Θ. Κ. Κόνωνας*, Δέσποινα Β. Μυλωνάκη**
Τμήμα Πλαστικής Χειρουργικής, Περιφερειακό Γεν. Νοσοκομείο Αθηνών “ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ”
*Επιμελητής Α, Τμήμα Πλαστικής Χειρουργικής
**Ειδικευόμενη Γενικής
Χειρουργικής, Α’ Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών.
Υπεύθυνος αλληλογραφίας Θεόδωρος Κ. Κόνωνας,
Παπαδιαμαντοπούλου 59,
11527, Αθήνα
Τηλ : 7700634, 095327475{οικία},
7483770 εσωτ. 457, 372 (εργασία)
e-mail : Tkononas@yahoo.com
Σύντομος τίτλος: Πλαστική
κοιλίας
Th.C. Kononas, Despina V. Mylonaki: Rectus abdominis plication in abdominoplasty.
The plication of the anterior rectus sheath is performed by most surgeon in abdominoplasty in order to correct the recti diastasis and also to improve the contour of the abdominal wall. Conventional abdominoplasty with muscles plication was used to treat 13 multiparous patients(mean age 34.6 years old) presenting with skin and muscle laxity with little or no abdominal fat excess. The recti diastasis was corrected with a one or two layer 1-0 nylon suture. No major complications were recorded. All patients were satisfied with the immediate post op aesthetic result. Six months later, 9/13 patients were clinically reexamined and it was found that correction of recti diastasis was achieved completely. Abdominoplasty with recti plication is indicated in younger women after distenstion by pregnancy or after great loss of weight. “Limited” abdominoplasty concerns patients with good skin elasticity whose excess fat and skin and muscle laxity lie in the infraumbilical area. The plication of recti muscles not only improves the contour of the abdomen but it also restores the strength of the abdominal wall.
Key words: abdominoplasty, rectus plication, abdominal wall
ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Περιγράφεται η χρησιμότητα της αναδίπλωσης της θήκης των ορθών κοιλιακών μυών που αποσκοπεί στην αισθητική βελτίωση του περιγράμματος της κοιλίας και στην ενίσχυση των εξασθενημένων κοιλιακών τοιχωμάτων. Το υλικό μας αφορούσε 13 ασθενείς με σημαντικού βαθμού χαλάρωση του δέρματος-υποκειμένων μυών με διάσταση των ορθών κοιλιακών μετά από ένα ή περισσότερους τοκετούς. Σε όλες τις ασθενείς έγινε τυπική πλαστική κοιλίας με αναδίπλωση του πρόσθιου πετάλου της θήκης των ορθών κοιλιακών. Το αισθητικό αποτέλεσμα κρίθηκε ικανοποιητικό, ενώ στις 9 από τις 13 ασθενείς που επανεξετάσθηκαν μετά 6ημηνο διαπιστώθηκε διατήρηση του καλού αρχικού αισθητικού αποτελέσματος και της σύσφιξης των κοιλιακών τοιχωμάτων. Η πλαστική κοιλίας σε πολύτοκες γυναίκες δεν πρέπει να θεωρείται αυστηρά αισθητική επέμβαση, αφού εκτός από την βελτίωση του περιγράμματος της κοιλίας απαιτείται ταυτόχρονα και αποκατάσταση της ακεραιότητας του κοιλιακού τοιχώματος που επιτυγχάνεται με την αναδίπλωση της θήκης των ορθών κοιλιακών μυών.
Λέξεις κλειδιά : πλαστική κοιλίας, αναδίπλωση ορθών κοιλιακών, κοιλιακό τοίχωμα
Εισαγωγή: Οι πολλαπλοί τοκετοί, η απότομη απώλεια σωματικού βάρους, οι εγχειρήσεις στην κοιλία και το γήρας συχνά προκαλούν χαλάρωση του δέρματος και των υποκειμένων μυών, διάσταση των ορθών κοιλιακών με αποτέλεσμα την προς τα πρόσω προβολή των ενδοκοιλιακών σπλάγχνων. Στην εργασία περιγράφεται η χρησιμότητα της αναδίπλωσης της θήκης των ορθών κοιλιακών μυών που γίνεται σε πλαστική κοιλίας και που αποσκοπεί όχι μόνο στην αισθητική βελτίωση του περιγράμματος της κοιλίας, αλλά και στην ενίσχυση των εξασθενημένων κοιλιακών τοιχωμάτων.
