ΘΕΟΔΩΡΟΣ  Κ.  ΚΟΝΩΝΑΣ

ΠΛΑΣΤΙΚΟΣ  ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ

ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΟ ΓΕΝ. ΝΟΣ. ΑΘΗΝΩΝ
 
 

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

Το έγκαυμα είναι η πιο βαρειά κάκωση από την οποία επιβιώνει ο άνθρωπος. Η καταστροφή που προκαλείται από το έγκαυμα δεν αφορά μόνο το δέρμα, αλλά προσβάλλει όλα τα συστήματα του ανθρώπινου οργανισμού, είναι δηλαδή μια συστηματική νόσος και για αυτό είθισται να αποκαλείται  εγκαυματική  νόσος. Η εγκαυματική νόσος με τα πολυσύνθετα προβλήματα της έχει παύσει να απασχολεί τους Γενικούς Χειρουργούς εδώ και αρκετά χρόνια, η δε νοσηλεία των εγκαυματιών γίνεται σήμερα σε ειδικές μονάδες που είναι οι εγκαυματικές μονάδες.

Στην χώρα μας δεν υπάρχουν ακριβή επιδημιολογικά στοιχεία για την συχνότητα των εγκαυμάτων. Από μια ομιλία του καθηγητή κου Ιωαννόβιτς στα εκπαιδευτικά μαθήματα της Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας(1997), ειπώθηκε ότι το 1986 είχαν καεί στην χώρα μας 4114 άτομα. Το 80.2%ήταν θερμικά εγκαύματα, 6.18% χημικά εγκαύματα και μόνο 3.6% ηλεκτρικά εγκαύματα. Τα εγκαύματα ήταν συχνότερα στα παιδιά ηλικίας μεταξύ 1-5 ετών καθώς και σε άτομα μεταξύ 20-40 ετών, δηλαδή στις παραγωγικές ηλικίες.

Όσον αφορά τις μονάδες εγκαυμάτων, η Ελληνική πραγματικότητα είναι απογοητευτική, αφού μέχρις στιγμής δεν υπάρχει καμιά μονάδα εγκαυμάτων κατά τα διεθνή πρότυπα. Ετσι, η νοσηλεία των εγκαυματιών γίνεται κατά κύριο λόγο σε τμήματα Πλαστικής και Επανορθωτικής Χειρουργικής, που έχουν και κάποιο τμήμα ειδικά διαμορφωμένο και οργανωμένο για την νοσηλεία των εγκαυματιών. Τα τελευταία χρόνια, φημολογείται ότι θα δημιουργηθεί και στην χώρα μας μονάδα εγκαυμάτων μετά το ατύχημα της PETROLA το 1992 στο οποίο έχασαν της ζωής τους 10 εργάτες. Η μονάδα εγκαυμάτων είθισται να αποτελεί ξεχωριστή, ανεξάρτητη νοσοκομειακή μονάδα που βρίσκεται κοντά σε κάποιο μεγάλο περιφερειακό νοσοκομείο. Η μονάδα εκαυμάτων οφείλει να διαθέτει: α. χώρους υποδοχής των εγκαυματιών β. σηπτικά και άσηπτα χειρουργεία γ. απομονωμένους άσηπτους θαλάμους δ. τμήμα εντατικής παρακολούθησης για την νοσηλεία ασθενών με εκτεταμένα εγκαύματα ή αναπνευστικά προβλήματα ε. τράπεζα δέρματος γιά την φύλαξη των δερματικών ομοιομοσχευμάτων (αλλομοσχευμάτων) και στ. απαραίτητη υποστήριξη σε έμψυχο προσωπικό. Το προσωπικό πρέπει να αποτελείται από γιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων, το δε νοσηλευτικό προσωπικό όπως και υπόλοιπο προσωπικό (φυσικοθεραπευτές, κοινωνικοί λειτουργοί, ψυχολόγοι, τεχνικό και παραιατρικό προσωπικό) πρέπει να έχουν εξειδικευμένες γνώσεις πάνω στο έγκαυμα.
 
 

Τα εγκαύματα ανάλογα με το βάθος καταστροφής του δέρματος, διακρίνονται σε εγκαύματα μερικού και ολικού πάχους. Τα εγκαύματα μερικού πάχους υποδιαιρούνται ανάλογα με το βάθος καταστροφής του χορίου α. σε επιπολής (επιφανειακά) και β. σε εν τω βάθει (βαθιά) μερικού πάχους εγκαύματα. Στα επιπολής μερικού πάχους εγκαύματα διασώζονται επιθηλιακά στοιχεία που βρίσκονται στο χόριο, όπως είναι οι θύλακοι των τριχών, οι ιδρωτοποιοί αδένες, οι σμηγματογόνοι αδένες ή ενίοτε και τμήματα της βασικής στιβάδας με αποτέλεσμα η επούλωση να γίνεται από αυτά τα στοιχεία χωρίς να απαιτείται αυτομεταμόσχευση δέρματος. Αντίθετα, στα εν τω βάθει (βαθιά) μερικού πάχους εγκαύματα υπάρχει καταστροφή της επιδερμίδας και σχεδόν ολόκληρου του πάχους του χορίου, με αποτέλεσμα να διασώζονται πολύ λίγα από τα στοιχεία του δέρματος από τα οποία μπορεί να γίνει επιθηλιοποίηση. Τα βαθιά μερικού πάχους εγκαύματα συνήθως να αντιμετωπίζονται κατά τον ίδιο τρόπο όπως και τα εγκαύματα ολικού πάχους, δηλαδή με αυτομεταμόσχευση δέρματος. Αν αφεθούν να επουλωθούν από μόνα τους, θα απαιτήσουν 4-8 εβδομάδες ή και περισσότερο χρόνο, εφόσον βέβαια δεν επιμολυνθούν και μετατραπούν έτσι σε εγκαύματα ολικού πάχους. Επίσης, δεν αποκλείεται μετά την επούλωση τους να αναπτυχθούν υπερτροφικές ουλές ιδίως αν το έγκαυμα εντοπίζεται στα χέρια ή στα πόδια. Τέλος, συχνά το επιθήλιο που προκύπτει είναι ασταθές με αποτέλεσμα να παρατηρούνται συχνά φλύκταινες και μικρές εξελκώσεις στο επουλωθέν δέρμα καθώς και βασανιστικός κνησμός.

Στα ολικού πάχους εγκαύματα υπάρχει ολική καταστροφή του δέρματος, δηλαδή της επιδερμίδας και ολόκληρου του πάχους του χορίου και η καταστροφή φθάνει μέχρι και το υποδόριο. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι αυτονόητο ότι δεν υπάρχει άλλη θεραπεία πλην της επικάλυψης του εγκαύματος με δερματικά αυτομοσχεύματα, αφού δεν διασώζεται κανένα από τα επιδερμικά στοιχεία. Αν το ολικού πάχους έγκαυμα είναι μικρής διαμέτρου, μπορεί να επουλωθεί κατά δεύτερο σκοπό με τον μηχανισμό της ρίκνωσης και της επιθηλιοποίησης από την περιφέρεια προς το κέντρο του εγκαύματος. Αυτό όμως καταλήγει συχνά σε ανάπτυξη ρικνωτικών και δύσμορφων ουλών ή και χηλοειδών, που στην συνέχεια απαιτούν χειρουργική επέμβαση.

