Θ.Κ.
Κόνωνας1, Χ. Τσικκίνης2,
Δ.Β. Μυλωνάκη, Α .Νησιώτης2
Τμήμα Πλαστικής Χειρουργικής, ΠΓΝΑ “Iπποκράτειο”1
Τμήμα Γενικής Χειρουργικής, ΓΟΝ “Οι Αγιοι
Ανάργυροι”2
Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Θέοδωρος Κ. Κόνωνας
Παπαδιαμαντοπούλου 59
11527, Αθήνα
Τηλ. 010 7700634( οικία), 0944346467
0107483770, εσωτ. 457 (Ιπποκράτειο ΠΓΝΑ)
Σύντομος τίτλος: Γάγγραινα Fournier
SUMMARY
Kononas Th C, Tsikkinis Ch, Milonaki D, Nisiotis A. Management of Fournier’s gangrene: Report of three cases
Fournier's gangrene is an uncommon necrotizing fasciitis of the genital, perineal, or perirectal area which leads to necrosis of the overlying skin due to thombosis of small subcutaneous arteries from microorganisms. Anorectal, genitourinary infection or trauma are the most common causes of Fournier’s gangrene
We report our clinical experience with three male patients, aged 38, 22, and 42 years old who were treated for Fournier's disease over a period of two years. The portal of entry included a urethra stricture in the first, a circumcision in the second and a perianal abscess in the third. In two of these cases diabetes mellitus was an important predisposing factor. All three patients underwent surgery as well as antibiotic treatment. The third patient with the extensive Fournier's disease of the scrotum, penis, perineum, abdomen and thighs received adjunctive hyperbaric oxygen therapy. Also, a diverting colostomy plus suprapubic catheterization were performed and the exposed testes were placed in pockets created in the medial thigh. In all patients the wound was covered with skin autografts. The three patients survived.
Early diagnosis with prompt aggressive treatment including antibiotics and surgical debridement are necessary to achieve patient survival.
Key words: necrotizing fasciitis, polymicrobial infection,
surgical debridement
ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Η γάγγραινα Fournier είναι μια ασυνήθης νεκρωτική λοίμωξη των περιτονιών των έξω γεννητικών οργάνων και του περινέου πολυμικροβιακής συνήθως αιτιολογίας, που μπορεί να επεκταθεί ταχέως στο κοιλιακό τοίχωμα. Συνήθως, υπάρχει σαφής αιτιολογικός παράγοντας όπως είναι λοίμωξη ή τραύμα στο ουροποιητικό σύστημα, την ορθοπρωκτική ή την περινεική περιοχή.
Υλικό και Μέθοδος: Σε 2 χρόνια (1997-1999) αντιμετωπίσαμε τρείς ασθενείς με γάγγραινα Fournier. Οι δύο πρώτοι παρουσίασαν αιφνίδια άλγος, οίδημα, ερύθημα που εξελίχθηκε σε νέκρωση του δέρματος του όσχεου και του πέους αντίστοιχα. Και οι 2 έπασχαν από σακχαρώδη διαβήτη. Ο 1ος ασθενής έπασχε από στενώματα ουρήθρας, ενώ στον στο 2ο ασθενή είχε προηγηθεί περιτομή. Αφού υποχώρησε η τοπική λοίμωξη, τα ελλείμματα επικαλύφθηκαν με δερματικά αυτομοσχεύματα. Ο 3ος ασθενής νοσηλευόταν σε μονάδα εντατικής νοσηλείας σε βαρειά σηπτική κατάσταση λόγω εκτεταμένων νεκρώσεων στο όσχεο, πέος, περίνεο, μηρούς και κοιλία. Αντιμετωπίσθηκε με συνεχείς χειρουργικούς καθαρισμούς, αντιβιοτική αγωγή, έγινε θεραπεία με υπερβαρικό οξυγόνο και εκτροπή των ούρων και κοπράνων. Οι όρχεις τοποθετήθηκαν σε θήκες στους μηρούς. Τα εκτεταμένα ελλείμματα στο πέος, κοιλία και μηρούς επικαλύφθηκαν με δικτυωτά δερματικά αυτομοσχεύματα.
Αποτελέσματα: Και οι 3 ασθενείς εξήλθαν από το νοσοκομείο θεραπευμένοι. Ο 3ος ασθενής παρουσίασε κοιλιοκήλη για την οποία έχει ήδη χειρουργηθεί.
Συμπέρασμα: Η έγκαιρη διάγνωση, η ανάνηψη από το σηπτικό shock, η άμεση απομάκρυνση όλων των νεκρωμένων ιστών, η χορήγηση των κατάλληλων αντιβιοτικών και η θρεπτική υποστήριξη αποτελούν απαραίτητες θεραπευτικές ενέργειες στην αντιμετώπιση της γάγγραινας Fournier.
