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Nombre del Congresista: _______________________________________________________ Apellido paterno Apellido materno Nombre |
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Dirección: __________________________________________________________________ Calle N° exterior N° interior Colonia Ciudad Estado País C.P. |
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Empresa o institución: _______________________________ Cargo: ____________________ Teléfono: _____________ Fax: ______________ Correo electrónico: ___________________ Acompañante: _______________________________________________________________ Apellido paterno Apellido materno Nombre |
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| Socio |
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o Efectivo |
| No Socio |
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o American Express |
| Acompañante |
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o Visa |
| Estudiante ^ |
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o Cuenta Banamex * |