Tonsillerin inflamasyonu tonsillit, farenksin inflamasyonu ise farenjit olarak tanýmlanmaktadýr, fakat sýklýkla farenks ve tonsillerin infeksiyonu için tonsillofarenjit veya tonsillit terimleri kullanýlmaktadýr.

Akut tonsillofarenjite bir çok mikroorganizma neden olabilir (Tablo 1). Etkenleri sýklýðý, yas, mevsim ve bölgesel özelliklere göre deðiskenlik gösterir.

En sýk; Rhinovirus, Coronavirus, Adenovirus ve Parainfluenza virus etkendir. Epidemik dönemlerde Influenza A ve B akla gelmelidir. Herpes simplex tip1 ve tip 2, Coxsackievirus A tip 2,4,5,6,8,10, Epstein-Barr virus (EBV), Cytomegalovirus (CMV), Human imnunodeficiency virus (HIV) diðer patojenlerdir.

En sýk etken A Grubu Beta Hemolitik Streptokok (AGBHS)’dur. Bunun yanýnda B, C, F veya G grubu streptokoklarda bazen farenjite neden olabilir. Neisseriae meningitidis ve Haemophilus influenzae’ya baðlý sistemik infeksiyonlarda belirgin farenjit görülebilir. Normal boðaz florasýnda bulunan anaerob bakteriler aeroblarla birlikte Vincent anjini’nin etkenidir. Corynebacterium diphteriae, C.ulserans, C.haemolyticum, Arcanobacterium hemolyticum, Neisseriae gonorrhoaeae ve Treponema pallidum’a baðlý farenjitler daha az sýklýkta görülür. Yersinia enterocolitica, Yersinia pestis ve Francisella tularensis infeksiyonlarý seyri sýrasýnda da akut farenjit bulgularý görülebilir. Diðer nedenler içinde mikoplazma ve klamidyalar sayýlabilir. Rekürrent tonsillofarenjitte S.aureus, H.influenzae, Moraxella catarrhalis ve Bacteriodes sp. gibi betalaktamaz yapan etkenler akla gelmelidir.

Viral etkenlerin epidemiyolojisi hastanýn yasýna ve etkene göre deðisir. Üç yas altýndaki tonsillofarenjitlerin büyük çoðunluðu viruslara baðlýdýr. Parainfluenza, influenza ve Respiratory synctial virus (RSV) sonbahar ve kýs aylarýnda epidemilere neden olur. Influenza tüm yas gruplarýnda görülürken, Parainfluenza ve RSV çocuklarda daha sýk hastalýk yapar. EBV ve HSV genç eriskinlerde hastalýða neden olur. Adenovirus infeksiyonlarý özellikle kýsla gibi toplu yasam yerlerinde infeksiyon etkenidir. Adenovirus tip 1-7a, 9 ve 14 çocuklarda farenjite neden olmaktadýr.

AGBHS’lar %5-25 oranýnda normal popülasyonda izole edilmistir. Sýklýkla hava yolu ve yakýn temasla bulasýr, ayrýca deri lezyonlarýndan da bulasabilir. Aile içi bulasma yanýnda, özellikle kýsla, kres gibi toplu yasam yerlerinde bulasma yaygýndýr. En sýk 5-15 yas grubunda görülür. Üç yasýndan küçük ve 15 yasýndan büyüklerde daha az rastlanýr. Erkek ve kýzlarda görülme sýklýðý farklý deðildir. Sosyo-ekonomik düzeyi düsük toplumlarda daha sýk görülür. AGBHS tonsillofarenjiti coðrafi faktörlerin etkisiyle de bölgeler arasýnda farklýlýk gösterir. Genel olarak ýlýman iklimi olan bölgelerde daha sýk, tropikal bölgelerde ise daha az rastlanýr. Kýrsal alanlarda kentsel bölgelere göre daha az streptokok infeksiyonu görülmektedir. Ülkemizde bölgesel olarak streptokokal hastalýklarýn insidansý hakkýnda kesin bir bilgi yoktur. Bakteriyel farenjitler sýklýkla kýs aylarýnda görülür.

