PROSTAT KANSERİ
Prof.Dr.Yücel PAK-GATA Radyasyon Onkolojisi
Prostat kanseri 50 yaşın üzerinde cilt kanseri hariç
erkeklerde en sık rastlanan kanserdir. Lezyon lokalize ise cerrahi veya
radyoterapi iyi bir kür şansı sağlar.Ancak tedaviye karar vermeden önce en
uygun evreleme ve evrelere göre optimal tedaviyi seçmek gerekir(1).Şikayeti
olmıyan hastalarda digital rektal muayene,PSA,ve/veya ultrason tetkiki
tartışmalıdır(2,3). Hastanın sürvisi tümörün yaygınlığı ile ilişkilidir.Sürviyi
etkiliyen diğer faktörler histolojik grade,yaş,diğer hastalıkları ve PSA
seviyesine göre karar verilmesidir(4-8). Radyoterapi ile tedavi edilen
hastalarda klinik T evresi,Gleoson skoru, ve tedavi öncesi PSA seviyesi nüks
riskini doğru tahminde kullanılır (9).DNA ploidi de prognostik tetkiktir.
Diploid tümörler tetraploid veya aneploid olanlara göre daha iyi
prognozludur(10-14).Gençlerde daha definitif yöntem seçilir.Serum asit fosfataz
yükselmesi kötü prognoz belirtisidir.PSA yüksek sensitivite ve spesifitesi
nedeniyle çok sık kullanılır(6,7,14-19).Biyokimyasal nüks ile klinik metastaz
arası 8 yıldır.Metastazdan ölüme kadar geçen süre ek 5 yıldır(20).Küratif
amaçlı radyoterapiden sonra PSA yükselmesi prognostik olabilir (21).Lenf nodu
yayılımı ve yüksek alkelen fosfataz prognozu kötüleştirir. Palyatif tedavide
hormon faydalıdır. Hastanın takibi uzun süre yapılmalıdır, çünkü geç rekürrens
ve metastaz sıktır.
Kaynaklar:
1.
Garnick
MB: Prostate cancer: screening, diagnosis, and management. Annals of Internal
Medicine 118(10): 804-818, 1993.
- Krahn
MD, Mahoney JE, Eckman MH, et al.: Screening for prostate cancer: a
decision analytic view. JAMA: Journal of the American Medical Association
272(10): 773-780, 1994.
- Kramer
BS, Brown ML, Prorok PC, et al.: Prostate cancer screening: what we know
and what we need to know. Annals of Internal Medicine 119(9): 914-923,
1993.
- Gittes
RF: Carcinoma of the prostate. New England Journal of Medicine 324(4):
236-245, 1991.
- Paulson
DF, Moul JW, Walther PJ: Radical prostatectomy for clinical stage T1-2N0M0
prostatic adenocarcinoma: long-term results. Journal of Urology 144:
1180-1184, 1990.
- Matzkin
H, Eber P, Todd B, et al.: Prognostic significance of changes in
prostate-specific markers after endocrine treatment of stage D2 prostatic
cancer. Cancer 70(9): 2302-2309, 1992.
- Pisansky
TM, Cha SS, Earle JD, et al.: Prostate-specific antigen as a pretherapy
prognostic factor in patients treated with radiation therapy for
clinically localized prostate cancer. Journal of Clinical Oncology 11(11):
2158-2166, 1993.
- Chodak
GW, Thisted RA, Gerber GS, et al.: Results of conservative management of
clinically localized prostate cancer. New England Journal of Medicine
330(4): 242-248, 1994.
- Pisansky
TM, Kahn MJ, Rasp GM, et al.: A multiple prognostic index predictive of
disease outcome after irradiation for clinically localized prostate
carcinoma. Cancer 79(2): 337-344, 1997.
- Nativ
O, Winkler HZ, Raz Y, et al.: Stage C prostatic adenocarcinoma: flow
cytometric nuclear DNA ploidy analysis. Mayo Clinic Proceedings 64(8):
911-919, 1989.
- Lee
SE, Currin SM, Paulson DF, et al.: Flow cytometric determination of ploidy
in prostatic adenocarcinoma: a comparison with seminal vesicle involvement
and histopathological grading as a predictor of clinical recurrence.
Journal of Urology 140(4): 769-774, 1988.
- Ritchie
AW, Dorey F, Layfield LJ, et al.: Relationship of DNA content to
conventional prognostic factors in clinically localised carcinoma of the
prostate. British Journal of Urology 62(3): 254-260, 1988.
- Lieber
MM: Pathological stage C (pT3) prostate cancer treated by radical
prostatectomy: clinical implications of DNA ploidy analysis. Seminars in
Urology 8(4): 219-224, 1990.
- Carlton
JC, Zagars GK, Oswald MJ: The role of serum prostatic acid phosphatase in
the management of adenocarcinoma of the prostate with radiotherapy.
International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 19(6):
1383-1388, 1990.
- Stamey
TA, Yang N, Hay AR, et al.: Prostate-specific antigen as a serum marker
for adenocarcinoma of the prostate. New England Journal of Medicine
317(15): 909-916, 1987.
- Stamey
TA, Kabalin JN: Prostate specific antigen in the diagnosis and treatment
of adenocarcinoma of the prostate. I. Untreated patients. Journal of
Urology 141(5): 1070-1075, 1989.
- Stamey
TA, Kabalin JN, McNeal JE, et al.: Prostate specific antigen in the
diagnosis and treatment of adenocarcinoma of the prostate. II. Radical
prostatectomy treated patients. Journal of Urology 141(5): 1076-1083,
1989.
- Stamey
TA, Kabalin JN, Ferrari M: Prostate specific antigen in the diagnosis and
treatment of adenocarcinoma of the prostate. III. Radiation treated
patients. Journal of Urology 141(5): 1084-1087, 1989.
- Andriole
GL: Serum prostate-specific antigen: the most useful tumor marker. Journal
of Clinical Oncology 10(8): 1205-1207, 1992.
- Pound
CR, Partin AW, Eisenberger MA, et al.: Natural history of progression
after PSA elevation following radical prostatectomy. JAMA: Journal of the
American Medical Association 281(17): 1591-1597, 1999.
- American
Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel: Consensus
statement: guidelines for PSA following radiation therapy. International
Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 37(5): 1035-1041, 1997.
PATOLOJİ
Adult
prostat kanserleri daima sadece adenokarsinomadır(% 95 in üzerinde).Tümör
diferansiasyonunun derecesi ve histolojik büyüme paterni metastaz ve ölüm ile
direkt ilişkilidir.İki histolojik grade’leme kullanılır. Mostofi hücre yapısı
ve histolojiye göre 3 grup tarif etmiştir. 1) İyi 2) Orta 3)Kötü difransiye
anaplastik. Gleoson’un sistemi histolojik yapıya göredir. Bu numara özellikle
sürvi ve nodal yayılım insidensiyle ilişkili olarak 2 den 10’a kadar
uzar(Gleson skoru). Gleason katagorisinde (1,2) klinik stage’le ilgili olarak
histolojik yapı prognozla ilişkili olarak stage ile histolojiyi birlikte
yansıtır.İnce iğne aspirasyon biyopsisi “core” iğne biyopsisi ile eşit
doğrulukta tanı verebilir(3).
Kaynaklar:
1.
Gleason
DF, Mellinger GT: Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by
combined histological grading and clinical staging. Journal of Urology 111(1):
58-64, 1974.
- Gleason
DF: Histologic grading and clinical staging of prostatic carcinoma. In:
Tannenbaum M: Urologic Pathology: The Prostate. Philadelphia: Lea and
Febiger, 1977, pp 171-197.
