment of adenocarcinoma of te stomachwith resection, intraoperative radiotherapy, and adjuvant external beam radiation: A phase II study from radiation therapy oncology group 85-04. Ann Surg Oncol 2:295-302, 1995

20.Chen G, Song S: Evelation of intraoperative radiotherapy for gastric carcinoma-Analysis of 247 patients in Abe M: Intraoperative Radiotherapy. New York, NY, Pergamon, 1991, pp190-191

21.Kramling HT, Willich N, Denecke H, ve ark: Prospective randomized study on IORT for resectable gastric carcinoma in Abe M: Intraoperative Radiotherapy. New York, NY, Pergamon, 1995, pp192-193

22.Falkson G, Van Eden EB, Sandison AG: A controlled clinical trial of fluorouracil plus imidazole carboxamide dimethyl triazeno plus vincristine plus bischloloethyl plus radiotherapy in stomach cancer. Med Pediatr Oncol 2:111-120, 1976

23.Klaassen DJ, MacIntyre JM, Catton GE; ve ark.: Treatment of locally resectable cancer of the stomach and pancreas: A randomized comparison of 5-FU alone with radiation plus concurrent and maintenance 5-FU: An Eastern Cooperative Oncology Group study. J Clin Oncol 3:373-381, 1985

24.Mantell BS: Radiotherapy for dysphagia due to gastric carcinoma. Br J Surg 69:69-75, 1982

25.Kosse VA: Combined treatment of gastric cancer using hypoxic radiotherapy. Vopr Onkol 36:1349,1990.

26.Shchepotin IB,Evans SRT,Chorny V, et al: Intensive preoperative radiotherapy with local hyperthermia for the treatment of gastric carcinoma. Surg Oncol 3:37,1994.

27.Talev MI,Starinskii VV,Kovalev BN, et al:Results of combined treatment of cancer of the gastric antrum and gastric body. Vopr Onkol 36:1485,1990.

28.Abe M, Takahashi M, Yabumoto E, et al : Tecniques,indications and results of intraoperative radiotherapy of advanced cancers.Radiology 116:693,1975

29.Abe M, Takahashi M, :intraoperative radiotherapy; the Japanese experience. İnt J Radiat Onkol Biol Phys 7:863,1981.

30.Bleiberg H, et al:Role of radiotherapy in cancers of the stomach.Bull Cancer.1997 Sep;84(9):913-916.

31.Matsuda T.: Radiotherapy of stomach cancer(1), with special reference to pathological changes caused by radiation. Rinsho Hoshasen. 1975 Dec;20(13):1199-1200.

32.Dubois JB, et al: Intraoperative radiotherapy in cancers of the stomach.Preliminary results.Gastroenterol Clin Biol.1991;15(1):89.

33.Kramling HJ, et al: Early results of IORT in the treatment of gastric cancer. Front radiat Ther Oncol. 1997;31:157-160.

34. Hinkelbein W, et al: Intraoperative radiotherapy(IORT) in the curative treatment of stomach cancer. Rontgenpraxis.1994 Mar;  47(3):86-87,Review.

35.Minsky,B.D.: The Role of Radiotherapy in gastric cancer.Seminars in Oncology 3(23):1996:390-396.

36.Kizir,A.: Mide Kanserinde Radyoterapi. Sindirim Sistemi Kanserleri. İ.Ü.Onkoloji Enstitüsü Yayınları.5. 1998 Sayfa 243-247.