CONSIDERATII PE MARGINEA UNOR CAZURI DE
DERMATOMIOZITA JUVENILA
Paraschiva Chereches-Panta, Lavinia Popescu, Mircea V. Nanulescu
Clinica Pediatrie III - U.M.F. «Iuliu Hatieganu» Cluj-Napoca
Rezumat
Autorii prezinta 4 cazuri de dermatomiozita juvenila (DMJ), internate in Clinica Pediatrie III Cluj-Napoca in decurs de 7 ani, insistand asupra criteriilor diagnostice Si a aspectelor terapeutice ale acestei afectiuni rare. Exista cinci criterii cardinale de diagnostic pentru DMJ, in functie de care se formuleaza diagnosticul de suspiciune, de probabilitate sau de certitudine. La cazurile prezentate diagnosticul a fost formulat pe baza datelor clinice, a enzimelor musculare crescute Si a biopsiei musculare (la 2 cazuri) sau a electromiogramei (la 2 cazuri). S-a aplicat corticoterapie orala la toate cazurile, la 2 cazuri administrand Si Metilprednisolon in doze de puls-terapie, iar la 2 cazuri asociind Metotrexat. Evolutia a fost ciclica la 2 cazuri, cu remisie completa la 1 caz Si cu persistenta unui deficit motor la 1 caz. Rezulta din datele prezentate ca DMJ este o boala reumatica cronica cu particularitati clinice atat la debutul afectiunii, cat Si sub aspect evolutiv.
Abstract
The authors present 4 cases of juvenile dermatomiositis (JDM), admitted in The IIIrd Pediatric Clinic Cluj-Napoca in a period of 7 years. They emphasize the diagnostic criteria and the therapeutical approach of this rare disease. There are five major diagnostic criteria of JDM. According to these criteria we elaborate the suspicion diagnostic, the probable diagnostic of the positive diagnosis. In the presented cases the diagnosis was possible on the presence of signs and symptoms, elevated muscle enzimes, muscle biopsy (in 2 cases) or elektromiography (in 2 cases). All cases received oral steroids, in 2 cases there was administered also puls-therapy with Methylprednisolon, and in 2 cases Methotrexate was associated. The clinical course was cyclic in 2 cases, with complete remission in 1 case and with persistance of muscle weakeness in 1 case. The presented data confirms that JDM is a chronic rheumatic disease with peculliar clinical aspects, both at the onset of disease and during the follow-up.
Introducere
Dermatomiozita juvenila (DMJ) este o afectiune multisistemica caracterizata prin inflamatia nonsupurativa acuta sau cronica a muSchilor striati Si a tegumentului. La adult este mai frecventa polimiozita, in timp ce la varsta copilariei afectarea cutanata este prezenta constant, imbracand tabloul clinic de dermatomiozita (1,2).
Primele cazuri de DMJ au fost descrise in Germania in 1886-1891, iar in S.U.A. in 1888. Este o afectiune rara, chiar in centrele mari fiind intalnite doar 2-3 noi cazuri/an, in ultimii ani incidenta pare insa sa fi crescut de la 2 la 10 noi cazuri/1.000.000 locuitori (3). DeVere Si Bradley raporteaza 6-8,4 noi cazuri/1.000.000 locuitori, la aceeaSi populatie identificand sclerodermie de 2 ori mai frecvent, iar lupus eritematos diseminat de 4 ori mai frecvent (4,5). In Marea Britanie incidenta bolii este de 1/250.000 locuitori, iar in S.U.A. de 1/200.000 locuitori. Exista un numar limitat de studii epidemiologice referitoare la DMJ Si acestea includ atat copii cat Si adulti, cu tipuri variate de miopatii inflamatorii (3,6).
DMJ apare rareori inainte de 2 ani Si are incidenta mai mare la 10-14 ani Si la sexul feminin, cu raport pe sexe de 1,6/1 - 2,5/1 (1,3). Etiologia este incomplet cunoscuta. Sunt incriminati factori infectioSi cum ar fi virusurile Si Toxoplasma gondii. Dintre virusuri au fost mai frecvent identificate v. Coxsakie B (prezent la 83% dintre cazurile de DMJ cu debut precoce) sau v. gripal, v. encefalo-miocarditei, picornav., para- sau mixovirusuri-like, imunizarea pasiva antirubeolica sau BCG. DMJ se asociaza cu anomalii imunitare ca deficitul selectiv de IgA, hipogamaglobulinemie sau deficitul de C2.
