Vínculos

El fármaco como objeto objetable

Roberto P. Neuburger *

Generalmente se le atribuye al fármaco la virtud de allanar, preparar o abrir el terreno en el que podrá desarrollarse alguna tarea analítica, o algo semejante. Asimismo se declara que la “enfermedad psíquica” es una “entidad” objetiva y objetivable - por ejemplo, mediante “determinaciones objetivas” como los “cuestionarios multicéntricos” . De modo que, más acá o al costado del sufrimiento subjetivo (o de su reverso de goce) existirá dicho cuerpo extraño que el objeto farmacológico habrá de combatir. Y más allá del significante (de un fantasma fóbico, de un ritual obsesivo, del “dolor de existir”) estarán los neurotransmisores, nueva forma para la hipótesis de un ineludible trastorno orgánico. ¿Tan cierto como que el cerebro es el sustrato material del pensamiento, habrá de doblegarse éste y admitir, rindiéndose ante la abrumadora evidencia empírica - los “hechos” mandan y ordenan - que el poder de los neurotransmisores precede y/o posibilita el poder de la palabra? ¿Hasta el deseo será reducible al juego de los autorreceptores opioides?

Los invito a una recorrida por las Salas y pasillos del Hospital, y acompañar las observaciones que permite la práctica de la Interconsulta, como punto de partida posible para reflexionar. Y también otros sitios: lecturas, cursos, jornadas...

I. Dos instantáneas 1. Lo primero: mantener el Orden El jefe de una sala y sus médicos de planta se hallan inquietos ante la presencia nada bienvenida de un "N. N.", un "caso social" , - un hombre enjuto pero corpulento - que tras equívocas respuestas, agrede o amenaza a una médica residente, explicando luego al resto del personal que había sido objeto de una tentativa de violación por parte de la médica, por lo que su actitud había sido legítima defensa. A posteriori, se lo halla en estado de tranquilidad impertérrita. Un psiquiatra del Servicio de Psicopatología es convocado a la sala. Le indica una medicación insignificante (una dosis reducidísima del diacepóxido más elemental). Los médicos vuelven a sus tareas, tranquilos, como si nada hubiera pasado. ¿Para quién fue, en realidad, la medicación? 2. Interconsulta solicitada por una paciente con diagnóstico de “enfermedad bipolar”. La entrevisto en su cama. A su lado la hermana, y entre ambas la mesita de luz con la medicación que le administra el psiquiatra, en académica correspondencia con su diagnóstico: torrentes de litio, manantiales de carbamazepina, oleadas de clonazepam. - Tengo períodos de euforia y otros de depresión - dice. El psiquiatra asegura que conviene que esté “al mismo nivel” siempre, sin esos altibajos - aclara la hermana. - ¿Cómo es esa “euforia”? - empiezo a escarbar. - Y, me dicen que hablo mucho y rápidamente, y me siento muy feliz. - Pero - insisto - eso le trae algún inconveniente, algún problema? - No - es la respuesta - ninguno. - ¿Y la depresión? - Ah, cuando me viene me gusta estar a oscuras hasta mediodía. - ¿Y después? - Después salgo a hacer las compras, como todos los días. A los pocos días refiero el caso a un experto. Me explica que en psiquiatría hay dos criterios: el “categorial” en el que se buscan los signos de una “categoría” (p. ej. la “enfermedad bipolar”) y el “dimensional”, en el que se supone que existe una “bipolaridad” de “signos mínimos” a la que hay que medicar de modo preventivo para evitar el desarrollo de la “enfermedad”.