Εκτός από την αυτή την διαίρεση υπάρχει και η διαίρεση ανάλογα με την κλινική εικόνα του εγκαύματος. Στα εγκαύματα 1^ου βαθμού υπάρχει ερύθημα, πόνος και οίδημα στην περιοχή του εγκαύματος, που παρέρχονται μετά από 48-72 ώρες π.χ. ηλιακό έγκαυμα, έγκαυμα από ζεματιστό νερό. Τα εγκαύματα 2^ου βαθμού χαρακτηρίζονται από τον σχηματισμό φλύκταινας που περιέχει νερό, ηλεκτρολύτες και λεύκωμα. Κατά πόσον θα πρέπει να σπάζεται η φλύκταινα ή να αναρροφάται το περιεχόμενο της αποτελεί ένα αμφιλεγόμενο θέμα. Προτιμότερο είναι η φλύκταινα να σπάζεται ή να αναρροφάται το περιεχόμενο της, διότι α. λόγω της μεγάλης περιεκτικότητας της σε λεύκωμα ευνοείται η ανάπτυξη μικροβίων β. το διατεταμένο δέρμα της φλύκταινας με τους ανοικτούς πόρους δεν αποτρέπει την είσοδο μικροβίων και επομένως η διατήρηση της ουδέν όφελος έχει γ. Το υγρό των φλυκταινών βρέθηκε να περιέχει ουσίες π.χ. εικοσανιοειδή που δρουν ανασταλτικά στον πολλαπλασιασμό των επιθηλιακών κυττάρων. Τα 2^ου βαθμού εγκαύματα επουλώνονται συνήθως μετά από 10-20 ημέρες. Τα εγκαύματα 3^ου βαθμού που αντιστοιχούν με τα εγκαύματα ολικού πάχους, έχουν μαύρη ή κιτρινωπή χροιά σαν του κεριού, με τα θρομβωμένα αγγεία να διαφαίνονται κάτω από το νεκρωμένο δέρμα. Επίσης, τα ολικού πάχους εγκαύματα είναι σκληρά και χωρίς αισθητικότητα λόγω καταστροφής των νευρικών απολήξεων τους.
(Παραδείγματα εγκαυμάτων)
 
 

Αρχή κειμένου

Η αρχική φροντίδα του εγκαυματία δεν διαφέρει από την αντιμετώπιση οποιουδήποτε άλλου πολυτραυματία. Πρωταρχικό μέλημα είναι η διατήρηση ανοικτών των αεροφόρων οδών και η υποστήριξη του κυκλοφορικού συστήματος. 1. Η αναπνευστική λειτουργία πρέπει να παρακολουθείται κατά  τις πρώτες 48 ώρες. Αν ο εγκαυματίας παρουσιάσει οίδημα λάρυγγος και δύσπνοια, είναι προτιμότερο να διασωληνώνεται  παρά να καταλήγει σε τραχειοτομή που συνοδεύεται από υψηλή συχνότητα επιπλοκών. Διασωλήνωση ενδείκνυται σε όλους τους εγκαυματίες με εκτεταμένα εγκαύματα καθώς και όταν υπάρχει υπόνοια εισπνευστικού τραύματος. 2. Προτού ασχοληθούμε με την περιποίηση του εγκαύματος, θα πρέπει προηγουμένως να αποκλείεται τυχόν ύπαρξη άλλου σοβαρού τραυματισμού, που ενδεχομένως να συνυπάρχει με το έγκαυμα. 3. Τοποθετείται φλεβοκαθετήρας μεγάλου διαμετρήματος κατά προτίμηση σε περιφερική φλέβα και αν είναι δυνατόν σε περιοχή που δεν είναι καμένη. Λαμβάνεται αίμα γιά εργαστηριακές εξετάσεις και για αέρια αίματος και 4. αρχίζει αμέσως η χορήγηση των παρεντερικών υγρών κατά προτίμηση κρυσταλλοειδών διαλυμάτων με Ringer's Lactated ή Normal Saline. 5. Σε έντονο πόνο χορηγούνται ΕΦ ισχυρά παυσίπονα σε μικρές δόσεις. 6. Απομακρύνονται όλα τα καμένα ρούχα, ξεπλένονται τα εγκαύματα με άφθονο χλιαρό φυσιολογικό ορό και ήπια αντισηπτικά διαλύματα και τοποθετούνται επάνω στο έγκαυμα τοπικά χημειοθεραπευτικά. Στην συνέχεια προβαίνομε σε κλειστή ή ανοικτή μέθοδο αντιμετώπισης των εγκαυμάτων. 7. Ακολουθεί η προφύλαξη κατά του τετάνου με αντιτετανικό ορό και εμβόλιο και η τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα λόγω της γαστροπληγίας που συχνά παρατηρείται στα μεγάλα εγκαύματα. 8. Τοποθετείται επίσης καθετήρας κύστεως για την παρακολούθηση της διούρησης 9. Λαμβάνεται προσεκτικά το ιστορικό του εγκαυματία δίνοντας έμφαση στο αίτιο του εγκαύματος καθώς και τις συνθήκες κάτω υπό τις οποίες συνέβη το ατύχημα. 10. Ακολουθεί η εξέταση του εγκαυματία κατά συστήματα. 11. Καταγράφονται σε ειδικά έντυπα, όλες οι περιοχές που έχουν καεί καθώς και ο βαθμός του εγκαύματος κατά περιοχή 12. Επίσης, σημειώνεται το σωματικό βάρος και το ύψος του εγκαυματία.
 
 

Τα κυκλοτερή εγκαύματα ολικού πάχους μπορεί να αποβούν επικίνδυνα τόσον για την ζωή του εγκαυματία όσον και γιά την βιωσιμότητα του άνω ή κάτω άκρου. Η νεκρωτική εσχάρα που είναι σκληρή και περιβάλλει τον θώρακα, δεν επιτρέπει την έκπτυξη του θωρακικού τοιχώματος, με αποτέλεσμα τον περιορισμό των αναπνευστικών κινήσεων και την εμφάνιση ατελεκτασίας. Για αυτό επιβάλλεται άμεσα η εκτέλεση εσχαροτομών (επιμήκεις διατομές της νεκρωτικής εσχάρας) στο θωρακικό τοίχωμα κατά μήκος της πρόσθιας μασχαλιαίας γραμμής εκατέρωθεν και αν απαιτείται επέκταση των τομών εγκάρσια κατά μήκος των υποχονδρίων γιά λύση της περίσφιξης που δρα δίκην νάρθηκος.

Στα άνω και κάτω άκρα η σκληρή και ανελαστική νεκρωτική εσχάρα που περιβάλλει το άκρο οδηγεί σε αύξηση των πιέσεων στο διάμεσο χώρο, λόγω του οιδήματος που δημιουργείται κατά τις πρώτες 24 ώρες μετά το έγκαυμα. Η αύξηση των πιέσεων στον διάμεσο χώρο προκαλεί την απόφραξη των αιμοφόρων αγγείων με αποτέλεσμα την εμφάνιση ισχαιμικών αλλοιώσεων στο άκρο. Στα άνω και κάτω άκρα η απουσία σφίξεων καθώς και η εξέταση με doppler, θέτουν την διάγνωση της μειωμένης αιματικής ροής και κατά συνέπεια την ανάγκη εκτέλεσης εσχαροτομής. Επίσης, μπορεί να γίνουν νυγμοί με βελόνη και αν το αίμα είναι σκούρο, τότε γίνεται εσχαρετομή. Οι επιμήκεις διατομές της νεκρωτικής εσχάρας (νεκρωμάτων) πρέπει να γίνονται αμέσως με την προσέλευση του εγκαυματία στα ιατρεία ή τουλάχιστον μέσα στις πρώτες 24 ώρες μετά το ατύχημα. Οι σχάσεις γίνονται χωρίς Τοπική ή Γενική Αναισθησία με την βοήθεια διαθερμίας ή με μαχαιρίδιο κατά μήκος της έσω και έξω επιφάνειας του άκρου μέχρι την απονεύρωση (περιτονία) των μυών. Σε ηλεκτρικά εγκαύματα διατέμνεται και η υποκείμενη απονεύρωση για αποφυγή του συνδρόμου της διαμερισματοποίησης.

Αρχή κειμένου

Το ηλεκτρικό έγκαυμα είναι μια μορφή εγκαύματος που χρήζει ειδικής αντιμετώπισης. Το έγκαυμα που προκαλείται από ρεύμα υψηλής τάσεως, είναι δυνατό να προκαλέσει άμεσα καρδιακή ή αναπνευστική ανακοπή. Μόνιμη βλάβη στην καρδία ή στούς πνεύμονες σπάνια προκαλείται και έτσι οι ασθενείς μετά την καρδιοαναπνευστική ανάνηψη συνήθως επανέρχονται χωρίς να παραμείνουν μόνιμες βλάβες σε αυτά τα όργανα. Ενίοτε, οι ασθενείς παρουσιάζουν υπερκοιλιακή ταχυκαρδία και αποκλεισμό των σκελών, που επιβάλλουν συνεχή ΗΚΓ παρακολούθηση για κάποιο χρονικό διάστημα. Οι τετανικοί σπασμοί κατά την στιγμή του ατυχήματος, είναι δυνατόν να προκαλέσουν κατάγματα κυρίως των σπονδύλων, με αποτέλεσμα την εμφάνιση κατάστασης παρόμοιας με το σύνδρομο της “παροδικής μυελίτιδας”.