- Ljung
BM, Cherrie R, Kaufman JJ: Fine needle aspiration biopsy of the prostate
gland: a study of 103 cases with histological follow-up. Journal of
Urology 135(5): 955-958, 1986.
KLİNİK GİDİŞ:
Stage A lezyon tesadüfen bulunur.(%10) Bunlarda
rectal muayenede prostat normal bulunur ve sadece hastada obstriksiyon şikayeti
vardır. Hastalık ancak transurtral prostat rezeksiyon materyalinde histolojik
olarak tespit edilir.A2 de de durum aynıdır, ancak tümör 5 den fazla odak
halindedir ve bu lezyonlar genellikle kötü difransiye adeno kanser olup pelvik
nodlara yayılma oranı %25’tir. B1 lezyonlarında ise (%5-10) şikayeti olmadan da
prostata abnormalite vardır. Lezyon intra kapsüllerdir.<1.5-B1—>1.5 B2
dir. C lezyonlar da extra kapsüllerdir.D lezyonlarda yakın nod (D1) ve uzak
metastaz vardır.(D2) ilerlemiş hastalık hastaların çoğunda tespit edilir.Stage
C %45, Stage D %40 olguyu teşkil eder. Bunlarda bazen obstiriksiyon ve kemik
ağrısına rastlanır. Prostat kanserin çoğu (%85) posterior lobu tutar.Geri kalan
ön lobdadır ve palpasyonda bulunması zordur.
Bölgesel lenf nodlu yayılımı lezyonun hacim ve
diferansiyonuyla ilişki gösterir. Stage A1 lezyonlarının %10’undan azında
,Stage B de %20 ve Stage C de %65 oranında lenf nod yayılımı görülür.
Gleason’un skorunda 2-5 arasında %14 yayılım varken ,9-10 arasındaki hemen tüm
olgularda vardır.
EVRELEME:
Prostat kanserinin evrelemesinde genelde kullanılan
iki sistem vardır.Biri “Jewett sistemi”(evreA’ dan D’ye), Diğeri AJCC’nin TNM
sistemidir(1,2).
Kaynaklar:
- Jewett
HJ: The present status of radical prostatectomy for stages A and B
prostatic cancer. Urologic Clinics of North America 2(1): 105-124, 1975.
- Prostate.
In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual.
Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 5th ed., 1997, pp 219-224.
TANI VE EVRELEME ÇALIŞMASI
Dikkatli rektal fizik muayene esastır. Asid
fosfataz,prostatik asid fosfataz rektal muayeneden önce bilgi verebilir.
Alkalen fosfataz başta olmak üzere karaciğer enzim testleri,biopsi,kemik
sintigrafisi,tam kan,IVP, ve akciğer grafisi evreleme ve lezyonu tanımlama ve
yaygınlığını saptamada başlıca yöntemlerdir.Lenf nod yayılımını saptamada
lenfranjiyografi,lenf nodlarının cerrahi biopsi araştırması ortaya
koyar.Komputerize tomografi hem lezyonu ve yaygınlığını göstermede hem de radyoterapi
tedavi planlamasında faydalı yöntemdir.
TEDAVİ
SEÇENEKLERİ ve SONUÇLARI:
CERRAHİ:Radikal Prostatektomi prostatın
kapsülünün üretra ve seminuler vesikülleri ile birlikte çıkarılmasıdır. Nodal
yayılım %8-21 civarında olan lokalize B1 tümörlerde bu yöntem etkin tedavi
şeklidir. Bu girişimde hastaların tama yakın bölümünde (%90-100) empotans ve
%5-10 oranında üriner inkontines görülür.
RADYOTERAPİ :Sıklıkla kullanılan radyoterapi dozu
Stage A1(T1a) için 64 Gy, Stage A,B(T1b,c) için 68-70 Gy,ve C lezyonlarda 70-72
Gy eksternal radyoterapi lokal lezyonu etkin şekilde kontrol edebilir.Stage C
hastalıkta veya nodal hastalık bulunduğunda tedavi alanı tüm pelvise yönelik ve
4500 rad veya daha fazla dozla radyoterapi gerektirir.Lenfademoktamiyle
birlikte radyoterapi (tüm pelvis), %25 den daha fazla hastada peniste,skrotum
ve bacakta ödeme neden olduğundan tavsiye edilmez. Aslında proflaktik ve tedavi
edici nodal ışınlamanın yeri kesin belirlenmemiştir. Yüksek doz radyoterapi
sonrası hastaların %30-50 ‘sinde impotans, %5-10’unda inkontinens
görülür.Klinik olarak tedavi sonrası kontrolde inaktif hastalık bulunmasına
rağmen 18 ay sonra alınan biopside hastalık gözlenmektedir.
Prostat kanserleride radyoaktif implant ile
(I-125,Au196 vs) yapılan interstisyel
radyoterapi özellikle lokalize kanserde kullanılmaktadır.(Stage B1,B2 ve
küçük C) bu metodun etkinliği küçük volüm implantı ve homojen yerleştirme ile
artar hem de 1500-1800 rad dozu prostata verebilme imkanı sağlar. Bu teknik
pelvik nodal olmayanlarda uygulanır. Lenf nod yayılımında lenfoadenoktomi veya
eksternal radyoterapiye ilaveten intersisyel radyoterapi uygulaması’da
kullanılan yöntemdir. Kombine tedavilerde morbidite artmaktadır.İmplant
uygulanan hastalarda lokal kontrol oranı %80-90 civarındadır.Prostata
radyoaktif madde implantasyonundan sonra impotans %10-25 oranında
görülmektedir.
Tedavi edilen hastalarda Stage A1 de sürvi 5-10
yılda %95-100 civarındadır. B evrede 5 yıl sürvi %70,10 yıl %45 C evrede ise
%30-40 civarındadır.Evre D de hormon veya eksternal radyoterapi tavsiye
edilir.D1 lezyonda palyasyon hedeflendiğinde morbiditeyi azaltmak için 60-65 Gy
eksternal radyoterapi verilir.Orkiektomi de bir tedavi yöntemidir.
EVRELERE GÖRE TEDAVİ :
Evre I de Tedavi
T1a,
N0, M0, iyi-differansiye (stage A1):
Post mortem çalışmalarda 90 yaş ve üzeri kişilerde
,yaşla artış gösteren metastaz yapmamış prostat kanseri görülme oranı % 50-60
tır.Evre I kanserlerin çoğu iyi diferansiye ve glandı sadece fokal olarak tutmuştur(T1a,No,Mo). Bunların çoğunda tedavi
gerekmez ve dikkatli takip yapılır(1). Daha genç hastalarda (50-60 yaş)
beklenen sürvi uzun olduğundan tedavi gerekir(3).Daha az diferansiye
kanserlerde rezeke edilen dokuda birden çok parçada görülür (T1b,No, Mo) ve
biyolojik olarak daha agressivdir.Bunlarda
radikal prostetektomi,eksternal radyoterapi (6-10), brakiterapi, ve
bekliyerek gözleme(2-5) benzer sürvi verir.Verilecek karar hastanın yaşı,
medikal hastalık bulunuşu, ve hastanın tercihine göre saptanır(3).Eğer TUR
yapılmışsa definitif radyoterapi oluşacak darlığı önlemek için 4-6 hafta
geciktirilir(11).
Radikal prostetektomi genellikle lenfadenektomi ile
birlikte,yada olmaksızın yapılır. Ya da potensi korumak için sinir koruyucu
teknikle ya da olmaksızın uygulanır(12-14).Kapsul penetrasyonu veya
prostetektomi sırasında seminal vezikül invazyonu varsa veya cerrahiden sonraki
3 haftadan sonra saptanabilir seviyede PSA varsa postoperatif radyoterapi
düşünülür(15-20).Postoperatif radyoterapi lokal nüksü azaltır(21).Morbiditeden
kaçınmak için dikkatli bir tedavi planı gerekir(15-20).Klinik araştırmalar
devam etmektedir.