II. Lecturas 1. Recorriendo la revista General Hospital Psychiatry 1,hallamos - finalmente y tras montañas de hojas con agrupaciones estadísticas multitudinarias - el informe de un caso. Uno solo. Solamente uno. ¿Desmentida de la afirmación según la cual los trabajos psiquiátricos no dan lugar al sujeto, a la clínica de la singularidad ? 2 Remitámonos al texto. Patient A. , a male aged 25, was admitted for 4 days following an overdose of carbamazepine, paracetamol, and flucloxacillin. He underwent a gastric lavage... He had a positive past psychiatric history that included a previous overdose and psychiatric admissions. A previous diagnosis of borderline personality disorder was made... he was restless and verbally aggressive. He threatened physical aggression. He continued to express suicidal ideation... Due to his physical condition, psychotropic medication could not be used initially and his behaviour was managed by providing one-to-one nursing for the first 2 days on the ward... La clínica psicoanalítica es "lo que se dice en un psicoanálisis". Y la clínica psiquiátrica es "lo que se ve en psiquiatría". Toda huella del discurso del paciente ha sido eliminada tras la observación de la exterioridad - en la que apenas se insertan dos rudimentos de paráfrasis, resto mínimo inevitable de discurso - para que la misma haga de eficaz pantalla de la omitida subjetividad. 2. Prosiguiendo con la lectura, hallamos un remedio para el escándalo del goce perverso: la castración química. ¿Vale decir: a falta de castración simbólica, buena es la castración real? Men with deviant sexual behavior (paraphilia) are usually treated with psychotherapy, antidepressant drugs... however, these treatments often are ineffective. Selective inhibition of pituitary-gonadal function with a long-acting agonist analogue of gonadotropin-releasing hormone may abolish the deviant sexual fantasies, urges, and behaviors... by reducing testosterone secretion. The authors conducted an uncontrolled (ni que lo digan) observational study in which 30 men were treated with monthly injections of triptorelin... 3 Hipócrates hacía jurar a sus egresados que no practicarían la castración, ni aún a pedido del interesado 4 , pero en fin, los tiempos han cambiado...

III. Cursos. 1. Novedades diagnósticas. En una clase sobre Psicofarmacología se presenta una revisión que, invocando a los Sabios del Norte, arroja el saldo de un 60% de diagnósticos erróneos de esquizofrenia. Si se considera los delirios solamente, la cifra alcanza un 90%. Hasta Lacan - detalla uno de los expositores - ha embarrado el panorama con su desmedido énfasis en el neologismo y la holofrase: los delirios y las alucinaciones no son privativos de la esquizofrenia. En la mayoría de los casos se trata, en realidad, de Enfermedad Bipolar. (Casi) todos los ahora llamados "Borderline" - y muchos otros - también serían, en realidad, Bipolares. En consideración retrospectiva, las consecuencias han sido devastadoras. Durante años se ha estado administrando masivamente haloperidol dejando reducidos a potus (sic) a multitudes de pacientes que podrían haber "hecho vida social" de haber recibido ...litio. “Mea culpa” de los psiquiatras; bien, pero... ¿dentro de unos años no lamentarán haber inutilizado - con el litio, claro está - riñones, hígados y tiroides de sus ahora correctamente reconocidos e identificados Bipolares? Antes de retirarse, los expositores comentan la investigación en que se hallan embarcados. Patrocinados por un importante laboratorio francés, promueven la detección de antecedentes genéticos de Enfermedad Bipolar. Solicitan la concurrencia de voluntarios al Hospital en el que se desempeñan, para extraer de ellos muestras anónimas (consentimiento informado mediante), que serán enviadas a Francia para analizar su ADN. Escriben la dirección y el teléfono en el pizarrón. 2. El equilibrio ecológico El expositor habla de la Depresión y su tratamiento. Primero la advertencia: como enfermedad de los transmisores, no carece de consecuencias. Si los antidepresivos no son administrados de inmediato, el deterioro de las neuronas comienza, y tarde o temprano habrá de verse los estragos en tomografías de cerebro u otros procedimientos de diagnóstico por imágenes. Segundo, las curiosas consecuencias de los efectos secundarios de los antidepresivos. Los inhibidores de la recaptación serotoninérgica ocasionan eyaculación retardada. Una pareja le pide una segunda entrevista. Él se queja de que no “acaba” nunca y desea suspender la medicación o bajar la dosis. Ella, con un guiño de ojo, le solicita al psiquiatra que le indique continuar así. 3. Amor académico por el litio. Se pasa revista a los numerosos efectos secundarios adversos. Mientras lo hace - la lista es interminable - el expositor repite, reitera, machaca que no hay que privar por ello al paciente, que tanto sufre, de los efectos benéficos de dicha medicación. Por otra parte, dichos resultados indeseables remiten al suspenderla. Menos uno: la muerte súbita, pero luego de la misma ya no es necesario continuar la administración. 4. Neurolépticos. Se menciona que los antipsicóticos (al mismo tiempo que “eliminan” el delirio) producen los mismos síntomas “negativos” (abulia, apatía, rigidez) que la esquizofrenia, por lo que una vez instaurada la medicación, es difícil diferenciar cuál es cuál. 5. ¿Hay que crear una sociedad adictiva, de adictos? El curso es "interactivo" .Las preguntas no son formuladas por el auditorio al término de cada exposición, como era habitual en perimidas épocas pre-tecnológicas. Este espacio es reemplazado por preguntas "multiple-choice" que aparecen proyectadas en la pantalla. Cada participante tiene en su asiento un artefacto con el que responderá, presionando el número correspondiente. La tecnología elimina todo diálogo. Se da por indiscutible la Integración psicoanálisis-psiquiatría-psicofarmacología. El grupo declara hallarse formado íntegramente por psicoanalistas, para que no quepa duda. Un expositor se extraña de relevar una estadística en que una parte del público encuestado - ¡ignorancia humana! - declara preferir que no se administre psicofármacos (en las psicosis, en la depresión, en el...). Afortunadamente, el otro grupo dice sí al discurso médico, déle y/o déme la pastilla, doctor. Nuestro Knock 5 evalúa que aún queda trabajo que hacer para rectificar la opinión pública y lograr su conversión completa. Extra medicinae nulla salus. Sigue una exposición sobre recursos biológicos en los trastornos de pánico en embarazadas, en la que se recomienda con énfasis el TEC de la tal embarazada con pánico, para evitar el riesgo de infanticidio post-parto. ¿Puede deducirse que hubo algo que la paciente "dijo" , que hace presumir tal "riesgo" ? Frente al Mal Deseo se hace imperioso mortificar la carne, y la Ciencia reemplaza el cilicio monacal por 220 V en la azotea.