C ve G grubu streptokoklarla kontamine olmus süt, yumurta, dondurma gibi yiyecekler streptokoksik besin zehirlenmesi veya farenjit seklinde epidemilere neden olur.

Klinik bulgularla etyolojik etkenin ayrýmý tam olarak yapýlamaz.

Tonsillofarenjitle birlikte rinit, konjuktivit ve öksürük olmasý viral etyolojiyi düsündürür. Adenovirus infeksiyonunda inkübasyon 5-7 gündür. Öksürük, bas aðrýsý, üsüme, titreme, ates ve boðaz aðrýsýna neden olur. Tonsil ve farenksde hiperemi ve eksudasyon görülür. Adenovirus tip 3 infeksiyonlarýnda farenjite konjuktivit eslik eder. Tonsillerde folliküler görünüm adenovirus infeksiyonunu akla getirmelidir. Influenza farenjitinde siddetli boðaz aðrýsý, bas aðrýsý, öksürük, rinit ve ates görülür, eritem minimaldir. Parainfluenza infeksiyonlarýnda farenjite öksürük ve nezle eslik eder.

Ülseratif lezyonlar herpangina, HSV ve enteroviral infeksiyonlarda sýktýr. Primer herpetik gingivostomatit 1-4 yas arasý çocuklarda aniden baslar. Ates, irritabilite, istahsýzlýk belirgin bulgulardýr. Boðazda hiperemi, dis etlerinde sislik görülür ve kolaylýkla kanar. Orofarenks, aðýz mukozasý, dil, damak ve aðýz kavitesi ön kýsmýnda papüloveziküler lezyonlar ve ülserler ile karakterizedir. Hastalýk 5-7 gün içinde kendiliðinden sonlanýr. Enteroviral infeksiyonlarda ates, ekzantem veya menenjit bulgularý ile beraber farenjit görülür. Yumusak damak, uvula veya arka farenks duvarýnda ülseratif lezyon görülürse enteroviral infeksiyondan kuskulanýlmalýdýr. Yumusak damakta petesi, kýzamýk, kýzamýkçýk, EBV ve AGBHS infeksiyonlarýný düsündürmelidir. Herpangina 1-7 yas arasý çocuklarda sýktýr. Olasý etkenler Echovirus ve Coxsackie virus’dur. Ates, disfaji, istahsýzlýk, boðaz aðrýsý yanýnda karýn aðrýsý, bulantý, kusma ve ishal olabilir. Fizik muayenede yumusak damak, uvula, tonsiller ve anterior tonsiller bölgede aðrýlý veziküller saptanýr. Veziküllerin açýlmasý ile ülserler olusur.

Farenks ve tonsillerin akut, psödomembran ile karakterize hastalýðýdýr. Akut nekrozitan ülseratif gingivit gingivanýn ülseratif nekrozudur. Eðer lezyon diðer oral yapýlarý da tutarsa akut nekrotizan ülserarif mukozit veya Vincent anjini adý verilir. Kötü aðýz hijyeni, sigara, besinlerin tahrisi, malnutrisyon, halsizlik, stres, travma, endokrin ve metabolik bozukluklar ile sigara içimi sonucu gelisen kapiller staz sonucu aseptik nekroz olusur. Ayný faktörler dental plakta bakteriyel ürünlerin birikmesine neden olur. Hastalýða Fusobacterium nucleatum, Borrelia vincenti ve Gram negatif aerob mikroorganizmalar birlikte neden olur. Ýnfeksiyon aniden baslar. Boðaz aðrýsý, tonsiller veya gingival kanama ve aðýzda kötü koku ilk bulgulardýr. Nekroz, psödomembran, lenfadenopati (LAP), ates, istahsýzlýk ve salivasyonda artýs diðer bulgulardýr. Genellikle tek taraflý tonsil tutulumu ve LAP olur. Hastalýk komsu mukoza dokusuna geçerek noma (Gangrenöz stomatit)’ya neden olur. Geçici bakteriyemi ve sepsis olabilir.