İnterstisyel radyoizotop implantasyonu
(I-125,palladium,iridyum v.b.) özenle seçilmiş T1 veya T2A tümörlü hastalarda
ultrason yada CT eşliğinde transperineal teknikle uygulanır.Radikal
prostetektomi veya eksternal radyoterapi ile alınan sonuçlar benzerdir
(22-24).Bunun bir avantajı ayaktan tedavi niteliğidir.Seksüel potens
devamlılığı % 86-92 dir(22-24).Bu oran radikal prostetektomide %
10-40,eksternal radyoterapide %40-60 tır.Ancak,idrar sıklığı,sıkışma ve daha az
da üriner retansiyon çoğu hastada
görülür ki zamanla azalır.Rektal ülserasyon da görülebilir.2 yıl genitoüriner
grade 2 komplikasyon %10,rektal ülserasyon riski %12 dir(22).Retropubik I-125
in elle implantasyonunda lokal başarısızlık ve komplikasyon artar(25-26).Çok
kulanılmamaktadır.
Eksternal radyoterapinin normal dokuları korumak amacıyla CT bazlı 3-Boyutlu konformal
tedavi planlaması ve Yoğunlaşmış Modüler Radyoterapi klinik çalışma
halindedir(27).
Kaynaklar:
1.
National
Institutes of Health: National Institute of Health Consensus Development Conference
statement: the management of clinically localized prostate cancer. JAMA:
Journal of the American Medical Association 258(19): 2727-2730, 1987.
- Chodak
GW, Thisted RA, Gerber GS, et al.: Results of conservative management of
clinically localized prostate cancer. New England Journal of Medicine
330(4): 242-248, 1994.
- Epstein
JI, Paull G, Eggleston JC, et al.: Prognosis of untreated stage A1
prostatic carcinoma: a study of 94 cases with extended follow-up. Journal
of Urology 136(4): 837-839, 1986.
- Graversen
PH, Nielsen KT, Gasser TC, et al.: Radical prostatectomy versus expectant
primary treatment in stages I and II prostatic cancer: a fifteen-year
follow-up. Urology 36(6): 493-498, 1990.
- Cantrell
BB, DeKlerk DP, Eggleston JC, et al.: Pathological factors that influence
prognosis in stage A prostatic cancer: the influence of extent versus
grade. Journal of Urology 125(4): 516-520, 1981.
- Bagshaw
MA: External radiation therapy of carcinoma of prostate. Cancer 45(7):
1912-1921, 1980.
- Forman
JD, Zinreich E, Lee DJ, et al.: Improving the therapeutic ratio of
external beam irradiation for carcinoma of the prostate. International
Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 11(12): 2073-2080, 1985.
- Ploysongsang
S, Aron BS, Shehata WM, et al.: Comparison of whole pelvis versus
small-field radiation therapy for carcinoma of prostate. Urology 27(1):
10-16, 1986.
- Pilepich
MV, Bagshaw MA, Asbell SO, et al.: Definitive radiotherapy in resectable
(stage A2 and B) carcinoma of the prostate: results of a nationwide
overview. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics
13(5): 659-663, 1987.
- Amdur
RJ, Parsons JT, Fitzgerald LT, et al.: The effect of overall treatment
time on local control in patients with adenocarcinoma of the prostate
treated with radiation therapy. International Journal of Radiation
Oncology, Biology, Physics 19(6): 1377-1382, 1990.
- Seymore
CH, El-Mahdi AM, Schellhammer PF: The effect of prior transurethral
resection of the prostate on post radiation urethral strictures and
bladder neck contractures. International Journal of Radiation Oncology,
Biology, Physics 12(9): 1597-1600, 1986.
- Zincke
H, Bergstralh EJ, Blute ML, et al.: Radical prostatectomy for clinically
localized prostate cancer: long-term results of 1,143 patients from a
single institution. Journal of Clinical Oncology 12(11): 2254-2263, 1994.
- Catalona
WJ, Bigg SW: Nerve-sparing radical prostatectomy: evaluation of results
after 250 patients. Journal of Urology 143(3): 538-544, 1990.
- Catalona
WJ, Basler JW: Return of erections and urinary continence following nerve
sparing radical retropubic prostatectomy. Journal of Urology 150(3):
905-907, 1993.
- Lange
PH, Reddy PK, Medini E, et al.: Radiation therapy as adjuvant treatment
after radical prostatectomy. Journal of the National Cancer Institute
Monographs 7: 141-149, 1988.
- Ray
GR, Bagshaw MA, Freiha F: External beam radiation salvage for residual or
recurrent local tumor following radical prostatectomy. Journal of Urology
132(5): 926-930, 1984.
- Carter
GE, Lieskovsky G, Skinner DG, et al.: Results of local and/or systemic
adjuvant therapy in the management of pathological stage C or D1 prostate
cancer following radical prostatectomy. Journal of Urology 142(5):
1266-1271, 1989.
- Freeman
JA, Lieskovsky G, Cook DW, et al.: Radical retropubic prostatectomy and
postoperative adjuvant radiation for pathological stage C (PCN0) prostate
cancer from 1976 to 1989: intermediate findings. Journal of Urology
149(5): 1029-1034, 1993.
- Stamey
TA, Yang N, Hay AR, et al.: Prostate-specific antigen as a serum marker
for adenocarcinoma of the prostate. New England Journal of Medicine
317(15): 909-916, 1987.
- Hudson
MA, Bahnson RR, Catalona WJ: Clinical use of prostate specific antigen in
patients with prostate cancer. Journal of Urology 142(4): 1011-1017, 1989.
- Paulson
DF, Moul JW, Walther PJ: Radical prostatectomy for clinical stage T1-2N0M0
prostatic adenocarcinoma: long-term results. Journal of Urology 144:
1180-1184, 1990.
- Wallner
K, Roy J, Harrison L: Tumor control and morbidity following transperineal
iodine 125 implantation for stage T1/T2 prostatic carcinoma. Journal of
Clinical Oncology 14(2): 449-453, 1996.
- D'Amico
AV, Coleman CN: Role of interstitial radiotherapy in the management of
clinically organ-confined prostate cancer: the jury is still out. Journal
of Clinical Oncology 14(1): 304-315, 1996.
- Ragde
H, Blasko JC, Grimm PD, et al.: Interstitial iodine-125 radiation without
adjuvant therapy in the treatment of clinically localized prostate
carcinoma. Cancer 80(3): 442-453, 1997.
- Kuban
DA, El-Mahdi AM, Schellhammer PF: I-125 interstitial implantation for
prostate cancer. What have we learned 10 years later? Cancer 63(12):
2415-2420, 1989.
- Fuks
Z, Leibel SA, Wallner KE, et al.: The effect of local control on
metastatic dissemination in carcinoma of the prostate: long-term results
in patients treated with 125I implantation. International Journal of
Radiation Oncology, Biology, Physics 21(3): 537-547, 1991.
- Hanks
GE, Hanlon AL, Schultheiss TE, et al.: Dose escalation with 3D conformal
treatment: five year outcomes, treatment optimization, and future
directions. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics
41(3): 501-510, 1998.