Λέξεις ευρετηρίου: νεκρωτική
λοίμωξη περιτονιών, πολυμικροβιακή λοίμωξη, χειρουργικός καθαρισμός
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η γάγγραινα Fournier, είναι ασυνήθης λοίμωξη των περιτονιών του περινέου και της περιγεννητικής περιοχής πολυμικροβιακής συνήθως αιτιολογίας, η οποία οδηγεί σε εκτεταμένες νεκρώσεις του υπερκείμενου δέρματος λόγω θρόμβωσης των μικρών αγγείων του υποδορίου[1,2,3]. Η λοίμωξη ενίοτε εισβάλλει κεραυνοβόλα και εξαπλώνεται ταχέως διαμέσου των περιτονιών στους πέριξ ιστούς. Στην κοιλία εξαπλώνεται ταχέως διαμέσου της περιτονίας του Scarpa και μπορεί να φθάσει μέχρι και την μασχάλη. Η επέκταση της νέκρωση στους μυς δεν αποτελεί χαρακτηριστικό γνώρισμα της γάγγραινας Fournier[2]. Η γάγγραινα Fournier έχει παύσει να θεωρείται ιδιοπαθής καθώς στις περισσότερες περιπτώσεις ανευρίσκεται σαφής αιτιολογικός παράγοντας. Επίσης, υπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες που ευνοούν την εκδήλωση της νόσου. Η έγκαιρη διάγνωση, η ανάνηψη από το σηπτικό shock, η χορήγηση των κατάλληλων αντιβιοτικών και η άμεση απομάκρυνση όλων των νεκρωμένων ιστών αποτελούν τις απαραίτητες προυποθέσεις για την επιτυχή θεραπευτική αντιμετώπιση της γάγγραινας Fournier[4].
Στην εργασία περιγράφονται τρία περιστατικά ασθενών με γάγγραινα Fournier που αντιμετωπίσαμε σε μία διετία(1997-1999). Επίσης περιγράφεται η θεραπευτική αντιμετώπιση της συχνά θανατηφόρου αυτής λοίμωξης.
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ
Το πρώτο περιστατικό αφορούσε άνδρα ηλικίας 38 ετών που νοσηλευόταν στο ουρολογικό τμήμα του νοσοκομείου μας για στενώματα ουρήθρας. Αυτός έπασχε από σακχαρώδη διαβήτη που ρυθμιζόταν με ινσουλίνη. Ο ασθενής λίγες ημέρες μετά την εισαγωγή του παρουσίασε αιφνίδια ελαφρό άλγος, οίδημα και ερυθρότητα στο όσχεο, που στην συνέχεια εξελίχθηκε σε εκτεταμένη νέκρωση του δέρματος του όσχεου. Από την καλλιέργεια του τραύματος απομονώθηκε ψευδομονάδα, που αντιμετωπίσθηκε με την χορήγηση του κατάλληλου αντιβιοτικού(κεφαλοσπορίνη γ' γενιάς) σύμφωνα με το αντιβιόγραμμα. Μετά την απομάκρυνση των νεκρωμάτων και αφού αναπτύχθηκε κοκκιώδης ιστός, το έλλειμμα του όσχεου επικαλύφθηκε με δικτυωτό δερματικό αυτομόσχευμα(εικ.1α,β).
Το δεύτερο περιστατικό ήταν ένας ασθενής ηλικίας 22 ετών ο οποίος μεταφέρθηκε σε μας από το ουρολογικό τμήμα νοσοκομείου της επαρχίας. Αυτός, είχε παρουσιάσει προ 24ωρου αιφνίδια άλγος και ερυθρότητα στο πέος, υψηλή πυρετική κίνηση και λευκοκυττάρωση. Στην ραχιαία επιφάνεια του πέους υπήρχε νεκρωτική εσχάρα 2Χ2 εκ από τα χείλη της οποίας εξήρχετο πύο. Ο ασθενής έπασχε από νεανικό σακχαρώδη διαβήτη που ρυθμιζόταν με ινσουλίνη, ενώ προ 20ημέρου είχε υποβληθεί σε εγχείρηση περιτομής. Μετά την περιτομή υπήρχε έντονο οίδημα στο πέος το οποίο ουδέποτε είχε υποχωρήσει. Στα επείγοντα εξωτερικά ιατρεία αφαιρέθηκε το νέκρωμα και ελήφθηκαν καλλιέργειες πύου από την εξέλκωση, που έδειξαν και σε αυτή την περίπτωση ψευδομονάδα. Ο ασθενής αντιμετωπίσθηκε με καθημερινές αλλαγές - έκπλυση του τραύματος του με οξυζενέ και διάλυμα Betadine καθώς και με την χορήγηση του κατάλληλου αντιβιοτικού αρχικά εμπειρικά και στην συνέχεια σύμφωνα με το αντιβιόγραμμα. Μετά την υποχώρηση της τοπικής λοίμωξης, το έλλειμμα στο πέος επικαλύφθηκε με δερματικό αυτομόσχευμα μερικού πάχους (εικ.2α,2β).
Ο 3ος ασθενής ηλικίας 42 χρονών μεταφέρθηκε από νοσοκομείο της επαρχίας σε ΜΕΘ των Αθηνών σε σηπτική κατάσταση. Αυτός παρουσίαζε εκτεταμένες νεκρώσεις (γάγγραινα) στο όσχεο, περίνεο, πέος, βουβωνικές περιοχές πρόσθια επιφάνεια των μηρών και υπογάστριο. Αντιμετωπίσθηκε άμεσα με ευρύ χειρουργικό καθαρισμό των νεκρωμάτων υπό Γενική Αναισθησία και έγινε κολοστομία και κυστεοστομία. Λόγω διαφυγής των ούρων από την κυστεοστομία, αυτή αφαιρέθηκε μετά από λίγες ημέρες και τοποθετήθηκε ουροκαθετήρας. Η καλλιέργεια του πύου έδειξε πολυμικροβιακή λοίμωξη, που αντιμετωπίσθηκε με τριπλό σχήμα αντιβιοτικών έναντι των κατά gram (-) και (+) και αναεροβίων μικροβίων. Η εστία της λοίμωξης ήταν απόστημα στην περιπρωκτική περιοχή. Καθημερινά γίνονταν συνεδρίες σε θάλαμο υπερβαρικού οξυγόνου καθώς και χειρουργικός καθαρισμός υπό Γενική Αναισθησία μέχρι την πλήρη απομάκρυνση όλων των νεκρωμένων ιστών. Σε πρώτη φάση οι όρχεις που κρεμόντουσαν ελεύθερα από τους σπερματικούς τόνους και οι οποίοι στο μεσοδιάστημα είχαν τραβηχθεί προς τα πάνω, τοποθετήθηκαν σε θήκες στην έσω επιφάνεια των μηρών(εικ.3α). Στην συνέχεια, καλύφθηκε πρώτα το πέος με δερματικό αυτομόσχευμα μερικού πάχους και στην συνέχεια τοποθετήθηκε δικτυωτό δερματικό αυτομόσχευμα επάνω στον κοκκιώδη ιστό που αναπτύχθηκε στους αποκαλυφθέντες μυς της κοιλίας(εικ,3β και 3β1).