Bakteriyel veya nonbakteriyel orijinli olabilir. En sýk etkenler AGBHS, EBV, HSV ve Adenovirus’dur. Ýnfeksiyoz mononükleozda olgularýn yarýsýnda eksudatif farenjit vardýr, ayrýca ates, submaksiller LAP, halsizlik, basaðrýsý eslik eden bulgulardýr. Primer HIV infeksiyonu da infeksiyoz mononükleoz benzeri tabloya neden olabilir. Candida sp. yalnýz uzun süreli antibiyotik kullananýlan veya immunsüpresif yenidoðanlarda eksudatif farenjite neden olur.

Streptokoksik tonsillofarenjitin inkübasyon süresi 2-4 gündür. Hastalýk ani baslar. Ates 38° C’in üzerindedir. Boðaz aðrýsý, yutma güçlüðü, basaðrýsý, halsizlik, kas ve karýn aðrýsý, bulantý, kusma görülür. Çocuklarda istahsýzlýk ve aktivitede azalma dikkati çeker, ek olarak bulantý, kusma belirgindir. Öksürük, hapsýrma, konjuktivit, ses kýsýklýðý semptomlarýnýn varlýðýnda streptokokal tonsillofarenjit tanýsýndan uzaklasýlmalýdýr. Farenks ve tonsillerde eritem veya gri-beyaz renkte eksudasyon vardýr, servikal LAP ve döküntü olabilir. Streptokokal tonsillofarenjitlerde eksudasyon % 50 oranýnda görülür. C ve G grubu streptokoklarda benzer klinik tabloya neden olur. Hastalýk kendi kendini sýnýrlar ve 1 hafta içinde semptomlar kaybolur.

Subakut seyirli infeksiyon mikst anaerob ve H.influenzae’ya baðlý olabilir. N.gonorrhoeae, T.pallidum, EBV ve Candida albicans subakut infeksiyona neden olur. M.pneumoniae infeksiyonunda bronsit ve pnömoni eslik edebilir.

Süpüratif Komplikasyonlar: Sinüzit, otit, mastoidit, peritonsiller abse, septik artrit, osteomiyelit, kavernöz sinus trombozu ve bakteriyemi süpüratif komplikasyonlardýr. Lenfatik yayýlýmla servikal adenit olabilir. Rekürren tonsillofarenjit ve streptokokal toksik sok sendromu olusabilir.

Non süpüratif komplikasyonlar: Akut romatizmal ates (ARA) ve akut glomerülonefrittir. ARA epidemilerde %3, endemik olgularda %0.3 oranýnda görülür. ARA sadece tonsillit sonrasýnda görülür, streptokokal deri infeksiyonu sonrasýnda görülmez.

Klinik bulgularla taný koymak güçtür. Farengeal eksuda Adenovirus, HSV ve EBV gibi viral etkenler yanýnda A, C, G grubu streptokoklar, C.diphtheriae, anaeroplar ve Y.enterocolitica’da görülebilir. Influenza ve Rhinovirus’da eksudasyon yoktur. Deri döküntüsünün varlýðý AGBHS, HIV ve EBV infeksiyonlarýný düsündürür. Konjuktivit adenovirus infeksiyonlarýnda belirgindir.

Viral infeksiyonlarda baslangýçta lökosit sayýsýnda hafif bir yükselme olabilir. Atipik lenfositoz sýklýkla viral etyoloyiji düsündürür ve EBV infeksiyonu mutlaka arastýrýlmalýdýr. Spesifik viral taný için virus izolasyonu gereklidir, tonsillofarenjit olgularýnda rutin olarak önerilmez.