Evre
II Prostat Kanseri
T1a,
N0, M0, orta differansiye, kötü differansiye, or un differansiye veya T1b, N0,
M0 or T1c, N0, M0 veya T1, N0, M0 veya T2, N0, M0
T1b,No,Mo veya T1c,No,Mo hastalar için standart
tedavi seçenekleri uygun hastalarda sadece sıkı gözlem yapılmasıdır.(1,2).Diğer
alternatif eksternal radyoterapidir(3-7).Klinik yada patolojik tutulmamış
pelvik lenf nodlarının proflaktik ışınlanmasının spesifik sürviyi artırdığı
görülmemiştir(8).Radyoterapi TUR dan 4-6 hafta sonra yapılır(9).
Radikal prostetektomi genellikle pelvik
lenfadenektomi ile birlikte potensi koruyan sinir koruyucu teknikle ya da
olmaksızın uygulanır(10-12).Radikal prostetektomi TURp tan sonra
güçleşebilir.Kapsül penetrasyonu, seminal vezikül invazyonu prostetektmi sırasında
ya da cerrahide 3 hafta geçmesine rağmen belirgin PSA artışında postoperatif
radyoterapi gerekir(13-18).Lokal rekürensi azaltır(19).Dikkatli bir radyoterapi
planı morbiditeyi azaltır(13-18).
İnterstisyel brakiterapi (I-125,palladium,iridyum
ile) ultrason veya CT eşliğinde dikkatli seçilmiş T1 T2 tümörlü hastalarda
transperineal teknikle uygulanır.Bunun sonuçları radikal prostetektomi veya
eksternal radyoterapininkine benzer(20-22). Avantajı hastaları yatırmadan yapılmasıdır.Seksüel potensin korunması
oranı bu yöntemde %86-92, radikal prostektomide %10-40, eksternal radyoterapi
ile % 40-60 tır.Dejavantajı ise sık idrara çıkma, idrar tutamama,daha az da
retansiyon çoğu hastada görülür. Ancak sonradan düzelebilir.Ayrıca rektal
ülserasyon görülebilir.Bu risk % 12, grade 2 üriner komplikasyon 2 yılda % 10
dur.Bu risk hekimin hüneri ve uygulama tekniği ile değişir(20).Nadiren
uygulanan retropubik,elle I-125 implantasyonunda lokal nüks ve komplikasyon
artar(23-24).
Eksternal radyoterapi bu evrede kullanılır ve normal
dokuları korumak için 3 boyutlu konformal tedavi veya yoğun moduler
tedavi(Intese Modulated) klinik araştırma durumundadır(25).
T2,
N0, M0 (stage A2 veya B1 veya B2)
Bu
evrede de aynı yöntemler kullanılır ve benzer sürvi elde edilir(1).Küçük palpabl
kanserli hastalarda(T2a,No,Mo) ,her iki gland lobunu tutan(T2b,No,Mo) hastalara göre daha iyi gidiş
vardır.Lenfadenektomi yapılanda, metastaz saptanan hastaların prognozu
yapılmıyanlardan daha iyidir.
Bu
alternatif tedavi seçimlerinde impotans,inkontinens, ve barsak yaralanması gibi
yan etkiler dikkate alınmalıdır.Tanıdan sonra radikal prostetektomi
yapılanlarla gözlenenler arasında Evre I-II hastalarda sürvi farkı yoktur(2).
Başlangıçta konservatif kalınan daha sonra hormon verilen lokalize prostat kanserlilerde grade’i 1
veya 2 olanlarda hastalık spesifik yaşam
10 yılda % 87 olup overall sürvi
aynı yaştaki populasyona
benzemektedir(1).Tedavi kararı hastanın yaşı, tıbbi hastalığı, ve
hastanın tercihine göre verilir.Radyoterapi ile devamlı verilen hormon
tedavisinde sonuç,sadece radyoterapiye göre daha iyidir(26).Tedavi
seçeneklerinin başında pelvik lenfadenektomi ile yapılan Radikal
prostatektomidir(10,11,27,28).Eğer tümörün yayılımı müsaade ederse impotansı
ereksiyon için gerekli sinirler korunur(12,27).Kapsuler yayılım veya seminal
vezikül tutulumu var veya operasyondan 3 hafta sonra PSA yüksekse postoperatif
radyoterapi düşünülür.Bu uygulama lokal rekürrensi azaltır ama sürviyi uzattığı
gösterilmemiştir(19).İyi bir planlama morbiditeyi azaltır(13-18).Preoperatif
hormon tedavisinin rolü henüz gösterilmemiştir(29,30).Hem de cerrahi sınır ve
kapsul invazyonunu değiştirdiğinden değerlendirmeyi güçleştirir(31).
Eksternal
radyoterapi diğer seçenektir(3-7,32).Klinik veya patolojik olarak tutulmamış
pelvik lenf nodlarının profilaktik ışınlamasının sürviye katkısı
isbatlanmamıştır(8).Definitif radyoterapi TURp’tan 4-6 hafta sonra
yapılmalıdır,strüktürü azaltır(9).Büyük T2b tümörlerde adjuvan hormon tedavisi
düşünülmelidir(26).
Diğer
bir seçenek dikkatli izlemedir(1,2).
İnterstisyel
radyoizotop implantasyonu (I-125,palladium,iridyum v.b.) özenle seçilmiş T1
veya T2A tümörlü hastalarda ultrason yada CT eşliğinde transperineal teknikle
uygulanır.Radikal prostetektomi veya eksternal radyoterapi ile alınan sonuçlar
benzerdir (20-22).Bunun bir avantajı ayaktan tedavi niteliğidir.Seksüel potens
devamlılığı % 86-92 dir(20-33).Bu oran radikal prostatektomide %10-40,eksternal
radyoterapide %40-60 tır. Ancak,idrar sıklığı,sıkışma ve daha az da üriner
retansiyon çoğu hastada görülür ki
zamanla azalır.Rektal ülserasyon da görülebilir.2 yıl genitoüriner grade 2
komplikasyon %10,rektal ülserasyon riski %12 dir(22).Retropubik I-125 in elle
implantasyonunda ve cerrahın kalifikasyonuna göre lokal başarısızlık ve
komplikasyon artar(20,23,24).Çok kulanılmamaktadır.
Eksternal
radyoterapinin normal dokuları korumak
amacıyla CT bazlı 3-Boyutlu konformal tedavi planlaması ve Yoğunlaşmış Modüler
RT klinik çalışma halindedir(25).
Ultrason eşliğinde perkutenöz kriocerrahi de klinik
çalışma şeklinde uygulanmaktadır(34).
Diğer klinik çalışma ise radikal
prostatektomiden önce hormon tedavisidir(35,36).
Kaynaklar:
1.
Chodak
GW, Thisted RA, Gerber GS, et al.: Results of conservative management of
clinically localized prostate cancer. New England Journal of Medicine 330(4):
242-248, 1994.
- Graversen
PH, Nielsen KT, Gasser TC, et al.: Radical prostatectomy versus expectant
primary treatment in stages I and II prostatic cancer: a fifteen-year
follow-up. Urology 36(6): 493-498, 1990.
- Bagshaw
MA: External radiation therapy of carcinoma of prostate. Cancer 45(7):
1912-1921, 1980.
- Forman
JD, Zinreich E, Lee DJ, et al.: Improving the therapeutic ratio of
external beam irradiation for carcinoma of the prostate. International
Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 11(12): 2073-2080, 1985.
- Ploysongsang
S, Aron BS, Shehata WM, et al.: Comparison of whole pelvis versus
small-field radiation therapy for carcinoma of prostate. Urology 27(1):
10-16, 1986.
- Pilepich
MV, Bagshaw MA, Asbell SO, et al.: Definitive radiotherapy in resectable
(stage A2 and B) carcinoma of the prostate: results of a nationwide
overview. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics
13(5): 659-663, 1987.
