Formazione del Gruppo di Consulenza psicanalitica nell'Ospedale. L'esperienza nell'Ospedale Generale"Dr.Ignacio Pirovano",Buenos Aires

Roberto P.Neuburger

Il gruppo di Consulenza psicanalitica,talvolta denominato"medico-psicogica"in un Ospedale Generale,che di solito dipende del Servizio di Psicopatologia,è il punto di articulazione tra i due (cioè,fra il servizio e il resto dell'Ospedale). Numerosi testimoni dell'esperienza in diversi ospedali pubblici lo provano. Forse però,ciascuno di essi può chiarire i lineamenti caratteristici e singolari del contesto in cui vengono realizzati. In Marzo 1994,nell'Ospedale Generale di Acuti "Dr.Ignacio Pirovano" di Buenos Aires,si mette in marcia l'organizzazione di un gruppo con dedicata in esclusiva al compito della Consulenza psicanalitica.Prima di ciò,il lavoro di Consulenza era stato svolto da medici che alternavano a questo lavoro altre funzioni: urgenze psichiatriche,controllo psicofarmacologico di pazienti esterni (in analisi oppure psicoterapia condotta da altri professionisti del Servizio di Psicopatologia),etc. Ciò malgrado,la differenza più significativa in relazione a la loro attività non era soltanto la restrizione al campo della Consulenza.Infatti,alla pratica anteriore di psichiatri mancava la referenza psicanalitica,e così si trovava nell'impossibilità di capire quel campo come atto psicanalitico ed effetto di discorso.Il percorso della bibliografia mette in evidenza uno stato simile negli articoli ove si capisce la Consulenza dall'angolo puramente psichiatrico,come quelli del noto specialista del Canadà,Zbgniew Lipowski (che inoltre ha proposto che l'attività sia considerata una sub-specialità della Psichiatria).In questi troviamo tutto il peso dell'esposizione nella "mostrazione" - che non è necessariamente una dimostrazione - statistica (quali sono le Sale d'Internazione che domandano più consulte di Consulenza e con che frequenza,che tipo di "patologia" che origina la domanda è la più frequente,quali i psicofarmaci più frequentemente utilizzati,etc.).Questi lavori non hanno dunque posto per il caso clinico singolare,ciò che riesce a formalizzare l'anullazione della soggettività e delle sue condizioni di produzione. Lo stabilimento dei Servizi di Psicopatologia negli Ospedali Generali genera il dispositivo della Consulenza,che rapidamente si può conoscere attraverso diverse publicazioni.Dopo la creazione,di Mauricio Goldenberg,del Servizio di Psicopatologia della Policlinica Nazionale di Lanús,si danno a conoscere i lavori sulla Consulenza di Valentín Barenblit e Juan J.Criscaut.Lo stesso accade con quelli di Ferrari e Luchina,che riflettono la pratica quasi simultanea sviluppata nel'Ospedale Ferroviario.L'orizzonte clinico della Consulenza viene interpretato dunque,dal suo inizio,col metodo psicanalitico,e l'esperienza si trasmette secondo lo sviluppo post-freudiano di quest'epoca.In un articolo posteriore (quello di Mauricio Chevnik) si tenta di descrivere il suo campo utilizzando il concetto dello"spazio transizionale"di Winnicott. Dopo l'ingresso del pensiero di Lacan in Argentina,introdotto da Oscar Masotta,e inmediatamente documentato e prolungato da publicazioni in numero crescente,appare il libro di Jean Clavreul,"L'ordine medico"(l'edizione francese è di 1978,e la traduzione