Au fost descrise cazuri rare de dermatomiozita familiala, fapt ce se explica prin predispozitia imunogenetica, boala fiind mai frecventa la cei cu HLA-B8 (identificat la 43% dintre pacienti), HLA-DR3 (prezent la 57% dintre pacienti) sau HLA B14 , DQA1 Si B40.
Majoritatea autorilor considera ca DMJ este o vasculopatie autoimuna in care sunt implicate atat limfocitul T cat Si limfocitul B. Leziunea centrala este de tip vasculitic, fiind afectate arteriole, venule Si capilare din muSchi, tesutul conjunctiv Si tesutul subcutanat. MuSchiul striat este distrus de aglomerari de macrofage, limfocite T Si B (7,8). Rezulta modificari degenerative Si regenerative ale fibrelor musculare, edem interstitial Si proliferare conjunctiva in muSchi, iar la nivelul tegumentului ingroSare epidermala, edem Si vasculita la nivelul dermului.
Netratata afectiunea poate dezvolta complicatii pulmonare Si cardiovasculare.
Corticoterapia ramane tratamentul de electie. %n situatii de eSec terapeutic la cortizon se poate administra azathioprina, methotrexat, ciclofosfamida, sau cyclosporina A. Ca Si adjuvante se pot utiliza imunglobuline i.v., iradiere sau plasmafereza (1,9).
PREZENTAREA CAZURILOR.
Cazul 1. Fetita H.C. de 4 ani a fost internata in Clinica Pediatrie III (F.O. 4065/XII.1993) pentru astenie Si scaderea progresiva a fortei musculare, simptomatologie care a debutat cu 3 luni anterior internarii. Mama a remarcat cu 1 an inainte prezenta unei eruptii la nivelul fetei Si periarticular, cu caracter persistent, renitenta la tratament. Cu ocazia primei internari examenul obiectiv a relevat eruptie eritematoscuamoasa la nivelul suprafetei dorsale a articulatiilor interfalangiene, coatelor Si genunchilor ; edeme periorbitare cu tenta violacee Si rash la nivelul pometilor. Forta musculara era scazuta, acuza oboseala la mers, dificultate la ridicarea din pozitia ghemuit Si la urcatul scarilor, limitarea extensiei antebratului pe brat. Masele musculare erau atrofiate. Afectarea musculara era simetrica, fiind interesate preponderent grupele musculare proximale atat ale membrelor superioare, cat Si inferioare. Investigatiile efectuate au relevat VSH 16 mm la 1 ora, proteina C reactiva negativa, fibrinogen 300mg%, IgG 1089mg%, IgA 78mg%, IgM 82mg%, Ac antinucleari negativi, fractiunea C3 a complementului 58 mg%, AgHBs negativ, TGO 10 UI/L, TGP 12 UI/L, lacticdehidrogenaza (LDH) 598 U/ml (valoarea normala <240 U/ml) Si creatinfosfokinaza (CPK) 54 U/ml (valoarea normala <50 U/ml). Biopsia musculara, din muSchiul cvadriceps, a relevat infiltrate rotundonucleare interstitiale cu dispozitie perivasculara Si modificari ale fibrelor musculare, aspect caracteristic pentru miozita. (Prof. dr. Florescu P.- Catedra Anatomopatologie - U.M.F. Cluj Napoca). S-a instituit corticoterapie cu 2 mg Prednison/kg/zi in 4 prize pana la restabilirea fortei musculare, ulterior administrand aceeaSi doza in priza unica matinala, zilnic Si apoi sevraj lent, cu 2,5 mg/luna. S-a asociat terapie fizica. %n evolutie eruptia s-a ameliorat, forta musculara a fost redobandita Si valorile enzimelor musculare s-au normalizat. Dupa aproximativ 1 an prezinta teleangiectazii periunghiale, accentuarea eruptiei periarticulare in special la nivel interfalangian, cu discreta reducere a fortei musculare (genoflexiuni dificile) Si astenie. Enzimele musculare au fost la limita superioara a normalului, insa reactantii de faza acuta au fost pozitivi. S-a interpretat ca un al doilea puseu Si s-a reluat corticoterapia in doze mari. Dupa 6 luni, s-a instituit terapie cu Metotrexat, simptomele persistand. Aceast a fost administrata timp de 13 luni, fiind bine tolerata. La 4 ani de evolutie prezinta un al treilea puseu evolutiv (CPK 80 UI, LDH 402 UI), pentru care se administreaza puls-terapie cu Metilprednisolon, in doza de 30 mg/kg/doza, administrata in perfuzie i.v., 3 doze, la 2 zile interval. Manifestarile clinice Si umorale au remis, ulterior contninuandu-se corticoterapie orala timp de 1 an. Dupa 6 ani de evolutie este in remisie, cu forta musculara normala, eruptie remisa cvasicomplet cu discret aspect atrofic la nivelul coatelor, cu hipotrofia maselor musculare, cu parametrii functionali respiratori normali, fara noduli subcutanati. Urmeaza tratament cu antiinflamatoare nonsteroidiene (AINS).