- Amdur
RJ, Parsons JT, Fitzgerald LT, et al.: The effect of overall treatment
time on local control in patients with adenocarcinoma of the prostate
treated with radiation therapy. International Journal of Radiation
Oncology, Biology, Physics 19(6): 1377-1382, 1990.
- Asbell
SO, Martz KL, Shin KH, et al.: Impact of surgical staging in evaluating
the radiotherapeutic outcome in RTOG #77-06, a phase III study for T1BN0M0
(A2) and T2N0M0 (B) prostate carcinoma. International Journal of Radiation
Oncology, Biology, Physics 40(4): 769-782, 1998.
- Seymore
CH, El-Mahdi AM, Schellhammer PF: The effect of prior transurethral
resection of the prostate on post radiation urethral strictures and
bladder neck contractures. International Journal of Radiation Oncology,
Biology, Physics 12(9): 1597-1600, 1986.
- Zincke
H, Bergstralh EJ, Blute ML, et al.: Radical prostatectomy for clinically
localized prostate cancer: long-term results of 1,143 patients from a
single institution. Journal of Clinical Oncology 12(11): 2254-2263, 1994.
- Catalona
WJ, Bigg SW: Nerve-sparing radical prostatectomy: evaluation of results
after 250 patients. Journal of Urology 143(3): 538-544, 1990.
- Catalona
WJ, Basler JW: Return of erections and urinary continence following nerve
sparing radical retropubic prostatectomy. Journal of Urology 150(3):
905-907, 1993.
- Lange
PH, Reddy PK, Medini E, et al.: Radiation therapy as adjuvant treatment
after radical prostatectomy. Journal of the National Cancer Institute
Monographs 7: 141-149, 1988.
- Ray
GR, Bagshaw MA, Freiha F: External beam radiation salvage for residual or
recurrent local tumor following radical prostatectomy. Journal of Urology
132(5): 926-930, 1984.
- Carter
GE, Lieskovsky G, Skinner DG, et al.: Results of local and/or systemic
adjuvant therapy in the management of pathological stage C or D1 prostate
cancer following radical prostatectomy. Journal of Urology 142(5):
1266-1271, 1989.
- Freeman
JA, Lieskovsky G, Cook DW, et al.: Radical retropubic prostatectomy and
postoperative adjuvant radiation for pathological stage C (PCN0) prostate
cancer from 1976 to 1989: intermediate findings. Journal of Urology
149(5): 1029-1034, 1993.
- Stamey
TA, Yang N, Hay AR, et al.: Prostate-specific antigen as a serum marker
for adenocarcinoma of the prostate. New England Journal of Medicine
317(15): 909-916, 1987.
- Hudson
MA, Bahnson RR, Catalona WJ: Clinical use of prostate specific antigen in
patients with prostate cancer. Journal of Urology 142(4): 1011-1017, 1989.
- Paulson
DF, Moul JW, Walther PJ: Radical prostatectomy for clinical stage T1-2N0M0
prostatic adenocarcinoma: long-term results. Journal of Urology 144:
1180-1184, 1990.
- Wallner
K, Roy J, Harrison L: Tumor control and morbidity following transperineal
iodine 125 implantation for stage T1/T2 prostatic carcinoma. Journal of
Clinical Oncology 14(2): 449-453, 1996.
- D'Amico
AV, Coleman CN: Role of interstitial radiotherapy in the management of
clinically organ-confined prostate cancer: the jury is still out. Journal
of Clinical Oncology 14(1): 304-315, 1996.
- Ragde
H, Blasko JC, Grimm PD, et al.: Interstitial iodine-125 radiation without
adjuvant therapy in the treatment of clinically localized prostate
carcinoma. Cancer 80(3): 442-453, 1997.
- Kuban
DA, El-Mahdi AM, Schellhammer PF: I-125 interstitial implantation for
prostate cancer. What have we learned 10 years later? Cancer 63(12):
2415-2420, 1989.
- Fuks
Z, Leibel SA, Wallner KE, et al.: The effect of local control on
metastatic dissemination in carcinoma of the prostate: long-term results
in patients treated with 125I implantation. International Journal of
Radiation Oncology, Biology, Physics 21(3): 537-547, 1991.
- Hanks
GE, Hanlon AL, Schultheiss TE, et al.: Dose escalation with 3D conformal
treatment: five year outcomes, treatment optimization, and future
directions. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics
41(3): 501-510, 1998.
- Relative
effectiveness and cost-effectiveness of methods of androgen suppression in
the treatment of advanced prostatic cancer. Summary, Evidence
Report/Technology Assessment: Number 4, January 1999. Agency for Health
Care Policy and Research, Rockville, MD. Available at: http://www.ahcpr.gov/clinic/prossumm.htm.
Accessed 6/14/99.
- Eastham
JA, Scardino PT: Radical prostatectomy. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan
ED, et al., eds.: Campbell's Urology. 7th ed., Philadelphia: W.B.
Saunders, 1998, pp 2574-2564.
- Paulson
DF, Lin GH, Hinshaw W, et al.: Radical surgery versus radiotherapy for
adenocarcinoma of the prostate. Journal of Urology 128(3): 502-504, 1982.
- Witjes
WP, Schulman CC, Debruyne FM: Preliminary results of a prospective
randomized study comparing radical prostatectomy versus radical
prostatectomy associated with neoadjuvant hormonal combination therapy in
T2-3 N0 M0 prostatic carcinoma. Urology 49(Suppl 3A): 65-69, 1997.
- Fair
WR, Cookson MS, Stroumbakis N, et al.: The indications, rationale, and
results of neoadjuvant androgen deprivation in the treatment of prostatic
cancer: Memorial Sloan-Kettering Cancer Center results. Urology 49(Suppl
3A): 46-55, 1997.
- Bazinet
M, Zheng W, Begin LR, et al.: Morphologic changes induced by neoadjuvant
androgen ablation may result in underdetection of positive surgical
margins and capsular involvement by prostatic adenocarcinoma. Urology
49(5): 721-725, 1997.
- Perez
CA, Garcia D, Simpson JR, et al.: Factors influencing outcome of
definitive radiotherapy for localized carcinoma of the prostate.
Radiotherapy and Oncology 16(1): 1-21, 1989.
- Blasko
JC, Wallner K, Grimm PD, et al.: Prostate specific antigen based disease
control following ultrasound guided iodine-125 implantation for stage
T1/T2 prostatic carcinoma. Journal of Urology 154(3): 1096-1099, 1995.
- Shinohara
K, Connolly JA, Presti JC, et al.: Cryosurgical treatment of localized
prostate cancer (stages T1 to T4): preliminary results. Journal of Urology
156(1): 115-121, 1996.
- Fair
WR, Cookson MS, Stroumbakis N, et al.: Update on neoadjuvant androgen
deprivation therapy (ADT) and radical prostatectomy in localized prostate
cancer. Proceedings of the American Urological Association 155(Suppl):
A-1426, 667A, 1996.
- Soloway
MS, Sharifi R, Wajsman Z, et al.: Randomized prospective study: radical
prostatectomy alone vs radical prostatectomy preceded by androgen blockade
in cT2b prostate cancer - initial results. Proceedings of the American
Urological Association 155(Suppl): A-976, 555A, 1996.
Evre
III Prostat Kanseri
T3,
N0, M0 (stage C)
Esternal
radyperapi, interstisyel implantatasyon, ve radikal prostatektomi kullanılır.1
Radikal prostatektomi sonuçları evre II dekilerden
daha kötüdür.Büyük tümörlerde interstisyel brakiterapi teknik açıdan
zordur.Eksternal radyoterapi ile uygulandığında en uygun tedavi yöntemi olup
lokal kontrol ve hastalıksız sürviyi artırmada başarılıdır (2,3).Prognoz büyük
ölçüde bölgesel lenf nod durumuyla ilgilidir.Radyoterapi ile tedavi edilen ve
20 yıl izlenen hastalardan % 47 si prostat kanserinden ölürken, % 44 ü başka hastalıktan ölmektedir(3).
