Dr. Doina Pleºca, prof. dr. Dimitrie Dragomir
Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Copii « Dr. Victor Gomoiu », Bucureºti
Rezumat
În lucrare sunt prezentate cele mai importante boli care intereseazã rãdãcinile ºi-sau trunchiurile nervoase ºi care sunt regãsite în practica pediatricã. Majoritatea acestor afecþiuni sunt anomalii genetice care debuteazã precoce ºi se exprimã clinic printr- un sindrom hipoton important.
Progresele geneticii au permis localizarea genelor anormale responsabile de apariþia acestor boli, au stabilit noi criterii de clasificare ºi au îmbunãtãþit posibilitãþile de stabilire a diagnosticului de certitudine.
Cuvinte cheie: Afecþiuni ale nervilor periferici, hipotonie, copil
Î
n copilãrie, cele mai frecvente afecþiuni ale rãdãcinilor ºi/sau trunchiurilor nervoase se produc prin neuropatii ereditare senzitivo-motorii (Hagberg B. ºi colab., 1990). Cea mai frecventã neuropatie acutã este poliradiculonevrita inflamatorie demielinizantã sau sindromul Guillain-Barré.
1. NEUROPATII SENZITIVO-MOTORII EREDITARE (NSME)
Sunt cele mai frecvente boli degenerative progresive ale sistemului nervos periferic, reprezentând aproximativ 40% din neuropatiile cronice ale copilãriei (Ouvrier R.A.,1992). Demielinizarea ºi/sau degenerarea axonalã determinã o amiotrofie paraliticã care predominã distal, interesând în mod deosebit membrele inferioare. Tabloul clinic este dominat de afectarea componentei motorii, dar implicarea senzitivã ºi neurovegetativã devin evidente în cursul evoluþiei afecþiunilor.
Progresele înregistrate în genetica molecularã au permis un nou sistem de clasificare a neuropatiilor senzitivo-motorii ereditare (tabelul 1.).
Tabelul 1. Clasificarea neuropatiilor senzitivo-motorii ereditare
(dupã Gabreëls-Festen et al. 1993, Harding 1995)
TIPUL DE BOALA
|
TRANSMITERE
|
Tipul I (hipertrofic, demielinizant, remielinizant, cu vitezã de conducere nervoasã redusã)
CMT 1A (duplicaþie sau mutaþie la nivelul cromozomului 17p11.2, interesând gena care codificã proteina PMP22)
CMT 1B (anomalie a cromozomului 1q21-23, interesând gena care codificã proteina Po)
CMT 1C (fãrã afectarea cromozomului 1 sau 17)
Tipurile autosomal recesive (CMT 4)
|
AD
AD
AD
AR
|
Tipul II (neuronal, cu vitezã de conducere nervoasã normalã sau diminuatã)
Tipul clasic (anomalie a cromozomului 1p36)
Tipul autosomal recesiv
Forma severã a copilului
|
AD
AR
AR sau AD
|
Tipul III (hipertrofic cu hipomielinizare)
Tipul amielinic
Tipul clasic care asociazã aspectul de “bulb de ceapã”
|
AR sau Sporadic
|
Formele X-linkate (CMT X)
Forma intermediarã (anomalie localizatã pe cromozomul Xp13.1- deleþii, mutaþii sau inserþii la nivelul genei care codificã connexina 32)
Forma axonalã (mutaþii la nivelul cromozomului Xp22.2)
Forma care asociazã retard mental ºi surditate (mutaþii ale cromozomului Xq26)
|
XD
XR
XR
|
Forme complexe
cu spasticitate (tipul V)
cu atrofie opticã (tipul VI)
cu surditate (tipul VII)
cu retinitã pigmentarã (tipul VIII)
|
AD
AR
AR?
AR?
|
Legenda
CMT= Charcot-Marie-Tooth
AD = autosomal recesiv
AR = autosomal recesiv
XD = X-linkat dominant
XR = X-linkat recesiv
S = sporadic
1.1. Neuropatia senzitivo-motorie ereditarã tip I (NSMP tip I)
Aceastã varietate corespunde afecþiunii descrisã de Charcot ºi Marie, precum ºi de cãtre Tooth, iar cea mai mare parte a cazurilor sunt publicate sub denumirea de boala Charcot-Marie-Tooth. Boala reprezintã 51% din cazurile pediatrice de neuropatie perifericã ereditarã, prevalenþa fiind de 3,8 cazuri/100000 de locuitori.