Υλικό-μέθοδος: Το υλικό αφορούσε 13 ασθενείς μέσης ηλικίας 34.6 χρονών που χειρουργήθηκαν από το 1996-98. Αυτές, παρουσίαζαν μετά από ένα ή περισσότερους τοκετούς διάσταση των ορθών κοιλιακών μυών ύπερθεν ή και κάτωθεν του ομφαλού με χαλάρωση του δέρματος της κοιλίας και του υποκείμενου μυοαπονευρωτικού συστήματος. Η ποσότητα του υποδόριου λίπους ήταν φυσιολογική ή λίγο μόνο αυξημένη κυρίως υπομφαλικά. Οι ασθενείς αντιμετωπίσθηκαν με τυπική πλαστική κοιλίας με αναδίπλωση του πρόσθιου πετάλου της θήκης των ορθών κοιλιακών μυών διαμέσου εγκάρσιας υπερηβικής ή W τομής. Σε μια ασθενή με μεγάλη διάσταση των ορθών κοιλιακών και ομφαλοκήλη έγινε πλαστική Mayo. Πλέγμα δεν απαιτήθηκε σε κανένα από τα 13 περιστατικά.
Εγχειρητική Τεχνική: Η επέμβαση αρχίζει με την παρασκευή του ομφαλού με τον μίσχο του και την εκτομή της περίσσειας δέρματος–λιπώδους ιστού που ευρίσκεται μεταξύ ομφαλού και εφηβαίου σύμφωνα με το προεγχειρητικό σχεδίασμα. Η αφαίρεση της περίσσειας του δέρματος–λίπους μπορεί να γίνει και στο τέλος της επέμβασης. Ακολουθεί υπέγερση του δερματικού κρημνού που φθάνει στην μέση γραμμή μέχρι την ξιφοειδή απόφυση, ενώ στα πλάγια μπορεί να φθάσει μέχρι και το 6ο πλευρικό τόξο. Η συμπλησίαση του πρόσθιου πετάλου της θήκης των ορθών κοιλιακών μυών γίνεται είτε με συνεχή είτε με διακεκομμένες απλές ή σε σχήμα 8 nylon ραφές no 1-0. Ο κρημνός έλκεται προς τα κάτω και έσω και αφού τοποθετηθεί ο ομφαλός στην καινούργια του θέση διαμέσου ημισεληνοειδούς τομής που γίνεται στον κρημνό, ακολουθεί η τοποθέτηση παροχετεύσεων αρνητικής πίεσης και η συρραφή του χειρουργικού τραύματος κατά στρώματα.
Αποτελέσματα: Οι ασθενείς εξέφρασαν την ικανοποίηση τους από το άμεσο μετεγχειρητικό αισθητικό αποτέλεσμα και για την σύσφιξη των κοιλιακών τους τοιχωμάτων. Επιπλοκές όπως συλλογή ορώδους υγρού, αιμάτωμα, νέκρωση του κρημνού ή άλλη σοβαρότερη επιπλοκή πχ εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση ή πνευμονική επιπλοκή δεν είχαμε σε καμιά περίπτωση. Μετάγγιση αίματος κατά την διάρκεια της επέμβασης ή μετεγχειρητικά δεν χρειάσθηκε σε καμιά από τις 13 ασθενείς. Η επανεξέταση μετά εξάμηνο που κατέστη δυνατή σε 9 από τις 13 ασθενείς, έδειξε διατήρηση του καλού αρχικού αποτελέσματος και της ακεραιότητας του κοιλιακού τοιχώματος.
Συζήτηση: Η αναδίπλωση του πρόσθιου πετάλου της θήκης των ορθών κοιλιακών μυών αποτελεί χειρουργική πράξη που επιτελείται από τους πλείστους χειρουργούς κατά την διάρκεια της πλαστικής κοιλίας. Το ερώτημα που συχνά τίθεται, είναι αν η διόρθωση της διάστασης των ορθών κοιλιακών είναι πράγματι αποτελεσματική στην αποκατάσταση της ακεραιότητας του κοιλιακού τοιχώματος με μόνιμα αποτελέσματα. Σε 14 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε πλαστική κοιλίας με αναδίπλωση της θήκης των ορθών κοιλιακών μυών, επιβεβαιώθηκε με μαγνητική τομογραφία διατήρηση της διόρθωσης της διάστασης των ορθών κοιλιακών 6 μήνες μετά την εγχείρηση [1].