Hormonal tedavi radyoterapi ile birlikte
verilebilir.RTOG çalışmasında T3 No vra
T3 N1 Mo prostata ve pelvise radyoterapi alan hastaların bir grubuna hemen adjuvan
goserelin,bir grubuna rölapsta goserelin verilmiştir. İkisi arasında 5 yıl sürvide fark gözlenmemiştir(4).Bu
konuda yapılan diğer çalışmalar EORTC (5,6,7),AHCRP (8),RTOG (9) dir.
Hormonal tedaviye hemen başlamak(orkiektomi veya
LHRH) ya da gözleyip progresyon olunca hormon tedavisi vermek lokal ileri ve
asemptomatik metastazlı prostat kanserlerinde daha iyi sürvi sağlarken hemen tedavi edilenlerde prostat
kanseri spesifik sürvi gösterdi.Hemen tedavi kolunda patolojik fraktür,spinal
kord kompresyonu ve ureter obstrüksiyonu daha azdı(10).
Tedavi seçenekleri:1.Eksternal
radyoterapi(2,3,11-13),buna hormon eklenmesi(4,5,8,9).Küratif radyoterapi TURp
dan 4-6 hafta sonra(15) yapılmalı ve
konformal radyoterapi (15) uygulaması gelişmektedir. 2. Seçenek hormon maniplasyonu(orkiektomi veya LHRH
agonisti)dur (10).3. seçenek genellikle
pelvik lenfadenektomiyle beraber yapılan (çok uygun olgularda) radikal
prostatektomidir(16). Kapsul penetrasyonu veya seminal vezikül tutulumu saptanan veya cerrahiden 3 hafta sonra PSA
sı yüksek olanlarda postoperatif radyoterapi
düşünülmelidir(13,14,17,18).Neoadjuvan hormon tedavisinin rolü belli
değildir(19,20).Hem de bunun yaptığı morfolojik değişiklikler cerrahi sınır ve
kapsul invazyonunun değerlendirilmesini güçleştirir(21). 4. seçenek tedaviye hemen başlanmayıp
dikkatli izlemedir(22).
Semptomatik tedaviler:Birçok evre III hastanın
üriner semptomları olduğundan bunların kontrolu gerekir.Bu ise
radyoterapi(2,3,11,12),radikal cerrahi,TURp,veya hormonal maniplasyonla olur.Hormonal
tedavi orkiektomi,leuprolide veya LHRH agonisti,estrojen (DES), non-steroid
eantiandrojen veya steroid antiandrojen kullanılabilir.Palyatif cerrahi(TURp),
uygun T3 olgularda eksternal radyoterapi ile birlikte interstisyel
brakiterapi(23,24) kullanılmıştır.
Radyoterapi’nin alternatif şekilleriyle(mikst
ışın(nötron/proton),nötron,multilif kollimatörlü foton tedavi (25,26) lokal
kontrolde artış ,yada artmış sürvi, yada azalmış komplikasyon elde edilmektedir
(26,27).Ultrason eşliğinde perkutenöz kriocerrahi de klinik çalışma şeklinde
uygulanmaktadır(29).
Kaynaklar:
1.
Paulson
DF: Management of prostate malignancy. In: deKernion JB, Paulson DF, Eds.:
Genitourinary Cancer Management. Philadelphia: Lea and Febiger, 1987, pp
107-160, 1987.
- Babaian
RJ, Zagars GK, Ayala AG: Radiation therapy of stage C prostate cancer:
significance of Gleason grade to survival. Seminars in Urology 8(4):
225-231, 1990.
- del
Regato JA, Trailins AH, Pittman DD: Twenty years follow-up of patients
with inoperable cancer of the prostate (stage C) treated by radiotherapy:
report of a national cooperative study. International Journal of Radiation
Oncology, Biology, Physics 26(2): 197-201, 1993.
- Pilepich
MV, Caplan R, Byhardt RW, et al.: Phase III trial of androgen suppression
using goserelin in unfavorable-prognosis carcinoma of the prostate treated
with definitive radiotherapy: report of Radiation Therapy Oncology Group
protocol 85-31. Journal of Clinical Oncology 15(3): 1013-1021, 1997.
- Bolla
M, Gonzalez D, Warde P, et al.: Improved survival in patients with locally
advanced prostate cancer treated with radiotherapy and goserelin. New
England Journal of Medicine 337(5): 295-300, 1997.
- Zagars
GK, Johnson DE, von Eschenbach AC, et al.: Adjuvant estrogen following
radiation therapy for stage C adenocarcinoma of the prostate: long-term
results of a prospective randomized study. International Journal of
Radiation Oncology, Biology, Physics 14(6): 1085-1091, 1988.
- Granfors
T, Modig H, Damber JE, et al.: Combined orchiectomy and external
radiotherapy versus radiotherapy alone for nonmetastatic prostate cancer
with or without pelvic lymph node involvement: a prospective randomized
study. Journal of Urology 159(6): 2030-2034, 1998.
- Relative
effectiveness and cost-effectiveness of methods of androgen suppression in
the treatment of advanced prostatic cancer. Summary, Evidence
Report/Technology Assessment: Number 4, January 1999. Agency for Health
Care Policy and Research, Rockville, MD. Available at: http://www.ahcpr.gov/clinic/prossumm.htm.
- Pilepich
MV, Krall JM, Al-Sarraf M, et al.: Androgen deprivation with radiation
therapy compared with radiation therapy alone for locally advanced
prostatic carcinoma: a randomized comparative trial of the Radiation
Therapy Oncology Group. Urology 45(4): 616-623, 1995.
- Immediate
versus deferred treatment for advanced prostatic cancer: initial results
of the Medical Research Council Trial. The Medical Research Council
Prostate Cancer Working Party Investigators Group. British Journal of
Urology 79(2): 235-246, 1997.
- Pilepich
MV, Johnson RJ, Perez CA, et al.: Prognostic significance of nodal
involvement in locally advanced (stage C) carcinoma of prostate: RTOG
experience. Urology 30(6): 535-540, 1987.
- Perez
CA, Garcia D, Simpson JR, et al.: Factors influencing outcome of
definitive radiotherapy for localized carcinoma of the prostate.
Radiotherapy and Oncology 16(1): 1-21, 1989.
- Freeman
JA, Lieskovsky G, Cook DW, et al.: Radical retropubic prostatectomy and
postoperative adjuvant radiation for pathological stage C (PCN0) prostate
cancer from 1976 to 1989: intermediate findings. Journal of Urology
149(5): 1029-1034, 1993.
- Seymore
CH, El-Mahdi AM, Schellhammer PF: The effect of prior transurethral resection
of the prostate on post radiation urethral strictures and bladder neck
contractures. International Journal of Radiation Oncology, Biology,
Physics 12(9): 1597-1600, 1986.
- Dearnaley
DP, Khoo VS, Norman AR, et al.: Comparison of radiation side-effects of
conformal and conventional radiotherapy in prostate cancer: a randomised
trial. Lancet 353(9149): 267-272, 1999.
- Walsh
PC, Jewett HJ: Radical surgery for prostatic cancer. Cancer 45(7
Suppl):1906-1911, 1980.
- Lange
PH, Reddy PK, Medini E, et al.: Radiation therapy as adjuvant treatment
after radical prostatectomy. Journal of the National Cancer Institute
Monographs 7: 141-149, 1988.