in spagnolo di 1983).Uno dei primi testimoni che utilizza i suoi concetti,di Silvia Chiarvetti e di Eduardo Gandolfo,commenta la difficoltà per generare lo spazio"psi"nell'istituzione medica,mettendo in evidenza il dis-incontro fra l'ordine medico - a cui viene assegnato il Discorso del Messere - e il discorso analitico.Il primo,tributario della Scienza,realizza -come dicevamo prima- l'elisione del Soggetto; al contrario,produrre il Soggetto è la finalità del secondo.Lacan propone una"scrittura algebraica"in cui i diversi discorsi vengono definiti dalla diversa posizione degli stessi quattro elementi. Naturalmente,si tratta di strutture e non di individui.Un medico può (in modo deliberato anzi che no) sterzare da una posizione all'altra,cioè,ascoltare il suo paziente senza riferire immediatamente quello che lui dice al segno che utilizza nella sua pratica.In qualche momento,tuttavia,la operatività della situazione gli esigerà questo atteggiamento,cioè,dovrà tornare all'ordine medico. Durante il suo compito questo discorso,che cerca di mantenere una totalità illusoria,può soffrire una fessura per la prossimità del Reale,della angoscia.In questo momento precipita la domanda al consulente psi.J.J.Criscaut lo descrive come l'inizio d'una"sequenza consultiva".Ma siccome il transfert è"un inganno utile,giacchè riempie il vuoto di un punto morto",come indica Lacan,e anche la domanda sia di eliminare l'intervallo vacante nell'ordine medico, non è il proposito del consulente di compiere questa sutura. Questo è piuttosto l'obiettivo della psicologia,tanto più,quanto più scientifica si vuole-,cioè, realizzare una totalità enciclopedica (appunto il programma multi- oppure inter-disciplinario),mentre la psicanalisi,da parte sua,ne scopre una mancanza non eliminabile,una incompiutezza irreducibile. D'altra parte,diversi transferts s'incrociano per proporre all'analista consulente il problema della sua conduzione: egli deve ascoltare il medico,il paziente che egli gli indica - il quale non ha domandato l'intervento - e oltre riconoscere il peso del"transfert istituzionale",cioè,i significanti che hanno condotto il primo a chiedere l'assistenza del secondo. Come vediamo,non si tratta precisamente d'una situazione"armonica",e nemmeno di una armonia perduta che ocorre ristabilire.Tutt'al più ci sono quelli(tale Rubén Marín)che l'hanno descritto come "non-rapporto",ossia un disincontro basico ed originario. Perciò la posizione dell'analista può mettere in vista e spesso illuminare le incrinature istituzionali.Ciononostante,non si esclude la possibilità d'un effetto nel Reale: di rimettere in movimento un atto medico che si trovava momentaneamente impedito,otturato. Ai due diversi discorsi corrispondono anche due diverse concezioni del corpo: obiettivabile,misurabile per la Scienza,ed armatura significante per la psicanalisi.Questo è il punto dove può naufragare - oppure progredire - la"psicosomatica". Un altro punto di incrocio è stato lo sforzo d'un Balint - l'erede del Ferenczi - che ha tentato una delle prime incursioni della psicanalisi nel territorio medico,con i suoi gruppi ove lo psi (ovvero,come l'abbiamo denominato, l'irruzione della breccia soggettiva nell'ordine medico) è tratto in luce e viene investigato partendo dai significanti prodotti dai medici.