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Και οι τρείς ασθενείς εξήλθαν από το νοσοκομείο θεραπευμένοι, οι δύο πρώτοι με την εντοπισμένη Fournier μετά από 1 μήνα, ενώ ο τρίτος ασθενής με τις εκτεταμένες νεκρώσεις μετά από ένα τρίμηνο, αφού παρέμεινε νοσηλευόμενος στην ΜΕΘ για 70 ημέρες. Ο τρίτος ασθενής παρουσίασε κήλη των κοιλιακών τοιχωμάτων κάτωθεν του ομφαλού για την οποία χειρουργήθηκε 14 μήνες μετά την έξοδο του από το νοσοκομείο. Για την χειρουργική αντιμετώπιση της κήλης έγινε τομή ως επί πλαστικής κοιλίας (εγκάρσια υπερηβική τομή), υπέγερση δερματικού κρημνού, παρασκευή του σάκου και ενίσχυση του κοιλιακού τοιχώματος με την τοποθέτηση πλέγματος κάτωθεν του περιτοναίου.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Η πρώτη περιγραφή της νόσου έγινε από τον Fournier to 1883 και αφορούσε τέσσερα καθ' όλα υγιή άρρενα άτομα νεαρής ηλικίας, που παρουσίασαν αιφνίδια γάγγραινα του όσχεου αγνώστου αιτιολογίας[5].Τα τελευταία χρόνια, τα χαρακτηριστικά της γάγγραινας Fournier έχουν αλλάξει σημαντικά αφού έχει παύσει πλέον να θεωρείται ιδιοπαθής καθώς στις πλείστες των περιπτώσεων υπάρχει σαφής αιτιολογικός παράγοντας. Επίσης, η νόσος προσβάλλει μεγαλύτερο εύρος ηλικιών, αφορά και τα δύο φύλα, η δε έναρξη της φαίνεται ότι είναι περισσότερο ύπουλη και ολιγότερο θορυβώδης από ότι ήταν στο παρελθόν [6,7] .
Οι κύριες εστίες της λοίμωξης εντοπίζονται στο δέρμα, το κόλον, το ορθόν, την περιοχή του πρωκτού και στο κατώτερο ουροποιητικό σύστημα. Τις περισσότερες φορές υπάρχει σαφής αιτιολογικός παράγοντας που ευθύνεται για την εκδήλωση της νόσου όπως είναι λοίμωξη ή τραύμα της ορθοπρωκτικής περιοχής ή του ουροποιητικού συστήματος.Συχνότερο αίτιο πιστεύεται ότι είναι τα αποστήματα της περιπρωκτικής περιοχής[7,8], τα ευθυοισχιακά και τα διασφηκτηριακά αποστήματα ιδιαίτερα όταν αυτά δεν διαγνωσθούν και αντιμετωπισθούν έγκαιρα. Αλλα αίτια είναι οι διάφοροι χειρουργικοί τραυματισμοί από επεμβάσεις στην περιοχή του πρωκτού όπως είναι η αιμορροιδεκτομή[9], οι διαστολές του δακτυλίου, η βιοψία του ορθού[10], το καρκίνωμα του ορθού[11] ή του σιγμοειδούς[3,12], η εκκολπωματίτις[13], η σκωληκοειδίτις[14,15].
Από το ουροποιητικό ενοχοποιούνται οι λοιμώξεις σε συνδυασμό με τραυματισμό, ο καθετηριασμός της ουροδόχου κύστεως[16], τα στενώματα της ουρήθρας[1,17,18], τα νεοπλάσματα[18,19] καθώς και οι διάφοροι χειρουργικοί χειρισμοί στην περιοχή[1,18,20]. Σαν συχνότερο αίτιο από το ουροποιητικό σύστημα αναφέρονται τα στενώματα της ουρήθρας που προκαλούν εξαγγείωση των ούρων κεντρικότερα του στενώματος και περιουρηθρικό φλέγμονα[1,18]. Υπάρχει η άποψη ότι ενδεχόμενα οι παραουρηθρικοί αδένες αποτελούν την πρωτογενή εστία της λοίμωξης[21]. Ακόμη και ο τραυματισμός κατά την διάρκεια της συνουσίας έχει ενοχοποιηθεί για την εμφάνιση γάγγραινας Fournier[1].