- Ray
GR, Bagshaw MA, Freiha F: External beam radiation salvage for residual or
recurrent local tumor following radical prostatectomy. Journal of Urology
132(5): 926-930, 1984.
- Witjes
WP, Schulman CC, Debruyne FM: Preliminary results of a prospective
randomized study comparing radical prostatectomy versus radical
prostatectomy associated with neoadjuvant hormonal combination therapy in
T2-3 N0 M0 prostatic carcinoma. Urology 49(Suppl 3A): 65-69, 1997.
- Fair
WR, Cookson MS, Stroumbakis N, et al.: The indications, rationale, and
results of neoadjuvant androgen deprivation in the treatment of prostatic
cancer: Memorial Sloan-Kettering Cancer Center results. Urology 49(Suppl
3A): 46-55, 1997.
- Bazinet
M, Zheng W, Begin LR, et al.: Morphologic changes induced by neoadjuvant
androgen ablation may result in underdetection of positive surgical
margins and capsular involvement by prostatic adenocarcinoma. Urology
49(5): 721-725, 1997.
- Adolfsson
J: Deferred treatment of low grade stage T3 prostate cancer without
distant metastases. Journal of Urology 149(2): 326-329, 1993.
- Seidenfeld
J, Samson DJ, Hasselblad V, et al.: Single-therapy androgen suppression in
men with advanced prostate cancer: a systematic review and meta-analysis.
Annals of Internal Medicine 132(7): 556-577, 2000.
- Blasko
JC, Grimm PD, Ragde H: Brachytherapy and organ preservation in the management
of carcinoma of the prostate. Seminars in Radiation Oncology 3(4):
240-249, 1993.
- Laramore
GE, Krall JM, Thomas FJ, et al.: Fast neutron radiotherapy for locally
advanced prostate cancer: final report of a Radiation Therapy Oncology
Group randomized clinical trial. American Journal of Clinical Oncology
16(2): 164-167, 1993.
- Russell
KJ, Caplan RJ, Laramore GE, et al.: Photon versus fast neutron external
beam radiotherapy in the treatment of locally advanced prostate cancer:
results of a randomized prospective trial. International Journal of
Radiation Oncology, Biology, Physics 28(1): 47-54, 1993.
- Shipley
WU, Verhey LJ, Munzenrider JE, et al.: Advanced prostate cancer: the
results of a randomized comparative trial of high dose irradiation
boosting with conformal protons compared with conventional dose
irradiation using photons alone. International Journal of Radiation
Oncology, Biology, Physics 32(1): 3-12, 1995.
- Thompson
IM, Southwest Oncology Group: Phase III Randomized Evaluation of Adjuvant
Radiotherapy vs No Adjuvant Therapy Following Radical Prostatectomy and
Pelvic Lymphadenectomy in Surgical Stage C Adenocarcinoma of the Prostate
(Summary Last Modified 05/98), SWOG-8794, clinical trial, closed,
01/01/1997.
- Shinohara
K, Connolly JA, Presti JC, et al.: Cryosurgical treatment of localized
prostate cancer (stages T1 to T4): preliminary results. Journal of Urology
156(1): 115-121, 1996.
Evre IV Prostat
Kanseri
Tedavi
seçimi yaş, birlikteki medikal hastalık, semptomlar, vee uzak metastaz olup olmaması,ya da sadece lenf nodu tutulumu
olmasına bağlı olarak yapılır.En sık semptom üriner sistem ve kemik
metastazından olur. Önce yapılan TUR veya radyoterapi ve sora yapılan
radyoterapi veya hormon tedavisi bu hastalarda önem kazanır.
T4,
N0, M0, yada herhangibir T, N1-3, M0,ya da
herhangibir T, herhangibir N, M1 (stage D1 veya D2)
AHPCR
araştırmasında(1) büyük T2 tümörlü hastalarda
radyoterapiye eklenen sürekli androjen supresyonu sadece radyoterapiyle
karşılaştırılmıştır.Elde edilen tüm ölümlerin azalmasınnda adjuvan androjen
süpresyonunun radyoterapiyle birlikte başlanması ve uzun yıllar devam
ettirilmesine bağlanmıştır.
Diğer
bir çalışmada hemen verilen hormon tedavisi daha uzun sürvi sağlamada üstün
bulunmuştur (2,3).
Herhangibi
T ,herhangi N, M1 hastalarda;hormon tedavi
uzak metastazlı hastaların
başlıca tedavisidir. Kür nadirdir, fakat hastaların çoğunda şaşırtıcı
subjektif veya objektif cevaplar vardır.Hemen başlanan hormon tedavisinde
(orkiektomi veya LHRH analoğu) daha iyi sürvi sağlanmaktadır .Patolojik fraktür
,spinal kord basısı ve üreter obstrüksiyonu daha azdır(4).
Bu
evrede tedavi seçenekleri :
1.Hormonal
maniplasyon (5,6,7,8,9,10,11,12).
2.Eksternal
radyoterapi (çok uygun Mo hastalarda) küratif yaklaşılabilir (13,44).TURp’tan
4-6 hafta sonra yapılmalıdır(15).Eksternal radyoterapiye hormonal tedavi
eklenebilir(1).
3.Palyatif
radyoterapi,
4.Palyatif
cerrahi,
5.Uygun
hastalarda dikkatli izleme,
6.Orkiektomi
ile birlikte radikal prostatektomi ( çalışma halinde)(16)
7.Hormon refrakter hastalarda sistemik kemoterapi(çalışma
devam ediyor) (17,18) uygulanabilir.
Kaynaklar:
1.
Relative
effectiveness and cost-effectiveness of methods of androgen suppression in the
treatment of advanced prostatic cancer. Summary, Evidence Report/Technology
Assessment: Number 4, January 1999. Agency for Health Care Policy and Research,
Rockville, MD. Available at: http://www.ahcpr.gov/clinic/prossumm.htm.
Accessed 6/14/99.
- Messing
EM, Manola J, Sarosdy M, et al.: Immediate hormonal therapy compared with
observation after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy in men
with node-positive prostate cancer. New England Journal of Medicine
341(24): 1781-1788, 1999.
- Eisenberger
MA, Walsh PC: Early androgen deprivation for prostate cancer? New England
Journal of Medicine 341(24): 1837-1838, 1999.
- Immediate
versus deferred treatment for advanced prostatic cancer: initial results
of the Medical Research Council Trial. The Medical Research Council
Prostate Cancer Working Party Investigators Group. British Journal of
Urology 79(2): 235-246, 1997.
- Parmar
H, Edwards L, Phillips RH, et al.: Orchiectomy versus long-acting
D-Trp-6-LHRH in advanced prostatic cancer. British Journal of Urology 59(3):
248-254, 1987.
- The
Leuprolide Study Group: Leuprolide versus diethylstilbestrol for
metastatic prostate cancer. New England Journal of Medicine 311(20):
1281-1286, 1984.
- Peeling
WB: Phase III studies to compare goserelin (Zoladex) with orchiectomy and
with diethylstilbestrol in treatment of prostatic carcinoma. Urology 33(5,
Suppl): 45-52, 1989.
- Prostate
Cancer Trialists' Collaborative Group: Maximum androgen blockade in
advanced prostate cancer: an overview of the randomised trials. Lancet
355(9214): 1491-1498, 2000.
- Scott
WW, Menon M, Walsh PC: Hormonal therapy of prostatic cancer. Cancer 45(7):
1929-1936, 1980.