1.1.1.Etiopatogenie
Afecþiunea se transmite autosomal dominant, cu o penetranþã de 83%. Anomalia geneticã a fost identificatã la nivelul cromozomului 17p11.2. La acest nivel are loc o duplicaþie care include o genã care codificã proteina PMP 22 (“peripheral myelin protein”). În rare cazuri a fost descoperitã o mutaþie punctiformã a genei, ceea ce atestã cã orice modificare în structura acesteia determinã apariþia NSMP tip I (Roa T. ºi colab., 1993). În câteva familii, boala s-a produs ca urmare a unor mutaþii ale altei gene care codificã proteina Po. Aceastã genã aparþine cromozomului 1q21-q23 (Harding 1995). În aproximativ 10% din cazuri, NSMP tip I poate sã fie transmisã X-linkat ca urmare a unui defect localizat pe braþul lung al cromozomului Xq13.1. Mutaþiile apar la nivelul unei gene care codificã o proteinã joncþionalã- connexina 32 (Bergoffen L. ºi colab.,1993, Bone L.J. ºi colab., 1995).
1.1.2. Anatomie patologicã
Leziunile anatomopatologice se localizeazã la nivelul nervilor periferici, în rãdãcinile cordoanelor posterioare ºi în celulele din coarnele anterioare. Aceste leziuni realizeazã aspectul de nevritã hipertroficã primitivã (reducerea numãrului de fibre mielinizate, dispoziþie în “bulb de ceap`” a citoplasmei celulelor Schwann în jurul axonului, exces de þesut conjunctiv interstiþial, degenerescenþã axonalã).
În muºchi, alãturi de atrofia în câmpuri delimitate tipic neurogen, se observã ºi porþiuni unde fibrele lezate sunt mai puþin sistematizate ºi oarecum rãspândite între fibre normale ºi fibre hipertrofiate, ca în miopatii.
1.1.3. Manifestãri clinice
Debutul are loc la orice vârstã, cel mai adesea între 5 -15 ani, dar se poate produce foarte precoce (nou-nãscut, sugar) sau dupã 50 de ani. Semnele revelatoare sunt deformarea progresivã a picioarelor având drept consecinþã piciorul scobit bilateral (“pes cavus”) ºi tulburãrile de mers.
Clinic, patognomonicã este neuropatia perifericã senzitivo-motorie a membrelor care se manifestã printr-o atrofie progresivã a muºchilor gambei, în special a muºchilor peronieri. De la un nivel în sus, fie deasupra genuchiului, fie din treimea mijlocie a coapsei, musculatura redevine brusc normalã, ceea ce dã aspectul de “picior de cocoº”, cu extremitatea proximalã normalã ºi extremitatea distalã atrofiatã. Acelaºi aspect de “atrofie în manºetã” se observã ºi la membrele superioare, unde atrofia începe, de obicei, mai târziu, sub forma unei atrofii de tip Duchenne. Atrofiile musculare duc la deformãri ale piciorului sau mâinii. Tulburãrile motorii funcþionale contrasteazã cu intensitatea atrofiilor, fiind deseori neaºteptat de mici. Examenul clinic evidenþiazã o afectare bilateralã ºi simetricã. Deficitul forþei musculare este proporþional cu amiotrofia. Mersul este posibil pentru mulþi ani, cu stepare ºi cu extensia spontanã a halucelui, în timp ce mersul pe cãlcâi este imposibil din cauza deficitului musculaturii de la nivelul lojei anterioare externe. Reflexele osteotendinoase sunt diminuate sau abolite.Tulburãrile de sensibilitate sunt prezente, dar nu accentuate. Tulburãrile vasomotorii se întâlnesc frecvent: cianozã, hipo- sau hipersudoraþie, hipotermie cutanatã. Rareori se observã fibrilaþii musculare, dar de intensitate redusã. Tulburãrile sfincteriene sunt rare. Nervii cranieni sunt excepþional afectaþi. Intelectul nu este modificat.