Το ηλεκτρικό έγκαυμα χαρακτηρίζεται από νέκρωση των μυών και των νεύρων είτε από απευθείας δράση είτε λόγω θρόμβωσης των τροφοφόρων αγγείων. Συνήθως, προκαλείται θρόμβωση των μικρών αρτηριών χωρίς όμως να αποκλείεται και η θρόμβωση μεγάλων αγγείων με αποτέλεσμα να τίθεται σε κίνδυνο η αιμάτωση του άκρου και η βιωσιμότητα του. Λόγω της μυικής καταστροφής απελευθερώνεται μυοσφαιρίνη, που είναι άκρως νεφροτοξική. Για αυτό τον λόγο, καταβάλλεται προσπάθεια για διατήρηση αυξημένης της διούρησης του εγκαυματία (50-70 cc/h), χορηγώντας παρεντερικά υγρά σε μεγάλες ποσότητες ή ακόμη μαννιτόλη για αποβολή της μυοσφαιρίνης.

Τα ηλεκτρικά εγκαύματα υψηλής τάσεως είναι ύπουλα, διότι το υπερκείμενο δέρμα συχνά παρουσιάζεται φυσιολογικό ενώ οι υποκείμενοι μύες έχουν ήδη καταστραφεί. Η καταστροφή που προκαλείται από το ηλεκτρικό ρεύμα οφείλεται είτε στην απευθείας καταστροφή των ιστών από την παραγωγή θερμότητας είτε στην θρόμβωση των αγγείων. Η αντίσταση που προβάλλεται στην δίοδο του ηλεκτρικού ρεύματος αυξάνεται προοδευτικά στα νεύρα, αίμα, αγγεία, μυς, δέρμα, τένοντες, λίπος, και οστά. Στα οστά που προβάλλουν την μεγαλύτερη αντίσταση εκλύεται και η μεγαλύτερη ποσότητα θερμότητας, με αποτέλεσμα να καταστρέφονται τα ανατομικά στοιχεία που ευρίσκονται πέριξ των οστών, ενώ οι μύες που ευρίσκονται επιπολής συνήθως δεν επηρηάζονται.

Αντιμετώπιση: Σε ηλεκτρικά εγκαύματα χρειάζεται στενή παρακολούθηση της περιφερικής κυκλοφορίας των άκρων και αν δεν ψηλαφώνται οι σφίξεις τότε επιβάλλεται η διατομή της απονευρώσεως των μυών για αποφυγή του συνδρόμου της διαμερισματοποίησης. Απαιτείται έγκαιρη χειρουργική θεραπεία μέσα στις πρώτες 24-48 ώρες, αφού σταθεροποιηθεί η γενική κατάσταση του ασθενούς. Σκοπός είναι η διερεύνηση του τραύματος, που αρχίζει από τις υγιείς περιοχές και προχωρεί προς τις νεκρωμένες περιοχές. Αφαιρούνται όλοι οι νεκρωμένοι ιστοί. Με την αφαίρεση των νεκρωμένων ιστών 1.μειώνεται η απελευθέρωση μυοσφαιρίνης από τους νεκρωμένους μυς και 2. αποφεύγεται ο κίνδυνος εμφάνισης σήψης από τους νεκρωμένους ιστούς. Για τα κάτω άκρα ενίοτε απαιτείται αρτηριογραφία για να διαπιστώσουμε την βατότητα των αγγείων και να αποφασίσουμε για το ύψος του ακρωτηριασμού, που ουδόλως είναι σπάνιοι σε ηλεκτρικά εγκαύματα υψηλής τάσεως. .

Επιπλοκές: 1. Από το ΚΝΣ είτε αμέσως μετά το ατύχημα π.χ. παροδική απώλεια συνείδησης είτε σε ένα απώτερο χρόνο. Δυνατόν να εκδηλωθούν βλάβες στον νωτιαίο μυελό, που δυνατόν να προκαλέσουν εντοπισμένη παράλυση, ημιπληγία, τετραπληγία.. Οι κινητικές νευρολογικές διαταραχές είναι συχνότερες από τις αισθητικές. Στα άνω άκρα προσβάλλεται συχνότερα το μέσον και ωλένιο νεύρο. Μερικές φορές οι βλάβες υποχωρούν με την πάροδο του χρόνου.

2. Καταρράκτης μετά από μερικές εβδομάδες ή και μήνες.

3. Νεκρωτική μυοσίτις σαν αποτέλεσμα της ανεπαρκούς απομάκρυνσης των νεκρωμάτων ή της καθυστερημένης απομάκρυνσης των νεκρωμένων ιστών.
 
 

Για τον υπολογισμό της έκτασης του εγκαύματος χρησιμοποιείται ο " κανόνας των 9" ή του Wallace. Το κεφάλι και κάθε άνω άκρο καταλαμβάνει 9%, το κάθε κάτω άκρο και κάθε πρόσθια και οπίσθια επιφάνεια του κορμού 18%. Ο πίνακας αυτό εφαρμόζεται μόνον σε ενήλικες, ενώ για τα παιδιά που έχουν διαφορετικές αναλογίες στα διάφορα μέρη του σώματος χρησιμοποιούνται άλλοι πίνακες π.χ. Lund-Browder, που υπολογίζουν με ακρίβεια την έκταση του εγκαύματος ανάλογα με την ηλικία. Σήμερα  υπάρχουν  στο διαδίκτυο  τοποθεσίες όπου ο γιατρός μπορεί να ζωγραφίσει  σε ηλεκτρονικό διάγραμμα το έγκαυμα και το πρόγραμμα να υπολογίσει εύκολα και ταχύτατα την ακριβή έκταση του εγκαύματος καθώς και την ποσότητα των παρεντερικών υγρών που απαιτούνται για την ανάνηψη του εγκαυματία( http://www.sagediagram.com). 

Στον συνολικό υπολογισμό της έκτασης του εγκαύματος δεν συνυπολογίζεται το ερύθημα που αποτελεί ένδειξη εγκαύματος 1^ου βαθμού.
(Εκταση εγκαύματος)
 

Αρχή κειμένου
 
 

Η έκταση του εγκαύματος και η ηλικία του εγκαυματία αποτελούν τους σημαντικότερους προγνωστικούς παράγοντες. Οσο μεγαλύτερο είναι το έγκαυμα, τόσον δυσοίωνη η πρόγνωση, ενώ το ίδιο ισχύει και για την ηλικία. Επίσης, το βάθος του εγκαύματος και η συνύπαρξη άλλων παθήσεων επιβαρύνουν ακόμη περισσότερο την πρόγνωση.

Με την αυξημένη χρήση αντιμικροβιακών παραγόντων και την επιθετική χειρουργική θεραπεία των εγκαυμάτων, μειώθηκαν οι επιπλοκές και οι θάνατοι των εγκαυματιών συνεπεία επιμόλυνσης των εγκαυμάτων. Σήμερα, το εισπνευστικό τραύμα φαίνεται να παίζει σημαντικότερο ρόλο στην επιβίωση των εγκαυματιών από ότι η έκταση του εγκαύματος παλαιότερα. Η συνύπαρξη εισπνευστικού τραύματος επιβαρύνει δραματικά την πρόγνωση του εγκαυματία και συγκεκριμένα αυξάνει την θνητότητα κατά 30-40%.

Το εισπνευστικό τραύμα προκαλείται από την εισπνοή καπνού και άλλων προιόντων της ατελούς καύσης και έχει σαν αποτέλεσμα τον χημικό ερεθισμό των ανωτέρων αναπνευστικών οδών, του τραχειοβρογχικού δένδρου και των κυψελίδων. Λόγω της σοβαρότητας του απαιτείται έγκαιρη διάγνωση. Ενδείξεις για εισπνευστικό τραύμα είναι : έγκαυμα προσώπου, μαύρα πτύελα, αναπνευστικος συριγμός, ακροαστικά ευρήματα πχ υγροί ρόγχοι, Po2 <80mHg. Η Α/α θώρακα τις περισσότερες φορές δεν είναι ενδεικτική.
 