- Eisenberger
MA, Southwest Oncology Group: Phase III Comparison of Flutamide vs Placebo
Following Bilateral Orchiectomy in Patients with Stage D2 Adenocarcinoma
of the Prostate (Summary Last Modified 12/92), SWOG-8894, clinical trial,
closed, 09/15/1994.
- Sharifi
R, Soloway M: Clinical study of leuprolide depot formulation in the
treatment of advanced prostate cancer. Journal of Urology 143(1): 68-71,
1990.
- Crawford
ED, Eisenberger MA, McLeod DG, et al.: A controlled trial of leuprolide
with and without flutamide in prostatic carcinoma. New England Journal of
Medicine 321(7): 419-424, 1989.
- Bagshaw
MA: External radiation therapy of carcinoma of prostate. Cancer 45(7):
1912-1921, 1980.
- Ploysongsang
S, Aron BS, Shehata WM, et al.: Comparison of whole pelvis versus
small-field radiation therapy for carcinoma of prostate. Urology 27(1):
10-16, 1986.
- Seymore
CH, El-Mahdi AM, Schellhammer PF: The effect of prior transurethral
resection of the prostate on post radiation urethral strictures and
bladder neck contractures. International Journal of Radiation Oncology,
Biology, Physics 12(9): 1597-1600, 1986.
- Zincke
H: Extended experience with surgical treatment of stage D1 adenocarcinoma
of prostate: significant influences of immediate adjuvant hormonal
treatment (orchiectomy) on outcome. Journal of Urology 33(5, Suppl):
27-36, 1989.
- Hudes
GR, Greenberg R, Krigel RL, et al.: Phase II study of estramustine and
vinblastine, two microtubule inhibitors, in hormone-refractory prostate
cancer. Journal of Clinical Oncology 10(11): 1754-1761, 1992.
- Pienta
KJ, Redman B, Hussain M, et al.: Phase II evaluation of oral estramustine
and oral etoposide in hormone-refractory adenocarcinoma of the prostate.
Journal of Clinical Oncology 12(10): 2005-2012, 1994.
NÜKS
PROSTAT KANSERİ:
Nükste
, tedavi seçimi daha önce yapılan tedavilere,nüks bölgesine,diğer medikal hastalıklara,ve
hastanın durumuna göre yapılır.Prostatektmi sonrası sadece lokal nüks olanlarda
definitif radyoterapi verilir(1-4). Radyoterapi sonrası lokal nükste bir
hastada kurtarma prostetektomisi sağlanabilir(5).Sadece radyoterapi yapılan bu
hastalarda uzun süreli hastalık kontrolü hormon tedavisiyle sağlanır ve
sağlanan kanser spesifik ortalama sürvi 6 yıldır(6).Radyoterapi sonrası nükste
kriyocerrahi araştırılmaktadır(7).Dissemine nüksü olan hastalar hormonla tedavi
edilir.Kemik ağrılarında palyatif radyoterapi faydalıdır.Hormon tedavi sonrası
nüks olgularında kemoterapi ve biyolojik ajanlar araştırılmaktadır(8).Ağrılı
kemik metastazlarında birçok yaklaşım vardır.Bunlar radyoterapi dışında
kortikosteroidler(23,27),gallium nitrat ve radyonüklidler( stronsyum-89),ve
bifosfanatlardır(9). Stronsyum-89 verilende % 80 olguda ağrı palyasyonu
sağlanır(10).Benzer cevap lokal radyoterapi veya yarımvücut radyoterapisi ile
de sağlanır(11). Sadece eksternal radyoterapiye göre buna ilave stronsyum-89
verilende hastalık gidişi daha yavaş, analjezik ihtiyacı daha az
görülmüştür(12).
Hormon
refrakter hastalıkta kemoterapinin palyatif faydası olduğu bildirilmiştir ve bu
konuda çalışmalar vardır(13-15).Ancak
günümüzde standart bir kemoterapi rejimi yoktur.
Kaynaklar:
1.
Lange
PH, Reddy PK, Medini E, et al.: Radiation therapy as adjuvant treatment after radical
prostatectomy. Journal of the National Cancer Institute Monographs 7: 141-149,
1988.
- Ray
GR, Bagshaw MA, Freiha F: External beam radiation salvage for residual or
recurrent local tumor following radical prostatectomy. Journal of Urology
132(5): 926-930, 1984.
- Carter
GE, Lieskovsky G, Skinner DG, et al.: Results of local and/or systemic
adjuvant therapy in the management of pathological stage C or D1 prostate
cancer following radical prostatectomy. Journal of Urology 142(5):
1266-1271, 1989.
- Freeman
JA, Lieskovsky G, Cook DW, et al.: Radical retropubic prostatectomy and
postoperative adjuvant radiation for pathological stage C (PCN0) prostate
cancer from 1976 to 1989: intermediate findings. Journal of Urology
149(5): 1029-1034, 1993.
- Moul
JW, Paulson DF: The role of radical surgery in the management of radiation
recurrent and large volume prostate cancer. Cancer 68(6): 1265-1271, 1991.
- Schellhammer
PF, Kuban DA, El-Mahdi AM: Treatment of clinical local failure after
radiation therapy for prostate carcinoma. Journal of Urology 150(6):
1851-1855, 1993.
- Bales
GT, Williams MJ, Sinner M, et al.: Short-term outcomes after cryosurgical
ablation of the prostate in men with recurrent prostate carcinoma following
radiation therapy. Urology 46(5): 676-680, 1995.
- Myers
C, Cooper M, Stein C, et al.: Suramin: a novel growth factor antagonist
with activity in hormone-refractory metastatic prostate cancer. Journal of
Clinical Oncology 10(6): 881-889, 1992.
- Scher
HI, Chung LW: Bone metastases: improving the therapeutic index. Seminars
in Oncology 21(5): 630-656, 1994.
- Robinson
RG: Strontium-89: precursor targeted therapy for pain relief of blastic
metastatic disease. Cancer 72(11, Suppl): 3433-3435, 1993.
- Bolger
JJ, Dearnaley DP, Kirk D, et al.: Strontium-89 (Metastron) versus external
beam radiotherapy in patients with painful bone metastases secondary to
prostatic cancer: preliminary report of a multicenter trial. Seminars in
Oncology 20(3, Suppl 2): 32-33, 1993.
- Porter
AT, McEwan AJ, Powe JE, et al.: Results of a randomized phase-III trial to
evaluate the efficacy of strontium-89 adjuvant to local field external
beam irradiation in the management of endocrine resistant metastatic
prostate cancer. International Journal of Radiation Oncology, Biology,
Physics 25(5): 805-813, 1993.
- Debruyne
FJ, Murray R, Fradet Y, et al.: Liarozole: a novel treatment approach for
advanced prostate cancer: results of a large randomized trial versus
cyproterone acetate. Urology 52(1): 72-81, 1998.
- Amato
RJ, Logothetis CJ, Hallinan R, et al.: Chemotherapy for small cell
carcinoma of prostatic origin. Journal of Urology 147(3 pt 2): 935-937,
1992.
- Tannock
I, Gospodarowicz M, Meakin W, et al.: Treatment of metastatic prostatic
cancer with low-dose prednisone: evaluation of pain and quality of life as
pragmatic indices of response. Journal of Clinical Oncology 7(5): 590-597,
1989.
RADYOTERAPİYE BAĞLI YAN ETKİLER VE MORBİDİTE
Akut: Radyoterapi süreside diyare ve dizüri sık
görülür ve genellikle lomotil ile nisbeten kontrole alınır.
Kronik: Prostat radyasyona oldukça dayanıklıdır.
Hastaların %10’unda Proktit ve sistit görülür. Yapılan tedaviye göre değişmek
üzere komplikasyon olarak impotans görülür.(%25-50)