Η νόσος δεν μπορεί να θεωρηθεί σπανία, αφού η συχνότητα της έχει υπολογισθεί σε 1 περιστατικό ανά 7500 ασθενείς[22]. Βρέθηκε ότι από το 1950 μέχρι το 1999 είχαν αναφερθεί στην Αγγλική βιβλιογραφία συνολικά 1726 περιστατικά ασθενών με γάγγραινα Fournier[3]. Η γάγγραινα Fournier έχει παύσει να θεωρείται λοίμωξη που προσβάλλει αποκλειστικά και μόνο νέα άτομα όπως είχε αρχικά περιγραφεί από τον Fournier. Εμφανίζεται συχνότερα σε άτομα ηλικίας από 20-50 ετών. Επίσης είναι δυνατό να εκδηλωθεί ακόμη και στα νεογνά και στα παιδιά[23-25] συνήθως μετά από περιτομή[24], καθώς και στις γυναίκες[26,27]. Η συχνότητα εμφάνισης της γάγγραινας Fournier είναι 1 γυναίκα προς 10 άνδρες[3].
Η λοίμωξη είναι πολυμικροβιακή και τις περισσότερες φορές οφείλεται σε αερόβια και αναερόβια μικρόβια.. Πιστεύεται ότι υπάρχει συνεργική δράση των μικροβίων που προκαλούν της γάγγραινα Fournier. Ακόμη και αν δεν απομονωθούν με τις καλλιέργειες αναερόβια μικρόβια, η παρουσία τους και η συμμετοχή τους στην λοίμωξη ουδέποτε θα πρέπει να αποκλείεται. Τα συχνότερα μικρόβια που απομονώνονται. με τις καλλιέργειες είναι η Escherchia Coli, Bacteroides, streptococcus[1]. Τελευταία, έχει αναφερθεί μεμονωμένη περίπτωση γάγγραινας fournier που προκλήθηκε από candida[28].
Στην περιγεννητική περιοχή υπάρχουν περιτονίες όπως είναι ο δαρτός χιτώνας, η περιτονία του Buck και στο περίνεο η περιτονία του Colle. Οι περιτονίες αυτές επικοινωνούν μεταξύ τους λόγω της φυσικής γειτνίασης τους. Αυτά τα περιτονιακά πλάνα συνεχίζουν προς τα πάνω στο κοιλιακό τοίχωμα σαν περιτονία του Scarpa. Η εξάπλωση των μικροβίων στην νόσο Fournier, φαίνεται ότι ακολουθεί την ίδια οδό που ακολουθούν τα ούρα κατά την εξαγείωση τους. Οι λοιμώξεις που αρχίζουν από από το ορθοπρωκτικό τρίγωνο προσβάλλουν αρχικά την περιτονία του Colle, στην συνέχεια προχωρούν πρόσθια κατά μήκος της περιτονίας του Buck, του δαρτού χιτώνα του πέους και του όσχεου και τέλος η λοίμωξη διασπείρεται στην κοιλία διαμέσου της περιτονίας του scarpa[19,29].
Υπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες που ευνοούν την εκδήλωση της γάγγραινας Fournier. Οποιαδήποτε κατάσταση προκαλεί καταστολή του ανοσοποιητικού, ευνοεί την εμφάνιση της γάγγραινας Fournier όπως είναι ο σακχαρώδης διαβήτης[18, 30-32], ο αλκοολισμός[19,33], το AIDS[34,35], οι κακοήθειες[36,37], η λήψη κορτικοειδών, η υποθρεψία, η μεγάλη ηλικία, η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.
Η γάγγραινα Fournier εκδηλώνεται με άλγος συνήθως στο περίνεο και διόγκωση στην περιοχή προσβολής. Κατά την Α/Ε διαπιστώνεται ευαισθησία και διόγκωση στην πάσχουσα περιοχή. Το δέρμα της περιοχής μπορεί να είναι φυσιολογικό, να παρουσιάζει φλύκταινες, εκχύμωση, ή να έχει την χαρακτηριστική μαύρη χροιά της γάγγραινας. Ψηλαφητικά, είναι δυνατό να διαπιστωθεί κριγμός. Ο κριγμός ενδέχεται να αποτελεί ένδειξη ανάπτυξης γάγγραινας από κλωστηρίδια και δη από το κλωστηρίδιο perfinges[38]. Ο ασθενής είναι δυνατό να παρουσιάζει πυρετό, ταχυκαρδία και πτώση της αρτηριακής πίεσης, σημεία ενδεικτικά της μείωσης του κυκλοφορούντος όγκου του αίματος λόγω της σηπτικής καταπληξίας. Τα συμπτώματα από τα διάφορα συστήματα είναι δυσανάλογα σε σύγκριση προς το μέγεθος της ορατής λοίμωξης[39]. Ο εργαστηριακός έλεγχος δείχνει λευκοκυττάρωση, αναιμία, υπολευκωματιναιμία, αύξηση της κρεατινίνης, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, υπασβεστιαμία.
Οι διάφορες απεικονιστικές τεχνικές μπορεί να βοηθήσουν για να διαπιστωθεί η έκταση της λοίμωξης. Η απλή α/α κοιλίας και της πυέλου μπορεί να δείξει την παρουσία αέρα στο υποδόριο λίποςπροτού γίνει ψηλαφητικά αντιληπτός ο κριγμός[40]. Επίσης, μπορεί να φανερώσει την ύπαρξη κάποιας παθολογικής κατάστασης στην κοιλία. Σε γάγγραινα με εντόπιση στο περίνεο, ανευρίσκεται αέρας στο 90% των περιπτώσεων. Το υπερηχογράφημα του όσχεου εκτός από την διαπίστωση της ύπαρξης αέρα στo υποδόριο, βοηθά στην διαφορική διάγνωση από διάφορες καταστάσεις που προκαλούν οξύ πόνο στο όσχεο όπως συμβαίνει σε ρήξη των όρχεων, επιδιδυμίτιδα, συστροφή του όρχεως, αιμάτωμα, απόστημα, όγκο. Στην γάγγραινα Fournier οι όρχεις παρουσιάζονται φυσιολογικοί[41,42]. Η αξονική τομογραφία της πυέλου και του περινέου μπορεί να δείξει την έκταση της λοίμωξης καθώς και την ύπαρξη υποδόριου εμφυσήματος. Επίσης, είναι ιδιαίτερα χρήσιμη όταν η εστία μόλυνσης εντοπίζεται στην περιτοναική κοιλότητα ή οπισθοπεριτοναικά[14,43,44]. Η μαγνητική τομογραγία καθορίζει με μεγαλύτερη ακρίβεια τους ανατομικούς χώρους που έχει επεκταθεί η λοίμωξη.