 

Στο νοσοκομείο εισάγονται:

α. τα εγκαύματα μερικού πάχους > 15% επιφάνειας σώματος

β. εγκαύματα ολικού πάχους > 5% επιφάνειας σώματος

γ. εγκαύματα προσώπου, χεριών, ποδιών, περινέου ανεξάρτητα βαθμού

δ. ηλεκτρικά - χημικά εγκαύματα

ε. αν συνυπάρχει τραύμα εξ εισπνoής

στ. αν συνυπάρχει άλλη πάθηση π.χ. σακχαρώδης διαβήτης, καρδιακή ανεπάρκεια κοκ

Σημαντικός παράγοντας που θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη είναι η ικανότητα προς συνεργασία του εγκαυματία καθώς και η ύπαρξη υποστηρικτικού οικογενειακού περιβάλλοντος.
 
 

Αμέσως μετά το έγκαυμα, μειώνεται σημαντικά ο όγκος του αίματος. Αυτό οφείλεται αφενός μεν στα υγρά που χάνονται προς τα έξω δηλαδή στις φυσαλίδες (φλύκταινες) και προς το εξωτερικό περιβάλλον και αφετέρου στο οίδημα που δημιουργείται στο διάμεσο χώρο λόγω της αυξημένης διαπερατότητας των τριχοειδών, κυρίως κατά τις πρώτες 24ώρες. Η αυξημένη αυτή διαπερατότητα οφείλεται στην απελευθέρωση διαφόρων μεσολαβητών όπως είναι η ισταμίνη, θρομβοξάνη, κυτταροκίνες που δρούν στο ενδοθήλιο των τριχοειδών. Σε εγκαύματα με έκταση μεγαλύτερη του 30% της συνολικής επιφάνειας σώματος το οίδημα εντοπίζεται κυρίως στις περιοχές που έχουν καεί, ενώ σε μεγαλύτερα εγκαύματα το οίδημα είναι καθολικό. Η μεγάλη απώλεια των υγρών οδηγεί σε μεγάλη αιμοσυμπύκνωση και αύξηση του αιματοκρίτη. Αν δεν χορηγηθούν παρεντερικά διαλύματα σε επαρκείς ποσότητες, η μείωση του όγκου του πλάσματος στον ενδοαγγειακό χώρο καταλήγει σε υπογκαιμία, shock (καταπληξία) και τελικά στον θάνατο. Αν η ανάνηψη καθυστερήσει ή αν χορηγηθούν ανεπαρκείς ποσότητες υγρών, τότε θα προκύψει οξεία σωληναριακή νέκρωση και νεφρική ανεπάρκεια. Αν πάλι χορηγηθούν μεγάλες ποσότητες υγρών τότε το καρδιοαγγειακό σύστημα θα υπερφορτωθεί με αποτέλεσμα καρδιακή κάμψη και πνευμονικό οίδημα.

Σήμερα, υπάρχουν φόρμουλες που καθορίζουν την χορήγηση των παρεντερικών υγρών, ώστε αυτή να γίνεται με ασφάλεια στην άμεση μετεγκαυματική περίοδο, δηλαδή τις πρώτες 24 ώρες μετάτο έγκαυμα. Ετσι, οι θάνατοι από ανεπαρκή ή υπερβολικά μεγάλη χορήγηση υγρών είναι σπάνιοι ακόμη και σε λίαν εκτεταμένα εγκαύματα (80-90% επιφάνειας σώματος). Από τις διάφορες φόρμουλες, άλλες συνιστούν την χορήγηση κρυσταλλοειδών μόνον διαλυμάτων και άλλες συνδυασμούς κρυσταλλοειδών και κολλοειδών διαλυμάτων. Τα κρυσταλλοειδή διαλύματα μπορεί να είναι ισότονα, ενώ τελευταία συζητείται η χορήγηση υπέρτονων διαλυμάτων που ακόμα δεν έχουν τύχει ευρείας αποδοχής. Ανεξάρτητα από το είδος των υγρών (κρυσταλλοειδή ή κολλοειδή) που θα χορηγήσουμε, σημαντικό είναι ο εγκαυματίας να έχει καλή διούρηση που θα πρέπει να κυμαίνεται από 0.5-1 ml/Kg/h. Αυτό συνήθως εξασφαλίζεται, χορηγώντας 2-4ml κρυσταλλοειδών διαλυμάτων ή συνδυασμούς κρυσταλλοειδών και κολλοειδών διαλυμάτων ανά Kgr σωματικού βάρους και ανά % επιφάνειας εγκαύματος. Αντικατάσταση των απολεσθέντων υγρών με παρεντερικά διαλύματα γίνεται σε εγκαύματα με έκταση πάνω από 15% στους ενήλικες και πάνω από 10% στα παιδιά.

Καθετήρας Swan-Ganz για παρακολούθηση των πιέσεων της πνευμονικής και της καρδιακής παροχής, ενδείκνυται μόνο σε εκτεταμένα εγκαύματα καθώς και σε ηλικιωμένα άτομα με καρδιολογικά ή αναπνευστικά προβλήματα. Σε αυτές τις περιπτώσεις δεν πρέπει να παραγνωρίζεται ο αυξημένος κίνδυνος σηπτικών επιπλοκών από την τοποθέτηση κεντρικών οδών.

Αρχή κειμένου

Μετά την αρχική φάση της ανάνηψης ακολουθεί η μακρά περίοδος της φροντίδας του εγκαυματία, που αποσκοπεί στην επούλωση του εγκαύματος και που πρέπει να γίνεται κάτω από αυστηρά άσηπτες συνθήκες. Οι αλλαγές στα εγκαύματα είναι καθημερινές καθώς και το μπάνιο σε ειδικές μπανιέρες από αλουμίνιο π.χ. τύπου Hubbard.

Οι τοπικοί χημειοθεραπευτικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται είναι:

1. αλοιφή σουλφαδιαζινικού αργύρου που είναι το συχνότερα χρησιμοποιούμενο χημειοθεραπευτικό. Διεισδύει μέτρια στην νεκρωτική εσχάρα, έχει βακτηριοστατικές ιδιότητες, είναι δραστικό για gram(–) μικρόβια και σπάνια μπορεί να προκαλέσει παροδική λευκοπενία και μεθαιμοσφαιριναιμία.

2. διάλυμα νιτρικού αργύρου 0.5%. Τοποθετείται με την μορφή κομπρέσσας. Οι γάζες πρέπει να διαβρέχονται με το διάλυμα συχνά, ώστε να διατηρούνται υγρές. Το διάλυμα χρωματίζει μαύρους τους ιστούς και υπάρχει κίνδυνος εμφάνισης ηλεκτρολυτικών διαταραχών, λόγω του ότι το διάλυμα είναι υπότονο.

3. αλοιφή ή κομπρέσες ιωδιούχου ποβιδόνης (Betadine) που είναι πολύ αποτελεσματικό αντισηπτικό κατά των πλείστων μικροβίων και επίσης μυκήτων. Μειονέκτημα είναι η σκλήρυνση του δέρματος που περιορίζει έτσι την δυνατότητα κινήσεων.

4. οξική μαφενίδη (δεν κυκλοφορεί ευρέα στην Ελλάδα) που διεισδύει στην νεκρωτική εσχάρα και είναι ισχυρό βακτριοστατικό. Προκαλεί πόνο κατά την εφαρμογή της και επίσης αναστολή της καρβονικής ανυδράσης με αποτέλεσμα την εμφάνιση μεταβολικής οξέωσης.

Η χρησιμοποίηση των τοπικών χημειοθεραπευτικών καλόν είναι να περιορίζεται μόνο στα βαθιά μερικού ή ολικού πάχους εκτεταμένα ή επιμολυσμένα εγκαύματα, διότι διαπιστώθηκε ότι οι περισσότεροι από αυτούς τους παράγοντες δρουν ανασταλτικά στην επιθηλιοποίηση του εγκαύματος.