H πλαστική κοιλίας σε πολύτοκες γυναίκες δεν πρέπει να θεωρείται αυστηρά αισθητική επέμβαση, αφού εκτός από την εκτομή του δέρματος και του λιπώδους ιστού απαιτείται ταυτόχρονα ενίσχυση των εξασθενημένων κοιλιακών τοιχωμάτων. Με την αναδίπλωση της θήκης των ορθών κοιλιακών επιτυγχάνεται: 1. αποκατάσταση της λειτουργικότητας του κοιλιακού τοιχώματος 2. έλξη των κοιλιακών μυών προς την μέση γραμμή με αποτέλεσμα καλύτερη διαγραφή της οσφύος[2]. Ενδιαφέρον παρουσιάζει η εργασία του Toranto[3] που αναφέρει ανακούφιση από χρόνια και επίμονο οσφυαλγία μετά ευρεία αναδίπλωση της θήκης των ορθών κοιλιακών.
Η συχνότερα χρησιμοποιούμενη τομή σε πλαστική κοιλίας είναι η εγκάρσια υπερηβική τομή[4,5]. Η W τομή έχει ένδειξη συνήθως σε νέα άτομα με σημαντικού βαθμού χαλάρωση του υπερκείμενου δέρματος[6]. Σήμερα, η τάση είναι υπέρ των μικρών εγκάρσιων τομών(limited abdominoplasty) στις περιπτώσεις που το πρόβλημα εντοπίζεται αποκλειστικά και μόνο κάτωθεν του ομφαλού. Σε αυτές τις περιπτώσεις, εκτέμνεται η περίσσεια δέρματος – λίπους κάτωθεν του ομφαλού και αναδιπλώνεται η θήκη των ορθών μεταξύ ομφαλού - ηβικής σύμφυσης[7-9]. Η “περιορισμένη” πλαστική κοιλίας μπορεί να συνδυασθεί με ταυτόχρονη λιποαναρρόφηση [9,10].Τελευταία, αναφέρεται αναδίπλωση της θήκης των ορθών κοιλιακών με ενδοσκοπική χειρουργική που έχει ένδειξη μόνο εφόσον δεν συνυπάρχει σημαντικού βαθμού χαλάρωση του υπερκείμενου δέρματος που να χρήζει εκτομής[11].
Αντένδειξη για πλαστική κοιλίας αποτελεί η σημαντικού βαθμού παχυσαρκία [12] καθώς και η ύπαρξη μετεγχειρητικών ουλών στην άνω κοιλία[13], διότι διακυβεύεται η βιωσιμότητα του κρημνού λόγω της μειωμένης αιμάτωσης του και αυξάνεται η συχνότητα τοπικών επιπλοκών. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι προτιμότερο να γίνεται δερματολιπεκτομή χωρίς υπέγερση δερματικών κρημνών[14-16]. Οι επιπλοκές της πλαστικής κοιλίας διακρίνονται σε τοπικές και γενικές[17]. Οι συχνότερες τοπικές επιπλοκές είναι η συλλογή ορώδους υγρού, το αιμάτωμα, η νέκρωση του κρημνού, η επιμόλυνση και διάσπαση του χειρουργικού τραύματος, η έκκεντρος τοποθέτηση του ομφαλού, ο τραυματισμός του έξω μηροδερματικού νεύρου που καταλείπει υπαισθησία στην πρόσθια επιφάνεια του μηρού. Η διάγνωση της συλλογής αντιδραστικού ορώδους υγρού ή αιματώματος μπορεί να γίνει εύκολα και με μικρό οικονομικό κόστος με την βοήθεια υπερήχων[18]. Σοβαρότερες γενικές επιπλοκές είναι η εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση και η πνευμονική ή λιπώδης εμβολή. Παράγοντες που συμβάλλουν στην εμφάνιση επιπλοκών από το αναπνευστικό είναι [19]: 1. Αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης λόγω της σύσφιξης του κοιλιακού τοιχώματος που περιορίζει τις κινήσεις του διαφράγματος 2. Χρήση ζωνών κοιλίας καθώς και η ακινητοποίηση της ασθενούς σε κεκαμένη θέση κατά τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες 3. Εκτεταμένη εκτομή του υποδορίου λίπους που όταν συνδυάζεται με λιποαναρρόφηση αυξάνει την συχνότητα εμφάνισης λιπώδους εμβολής. [20,21]. Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου πχ καπνιστές, βεβαρυμένο ιστορικό από το αναπνευστικό, παχύσαρκα άτομα συνιστάται η εφαρμογή πιεστικής περίδεσης των κάτω άκρων και η προφυλακτική χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους. Η έγκαιρη κινητοποίηση συμβάλλει στην μείωση των επιπλοκών.