Η γάγγραινα Fournier απαιτεί άμεσα χειρουργική παρέμβαση. Η άμεση χορήγηση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος και η αιμοδυναμική σταθεροποίηση του ασθενούς εφόσον αυτός παρουσιάζει σημεία σηπτικής καταπληξίας, θεωρούνται επιβεβλημένες ενέργειες μέχρις ότου οδηγηθεί ο ασθενής στο χειρουργείο. Ενίοτε, απαιτείται αποκατάσταση του όγκου του αίματος με την χορήγηση κρυσταλλοειδών διαλυμάτων, κολλοειδών διαλυμάτων ή και αίματος. Τα αντιβιοτικά που χορηγούνται εμπειρικά μέχρι την λήψη των αποτελεσμάτων των καλλιεργειών, πρέπει να είναι δραστικά κατά των θετικών και αρνητικών κατά gram μικροβίων καθώς και κατά των αναεροβίων μικροβίων. Συγκεκριμένα πρέπει να είναι άκρως αποτελεσματικά κατά των στρεπτοκκόκων, σταφυλοκκόκων, των κολοβακτηριδίων, της ψευδομονάδας, των βακτηριοειδών και των κλωστηριδίων[1]. Επίσης, συνιστάται η ανοσοποίηση κατά του τετάνου με την χορήγηση τοξοειδούς του τετάνου.
Οι δερματικές εκδηλώσεις της γάγγραινας Fournier αποτελούν μόνον την κορυφή του παγόβουνου. H έκταση της λοίμωξης δεν μπορεί να κριθεί από την απλή εξέταση των επιφανειακών ιστών. Ο χειρουργός θα πρέπει να είναι προετοιμασμένος ότι ενδέχεται να εμπλακεί σε μια μείζονα χειρουργική επέμβαση. Ο απαραίτητος χειρουργικός καθαρισμός δεν μπορεί να γίνει παρά μόνο στο χειρουργείο υπό Γενική Αναισθησία και με την παρουσία όλου του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού που συμμετέχει σε κάθε μεγάλη χειρουργική επέμβαση. Απαιτείται επειγόντως χειρουργική διερεύνηση των προσβεβλημένων περιοχών από τον πλέον έμπειρο χειρουργό και ευρεία εκτομή όλων των νεκρωμένων ιστών ή των ιστών αμφιβόλου βιωσιμότητας καθώς και επαρκής παροχέτευση όλων των περιτονιακών πλάνων και κενών ανατομικών χώρων και διαμερισμάτων αδιαφορώντας για τα μεγάλα ελλείμματα ιστών που προκύπτουν[39]. Ο χειρουργικός καθαρισμός προχωρεί μέχρις ότου αποκαλυφθούν όλοι οι εν τω βάθει και εμφανώς υγιείς ιστοί. Ο χειρουργός πρέπει να είναι σε θέση να προχωρήσει ακόμη και σε ερευνητική λαπαροτομία και ακόμη σε κολοστομία ή και σε κυστεοστομία εφόσον τούτο κριθεί απαραίτητο. Πρέπει να υπάρχει πάντοτε διαθέσιμο έτοιμο αίμα για το ενδεχόμενο μετάγγισης. Τα εγχειρητικά ευρήματα είναι το έντονο οίδημα των ιστών, η τήξη του υποδορίου λίπους, το υδαρές πύο, η νέκρωση του υπερκείμενου δέρματος και η εκτεταμένη νέκρωση των περιτονιών(εικ.4). Κατά μήκος των περιτονιών ανευρίσκεται σκουρόχρωμο υγρό. Βρέθηκε ότι η έπλυση των εκτεταμένων τραυμάτων με οξυζενέ είναι πολύ χρήσιμη. Λαμβάνονται καλλιέργειες πύου και ιστών καθώς και αιμοκαλλιέργειες, ενώ χορηγούνται ταυτόχρονα αντιβιοτικά για την πρόληψη εμφάνισης σηπτικών επιπλοκών.Μέχρις ότου ανασταλεί η εξέλιξη της νόσου και απαλλαγεί ο ασθενής από την σηπτική κατάσταση, γίνονται καθημερινά αλλαγές κατά προτίμηση υπό Γενική Αναισθησία. Η Γενική Αναισθησία διευκολύνει την διερεύνηση του τραύματος που γίνεται ανώδυνα. Σε κάθε περίπτωση που διαπιστώνονται νεκρωμένοι ιστοί αφαιρούνται, το δε τραύμα ξεπλένεται με οξυζενέ και αντισηπτικά διαλύματα. Η πείρα έδειξε ότι όσο περισσότερο ριζικός είναι ο αρχικός χειρουργικός καθαρισμός τόσον μειώνεται η ανάγκη των χειρουργικών καθαρισμών που θα ακολουθήσουν του αρχικού.