Streptokoksik tonsillofarenjitinin en önemli klinik bulgularý olan boðaz aðrýsý, ates, lenfadenopati ve tonsiller eksüdasyon varlýðýnda ancak % 56 oranýnda streptokok farenjitinde tespit edilmistir. Bu nedenle klinik bulgularla streptokok farenjitini diðer etyolojik ajanlarýn neden olduðu farenjitlerden ayýrmak güçtür. Kesin taný etkenin izolasyonu ile konur. Yeterli boðaz kültürü alabilmek için eküvyon tonsiller ve farenks arka duvarýna sürülmeli ve dile deðdirilmemelidir. Beta hemolitik streptokoklarýn daha belirgin hemoliz olusturmalarý nedeniyle % 5 koyun kanlý agara ekim yapýlmalýdýr. Hemen ekim yapýlamayacak ise Stuart ve Amies transport besiyerlerine materyal alýnabilir. Uygun alýnmýs boðaz kültürü ile %95 etken izole edilebilir. Basitrasin testi ile AGBHS idantifiye edilebilir. AGBHS pyrrolidonyl arylamidase (PYR) testi pozitifdir ve PYR testi basitrasin testine göre AGBHS’lar için daha spesifiktir. Besiyerine trimetoprim sulfametaksazol diski konulursa boðaz florasýnda normalde bulunan mikroorganizmalardan non grup A ve B grup streptokoklarýn üremesi önlenir. Tek basýna boðaz kültürünün AGBHS akut infeksiyonu ile tasýyýcýlýðý ayýrt etmediði unutulmamalýdýr.

Boðaz sürüntüsünden lateks aglütinasyonu veya ELISA yöntemi ile AGBHS antijenleri arastýrýlabilir. Testin en önemli avantajý kýsa sürede sonuçlanmasý, erken tanýnýn yapýlabilmesi ile erken antibiyotik tedavisinin baslanmasý ve gereksiz antibiyotik kullanýmýnýn önlenmesidir. Yapýlan çalýsmalarda testin sensitivitesi % 75-90, spesifitesi % 86-100 arasýnda deðismektedir. Senstivitesinin düsük olmasý nedeni ile boðaz kültürüne üstünlüðü yoktur. Direkt antijen testi negatif çýkan olgularda boðaz kültürü yapýlmasý gerekir. Hýzlý taný testleri Grup C streptokoklarý tanýmlamaz. Öksürük, hapsýrýk ve rinore olan olgularda hýzlý test pozitifliði AGBHS tasýyýcýlýðýný ve akut viral infeksiyonu akla getirmelidir.

Lökositoz ve sola kayma streptokokal tonsillofarenjiti gösterir.

ASO:Ýnsan vücudunda streptolizin-O ya karsý olusan antikorlardýr. Baðýsýklýkla ilgisi yoktur. ASO Todd ünitesi (TÜ) ile deðerlendirilir. 200 TÜ’nün üzerindeki deðerler anlamlýdýr, yeni veya 3-6 ay içerisinde geçirilmis infeksiyonu düsündürür. Akut infeksiyon tanýsýnda yükselmis ASO titresi veya ASO titresinde 4 kat artýs anlamlýdýr. ASO konvelesan dönemde yükselir, bu nedenle geçirilmis streptokok infeksiyonunun retrospektif tanýsýnda yardýmcýdýr. Akut streptokok infeksiyonunda ASO titresinde artýs %80 oranýndadýr. Tedavi verilen vakalarda ASO titre artýsý % 40 oranýnda bildirilmistir. ASO yanýnda anti-DNaze-B antihyalüronidaz ve antistreptokinaz bakýlýrsa antikor yanýtý %95 oranýnda görülür. ASO piyodermilerde yükselmez. Anti-DNaze-B antikorlarýnda artýs görülür. Anti-DNaze-B 6-8 haftada yükselir, geçirilmis streptokok infeksiyonunun retrospektif tanýsýnda yardýmcýdýr.

C-reaktif protein (CRP): CRP bakteriyel farenjitlerde pozitiftir ve viral farenjitlerden ayýrýmýnda yararlýdýr.

N.gonorrhoeae ve C.haemolyticum düsünülen olgularda özel besiyerlerine ekim yapýlmalýdýr. Difteri kuskulanýlan olgularda Loeffler besiyerine ekim yapýlmalýdýr. Mycoplasma pneumoniae ve klamidya infeksiyonlarýnda seroloji tanýda yardýmcýdýr.