Συμπέρασμα: Η ενίσχυση του κοιλιακού τοιχώματος αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της πλαστικής κοιλίας όχι μόνο για λόγους αισθητικής αλλά και αποκατάστασης της λειτουργικότητας του κοιλιακού τοιχώματος.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Nahas FX, Augusto SM, Ghelfond C. Should diastasis recti be corrected? Aesth Plast Surg 1997, 21:285-89
2. Santos E, Muraira J. The waist and abdominoplasty. Aesth Plast Surg 1998, 22:225-27
3. Toranto IR. The relief of low back pain with the WARP abdominoplasty. A preliminary report. Plast Reconstr Surg 1990, 85:545-55
4. Pitanquy I. Abdominal lipectomy: an approach to it through an analysis of 300 consecutive cases. Plast Reconstr Surg 1967, 40:384-91
5. Grazer FM. Abdominoplasty. Plast Reconstr Surg 1973, 51:617-23
6. Regnault Paule. Abdominal dermolipectomies. Clin Plast Surg 1975, 2:411-29
7. Wilkinson TS, Swartz BE. Individual modifications in body contour surgery: The “limited” abdominoplasty. Plast Reconstr Surg 1986, 77:779-84
8. Greminger RF.The mini abdominoplasty. Plast Reconstr Surg 1987, 79:356-65
9. Matarasso A. Abdominoplasty: a system of classification and treatment for combined abdominoplasty and suction-assisted lipectomy. Aesth Plast Surg 1991, 15:111-21
10. Shestak KC. Marriage abdominoplasty expands the mini-abdominoplasty concept . Plast Reconstr Surg 1999, 103:1020-31
11. Zukowski ML, Ash K, Spencer D, Malanoski M, Moore G. Endoscopic intracorporal abdominoplasty: A review of 85 cases. Plast Reconstr Surg 1998, 102:516-27
12. Vastine VL, Morgan RF, Williams GS, Drake DB, Knox LK, Lin KY. Wound complications of abdominoplasty in obese patients. Ann Plast Surg 1999, 42:34-9
13. Cardoso de Castro C, Aboudib JHC, Salema R, Gradel J, Braga L. How to deal with an abdominoplasty in an abdomen with a scar. Aesth Plast Surg 1993, 17:76-71
14. Gonzalez-Ulloa M. Belt lipectomy. Br J Plast Surg 1960, 13: 179-86
15. Castanares S, Goethel J. Abdominal lipectomy: a modification in technique. Plast Reconstr Surg 1967, 40:373-83
16. Petty P, Manson PN, Black R, Romano JJ, Sitzman J, Vogel J. Panniculus morbidus. Ann Plast Surg 1992, 28:442-52
17. Grazer FM, Goldwin RM. Abdominoplasty assesed by a survey with emphasis on complications. Plast Reconstr Surg 1977, 59:513-17
18. Mohammad JA, Warnke PH, Stavraky W. Ultrasound in the diagnosis of fluid collection complications following abdominoplasty. Ann Plast Surg 1998, 41:498-502
19. Hunter GR, Grapo RO, Broadbent TR, Woolf RM. Pulmonary complications following abdominal lipectomy. Plast Reconstr Surg 1983, 71:809-13
20. Christman K. Death following suction lipectomy and abdominoplasty[letter]. Plast Reconstr Surg 1986, 78:428
21. Abbes M, Bourgeon Y. Fat embolism after dermolipectomy and liposuction[letter]. Plast Recontr Surg 1989, 82:546-47
Εικόνα 1 α,β: Ασθενής ηλικίας 38 ετών με χαλάρωση δέρματος-μυοαπονευρωτικού συστήματος και σημαντικού βαθμού διάσταση των ορθών κοιλιακών μυών
Εικόνα 2 α,β: Μετεγχειρητικό αποτέλεσμα μετά την πλαστική κοιλίας και την αναδίπλωση της θήκης των ορθών κοιλιακών
Εικόνα 3 α,β: Ασθενής ηλικίας 36 ετών με περίσσεια δέρματος υπομφαλικά, διάσταση των ορθών κοιλιακών και ομφαλοκήλη
Εικόνα 4 α,β: Αποτέλεσμα μετά την πλαστική κοιλίας και την πλαστική κοιλιακού τοιχώματος κατά Mayo
φωτογραφίες 1, 2
φωτογραφίες 3, 4