Οι όρχεις , το πέος, το ορθόν και η ουροδόχος κύστις δεν προσβάλλονται από την λοίμωξη, διότι έχουν ξεχωριστή αγγείωση που ουδεμία σχέση έχει με την έκταση των νεκρωμένων ιστών. Η νέκρωση των όρχεων μπορεί να οφείλεται σε θρόμβωση των ορχικών αρτηριών και φανερώνει ενδοπεριτοναική ή οποσθοπεριτοναική εντόπιση της μόλυνσης[13,15]. Αν αποκαλυφθούν οι όρχεις τότε αυτοί καλύπτονται με το εναπομείναν δέρμα του όσχεου. Σε πλήρη καταστροφή του όσχεου(εικ.5) τοποθετούνται οι όρχεις στην έσω επιφάνεια των μηρών και σε διαφορετικό επίπεδο για να αποφεύγεται η τριβή μεταξύ τους[45]. Σε δεύτερο χρόνο μπορεί να απαιτηθεί ανακατασκευή του όσχεου με κρημνούς[46]. Αν έχει απογυμνωθεί το πέος από το δέρμα του, απαιτείται η κάλυψη του με δερματικό αυτομόσχευμα μερικούς πάχους. Το μόσχευμα πρέπει να είναι επαρκές και αρκούντως παχύ(παχύ μερικού πάχους) για να μην παρεμποδίζεται η στύση από την ανάπτυξη ρικνωτικών ουλών.
Μετά την απομάκρυνση όλων των νεκρωμάτων, υποχωρεί ταχέως η υψηλή πυρετική κίνηση και η λευκοκυττάρωση και η γενική κατάσταση του ασθενούς βελτιώνεται ταχέως. Αν ο πυρετός επιμένει, αυτό αποτελεί ένδειξη ότι απαιτείται ευρύτερος χειρουργικός καθαρισμός, διότι υπάρχουν ακόμα νεκρωμένοι ιστοί. Επίσης, σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να γίνει αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία για αποκλεισμού του ενδεχόμενου εντόπισης της εστίας μόλυνσης ενδοπεριτοναικά ή οπισθοπεριτοναικά Συνιστάται προσεκτική εξέταση του ορθού σε όλες τις περιπτώσεις γάγγραινας Fournier ιδιαίτερα όταν δεν ανευρίσκεται αιτιολογικός παράγοντας[47]. Για την επούλωση των τραυμάτων είναι σημαντική η θρεπτική υποστήριξη των ασθενών με την χορήγηση των απαραίτητων θερμίδων και αζώτου. Είναι καταπληκτικό το πόσο καλά επουλώνονται τα τραύματα στο περίνεο κατά δεύτερο σκοπό.
Η εκτροπή των ούρων και των κοπράνων μπορεί να μην είναι πάντοτε απαραίτητα αλλά θα πρέπει πάντοτε να λαμβάνεται η απόφαση για την εκτέλεση τους ανάλογα με την κάθε εξατομικευμένη περίπτωση.Μερικοί συνιστούν την εκτέλεση κολοστομίας σχεδόν σε όλες ανεξαιρέτως τις περιπτώσεις γάγγραινας Fournier με εντόπιση στο περίνεο και ιδιαίτερα όταν η λοίμωξη αρχίζει από την ορθοπρωκτική περιοχή. Αλλοι πάλιν, συνιστούν κολοστομία μόνον σε επιλεγμένες περιπτώσεις όπως όταν υπάρχει εμφανής προσβολή του σφιγκτήρα, διάτρηση του ορθού ή του κόλου, σε μεγάλο τραύμα στην περιοχή του ορθού, σε ακράτεια των κοπράνων[2]. Οσον αφορά την εκτροπή των ούρων μευπερηβική κυστεοστομία φαίνεται ότι κρίνεται απαραίτητη μόνο στις περιπτώσεις που είναι γνωστόν ότι ο ασθενής έχει στενώματα της ουρήθρας καθώς και κάθε περίπτωση εξαγγείωσης των ούρων με περιουρηθρικό φλέγμονα[1].
Επειδή είναι γνωστός ο ρόλος των αναεροβίων μικροβίων στην γάγγραινα πολλοί συνιστούν την θεραπεία με υπερβαρικό οξυγόνο[48-50]. Η αξία του υπερβαρικού οξυγόνου στην γάγγραινα Fournier παραμένει αδιευκρίνιστη αν και υπάρχουν θεωρητικές τουλάχιστον ενδείξεις για την χρησιμότητα του τουλάχιστον σε ορισμένες περιπτώσεις ασθενών. Το υπερβαρικό οξυγόνο πρέπει να θεωρείται συμπληρωματική θεραπεία της χειρουργικής αντιμετώπισης της γάγγραινας Fournier.
Η θνητότητα είναι ιδιαίτερα υψηλή αφού κυμαίνεται από 3% μέχρι 45% κατά τους διάφορους συγγραφείς[19,51]. Η συνολική θνητότητα στην μεγαλύτερη σειρά με 1726 ασθενείς ήταν 16%[3]. Κατ' άλλους ανέρχεται στο 20%[7,33,47]. Η υψηλή θνητότητα οφείλεται αφενός μεν στην επιθετική φύση της λοίμωξης, αφετέρου στην συνυπάρχουσα καταστολή του ανοσοποιητικού που είναι ιδιαίτερα συχνή σε ασθενείς με γάγγραινα Fournier. Παράγοντες που επιβαρύνουν την πρόγνωση είναι: 1. ο σακχαρώδης διαβήτης, που αυξάνει την θνητότητα από δύο μέχρι τρείς φορές, 2. η μεγάλη ηλικία και ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει νεφρική ανεπάρκεια[52], 3. η λοίμωξη που αρχίζει από την περιπρωκτική ή ορθοπρωκτκή περιοχή[7] και 4. σε κάθε περίπτωση που καθυστερεί η διάγνωση και η έναρξη της χειρουργικής θεραπείας.