Vincent anjininde etkilenen dokudan Gram boyamasý yapýlmalýdýr. Gram pozitif kok, Gram negatif basil ve fuzobakteriler gösterilebilir. Debride edilen materyalden anaerob kültür yapýlýr.

Erken süt çocukluðu döneminde streptokok infeksiyonlarý fetusa geçen maternal baðýsýklýk nedeniyle görülmez. Maternal IgG kaybý ile beraber, AGBHS larýn deðisik serotipleri ve portörlerle temas artar. Sonuçta akut infeksiyon veya geçici portörlük açýða çýkar. Bu sürede spesifik baðýsýklýk gelisir. AGBHS’lara karsý insanlarda antibakteriyel ve antitoksik olmak üzere iki türlü baðýsýklýk gelisir. Antibakteriyel baðýsýklýk spesifik M komponenti ile iliskilidir. Antitoksik baðýsýklýk ise eritrojenik toksin ile iliskilidir. M protein tipe spesifikdir. Erken antimikrobiyal tedavi antijenlere karsý olusan yanýtý azaltabilir. Antitoksik baðýsýklýk M proteinin tersine tip spesifik deðil grup spesifiktir. Kiside antitoksik ve antibakteriyel baðýsýklýðýn durumuna göre gelisecek klinik tablo farklýdýr. Kiside antibakteriyel immunite varsa infeksiyon gelismez. Antibakteriyel immunite yok, fakat antitoksik immunite varsa farenjit gelisir, kýzýl tablosu olusmaz. Kiside antibakteriyel ve antitoksik immunite yoksa farenjit ve kýzýl tablosu görülür. AGBHS infeksiyonlarýnda M proteinin antifagositik epitoplarýna karsý opsonin antikorlarý olusur ve tip spesifiktir. M proteine karsý olusan antikorlar invaziv streptokok infeksiyonundan, korurken tasýyýcýlýðý önlemez.

 Tedavi

AGBHS tedavisinin amacý süpüratif komplikasyonlarý, ARA gelismesini ve AGBHS yayýlmasýný önlemek ile birlikte klinik iyilesmeyi saðlamakdýr.

Tedavide ilk seçenek penisilin grubu antibiyotiklerdir. Halen AGBHS’larda penisilin direnci saptanmamýstýr. Semptomlarýn baslamasýndan sonraki dokuz gün içinde penisilin tedavisine baslanmasý ARA olusumunu önlemektedir. Ayrýca erken antibiyotik tedavisi semptomlarý baskýlamakta ve bulastýrýcýlýðý önlemektedir. Bu amaçla tek doz benzatin penisilin G veya 10 gün süre ile oral penisilin tedavisi önerilir. Parenteral penisilin tedavisi ile bakteriyolojik eradikasyon % 93, oral penisilin tedavisi ile eradikasyon % 88 oranlarýnda verilmistir. Daha kýsa süreli penisilin uygulamasý tedavide basarýsýzlýða neden olmaktadýr.

Benzatin Penisilin G (IM) özellikle; Hasta oral tedaviyi tolere edemeyecekse, oral tedaviye uyum saðlanmazsa, tekrarlayan AGBHS farenjit ataklarýnda ve romatizmal kalb hastalýðý olanlarda oral tedaviye tercih edilir.

Penisilin allerjisi olanlarda %10 oranýnda sefalosporinlere de allerji olabilir, Bu hastalarda eritromisin kullanýlabilir. AGBHS’larda eritromisin direnci %5 dolayýndadýr. Yeni makrolidlerin streptokokllara karsý etkinliði eritromisine benzer, bununla birlikte daha az gastrointestinal yan etkiye neden olurlar ve bu nedenle eritromisin intoleransý olan veya penisilin tedavisine yanýt alýnamayan olgularda seçilebilecek ilaçlardýr.