I.Traiettoria

Il funzionamento della squadra venne organizzato secondo le seguente assi: 1)la scadenza di alcune resistenze attive nello stesso Servizio: disarticolare il feudo psichiatrico,attraversare le difficoltà del psi per entrare in un terreno non familiare (unheimlich) - quello del patimento fisico,della malattia o strazio del corpo,la prossimità reale della morte - ,etc.; 2)il principio dell'esperienza,rispondendo alle domande formali scritte che arrivano al Servizio; 3)propiziando la ricerca e lettura dei testimonii disponibili - per esempio,i riferimenti indicati nell'Introduzione - ed ottenendone ancora dei nuovi mediante la comunicazione personale del gruppo con altri psicanalisti attivi nell esperienza della Consulenza; 4)instaurando un controllo settimanale (coordinato,l'anno dell'inizio,di J.J.Criscaut) la cui portata non si limitò ai casi presentati,ma si stese al campo stesso della Consulenza,per tentare la sua definizione e i suoi limiti; 5)uno spazio settimanale per riflettere sulla stessa squadra come tale (condotto,nelllo stesso periodo,da Fernando Ulloa e Beatriz Taber),giacchè in ogni gruppo si possono produrre,presto o tardi,degli equivalenti dei fenomeni immaginari che descrive Freud nella"Psicopatologia della vita quotidiana",e che disturbano e impediscono il compito.Almeno,con l'attività proposta si può tentare di limitarli; 6)un momento essenziale: la partecipazione della squadra nelle"visite"e "riviste"di Sala,accanto al personale medico,d'infermeria,etc.: un principio vacillante,ma entusiasta,d'una possibile presenza in essa. Queste"cerimonie"si svolgono così: la visita di Sala consiste nella lettura,in una stanza riservata ai medici,delle storie cliniche,preferendo i casi nuovi,e poi aggiungendo l'evoluzione dei casi già conosciuti.Per ciò che riguarda la Rivista di Sala,si sviluppa a modo di una processione (del gruppo di medici di Sala,"Residenti",infermieri,ausiliari) facendo vicino ad ogni letto e davanti al paziente i commenti dovuti. La nostra presenza assidua affermò il nostro impegno,in modo che la richiesta di consulenze si produceva ormai in modo spontaneo durante le Riviste e Visite,e posteriormente già in maniera personale ,e non solamente mediante la richiesta scritta e inviata al Servizio; questa,molte volte consegnate dal personale amministrativo,con frequenza arriva troppo tardi,ossia quando i limiti di operatività si son notabilmente ridotti. La richiesta è dunque aumentata in proporzione geometrica, contemporaneamente a le variabile indole delle sofferenze per la che si richiedeva la nostra assistenza: da casi apparentemente psichiatrici puri,nei quali prima si cercava la beatificazione pseudoscientifica di una medicina sedante già ricettata giorni prima,ora si sollecitava l'assistenza di pazienti la cui soggettività si poteva notare,menzionare e conseguentemente riferire ad un integrante del gruppo.Trovandoci con membri di gruppi di Consulenza di altri ospedali,ci narravano peripezie simili,sia nella genesi che nello sviluppo. Finalmente però,la partecipazione nelle Visite e Riviste - che comprendono una quantità d'informazione medica che,benchè non può dirsi innecessaria,è talvolta poco rilevante per il nostro compito - fu interrotta,al tempo che s'affermava l'identificazione degli integranti della squadra,da parte dei medici della Sala,come Altri,o Uni-in-più,a chi si suppone o attribuisce un determinato Sapere; 7) la participazione nelle riunioni settimanali del Servizio di Psicopatologia,che permesse l'articolazione della attività di Consulenza con quella di esso.Per esempio,si discuteva il destino dei paziente che lasciavano l'internazione per diventare esterni.Inoltre si prendeva parte al Seminario del Servizio.