Για την τοπική φροντίδα του εγκαύματος είναι δυνατόν να εφαρμοσθεί κλειστή ή ανοικτή μέθοδος ή συνδυασμός των δύο. Με την κλειστή μέθοδο, το έγκαυμα μετά την εφαρμογή του τοπικού χημειοθεραπευτικού καλύπτεται με αποστειρωμένες γάζες, ενώ με την ανοικτή μέθοδο το έγκαυμα αφήνεται ανοικτό. Η κάθε μέθοδος έχει τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της. Σε μικρής έκτασης εγκαύματα είναι προτιμότερο να εφαρμόζεται η κλειστή μέθοδος για μείωση της πιθανότητας επιμόλυνσης και επιτάχυνση της επούλωσης του εγκαύματος. Η ανοικτή μέθοδος έχει ένδειξη κυρίως σε εκτεταμένα ολικού πάχους εγκαύματα.

Αντιβιοτικά χορηγούνται μόνον μετά την λήψη καλλιέργειας και σύμφωνα με τις ευαισθησίες που δίνει το αντιβιόγραμμα για αποφυγή ανάπτυξης ανθεκτικών στελεχών μικροβίων.

Αρχή κειμένου
 
 

Εκτός από την τοπική περιποίηση του εγκαύματος, μεγάλη σημασία έχει η κάλυψη των ιδιαίτερα αυξημένων αναγκών του εγκαυματία σε θερμίδες και άζωτο (πρωτείνες). Αν δεν αντιμετωπισθούν έγκαιρα οι σημαντικές απώλειες σε λεύκωμα, ο εγκαυματίαςοδηγείται σε σημαντική απώλεια μυικής μάζας και απίσχνανση, καταστολή των μηχανισμών άμυνας και επούλωσης με όλες τις δυσάρεστες γιά την ζωή του συνέπειες.

Το έγκαυμα όπως κάθε έντονο ερέθισμα προκαλεί την έκλυση σειράς φυσιολογικών νευροορμονικών απαντήσεων, που αποσκοπούν στην επιβίωση του εγκαυματία. Οι αντιδράσεις αυτές χαρακτηρίζονται από 1. αύξηση της δράσης των ορμονών του μυελού των επινεφριδίων 2. μετακίνηση θεμελιωδών ουσιών από τις αποθήκες στην κατανάλωση και 3. αύξηση των ενεργειακών αναγκών. Η μεταβολική απάντηση αυξάνεται ευθέα ανάλογα με την έκταση του εγκαύματος μέχρις εγκαύματα 50%. Τα αίτια που ενοχοποιούνταιγιά τον υπερμεταβολισμό είναι: 1. αυξημένη απώλεια θερμότητας με την άδηλη αναπνοή 2. οι κατεχολαμίνες που αποτελούν ερέθισμα για την αύξηση της παραγωγής θερμότητας 3. αυξημένη έκκριση γλυκαγόνου που προάγει την γλυκογονόλυση και την γλυκονεογένεση που γίνεται σε βάρος της πρωτεινικής σύνθεσης 4. οι  ιστικοί μεσολαβητές π.χ. ιντερφερόνες, ιντερλευκίνες, TNF, κλπ που ο ρόλος τους ακόμη διερευνάτε.

Εκτός από τον έντονο καταβολισμό των πρωτεινών που επιτελείται στους σκελετικούς μυς και που σκοπό έχει την ενδογενή παραγωγή θερμότητας, μια σημαντική πρόσθετη πηγή απώλειας λευκωμάτων αποτελούν τα εξιδρώματα που χάνονται από την εγκαυματική επιφάνεια ιδίως τις πρώτες μετεγκαυματικές ημέρες. Οι επιπλοκές από το αρνητικό ισοζύγιο αζώτου μειώνονται σημαντικά με την προοδευτική επιθηλιοποίηση της εγκαυματικής επιφάνειας και με την έγκαιρη επικάλυψη των εγκαυμάτων ολικού πάχους με δερματικά αυτομοσχεύματα. Οι αυξημένες μεταβολικές ανάγκες είναι δυνατόν να μειωθούν με την νοσηλεία του εγκαυματία σε θερμό περιβάλλον 32 βαθμών Κελσίου π.χ. κρεβάτι Clinitron καθώς και με την ανακούφιση του από τον πόνο. Η χορήγηση αυξητικής ορμόνης, αναστολέων των β αδρενεργών υποδοχέων π.χ. προπρανολόλης για μείωση του υπερμεταβολισμού, βρίσκονται ακόμη υπό μελέτη.

Γιά να υπολογίσουμε τις θερμιδικές ανάγκες υπάρχουν διάφορες φόρμουλες π.χ. Harris-Benedict, Matsudo Curreri, 2000 θερμίδες/τ.μ. επιφάνειας σώματος κοκ. Οι ανάγκες σε πρωτείνες υπολογίζονται είτε ανεξάρτητα προς τις θερμίδες π.χ. 15 γρ. αζώτου/τ.μ επιφάνειας σώματος είτε λαμβάνοντας υπόψη και τις θερμιδικές ανάγκες. Στην δεύτερη περίπτωση, οι ανάγκες σε άζωτο υπολογίζονται κατά τέτοιο τρόπο, ώστε η σχέση θερμίδων προς άζωτο να κυμαίνεται από 150-100 θερμίδες προς 1 γραμ. αζώτου ανάλογα με την έκταση του εγκαύματος. Οσο μεγαλύτερο το έγκαυμα, τόσον μικραίνει η σχέση θερμίδων προς άζωτο, αυξάνοντας το ποσόν του χορηγούμενου αζώτου. Η κάλυψη των ενεργειακών αναγκών γίνεται με την χορήγηση των απαραίτητων ποσών μη πρωτεινικών θρεπτικών ουσιών (υδατάνθρακες, λίπη). Είναι αυτονόητο ότι δεν θα πρέπει να παραμένουμε πιστά προσκολλημένοι στους υπολογισμούς μας, αλλά αντίθετα θα πρέπει συχνά να ελέγχουμε την αποτελεσματικότητα της θρεπτικής υποστήριξης που παρέχουμε στον εγκαυματία παρακολουθώντας ανά τακτά χρονικά διαστήματα παραμέτρους όπως είναι: το σωματικός βάρος, η αλβουμίνη και τρανσφερίνη ορού, ο αριθμός των λεμφοκυττάρων, ενώ τουλάχιστον μια φορά την εβδομάδα συνιστάται να γίνεται προσδιορισμός του ισοζυγίου αζώτου. Εκτός από την κάλυψη των αναγκών σε θερμίδες και θρεπτικά συστατικά (πρωτείνες, υδατάνθρακες, λίπη), απαιτείται και η κάλυψη των αναγκών σε βιταμίνες ιδίως σε βιταμίνη C και A καθώς και σε ιχνοστοιχεία. Οι βιταμίνες και μερικά από τα ιχνοστοιχεία π.χ. ψευδάργυρος είναι απαραίτητα γιά την ομαλή επούλωση του εγκαύματος. Σε εγκαυματίες έχουν διαπιστωθεί σημαντικά ελλείμματα ψευδάργυρου(Zn), χαλκού και σίδηρου, αλλά οι ποσότητες αναπλήρωση των ελλειμμάτων τους δεν έχουν ακόμη προσδιορισθεί.

Τα τελευταία χρόνια εφαρμόζεται η άμεση εντερική σίτιση στους εγκαυματίες όπως συμβαίνει και στους πολυτραυματίες. Με την εντερική σίτιση που αρχίζει μέσα στις πρώτες 4-6 ώρες, όχι μόνο εξασφαλίζονται άμεσα οι ιδιαίτερα αυξημένες ανάγκες σε θερμίδες και θρεπτικές ουσίες, αλλά πρόσθετα διατηρείται η ακεραιότητα του εντερικού φραγμού και έτσι μειώνεται το ενδεχόμενο εμφάνισης σήψης.

Αρχή κειμένου

Εφόσον το έγκαυμα είναι εν τω βάθει (βαθύ) μερικού πάχους ή ολικού πάχους θα πρέπει να επικαλυφθεί με δερματικό μόσχευμα. Τα μοσχεύματα είναι δερματικά αυτομοσχεύματα, δηλαδή λαμβάνονται από το ίδιο άτομο, διότι o ανθρώπινος οργανισμός δεν μπορεί για ανοσοβιολογικούς λόγους να ανεχθεί για μόνιμη επικάλυψη άλλο ασύμβατο ιστό όπως είναι δέρμα από άλλο άνθρωπο (αλλομοσχεύματα ή ομοιομοσχεύματα) ή από ζώα (ξενομοσχεύματα). Τα δερματικά αυτομοσχεύματα που λαμβάνονται με τον δερμοτόμο είναι μερικού πάχους με πάχος που κυμαίνεται από 0.014-0.018 της ίντσας. Λαμβάνονται με την βοήθεια χειροκίνητου ή ηλεκτρικού δερμοτόμου και περιλαμβάνουν την επιδερμίδα και μέρος από το χόριο. Η περιοχή από όπου θα ληφθούν τα μοσχεύματα (δότρια περιοχή) αφήνεται να επουλωθεί από μόνη της, αφού όπως και στα εγκαύματα μερικού πάχους διασώζονται τα επιθηλιακά στοιχεία από τα οποία μπορεί να γίνει η ανάπλαση του δέρματος.