Tedavide kullanýlan diðer antibiyotikler ampisilin, amoksisilin, sefaklor, sefprozil, sefuroksim aksetil, sefpodoksim proksetil ve lorakarbefdir. Akut streptokokal farenjitte oral sefalosporinlerle penisilinlere göre daha yüksek klinik ve bakteriyolojik eradikasyon saðlanýr.

Antimikrobiyal tedaviye raðmen hastalýðýn tekrarý tedaviye yanýtsýzlýðý gösterir. AGBHS infeksiyonlarýnda oral penisilin tedavisinden sonra %6 - 38 oranýnda basarýsýzlýk olduðu bildirilmistir. Tedavinin etkisizliðinin nedenleri; antibiyotiklerin uygun sürede ve doz aralýðýnda kullanýlmamasý, boðaz florasýnda bulunan H.influenzae, stafilokoklar ve anaeroblarýn salgýladýklarý betalaktamazlarýn etkisi ile penisilinin parçalanmasý, antibiyotiðe tolerans gelismesi veya kronik AGBHS tasýyýcýlýðýdýr. Rekürren AGBHS farenjitlerinde, tedavide penisilinlerin kullanýlmasý mikrobiyal florada betalaktamaz yapan H.influenzae, M.catarrhalis, S.aureus ve Bacterioides suslarýnýn artmasýna ve olasýlýkla penisilin tedavisine yanýt alýnmamasýna neden olmaktadýr. Bu olgularda ikinci kusak sefalosporinler, betalaktamaz inhbitörlü penisilinler veya klindamisin gibi betalaktamazlara dayanýklý antibiyotikler kullanýlmalýdýr.

Sulfonamidler, kotrimaksazol ve tetrasiklinler streptokok infeksiyonlarýnýn tedavisinde kullanýlmamalýdýr.

Hasta olmayan çocukta boðaz kültür pozitifliði veya semptomatik ve kültür pozitif olan bireyde serolojik yanýt yoksa tasýyýcýlýk söz konusudur. Tasýyýcýlýðýn nedeni hasta uyumunun olmamasý, farenksde betalaktamaz yapan mikroorganizmalarýn varlýðý veya konaða ait faktörler olabilir.

Tasýyýcýlarýn boðazýndaki streptokoklar avirulandýr ve tasýyýcýlarýn hastalýðý bulastýrma riski yoktur. Ayný zamanda tasýyýcýlarda akut eklem romatizmasý riski de çok düsüktür, bu nedenle AGBHS tasýyýcýsý çocuklarýn tedavisi gereksizdir.

Bir yýlda yedi veya daha fazla tonsillit ataðý yada iki yýl boyunca her yýl bes veya daha fazla atak görülen rekürren tonsillitlerde, tonsilin fokal infeksiyon kaynaðý olmasý halinde ve obstrüktif semptomlar (beslenme, solunum) ortaya çýkarsa tonsillektomi endikasyonu vardýr.

Oral penisilin V’nin kullanýlmasý anaerobik farenjit ve peritonsillitte yeterlidir. Peritonsiller absede cerrahi drenaj gerekir. Vincent anjini’nde Penisilin V 4x500 mg ve metronidazol 3x500 mg birlikte kullanýlýr. Difteri farenjitinde 20.000-40.000 ünite antitoksin IM yapýlmalýdýr, ayrýca penisilin G eriskinde 10 milyon ü/gün 10 gün süreyle kullanýlýr. Penisilin allerjisi varsa eritromisin 30-40 mg/kg/gün verilebilir. Y.enterocolitica aminoglikozid, kotrimaksazol ve 3 kusak sefalosporinlere duyarlýdýr. Penisilinlere ise direnç gösterir. N.gonorrhoeae infeksiyonunda tek doz 250 mg IM seftriakson yeterlidir. Mikoplazma infeksiyonlarýnda ilk seçenek eritromisindir, 10 günlük tedavi yeterlidir.