Cazul 2. Fetita M.M. in varsta de 15 ani se interneaza (F.O.3021/X.1993) pentru febra persistenta de 3 luni, cu ascensiuni pana la 39oC, edeme palpebrale cu caracter ondulant, astenie, fatigabilitate, la care se asociaza dupa 2-3 saptamani artralgii la nivelul articulatiilor interfalangiene ale mainilor Si tibiotarsiana dreapta. De aproximativ 3 ani prezenta episoade repetate de ulceratii la nivelul mucoasei bucale etichetate ca stomatita aftoasa. Obiectiv la prima internare prezenta edeme periorbitare cu tenta violacee, rash la nivelul pometilor Si piramidei nazale, eruptie eritemato-scuamoasa periarticular la nivelul fetelor de extensie ale articulatiilor interfalangiene, coatelor Si genunchilor, afte ale mucoasei velopalatine, angiectazii la nivelul mucoasei jugale Si velopalatine, degete fusiforme. Forta musculara era diminuata: acuza oboseala marcata la urcatul scarilor, dificultati la pieptanat Si imbracare, miScarile de genoflexie nu erau posibile. Era limitata Si dureroasa flexia coapsei pe abdomen. Erau prezente parestezii Si fasciculatii la nivelul musculaturii coapselor. Investigatiile de laborator au relevat VSH de 80 mm la o ora, fibrinogen 600 mg%, proteina C reactiva negativa, proteinemia 5,8 g% cu distributie electroforetica normala, Ac antinucleari negativi, ASLO 160 U Todd, fractiunea C3 80 mg%, TGP 13 UI, TGO 32 UI, valoarea LDH 739 UI/L iar a CPK 90 UI/l. Electromiograma (efectuata la nivelul muSchiului deltoid stang) a relevat absenta activitatii de repaus Si prezenta potentialelor polifazice ample in timpul contractiei, biopotentiale discordante in raport cu intensitatea efortului depus. S-a instituit corticoterapie cu Prednison 80 mg/zi, in 4 prize, administrat timp de 4 saptamani pana la normalizarea enzimelor musculare, ulterior aceeaSi doza in priza unica matinala, zilnica, iar dupa restabilirea fortei musculare doza s-a redus cu 5 mg/luna. La aproximativ 16 luni de la instituirea tratamentului prezinta dureri Si impotenta functionala la nivelul genunchiului drept. Radiografia de genunchi a relevat osteoporoza Si o zona de osteoliza la nivelul condilului intern. Ecografic se descrie neregularitatea suprafetei osoase la nivelul condilului intern, pledand pentru osteonecroza aseptica. S-a asociat corticoterapiei hidroxiclorochina 5 mg/kg/zi. Dupa 3 luni de terapie asociata se inregistreaza ameliorarea simptomelor, persistand insa un grad de limitare dureroasa a extensiei genunchiului drept. S-a intervenit chirurgical, intraoperator descriindu-se osteoliza disecanta condiliana Si ruptura de menisc asociata. S-a sistat corticoterapia Si s-a initiat tratament cu Methotrexat. Dupa a cincea saptamana de tratament prezinta hepatocitoliza motiv pentru care este intrerupta terapia citostatica. Se administreaza AINS de tip Piroxicam. Terapia cronica cu AINS s-a dovedit benefica, in ultimii 4 ani inregistrandu-se remisia bolii.