Adesso tocca narrare alcuni esempi della nostra esperienza.

II."L'inquilina" Durante una delle Riviste già citate,un medico lancia la sfida: accudire,e poi risolvere una patetica situazione a la quale si"etichetta" come"ospedalismo". Si tratta di una donna diabetica la cui gamba è stata amputata,e che da allora è rimasta nel suo letto d'Ospedale,senza uscire già da più di un anno: situazione insolita,giacchè si tratta d'un Ospedale per Acuti ! Un membro del gruppo è scelto per risolvere l'enigma.Ma e ricevuto con un rifiuto degno di una sfinge petrea,da parte della paziente: essa non ha mai acettato una psicologa e non pensa di farlo in futuro,nè prossimo nè remoto. Il personale della Sala,in silenzio,o con il suo equivalente,il tecnicismo del linguaggio medico,accompagna la categorica negativa della donna con l'atmosfera d'un impavido e gelido glaciaie. Insiste la consulente,sciorinando davanti alla Medusa che le è toccata,tutti gli artifici dettati dalla propria intuizione.E,si creda o no,ottiene la trasformazione della Medusa...in Adepta.Così come prima la donna l'aveva respinta, furibonda,ora chiede di lei,anela la sua presenza,protesta se ritarda o quando ragioni di forza magiore la impediscono di essere in Ospedale. La consulente ottiene anche il riconoscimento dei professionisti della Sala. Tuttavia nelle dimostrazioni di approvazione e ammirazione che ella riceve,intuisce un ben nascosto scetticismo. Oltre questo sente che i familiari della paziente rimangono indifferenti,quando sono chiamati per una intervista valorativa della situazione. La consulente una volta ancora deve far sforzi ripetuti per ottenere il nuovo obbiettivo; di nuovo ci riesce: finalmente,i familiari accudono in Sala. Malvolontieri essi descrivono il luogo inospito dove abitano,che nemmeno ha il pavimento.Ecco perchè la paziente vuole,a quanto pare,rimanere internata. La consulente scopre anche che la paziente commette varie disobbedienze con la severa dieta ricettata a causa del suo scompenso metabolico.Strana è la tolleranza dimostrata dal personale di Sala verso queste disobbedienze, quando la analista lo interroga.E scopre il nucleo del segreto,che non è altro che la psicologizzazione; o sia che il personale crede che la paziente ha l'intenzione di auto-aggredirsi nel momento nel quale le dicono che la manderanno a casa.Mediante una semplice azione psicologica ella sarebbe capace,a loro intendere,di modificare qualche parametro del suo stato metabolico,impedendo così la sua uscita e perpetuando il beneficioso inquilinato. La analista realizza il suo primo intervento,cercando di operare su tale estrapolazione del Sapere,inavvertita fino a quel momento,la sua inversione dialettica.Dimostra loro che le possibilità di detta motivazione supposta nella paziente sono alquanto limitate... Con la paziente il lavoro consiste nel dismistificare la sua situazione d'internata: l'illusione di avere un luogo privilegiato dove stare ha anche un'altra faccia: ella s'è convertita in un oggetto di respinto/risiduo/scarto,ed il prezzo della chimera frattanto è stato una nuova amputazione; infatti,ha dovuto perdere l'altro piede. Il secondo intervento della consulente,efettuato con il personale,ha un esercizio retroattivo rispetto al primo.Punta questa volta a la riapparizione della categoria di paziente,e con essa,all'atto medico sospeso fino a questo momento.Quando il personale passava Rivista in Sala,per esempio,non accennava quasi mai a notizie sulla evoluzione della paziente,e solamente commentava che in sala c'era l' inquilina. III.Il grembiale chirurgico. A volte,la presenza e l'operare del gruppo consulente ottiene una modifica nella pratcia istituzionale o nelle sue disfunzioni.È molto frequente che una paziente a puntoi d'essere operata -già in chirofano- sia riportata in letto giacchè una crisi di ipertensione arteriale rende impossibile l'operazione.Non intendiamo etichettare come "psicoprofilassi pre-chirurgica" il lavoro che facciamo; tuttavia l'efficacia della liberazione del peso del significante che successive interviste accanto al letto possono avere non è da sdegnare, giacchè permettono ai pazienti affrontare la prova senza che si presentino,in molti casi,i soprassalti sudetti. In una sala chirurgica,una interconsulente aveva svolto questo lavoro con profondità,ma lo vide frustrato all'ultimo momento.Non potette mantenere la promessa fatta alla paziente,di accompagnarla fino al momento della anestesia,dato che il capo della sala decise di anticipare l'ora del'intervento senza avvertirla. Così fu che arrivò tardi. Trovò le porte della sala operatoria ermeticamente chiuse; non fu nemmeno possibile fare arrivare il suo messaggio alla paziente,per dirle che la stava aspettando fuori.Ma,non avendo "grembiale/camice chirurgico",le era impossibile entrare nel recinto sacrificiale.Dopo di ciò ebbe accese ed amare discussioni con il capo,intorno a tale poco felice misconoscenza del suo compito. Però,la seguente domanda scritta che proveniva dalla stessa Unità,anche questa per una paziente con una intento frustro d'essere operata,si chiariva che il momento dell'intervento chirurgico sarebbe stato fissato secondo la decisione valorativa del Consulente. Certamente,sembrava un passo in avanti. Trovandoci poi con lo stesso capo,tuttavia potemmo notare - un passo indietro - che il limite di tempo che ci dava era stato deciso in anticipo da lui stesso.E non era troppo lungo: ci concedeva solamente due giorni! Decidemmo proporgli di cederci la decisione del tempo necessario al nostro lavoro,sennó non saremmo più intervenuti. Avendo vinto questa battaglia,l'interconsulente non ha più difficoltà nel suo lavoro con la paziente,la quale lo riconosce immediatamente (senza averlo conosciuto prima) come "il suo psicologo" ,forse il primo significante del transfert. Da parte sua,l'analista osserva/ripara l'insistenza,nel discorso della donna,dei significanti"carico e castigo/punizione",con i quali ella si identifica,e che immagina la sua funzione davanti a quelli che li sono intorno.La sua malattia costituisce in questo modo una fortificazione di nobilitamento masochista nel suo rapporto immaginario con l'Altro. Attraverso l'elaborazione coll'analista consulente,qualche aspetto di questa posizione viene scosso.La paziente diventa capace di reclamare determinati aspetti che la favoriscono: per esempio,quando le vien proposta l'operazione in assenza del suo chirurgo abituale(in quello che ha depositato la sua fiduccia),ella si nega. Finalmente,il giorno nel quale si eseguisce l'operazione,e in marcato contrasto coll'episodio anteriore,i medici della Sala hanno preparato puntualmente per l'interconsulente - che accompagnerà la paziente fino al momento dell'anestesia - ,un"grembiale chirurgico"...

IV.La lima.