Ýmmunyetmezlikli hastada viral farenjit veya kronik herpetik infeksiyon asiklovir ile tedavi edilir. Normal konakta tedaviye gerek yoktur. Semptomatik tedavi yapýlýr. Influenza tip A'nýn neden olduðu infeksiyonlarýn erken döneminde amantadin verilmesi etkili olabilir. Influenza A epidemisi sýrasýnda olusan farenjitlerin tedavisinde önerilmektedir.

Ýstirahat, ýlýk tuzlu su ile gargara, analjezik ve sývý tedavisi yeterlidir. Oral alamayan ve dehidratasyon bulgusu olan hastalarýn hastaneye yatýrýlmasý gerekir.

Bulasma, direkt temas, damlacýk yolu, kontamine olmus yiyecekler ve süt ile olur. Hastalarýn izolasyonu gerekmez, esyalarýnýn temizliðine dikkat edilmeli, kalabalýk yasanan yerlerde havalandýrmanýn iyi olmasý saðlanmalýdýr.

AGBHS’larýn grup spesifik C maddesinden hazýrlanan asýlar, hayvanlarda koruyucu baðýsýklýk saðlamaktadýr. Ýnsanlarda asý deneme asamasýndadýr.

Barkley SF, Ligau-Perez JG, Facklam R, Broome CV. Foodborne Streptococcal Pharyngitis after a party. Public Health Rep 1986;101:211-215.

Bisno AL. Group A streptococal infections and acute rheumatic fever. N Engl J Med 1991;325;783-793.

Cauwenberge PB, Mijnsbrugge AV. Pharyngitis: a survey of the microbiologic etiology. Pediatr Infect Dis J 1991;10:s39-s42.

Cimolai N, Elford RW-Bryan L, Anond C and Berger P. Do the Beta-haemolytic non-group A streptococi cause pharyngitis?. Rev Infect Dis 1988;10:587-601.

Comittee on Infectious Diseases. Report of the Comitte of Infectious Diseases (Red Book). 22 ed. Illinois: American Academy of Pediatrics: 1991.

Georgitis JW. Nasopharyngitis, pharyngitis and tonsillitis. Immunol Allergy Clin North Am 1993;13:109-118.

Hedges JR. Sore throat. to culture or not to culture. Ann Emergency Med 1987;15:312-316.

Kaplan EL, Krugman S. Streptococcal infections, Group A. In: Krugman S, Katz SL, Gershon A, Wilfert CM, eds. Infectious Diseases of Children. 9^th. ed. St.Louis: The CV Mosby Co: 1992:474-486.

Kaufhold A, Ferrieri P. The microbiologic aspects, including diagnosis of b -hemolytic streptococal and enterococcal infections. Infect Dis Clin North Am 1993;7:235-256.

Kellog JA. Suitability of throat culture procedures for detection of group A streptococci and a referance standarts for evaluation of streptococcal antigen detection kits (mini reviev). Journal of Clinical Microbiology 1990;28:165-169.

Leblebicioðlu H, Cengiz T. Akut Tonsillofarenjitte A Grubu Beta Hemolitik Streptokok sýklýðý ve klinik semptom ve bulgularýn deðerlendirilmesi. TCDD Hastaneleri Týp Bülteni 1991;3:119-123.

Lieu TA, Fleisher GR and Schwartz JS. Clinical evaluation of latex aglutination test for streptococcal pharyngitis: Performance and impact on treatment rates. Pediatr Infect Dis J 1988;7:847-854.

McLinn Se. Cefaclor in treatment of otitis media and pharyngitis in children. Am J Dis Child 1990;134:560-563.

Paradise JL. Etiology and management of pharyngitis and pharyngotonsillitis in children: A current review. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992;101:51-57.

Salyers AA, Whitt DD. Streptococal sore throat, rheumatic fever and glomerulonephritis. In. Bacterial pathogenesis, A Molecular Approach. Washington DC: ASM Press: 1994:332-338.

Shulman ST. Gerber MA, Tanz RR, Markowitz M. Streptococcal pharyngitis: the case for penicillin therapy. Pediatr Infect Dis J 1994;13:1-7.