Μέχρις ότου επικαλυφθούν οι εγκαυματικές επιφάνειες με δερματικά αυτομοσχεύματα, αυτές μπορεί να καλυφθούν προσωρινά α. με ξενομοσχεύματα (δερματικά μοσχεύματα από ξένο προς τον άνθρωπο ζωικό είδος, συνήθως χοίρεια) β. με ομοιομοσχεύματα ή αλλομοσχεύματα (δερματικά μοσχεύματα από άνθρωπο σε άνθρωπο) και γ. διάφορες συνθετικές μεβράνες. Με την προσωρινή βιολογική επικάλυψη των εγκαυμάτων μειώνονται οι απώλειες θερμότητας, η πιθανότητα μόλυνσης του τραύματος, ανακουφίζεται ο εγκαυματίας από τον πόνο. Τέλος, δίνεται ο χρόνος να σχηματισθεί υγιής κοκκιώδης ιστός πάνω στον οποίο θα "πιάσει" πιο εύκολα το δερματικό αυτομόσχευμα.

Το δερματικό μόσχευμα μπορεί να τοποθετηθεί είτε με την μορφή της ενιαίας λωρίδας δέρματος είτε με την μορφή του δικτυωτού μοσχεύματος για να καλύψει την εγκαυματική επιφάνεια. Τα δικτυωτά δερματικά αυτομοσχεύματα άρχισαν να εφαρμόζονται από το 1964 όταν οι Tunner-Vanpeput από το Βέλγιο, επινόησαν τον δικτυωτό δερμοτόμο. Αυτά, έχουν το σημαντικό πλεονέκτημα ότι με την διάταση τους καλύπτουν πολλαπλάσια επιφάνεια από αυτή της αρχικής τους, με αποτέλεσμα να λύνεται εν μέρει το πρόβλημα των περιορισμένων δοτριών περιοχών σε μεγάλα εγκαύματα. Τα δικτυωτά, μπορεί να "πιάσουν" και κάτω από ολιγότερο ευνοικές συνθήκες της δέκτριας περιοχής (εγκαυματικής επιφάνειας), αφού διαμέσου των διακένων τους επιτρέπεται η έξοδος του πύου, αίματος και εξιδρώματος. Το μειονέκτημα των δικτυωτών μοσχευμάτων είναι ότι μετά την πλήρωση των διακένων τους με επιθήλιο (δέρμα) που γίνεται μέσα σε 10-15 ημέρες, διατηρούν την χαρακτηριστική δίκην "πλακόστρωτου" εμφάνιση τους. Για αυτό τον λόγο, τα δικτυωτά αυτομοσχεύματα καλόν είναι να αποφεύγεται να χρησιμοποιούνται σε εγκαύματα προσώπου λόγω της μη αισθητικά καλής εμφάνισης τους.

Υπάρχουν δύο στρατηγικές για την χειρουργική αντιμετώπιση των εγκαυμάτων όσον αφορά τον χρόνο της επέμβασης. Η θεραπεία που είναι περισσότερο επιθετική είναι αυτή της πρώιμης εκτομής των νεκρωμάτων και της επικάλυψης με δερματικά αυτομοσχεύματα, που γίνεται συνήθως μέσα στις πρώτες 3-4 πρώτες ημέρες. Η εγχείρηση γίνεται αφού σταθεροποιηθεί η γενική κατάσταση του εγκαυματία. Η πρώιμος εσχαρεκτομή μπορεί να γίνει με διαδοχικές εκτομές του νεκρώματος με την βοήθεια χειροκίνητου δερμοτόμου ή με μαχαιρίδιο μέχρις ότου φθάσουμε σευγιή ιστό που αιμορραγεί και πάνω στον οποίοτοποθετείται το δερματικό αυτομόσχευμα. Αυτή η τεχνική αποτελεί την κατ' εφαπτομένη πρώιμη εκτομή του νεκρώματος που ανακοινώθηκε γιά πρώτη φορά από την Γιουγκοσλάβα Janzekovic το 1975 σε ένα άρθρο της στο J. Trauma. Η πρώιμος εκτομή των νεκρωμάτων μπορεί να γίνει και σε βαθύτερο επίπεδο, οπότε έχουμε την περιτονιακή εκτομή. Σε αυτή την περίπτωση, εκτέμνεται το νέκρωμα μαζί με το υποκείμενο υποδόριο λίπος είτε με μαχαιρίδιο είτε με διαθερμία μέχρι τη απονεύρωση των μυών. Στην συνέχεια, τοποθετείται επάνω στην απονεύρωση το δερματικό αυτομόσχευμα. Αυτή η τεχνική έχει ένδειξη κυρίως σε εγκαύματα των κάτω άκρων καθώς και σε απανθράκωση. Η εκτομή μπορεί να γίνει με ίσχαιμη περίδεση για μείωση της απώλειας αίματος. Τα πλεονεκτήματα της πρώιμης εκτομής των νεκρωμάτων είναι: 1. βράχυνση του χρόνου νοσηλείας 2. μείωση του αριθμού των επεμβάσεων αποκατάστασης, αφού σπάνια αναπτύσσονται μετεγκαυματικές ουλές 3. βελτίωση του προσδόκιμου επιβίωσης, αφού μειώνεται ο κίνδυνος σήψης με την έγκαιρη απομάκρυνση των νεκρωμάτων. Η επιθετική αυτή χειρουργική θεραπεία είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική σε παιδιά και σε άτομα νεαρής ηλικίας, ενώ η αξία της έχει αρχίσει να αμφισβητείται σε άτομα μεγάλης ηλικίας. Μειονέκτημα της είναι η σημαντική απώλεια αίματος κατά την εκτομή των νεκρωμάτων καθώς και από τις δότριες περιοχές.

Η δεύτερη στρατηγική χειρουργικής θεραπείας των εγκαυμάτων είναι αυτή της αναμονής, οπότε αποχωρίζεται προοδευτικά η νεκρωτική εσχάρα μετά παρέλευση συνήθως 4-6 εβδομάδων. Στην συνέχεια επικαλύπτεται ο κοκκιώδης ιστός που έχει αναπτυχθεί στο μεσοδιάστημα με δερματικά αυτομοσχεύματα. Η απομάκρυνση των νεκρωμάτων γίνεται με καθημερινούς χειρουργικούς καθαρισμούς στο κρεβάτι του εγκαυματία ή και στο χειρουργείο. Οι εκτομές γίνονται κάτω από άσηπτες συνθήκες και πάνω στο έγκαυμα τοποθετούνται τοπικά αντιμικροβιακά ή ακόμη και ξενομοσχεύματα ή ομοιομοσχεύματα όπως αναφέρθηκε πιο πάνω. Συχνά όμως η νεκρωμένοι ιστοί απομακρύνονται με αυτόλυση και συγκεκριμένα από πρωτεολυτικά ένζυμα που παράγονται από τα μικρόβια που αναπτύσσονται κάτω από την νεκρωτική εσχάρα. Η απομάκρυνση των νεκρωμάτων μπορεί να επιταχυνθεί με την προσθήκη εξωγενώς πρωτεολυτικών ενζύμων π.χ. κολλαγενάσης. Τα μειονεκτήματα της συντηρητικής αυτής αγωγής είναι 1. παρατεταμένος χρόνος νοσηλείας 2. πόνος στις αλλαγές 3. κίνδυνος επιμόλυνσης των ανοικτών εγκαυμάτων.