Cazul 3. Baiatul S.C., in varsta de 11 ani s-a internat (F.O.3438/XI.1993) pentru dificultati la mers Si tumefierea articulatiei genunchilor Si cotului stang precum Si dureri musculare, simptomatologie care data de o luna. De la debut a prezentat rash la nivelul fetei Si febra cu ascensiuni vesperale pana la 38oC. Examenul obiectiv la internare a relevat eritem al fetei in forma de fluture, eruptie eritematoscuamoasa la nivelul fetei de extensie a articulatiilor mici Si mijlocii, degete fusiforme, hepatomegalie, fara splenomegalie. Prezenta un deficit motor sever, cu limitarea miScarilor active Si pasive ale membrelor superiore Si inferioare, limitarea flexei coloanei dorsale, dificultate la mers, care se efectua cu sprijin Si baza larga de sustinere, imposibilitatea de a urca scarile, de a se imbraca, de a efectua genoflexiuni Si de a sta picior peste picior. Prezenta atrofii musculare simetrice, preponderent ale grupelor proximale, Si contracturi musculare, in special la nivelul extensorilor. Investigatiile efectuate au relevat VSH 30 mm la o ora, fibrinogen 350 mg%, proteina C reactiva negativa, TGP 65 UI, TGO 62 UI, proteine 6,4 g%, cu g-globuline 24%, Ac antinucleari negativi, CPK 3.500 UI/L Si LDH 1.546 UI/L. Electromiograma (la nivelul muSchiului deltoid anterior stang) a relevat in repaus biopotentiale trifazice tip fibrilatie cu succesiune rapida aritmica, iar in timpul contractiei biopotentiale polifazice cu amplitudine redusa (10-20 V) cu frecventa discordanta cu intensitatea efortului depus.
S-a instituit corticoterapie in doza de 2 mg/kg/zi administrata in 3 prize timp de 2 luni, asociata cu medicatie miorelaxanta (Carisoprodol 3 x 1/2 tb/zi), urmata de ameliorarea fortei musculare Si de scaderea CPK la valori de 149 UI/L iar a LDH la 594 UI/L, ameliorare inregistrata dupa 3 luni de tratament. Ulterior, datorita noncompliantei Si a conditiilor sociale precare evolutia nu a mai fost corect urmarita.
Cazul 4. Fetita c.v., in varsta de 14 ani s-a internat (F.O.3412/VI.2000) pentru discreta reducere a fortei musculare, artralgii radiocarpian stang, genunchi bilateral, metacarpofalangiene bilateral Si eruptie cutanata persistenta, simptomatologie care data de aproximativ 10 luni. Examenul obiectiv la internare a relevat discreta eruptie eritematoscuamoasa la nivelul fetei de extensie a articulatiilor interfalangiene ale mainilor, aspect distrofic al tegumentelor pe fata de extensie a coatelor, edeme palpebrale cu tenta violacee, degete fusiforme, artralgii Si redoare matinala metacarpofalangian Si interfalangian la nivelul mainilor bilateral, pozitie de semiflexie a degetului IV, fenomen Raynaud, hepatomegalie la 1,5 cm. Prezenta un deficit motor discret, cu limitarea miScarilor active ale membrelor superiore Si inferioare : dificultati la imbracat, la efectuarea de genoflexiuni Si oboseala la urcatul scarilor. Prezenta de asemeni leziuni de tip verucos perifalangian la nivelul mainilor. Investigatiile efectuate au relevat VSH 40 mm/ ora, fibrinogen 550 mg%, proteina C reactiva 1 mg%, TGP 10 UI, TGO 17 UI, proteine 7g%, cu g-globuline 21%, Ac antinucleari negativi, CPK 1.829UI/L Si LDH 783 UI/L. Biopsia musculara efectuata la nivelul cvadricepsului prezenta infiltrat rotundonuclear interstitial asociat cu modificari distrofico-necrotice la nivelul fibrelor musculare Si fibroza moderata, aspect ce pleda pentru miozita.