IV. El difícil retorno a la clínica. - Tengo depresión, - dice un paciente - fui a un neurólogo. Me diagnosticó Depresión Mayor. Por supuesto, exhibe los prospectos de una serie cambiante, sucesiva o simultánea, de antidepresivos de última o penúltima generación. Sin cambio alguno, desde que por su avanzada edad lo descendieron de categoría en su trabajo: de conducir al gerente de la empresa, pasó a ser chofer de subalternos. Y luego la jubilación, la sensación de inutilidad, la frugalidad de un ingreso mínimo. Situación que, evidentemente, la fluoxetina - diseñada acaso estrictamente para yuppies - no revierte. Y de otra paciente escuchamos: - Me dijeron que lo que tengo son ataques de pánico. Agrega, sin embargo, que con la suculenta dosis de clonazepam que debe ingerir, se siente boleada , como una zombie. Ve al psiquiatra una vez por mes. Ahora su terror consiste en... ¡la posibilidad de que le falte la pastilla! Y otro más: - Soy Bipolar. El psiquiatra me aconsejó que me metiera en un Grupo de Autoayuda de Bipolares Un momento crucial del acto médico, por supuesto, es la comunicación del diagnóstico. En el terreno pantanoso que caracteriza el campo psiquiátrico, deshilachado entre el cierre que le impone el orden médico y la apertura que le propone la demanda subjetiva, la administración de la sentencia nominativa ¿no envuelve sus riesgos? Para el analista, el ¿qué tengo, doctor? como otra forma de lo irreductible que se perfila tras una demanda, imposible de ser interrogado si se cierra y tapona con una respuesta, le plantea el esfuerzo de sostenerse en tanto analista sin recurrir a expedientes tomados de un manual.

El psiquiatra no compromete ninguna abstinencia, ninguna neutralidad al proveer un rótulo. Poco le importa la pseudoidentificación que la neurosis establecerá con el mismo, adhiriendo la angustia al nombre provisto, ni el consiguiente ocultamiento (proceso que Balint intentaba explicar a los médicos en sus grupos, partiendo de los relatos de la clínica), ni aún el velado cuestionamiento del proveedor (variante histérica de sostener al Padre). Minucias. Pues para el psiquiatra, la palabra es un epifenómeno sin materialidad alguna, mero efecto volátil de la danza de los neurotransmisores, que son causa material y eficiente. La experimentación en humanos adopta la forma de persecución del neurotransmisor incriminado. Primero se ataca la produción de uno (la recaptación de serotonina), se pasa a interferir con otro (la noradrenalina), se toma como objetivo a ambos (inhibidores "duales"), luego a tres a la vez, se vuelve por último a los "bloqueadores específicos". ¿Pero cuál es la "perturbación ecológica" ocasionada entre tanto? La pregunta casi parece fuera de lugar, teniendo en cuenta el estupendo beneficio esperado, y la seguridad apodíctica de la "información científica" que provee el Agente de Propaganda Médica ("visitador"). Que, a su vez, oh paradoja, también es un conjunto de palabras. 6