Σήμερα, με την φαρμακευτική και τεχνολογική υποστήριξη των βασικών λειτουργιών του εγκαυματία στις μονάδες εγκαυμάτων, αυξήθηκε ο αριθμός των εγκαυματιών που επιβιώνουν με λίαν εκτεταμένα εγκαύματα. Ετσι, το πρόβλημα των περιορισμένων δοτριών περιοχών γίνεται οξύτερο, αφού η επιβίωση των εγκαυματιών είναι άμεσα συνυφασμένη με την επικάλυψη των εγκαυματικών επιφανειών με δερματικά αυτομοσχεύματα. Εκτεταμένα ολικού πάχους εγκαύματα που δεν επικαλύπτονται με δερματικά μοσχεύματα, γρήγορα οδηγούν στον θάνατο λόγω σήψης και πολυοργανικής ανεπάρκειας. Σε εκτεταμένα εγκαύματα >60% επιφάνειας σώματος ένας πολύ αποτελεσματικός αλλά και σωτήριος τρόπος χειρουργικής αντιμετώπισης τους , είναι η επικάλυψη τους με δικτυωτά δερματικά αυτομοσχεύματα που τοποθετούνται υπό μεγάλη διάταση. Πάνω σε αυτά τοποθετούνται δερματικά αλλομοσχεύματα χωρίς διάταση, που ξεχωρίζουν και αποπίπτουν λόγω της ταχείας επιθηλιοποίησης του υποκείμενου δερματικού δικτυωτού αυτομοσχεύματος, προτού ο οργανισμός τα αναγνωρίσει σαν ξένα και στρέψει τους αμυντικούς μηχανισμούς του προς αποβολή τους. Επίσης, ενδιαφέρον παρουσιάζει και η συστηματική χορήγηση αυξητικής ορμόνης που επιταχύνει την επούλωση όχι μόνο των δοτριών περιοχών αλλά και των εγκαυμάτων ιδιαίτερα σε παιδιά με υπολειπόμενη θρέψη. Ετσι, γίνεται δυνατή η λήψη δερματικών αυτομοσχευμάτων από την ίδια δότρια περιοχή σε συντομότερο χρονικό διάστημα. Πρόσθετα, η χορήγηση αυξητικής ορμόνης αυξάνει την μυική ισχύ μέσω της αναβολικής της δράσης. Παρενέργεια της αυξητικής ορμόνης είναι η εμφάνιση υπεργλυκαιμίας που ενδεχόμενα να απαιτήσει την εξωγενή χορήγηση ινσουλίνης, που όμως δεν επηρηάζει τους μηχανισμούς της επούλωσης. Η οικονομική επιβάρυνση από την χορήγηση αυξητικής ορμόνης είναι μικρή, ενώ το οικονομικό όφελος που προκύπτει από την βράχυνση του χρόνου νοσηλείας κρίνεται σημαντικό.

Tο πρόβλημα των περιορισμένων δοτριών περιοχών σε πολύ εκτεταμένα εγκαύματα αναμένεται να λυθεί με την καθιέρωση των καλλιεργειών των κερατινοκυττάρων, αλλά και με την δημιουργία σύνθετου μοσχεύματος που να αποτελείται και από τα δύο στοιχεία που συνθέτουν το φυσιολογικό δέρμα δηλαδή από χόριο και επιδερμίδα. Ενδιαφέρον παρουσιάζει το ημισυνθετικό χόριο (Integra) που ήδη έχει αρχίσει να διατίθεται στο εμπόριο και που το έχει δημιουργήσει ο Ελληνικής καταγωγής ερευνητής Γιαννάς στις ΗΠΑ, που αφιέρωσε την ζωή του γιά να το ανακαλύψει. Πάνω στο ημισυνθετικό αυτό χόριο μπορεί να τοποθετηθεί σε δεύτερο χρόνο δερματικό αυτομόσχευμα λεπτό μερικού πάχους. Oι ερευνητές σε μια προσπάθεια επίλυσης του προβλήματος των περιορισμένων δοτριών περιοχών σε εκτεταμένα εγκαύματα, καλλιεργούν κύτταρα επιδερμίδας (κερατινοκύτταρα) in vitro στο εργαστήριο που ταλαμβάνουν από βιοψίες δέρματος του εγκαυματία. Τα κερατινοκύτταρα αφού πολλαπλασιασθούν σε ικανοποιητικό βαθμό σε τριβλία που περιέχουν θρεπτικά συστατικά, αυξητικούς παράγοντες και άλλους παράγοντες που διεγείρουν τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων, τοποθετούνται εκ νέου με την μορφή μοσχευμάτων για αποκατάσταση του απολεσθέντος δέρματος. Με τις καλλιέργειες κερατινοκυττάρων λαμβάνονται μετά από 4-5 εβδομάδες σχεδόν απεριόριστες ποσότητες δέρματος, που αποτελείται από από μερικές μόνον στιβάδες καλλιεργηθέντων κερατινοκυττάρων. Οι καλλιέργειες κερατινοκυττάρων εφαρμόσθηκαν με επιτυχία για πρώτη φορά στις αρχές του 1980 στο Shriner’s Burns Institute της Βοστώνης από τον Δρ Gallico σε δύο παιδιά με εγκαύματα 90% επιφάνειας σώματος. Από τα διάφορα κέντρα πουεφαρμόζονται οι καλλιέργειες των κερατινοκυττάρων, υπάρχουν αλληλοσυγκρουόμενα αποτελέσματα όσον αφορά την μακροβιότητα, την ανθεκτικότητα και το ικανοποιητικό αισθητικό αποτέλεσμα τους σε σύγκριση με τα δερματικά μερικού πάχους αυτομοσχεύματα. Εν τούτοις, η τεχνική έχει αποδειχθεί σωτήρια γιά την ζωή εγκαυματιών με λίαν εκτεταμένα εγκαύματα. Οι καλλιέργειες των κερατινοκυττάρων δεν έχουν ακόμη τύχει ευρείας εφαρμογής, διότι απαιτείται υψηλή εξειδίκευση, οργάνωση εργαστηρίου και επίσης θεωρείται αρκετά πολυδάπανη και χρονοβόρος τεχνική. Τελικά, μετά την επίλυση όλων των επιμέρους προβλημάτων, οι καλλιέργειες κερατινοκυττάρων σε συνδυασμό με το ημισυνθετικό χόριο ενδέχεται να αποτελέσουν στο μέλλον τον μοναδικό τρόπο επικάλυψης των εγκαυματικών επιφανειών.

Αρχή κειμένου

Εκτός από τα πρόσφατα εγκαύματα συχνά έχουμε να αντιμετωπίσουμε και τις απώτερες συνέπειες των επουλωθέντων εγκαυμάτων που είναι η ανάπτυξη μετεγκαυματικών ουλών. Οι ουλές δημιουργούνται όταν ένα έγκαυμα ολικού πάχους ή βαθύ μερικού πάχους αφεθεί να επουλωθεί κατά 2^ο    σκοπό χωρίς να επικαλυφθεί με δερματικό αυτομόσχευμα. Μάλιστα, όσον πιο γρήγορα γίνει η αυτομεταμόσχευση δέρματος, τόσον μειώνεται η πιθανότητα ανάπτυξης μετεγκαυματικών ουλών. Εκτός από το βάθος του εγκαύματος υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που ευνοούν την ανάπτυξη ουλών όπως είναι η μόλυνση του εγκαύματος που αυξάνει το βάθος καταστροφής του δέρματος, η γενετική προδιάθεση και διάφοροι ανοσολογικοί παράγοντες. Ο ακριβής όμως μηχανισμός που ενοχοποιείται για την ανάπτυξη των ουλών, ακόμη δεν έχει διευκρινισθεί. Προληπτικά, μετά την επούλωση του εγκαύματος ή μετά την επικάλυψη με το δερματικό αυτομόσχευμα συνιστάται η εφαρμογή σε αυτό πιεστικής επίδεσης με την βοήθεια ελαστικού επιδέσμου ή με ειδικά κατασκευασμένες κάλτσες ή γάντια τύπου JOBST, που είναι δυνατόν να εφαρμοσθούν σε οποιοδήποτε σημείο του σώματος. Η πιεστική αυτή επίδεση εφαρμόζεται τουλάχιστον γιά 8-12 μήνες και ο άρρωστος πρέπει να την φοράει καθ’ όλο το 24ωρο. Επίσης, πρέπει να ενημερώνεται να αποφεύγει τον ήλιο για το ίδιο χρονικό διάστημα.