S-a instituit corticoterapie, administrand initial 3 doze de puls-terapie cu Metiprednisolon, urmata de Prednison in doza de 60 mg/zi administrata in 3 prize timp de 1 luna, Si ulterior aceeaSi doza in doza unica zilnic, timp de 1 luna. S-a obtinut remisie clinica Si normalizarea enzimelor musculare dupa 1 luna. Datorita noncomplintei Si a sevrajului incorect (mai rapid decat cel recomandat) prezinta un al doilea puseu dupa 3 luni, manifestat doar prin creSterea CPK la 214 UI/L Si a LDH la 448 UI/L, motiv pentru care s-a reluat corticoterapia orala in doze mari. Dupa 6 saptamani, la tentativa de sevraj a cortizonului oral prezinta valori ale CPK de 916 UI/L Si ale LDH de 756 UI/L, motiv pentru care s-a administrat o noua cura de puls-terapie cu Metiprednisolon, 3 doze a 30 mg/kg/doza, in PEV, cu evolutie favorabila.
DISCUTII
Studiul prezentat curpinde un numar relativ mic de cazuri cu DMJ. Evaluarea acestora subliniaza o data in plus necesitatea unor studii multicentrice, avand in vedere prevalenta redusa a bolii, precum Si necesitatea abordarii multidisciplinare (pediatrie, reumatologie, balneologie) a fiecarui caz.
La trei dintre cazuri simptomul cardinal ce a determinat adresarea la medic a fost reducerea fortei musculare, doar la cazul 4 simptomul principal a fost reprezentat de eruptia cutanata persistenta, care a asociat Si discreta reducere a fortei musculare.
Diagnosticul a putut fi apreciat pe criterii clinice coroborate cu valorile crescute ale enzimelor musculare Si cu aspect electromiografic (la 2 cazuri) sau histopatologic (la 2 cazuri) sugestiv. Literatura mentioneaza 5 criterii de diagnostic pozitiv: rash, reducerea fortei musculare, enzime musculare crescute, modificari histopatologice Si/sau electromiografice (Tabel 1).
Diagnosticul se formuleaza pe baza prezentei a cel putin 3 criterii, la un copil cu rash caracteristic (element obligatoriu pentru DMJ). Prezenta rash-ului Si a altor 2 criterii face diagnosticul de DMJ probabil, iar rash-ul asociat cu 1 dintre celelalte criterii face diagnosticul de DMJ posibil. Rash-ul Si modificarile histopatologice la nivelul tegumentelor diferentiaza dermatomiozita de polimiozita, forma clinica specifica adultului (10).
Tabel 1. Criterii de diagnostic in dermatomiozita juvenila
|
DERMATOMIOZITA JUVENILA
|
POLIMIOZITA
|
Rash caracteristic
|
+
|
±
|
Scaderea fortei musculare proximale simetric
|
+
|
+
|
Enzime musculare crescute
|
+
|
+
|
Modificari histopatologice
|
+
|
+
|
Modificari electromiografice
|
+
|
+
|
Diferitele teste care contribuie la formularea diagnosticului de DMJ au sensibilitate Si specificitate variabile. Astfel, electromiograma este un test sensibil dar nespecific, traseul de tip miogen fiind caracteristic Si altor miopatii. Valoarea LDH-ului poate fi fals crescuta in corticoterapia de lunga durata, in timp ce valoarea CPK, enzima musculara specifica, poate fi fals normala in stadiile precoce ale bolii sau tardiv in evolutie, sau in prezenta unui inhibitor al activitatii CPK sau daca sunt prezente atrofiile musculare (3,10,11). Biopsia musculara care ofera certitudinea diagnostica nu este obligatorie in prezenta celorlalte patru criterii de DMJ. Examenul histopatologic s-a efectuat in cazuistica noastra la cazurile 1 Si 4. La cazul 1 s-au inregistrat valori normale ale CPK Si TGO la debut, LDH avand valoare de 2,5 ori peste normal, in timp ce la cazul 4 deSi enzimele musculare au fost mult crescute, s-a recomandat efectuarea investigatiei histopatologice datorita manifestarilor clinice discrete, nepatognomonice.
Evolutia DMJ poate fi monociclica, recurenta sau continua. Tratamentul de electie este steroidian, date mai recente opiniind pentru administrare parenterala a unor doze mari (pulsterapie cu metilprednisolon) ca prima intentie.