Malattia mentale ! Un grido assordante,proferito delle terrorizzate gole dei medici di un'altra Sala - malgrado che le loro erculee braccia da chirurgi non ritrocedano mai,sicuramente,di fronte a nessun'altra minaccia - percorre i corridoi dell'Ospedale,le cui parete tremano e sembrano crollare a causa di così grande scandalo,ominoso,indecifrabile,opaco. Molte volte gran parte della soluzione di aspetti d'una delle direzioni del transfert,commentata prima,si occupa della dismistificazione di pericoli immaginari.In efetti,i miti che la Sala costruisce,spesso sembrano crescere - ed essere tanto effimeri - come una palla di neve. Nel caso della giovane che ora ci riunisce,ci si dice solamente che viene da una istituzione manicomiale.Lì è stata protagonista d'un episodio di evasione - non si sa se la sua intenzione era uscire dell'ospizio oppure dell'esistenza - gettandosi dall'alto delle mura di quello. Ora è immobilizzata da gessi,ferule e trazione.Non si scuda però dietro gli aparecchi ortopedici,ma bensì dietro il parapetto di un mutismo impenetrabile, interrotto solamente da scarsi monosillabi. Un'altro frammento della leggenda che le si attribuisce è quello di aver agreddito a scarpate una compagna di Sala di Maternità.Incinta a termine,era stata trasferita dall'Ospizio ad un altro Ospedale per il parto.Forse la nascita del suo figlio avava scatenato un pegioramento della sua fragile salute mentale? Il bambino,lo supponiamo,era stato dato immediatamente a disposizione di qualche giudice di minori.Come tanti altri dati sulla paziente,si ignorava il suo destino o indirizzo.Potemmo sapere solamente che la giovane madre veniva da una provincia molto lontana,e che non aveva nella grande città altro tetto che la intemperie. Così,la consulente del gruppo incaricata del problema dovette incominciare avendo davanti a se oscurità e mistero.Dovette soportare ardue ed lunghe sessioni di completo e prolungato silenzio,prima che la sorgente della verità potesse aprirsi.E lì ciò che l'aspettava non era precisamente propiziatorio,ma bensì un vero laberinto dell'orrore. Una familia che abita in una zona selvatica e inaccessibile (non arrivano nè lettere nè telegramma ) in un ambiente di violenza estrema (il supposto padre è uno dei personaggi da lei più temuti ).Ha dovuto scappare di là,non può tornare senza temere per la sua vita,perciò il suo ambulare,prostituendosi per poter sopravvivere malamente; e tutto ciò culmina con l'internazione forzata condotta da agenti polizieschi,dovendosi presentare davanti a vari giudici,trattata sempre con la solita insensibilità burocratica.Il dolore fisico dopo il salto nel vuoto è poco.comparandolo con quello subito per la mancanza di risposta da parte dei mezzi professionali e sociali. La analista decide non solamente ascoltare a lungo la paziente,cercando anche di tappare temporalmente i buchi lasciati aperti dalle istituzioni,che fino ad'ora si sono avviluppate in un silenzio mortìfero. Perciò si intervista personalmente con le persone che hanno visto la donna nell'asilo,cerca di comunicarsi con i giudici che l'hanno interrogata,cercherà(in vano)di fare arrivare messaggi ai familiari distanti e introvabili,lavorerà insieme al Servizio Sociale dell'Ospedale per localizzare il bambino.Tutto ciò,che non le causa assolutamente il così temuto burn-out,produce invece come effetto,il sorgere soggettivo: la paziente manifesta il desiderio di riavere suo figlio perduto.Ma si trova in un posto poco propizio per ottenere ciò. Da un punto di principio apparentemente chiuso,dopo un laborioso tragetto,la analista può assistere all'avvenimento di una delle formazioni dell'Inconscio: lo scherzo.Richiesta dalla paziente,le ha portato una lima per le unghie.Potendo già muovere il piede,si lamenta che un ditino"cattivo"(lo segnala,e personificandolo così,lo rimprovera)le ha rotto la calza. È già capace di camminare: vedendola per i corridoi dell'Ospedale,provando una andata-e-ritorno dalla sala,la interconsulente sospetta ciò che succederà inevitabilmente: la fuga.Il pericolo di esser nuovamente consegnata ai vigili e all'internazione non otterrà farla cedere nell'intento della sua femminile ricerca.

Concludendo: qual'è il lavoro che dovrà svolgere il nostro gruppo interconsulente,e quale l'interesse di raccontare la sua esperienza? Silvina Gamsie nel suo scritto"La consulenza: una pratica del malessere" sottolinea con tremenda precisione gli impasses della pratica degli analisti in Ospedale.Naturalmente è possibile rintracciare gran parte di essi nei casi giù da noi presentati.Però non sono,allo stesso tempo,ragioni per perseverare,per cercare di sostenere la estensione della psicanalisi nella Consulenza,- e forse ottenere una delle sue possibilità di sopravvivere,proponendo una etica differente a quella della Scienza Ufficiale di tecnicizzazione sempre e ogni volta più sopraffacente ?