Οι μετεγκαυματικές ουλές δημιουργούνται κυρίως σε περιοχές που παρουσιάζουν μεγάλη κινητικότητα π.χ. εκτατικές επιφάνειες χεριών, μασχάλες, αγκώνες, τράχηλος, χωρίς όμως να αποκλείεται και η ανάπτυξη τους σε οποιοδήποτε άλλο σημείο του σώματος ή προσώπου. Οι μετεγκαυματικές ουλές είναι δυνατόν να προκαλέσουν εκτός από σοβαρά ψυχολογικά προβλήματα λόγω της εμφανούς δυσμορφίας και λειτουργικά προβλήματα όπως: 1. παρεμπόδιση της λειτουργικότητας μιας ή περισσότερων αρθρώσεων, που ενδέχεται να καταλήξει σε σημαντική αναπηρία 2. κίνδυνο σε ζωτικά ανατομικά στοιχεία π.χ. εκτρόπιο που μπορεί να καταλήξει σε κερατίτιδα και τύφλωση 3. πρόκληση στον άρρωστο δυσάρεστων καταστάσεων π.χ. σιαλόρροια από εκστροφή του κάτω χείλους σε εκτεταμένη ουλή τραχήλου.

Χειρουργική θεραπεία ουλών: Γιά την χειρουργική αποκατάσταση των μετεγκαυματικών ουλών χρησιμοποιείται η Ζ πλαστική όταν η ουλή είναι του τύπου της χορδής. Αν η ουλή είναι απλωμένη σε μεγάλη έκταση, προτιμάται η εκτομή του ουλώδους ιστού και η επικάλυψη του ελλείμματος που προκύπτει με δερματικό αυτομόσχευμα, κατά προτίμηση ολικού πάχους ή παχέος μερικού πάχους. Τελευταία, έχουν προστεθεί στην χειρουργική θεραπεία των ουλών και οι διατατήρες δέρματος (tissue expander), ενώ αναφέρεται η χρησιμοποίηση ακόμη και ελεύθερων αγγειακών κρημνών σε πολύ εκτεταμένες ουλές. Ο καταλληλότερος χρόνος γιά χειρουργική επέμβαση, είναι τουλάχιστον 8-12 μήνες μετά το έγκαυμα οπότε αναμένεται και η ωρίμανση της ουλής. Τα χαρακτηριστικά της "ώριμης" ουλής είναι το μαλάκωμα και η υποχώρηση της ερυθρότητας της ουλής καθώς και η μείωση του μεγέθους της. Το μετεγχειρητικό αποτέλεσμα μπορεί πολλές φορές να κρίνεται ικανοποιητικό από λειτουργικής άποψης, ενώ το αποτέλεσμα από αισθητικής πλευράς είναι συχνά απογοητευτικό για τον άρρωστο και το περιβάλλον του. Πάντως, ο χρόνος είναι ο καλύτερος θεραπευτής και οι ουλές βελτιώνονται σημαντικά με την πάροδο πολλών μηνών ή ακόμη και χρόνων.
 

1.Tanner JC, Vanderput J, Olley JF. The mesh skin graft. Plast Reconstr Surg 1964, 34:287-92

2.Gore DC, Honeycutt D, Jahoor F, et al. Effect of exogenous growth hormone on whole protein-body and isolated–limb protein kinetics in burned patients. Arch Surg 1991, 126:38-43

3. Green H, Kehinde O, Thomas J. Growth of cultured human epidermal cells into multiple epithelia suitable for grafting. Proc Nat Acad Sci USA 1979, 76:5665-8

4. Galligo GG, O’Connor NE, Compton CC, Kehinde O, Green H. Permanent coverage of burn wounds with autologous cultured human epithelium. N Engl J Med 1984, 311:448-51

5. Janzekovic Z. A new concept in the early excision and immediate grafting of burns. J Trauma 1975, 1542-62

6. Κρητικάς Σ, Κόνωνας ΘΚ, Βαλσαμίδης Σ. Αντιμετώπιση εκτεταμένων εγκαυμάτων. Ελλ Χειρ 1982, 54:183-92

7. Κόνωνας ΘΚ. Μονάδες θεραπείας Εγκαυμάτων. Ιατρικό Βήμα 1992, 26:40-1

8. Αλεξάκης Δ, Ιωάννοβιτς Ι.: Εγκαυματική Νόσος. Ι Ιωάννοβιτς, Πλαστική Χειρουργική. Εκδόσεις Λίτσα 1990, σελ. 361-440

9. Wilmore DW. Nutrition and metabolism following thermal injury. Clin Plast Surg 1974,1:603-19

10. McDougal WS, Slade CL, Pruitt BA Jr. Manual of Burns. Springer-Verlag, N York, Heidelberg,Berlin, 1978 p:83-98

11. Larson DL, Evans EB, Abston S, et al. Techniques for decreasing scar formation in the burn patient. J Trauma 1971, 11:807-23

Αρχή κειμένου

Α. Ποιο είναι το συχνότερο αίτιο θανάτου σε ασθενείς με εκτεταμένα εγκαύματα

1. Ανεπαρκής ανάνηψη με υγρά και οξεία νεφρική ανεπάρκεια

2. Οξεία καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια

3. Σήψη

4. Ολιγαιμική καταπληξία(Shock)
 

Β. Η προσωρινή βιολογική επικάλυψη των εγκαυμάτων γίνεται με ένα από τους ακόλουθους τρόπους:

1. Δερματικά αυτομοσχεύματα

2. Χοίρεια ξενομοσχεύματα ή δερματικά ομοιομοσχεύματα

3. Καλλιέργειες κερατινοκυττάρων

4. Με κανένα από τα πιο πάνω
 

Γ. Επικάλυψη με δερματικά αυτομοσχεύματα γίνεται εφόσον το έγκαυμα είναι:

1. Επιπολής μερικού πάχους

2. Βαθύ μερικού πάχους ή ολικού πάχους έγκαυμα

3. Εγκαυμα 2^ου βαθμού

4. Εγκαυμα 1^ου βαθμού
 

Δ. Σε ενήλικα εγκαυματία, χορήγηση παρεντερικά υγρών γιά αντικατάσταση των απωλειών επιβάλλεται, εφόσον η έκταση του εγκαύματος είναι:

1. Σε έγκαυμα πάνω από 5% επιφάνειας σώματος

2. Σε όλα τα εγκαύματα ανεξάρτητα έκτασης

3. Σε έγκαυμα πάνω από 15% επιφάνειας σώματος

4. Μόνον σε έγκαυμα ολικού πάχους ανεξάρτητα έκτασης
 

Ε. Στην αρχική αντιμετώπιση βαρειά εγκαυματία, το πρώτο που γίνεται είναι:

1. Αντιμετώπιση της ολιγαιμικής καταπληξίας(Shock)

2. Λεπτομερής λήψη ιστορικού

3. Διατήρηση ανοικτών των αεροφόρων οδών

4. Περιποίηση εγκαυμάτων
 

ΣΤ. Τι δεν είναι αλήθεια όσον αφορά τις εσχαροτομές (επιμήκεις διατομές της νεκρωτικής εσχάρας):

1. Γίνονται μόνο σε κυκλοτερή ολικού πάχους εγκαύματα του θώρακα ή εγκαύματα των άνω και κάτω άκρων

2. Γίνονται σε όλα ανεξαιρέτως τα εγκαύματα, μερικού και ολικού πάχους

3.Πρέπει να γίνονται αμέσως μετά το έγκαυμα ή τουλάχιστον μέσα στις πρώτες 24 ώρες προτού σχηματισθεί το διάμεσο οίδημα

4. Δεν απαιτούν Γενική ή Τοπική Αναισθησία
 

Ζ. Η πρόγνωση του εγκαύματος από τι δεν εξαρτάται:

1.Εκταση εγκαύματος και ηλικία εγκαυματία

2.Βάθος εγκαύματος

3.Φύλο εγκαυματία

4. Συνύπαρξη εισπνευστικού τραύματος ή άλλης  σοβαρής  πάθησης

Απαντήσεις

Α = 3
Β = 2
Γ = 2
Δ = 3
Ε = 3
ΣΤ = 2
Ζ = 3