Corticoterapia orala a influentat favorabil evolutia la trei cazuri. La cazul 1 a fost necesara asocierea de Methotrexat, urmata de remisie clinica partiala cu minime sechele cutanate. La cazul 4 s-au administrat 2 cure de puls-terapie cu Metilprednisolon 30 mg/kg/doza, urmate de steroizi oral. Aceste 2 cazuri au avut evolutie policiclica.
Nu s-au inregistrat sechele ale bolii la nici unul dintre cazurile analizate. Complicatiile aparute la cazul 2 (osteoliza disecanta condiliana Si hepatocitoliza) sunt mai probabil iatrogene Si au avut evolutie favorabila dupa sistarea medicatiei. Hidroxiclorochina administrata la acest caz pentru osteopatia eroziva, pare a avea efect Si de ameliorare a fortei musculare, mecanismul fiind incomplet cunoscut (9).
Nu exista criterii standardizate obiective pentru aprecierea agravarii sau ameliorarii bolii. Prezenta Ag vonWillebrand Si anticorpii musculari specifici sunt factori predictivi corelati cu activitatea bolii, in timp ce prezenta t-ARN-histidil-sintetazei se coreleaza cu asocierea bolii pulmonare interstitiale cronice Si cu prognostic sever (1,10). Determinarea acestor markeri nu au intrat insa in uzul curent al laboratoarelor.
Literatura mentioneaza examenul ultrasonografic al muSchiului Si rezonanta magnetica nucleara ca investigatii de electie in urmarirea pe termen lung, acestea putand depista precoce semne de activitate a procesului miozitic sau complicatii precum calcifieri profunde sau fibroza musculara (11). Sensibilitatea Si specificitatea ultrasonografiei sunt inferioare examenului RMN, insa este preferata datorita costului mult mai redus.
In concluzie, dermatomiozita juvenila este o afectiune inflamatorie cronica cu potential evolutiv sever, care raspunde favorabil unui tratament steroidian agresiv instituit cat mai precoce. Chiar daca evolutia clinica este favorabila este obligatorie monitorizarea prin parametrii umorali (reactanti de faza acuta, enzime musculare, determinari imunologice) pentru identificarea precoce a posibilelor recidive sau a complicatiilor.
BIBLIOGRAFIE
Cassidy JT : Connective Tissue Diseases and Amyliodosis. In : Oski FA, ed: Principles and Practice of Pediatrics, 3rd Ed, JBL Lippincott Comp, Philadelphia, 2000, 243-268.
Pachman LM.: Juvenile dermatomyositis (JDMS): new clues to diagnosis and pathogenesis. Clin Exp Rheumatology. 12 Suppl 10: S69-73, 1994.
Medsger TA, Oddis CV: Inflammatory Muscle Disease. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds: Rheumatology, Mosby, 1994, 12.1-12.14, 13.1-13.10.
DeVere R, Bradley WG: Polymiositis: its presentation, morbidity and mortality. Brain, 98, 637-666, 1975.
Spiro JA: Childhood dermatomiositis and polymiositis. Pediatrics Rev, 6, 163-172, 1984.
Henriksson KG, Sandstedt P: Polymiositis - Treatment and prognosis: A study of 107 patients. Acta Neurol Scand, 65, 280-300, 1982.
Pachman LM: Juvenile dermatomyositis. Pathophysiology and disease expression. Ped Clin North Am, 42, 1071-1098, 1995.
Truckenbrodt H, Hafner R: Vasculitis and calcinosis in juvenile dermatomyositis. Acta Universitatis Carolinae Med, 37, 1-2, 8-15, 1991.
Kaye SA, Isenberg DA: Treatment of polymiositis and dermatomyositis. Br J Hosp Med, 52, 9, 463-468, 1994.
Pachman LM: Imperfect indicators of disease activity in juvenile dermatomyositis. J Rheumatol, 22, 2, 193-195, 1995.
Pistoia V, Buoncompagni A, Scribanis R, Fasce L, Alpigiani G, et al : Cyclosporin A in the treatment of juvenile chronic arthritis and childhood polymyositis-dermatomyositis. Results of a preliminary study. Clin Exp Rheumatol, 11, 2, 203-208, 1993.
|