V. Conclusión. La Psiquiatría conoce de antemano cuál es el Bien del Organismo. El fármaco (o el instrumental eléctrico, o aún quirúrgico) es el objeto que, al prometer raudamente aliviar o cancelar el "sufrimiento" , no necesita detenerse - como hemos visto - a interrogar si el mismo coincide o no con la demanda, o aún si tras ésta se perfila un deseo. (Naturalmente, no es menor la responsabilidad del sujeto que bajo pretexto de encontrar un resguardo, se somete al Amo del Beneficio Químico). Recordemos empero que no hace mucho, el desvío médico del postfreudismo asimilaba la "interpretación sistemática" (ya fuese de la “transferencia negativa”, o de las “resistencias") al fármaco: a mayor dosis, mayores efectos (que, de modo análogo, no eran otros que el sometimiento del sujeto al Otro "psicoanalítico") . Y que el retorno a Freud no se halla exento de su posible extravío, si se coloca sus significantes en posición de dominio. Al analista sólo le corresponde el lugar de la ignorancia (aún cuando ésta sea "docta") a fin de que el sujeto pueda seguir interrogando, como Tímeo a Sócrates, Deseo que nos des el mejor y más perfecto fármaco: el Saber. 7

_____________ * Psicoanalista, Hospital General de Agudos “Dr. I. Pirovano”

1 20, 73-77, 1998, Elsevier Science, Inc., New York. El paciente A, varón de 25 años, ingresó por 4 días luego de una sobredosis de carbamazepina, paracetamol y fucloxacilina. Se le aplicó lavaje gástrico... Tenía una historia psiquiátrica anterior positiva que incluía una sobredosis previa e internaciones psiquiátricas. Había un diagnóstico previo de trastorno de personalidad borderline... se hallaba inquieto y verbalmente agresivo. Amenazaba con agresión física. Seguía expresando ideación suicida... Por su estado físico no se podía emplear psicoármacos al inicio y su conducta se manejó con enfermería individual los primeros dos días de internación...

2 Beiga, M. C. , Dileo, D. , Criscaut, J . J. , Neuburger, R. , Skef, M. , Vicente, M. , Walsh, M. C. , Formación del Equipo de Interconsulta en el Hospital, Psicoanálisis y el Hospital, No.7, 1994.

3 Los varones con conducta sexual desviada (parafilia) son tratados habitualmente con psicoterapia, antidepresivos... sin embargo, estos tratamientos son, con frecuencia, inefectivos. La inhibición de la función pituitaria-gonadal con un agonista de acción prolongada análogo de la hormona liberadora de gonadotropina puede abolir las fantasías, urgencias y conductas sexuales desviadas... reduciendo la secreción de testosterona. Los autores condujeron un estudio observacional no-controlado en el que 30 varones fueron tratados con inyecciones mensuales de triptorelina... Rösler, A. , Witztum,E. , Treatment of Men with Paraphilia, N. Engl. J. Med. , 338: 416-22, Febrero 12, 1998.

4 En el célebre Juramento se lee: No practicaré la castración a nadie, aún cuando se me lo pidiera.

5 En la comedia de Jules Romains (estrenada por Louis Jouvet), Knock se hace cargo de un consultorio médico en un pueblito de provincia, y somete a todos sus habitantes al Orden Médico. Su lema es: Todo paciente sano es un enfermo que se ignora.

6 El presente artículo - huelga decirlo - describe un determinado (ab)uso de los psicofármacos y su imaginarización, y no considera otros aspectos (por ejemplo, los que describe Daniel Paola en su conocido trabajo El uso de un psicofármaco en transferencia introduce una metáfora en lo real, Psicoanálisis y el Hospital, No. 9, 1996, p.71)

7 Platón, Critías, 106b