Η ανάνηψη με την χορήγηση των απαραίτητων παρεντερικών διαλυμάτων, η χορήγηση των κατάλληλων αντιβιοτικών, η θρεπτική υποστήριξη και η αντιμετώπιση του προδιαθεσικού παράγοντος θεωρούνται οι επιβεβλημένες θεραπευτικές ενέργειες στην αντιμετώπιση της γάγγραινας Fournier. Η εξέταση υπό Γενική Αναισθησία και ο επιθετικός χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών αποτελεί το πλέον σημαντικό στην θεραπευτική αντιμετώπιση της συχνά θανατηφόρου αυτής λοίμωξης[4,53]. Παρά την άριστη θεραπευτική αντιμετώπιση, η θνητότητα σε πολλές περιπτώσεις εξακολουθεί να παραμένει ιδιαίτερα υψηλή [54].
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Paty R, Smith A. Gangrene and Fournier’s gangrene. Urol Clin North Am 1992, 19:149-162
2. Laucks SS 2d. Fournier's gangrene. Surg Clin North Am 1994, 74:1339-1352
3. Eke N. Colorectal cancer presenting as Fournier's gangrene. Am J Gastroenterol 1999, 94:858-859
4. Corman JM, Moody JA, Aronson WJ. Fournier's gangrene in a modern surgical setting: improved survival with aggressive management. BJU Int 1999, 84:85-88
5. Fournier JA. Gangrene foudroyante de la verge. Semaine Medicale 1883, 3:345-348
6. Thambi Dorai CR, Kandasami P. Fournier's gangrene: its aetiology and management. Aust N Z J Surg 1991, 61:370-372
7. Yaghan RJ, Al-Jaberi TM, Bani-Hani I. Fournier's gangrene: changing face of the disease. Dis Colon Rectum 2000, 43:1300-1308
8. Lichtenstein D, Stavorovsky M, Irge D. Fournier's gangrene complicating perianal abscess: report of two cases. Dis Colon Rectum 1978, 21:377-379
9. Cihan A, Mentes BB, Sucak G, Karamercan A, Naznedar R, et al. Fournier's gangrene after hemorrhoidectomy: association with drug-induced agranulocytosis. Report of a case. Dis Colon Rectum 1999, 42:1644-1648
10. Cunningham BL, Nivatvongs S, Shons AR. Fournier's syndrome following anorectal examination and mucosal biopsy. Dis Colon Rectum 1979, 22:51-54
11. Gamagami RA, Mostafavi M, Gamagami A, Lazorthes F. Fournier's gangrene: an unusual presentation for rectal carcinoma. Am J Gastroenterol 1998, 93:657-658
12. Gould SW, Banwell P, Glazer G Perforated colonic carcinoma presenting as epididymo-orchitis and Fournier's gangrene. Eur J Surg Oncol 1997, 23:367-368
13. Klutke CG, Miles BJ, Obeid F. Unusual presentation of sigmoid diverticulitis as an acute scrotum. J Urol 1988, 139:380-381
14. Gaeta M, Volta S, Minutoli A, Bartiromo G, Pandolfo I. Fournier gangrene caused by a perforated retroperitoneal appendix: CT demonstration. AJR Am J Roentgenol 1991, 156:341-342
15. Gerber GS, Guss SP, Pielet RW. Fournier's gangrene secondary to intra-abdominal processes. Urology 1994, 44:779-782
16. Karim MS. Fournier gangrene following urethral necrosis by indwelling catheter. Urology 1984, 23:173-175
17. Kilby JO. Gangrene of the scrotum and penis. Br J Surg 1962, 49: 619-620
18. Enriquez JM, Moreno S, Devesa M, Morales V, Platas A, et al. Fournier's syndrome of urogenital and anorectal origin. A retrospective,comparative study. Dis Colon Rectum 1987,30:33-37
19. Spirnak JP, Resnik MI, Hampel N, Pesky I. Fournier's gangrene. Report of 20 patients. J Urol 1984, 131:289-291
20. Kyriakidis A. Fournier's gangrene following delayed rupture of an ileal neobladder (Hautmann). Br J Urol 1995, 76:668
21. Fahal AH, Hassan MA. Fournier's gangrene in Khartoum. Br J Urol 1988,61:451-454
22. Bejanga BI. Fournier's gangrene. Br J Urol 1979, 51:312-316
23. Wilson HD, Haltahn KC. Acute necrotizing fasciitis in childhood: report of eleven cases. Am J Dis Child 1973, 125:591-595.
24. Woodside JR. Necrotizing fasciitis after neonatal circumcision. Am J Dis Child 1980, 34: 301-302.
25. Adams JR, Jr, Culkin DJ, Mata JA, Bocchim JA Jr, Venable DD. Fournier's gangrene in children. Urology 1990, 5:439-441.
26. Roberts DB, Hester LL, Progressive synergistic bacterial gangrene arising from abscesses of the vulva and Bartholin's gland duct. Am J Obstet Gynecol 1972, 114:285-291
27. Lowthian JT, Gillard LJ. Postpartum nectrotizing fasciitis. Obstet Gynecol 1980, 56:661-663
28. Johnin K, Nakatoh M, Kadowaki T, Kushima M, Koizumi S, et al. Fournier's gangrene caused by Candida species as the primary organism. Urology 2000, 1;56:153
29. Flamigan RC, Kursch ED, Mc Dougal WS, Persky L. Synergestic gangrene of the scrotum and penis seconadary to colorectal disease. J Urol 1978, 369-371
30. Baskin LS, Carrol PR, Cattolica EV, McAninch JW. Necrotising soft tissue infections of the perineum genitalia. Bacteriology, treatment and risk assessment. Br J Urol 1990, 65:524-529
31. Stephens BJ, Lathrop JC, Rice WT, Gruenberg JC. Fournier's gangrene: historic (1764-1978) versus contemporary (1979-1988) differences in etiology and clinical importance. Am Surg 1993, 59:149-154
32. Ong HS, Ho YH. Genitoperineal gangrene: experience in Singapore. Aust N Z J Surg 1996, 66:291-293
33. Wolach MD, MacDermott JP, Stone AR, deVere White RW. Treatment and complications of Fournier's gangrene. Br J Urol 1989, 64:310-314
34. Roca B, Cunat E, Simon E. HIV infection presenting with Fournier's gangrene. Neth J Med 1998, 53:168-171
35. Caird J, Abbasakoor F, Quill R. Necrotising fasciitis in a HIV positive male: an unusual indication for abdomino-perineal resection. Ir J Med Sci 1999, 168:251-253
36. Faber HJ, Girbes AR, Daenen S. Fournier's gangrene as first presentation of promyelocytic leukemia. Leuk Res 1998, 22:473-476
37. Levy V, Jaffarbey J, Aouad K, Zittoun R. Fournier's gangrene during induction treatment of acute promyelocytic leukemia, a case report. Ann Hematol 1998, 76:91-92
38. Budrick MP, Hitchcock CR. Necrotizing anorectal and perineal infections. Surgery 1979, 655-662
39. Scott SD, Dawes RF, Tate JJ, Royle GT, Karran SJ. The practical management of Fournier's gangrene. Ann R Coll Surg Engl 1988, 70:16-20
40. Grant RW, Mitchell-Heggs P. Radiological features of Fournier gangrene. Radiology 1981, 140:641-643
41. Begley MG, Shawker TH, Robertson CN, Bock SN, Wei JP, et al. Fournier gangrene: diagnosis with scrotal US. Radiology 1988, 169:387-389
42. Biyani CS, Mayor PE, Powell CS. Case report: Fournier's gangrene--roentgenographic and sonographic findings. Clin Radiol 1995, 50:728-729
43. Amendola MA, Casillas J, Joseph R, Antun R, Galindez O. Fournier's gangrene: CT findings. Abdom Imaging 1994,19:471-474
44. Sherman J, Solliday M, Paraiso E, Becker J, Mydlo JH. Early CT findings of Fournier's gangrene in a healthy male. Clin Imaging 1998, 22:425-427
45. Altchek ED, Hoffman S. Scrotal reconstruction in Fournier syndrome. Ann Plast Surg 1979, 3:523-528
46. Banks DW, O'Brien DP 3d, Amerson JR, Hester TR Jr. Gracilis musculocutaneous flap scrotal reconstruction after Fournier gangrene. Urology 1986, 28:275-276
47. Kattan S, Youssef A. Fournier's gangrene of the scrotum following anorectal disorders. Int Urol Nephrol 1994, 26:215-222
48. Eltorai IM, Hart GB, Strauss MB, Montroy R, Juler GL. The role of hyperbaric oxygen in the management of Fournier's gangrene. Int Surg 1986, 71:53-58
49. Lucca M, Unger HD, Devenny AM. Treatment of Fournier's gangrene with adjunctive hyperbaric oxygen therapy. Am J Emerg Med 1990, 8:385-387
50. Hollabaugh RS Jr, Dmochowski RR, Hickerson WL, Cox CE. Fournier's gangrene: therapeutic impact of hyperbaric oxygen. Plast Reconstr Surg 1998, 101:94-100
51. Hejase MJ, Simonin JE, Bihrle R, Coogan CL. Genital Fournier's gangrene: experience with 38 patients. Urology 1996, 47:734-739
52. Olsofka JN, Carrillo EH, Spain DA, Polk HC Jr. The continuing challenge of Fournier's gangrene in the 1990s. Am Surg 1999, 65:1156-1159
53. Nomikos IN. Necrotizing perineal infections (Fournier's disease): old remedies for an old disease. Int J Colorectal Dis 1998, 13:48-51
54. Papachristodoulou AJ, Zografos GN, Papastratis G, Papavassiliou
V, Markopoulos CJ, et al. Fournier's gangrene: still highly lethal. Langenbecks
Arch Chir 1997, 382:15-18
Εικ.1α. Το έλλειμμα στο όσχεο που καλύπτεται από υγιή κοκκιώδη ιστόΕΙΚΟΝΕΣ
Εικ.2α. Εξέλκωση στην
ραχιαία επιφάνεια του πέους μετά την απομάκρυνση της νεκρωτικής εσχάρας
Εικ.2β. Αμεσο μετεγχειρητικό
αποτέλεσμα μετά την επικάλυψη με παχύ μερικού πάχους δερματικό αυτομόσχευμα
Εικ.3α. Τα εκτεταμένα
ελλείμματα ιστών στην κοιλία, περίνεο και πέους που προέκυψαν μετά την
απομάκρυνση των νεκρωμάτων. Οι όρχεις έχουν τοποθετηθεί σε θήκες στην έσω
επιφάνεια των μηρών
.
Εικ.3β. Το αποτέλεσμα
μετά την επικάλυψη με δικτυωτά δερματικά αυτομόσχευματα
Εικ. 3β1. Αποτέλεσμα μετά τρίμηνο