1.1.4. Investigaþii paraclinice
În 50% din cazuri, examinarea lichidului cefalorahidian (LCR) permite evidenþierea unei proteinorahii importante.
Electromiograma deceleazã rarefierea unitãþilor motorii în cursul contracþiei voluntare maxime, alungirea duratei potenþialelor de acþiune, creºterea amplitudinii, uneori fibrilaþii. Cel mai frecvent existã o reacþie de degenerare, cronaxia motorie este considerabil crescutã în mod obiºnuit.
Viteza de conducere nervoasã motorie ºi senzitivã este semnificativ redusã.
Potenþialele evocate senzitive au o latenþã prelungitã; în 50% din cazuri, conducerea potenþialelor evocate vizuale este încetinitã în absenþa tulburãrilor de vedere.
Enzimele musculare sunt normale.
1.1.5. Evoluþie ºi prognostic
Evoluþia este lent progresivã. Mult timp bolnavul are doar un uºor handicap motor. Uneori, se observã agravãri rapide cu prilejul unor eforturi fizice prelungite, a pubertãþii, a creºterii sau cu ocazia unei afecþiuni intercurente. Pacienþii pot atinge o duratã de viaþã normalã. Complicaþii nu se cunosc.
1.1.6. Tratament
Pânã în prezent nu se cunoaºte o terapie specificã. Se folosesc mijloace ortopedice ºi tehnici de reabilitare neuromotorie. Uneori, în cazurile cu deteriorare motorie rapidã se folosesc cure scurte de corticosteroizi (Dyck P.J. ºi colab., 1993).
1.2. Neuropatia senzitivo-motorie ereditarã tip II (tipul axonal)
Reprezintã aproximativ 5% din cazurile pediatrice de neuropatie perifericã ereditarã. Afecþiunea se transmite cel mai frecvent AD, uneori însã ºi AR; existã un numãr redus de cazuri la care boala apare spontan. Anomalia geneticã este localizatã la nivelul cromozomului 1p35-36 (Ben Othmane ºi colab.,1993). Existã cazuri la care anomalia geneticã a fost observatã pe cromozomul 8q. Pacienþii la care afecþiunea s-a transmis X-linkat au anomalii genetice pe cromozomul Xp22.2.
Aceastã boalã este clinic similarã cu NSMP tip I, dar debutul simptomatologiei este tardiv, ritmul progresiei deficitului motor este lent, iar tulburãrile de mers sunt reduse. Acest tip se poate asocia cu o nefropatie glomerularã ca o consecinþã a unei hialinoscleroze segmentare ºi/sau focale.
1.3. Neuropatia senzitivo-motorie ereditarã tip III (Boala Déjérine-Sottas, nevrita interstiþialã hipertroficã)
Afecþiunea se considerã cã este o variantã clinico-evolutivã a bolii Charcot-Marie-Tooth, particularã prin modelul de transmitere AR ºi nu AD, prin debutul sãu precoce (uneori neonatal), prin evoluþia rapid progresivã. Anomalia geneticã este similarã cu cea care apare în NSMP tip I, adicã la nivelul cromozomului 17p11.2. Deosebirile clinice ºi anatomopatologice sunt, din acest motiv, variante fenotipice ale aceleiaºi, analog situaþiei întâlnite între distrofia progresivã Duchenne ºi distrofia Becker.
Afecþiunea debuteazã precoce, cel mai adesea în primul an de viaþã. Neuropatia perifericã a membrelor realizeazã un tablou clinic asemãnãtor cu cel din boala Charcot-Marie-Tooth, dar în ansamblu mult mai sever. Deficitul motor predominã la extremitatea distalã. Bolnavii prezintã un retard al achiziþiilor motorii, mai ales în ceea ce priveºte mersul. Tulburãrile de mers, imposibilitatea de a alerga sau de a sãri sunt frecvente. Examenul clinic evidenþiazã o hipertrofie a nervilor (nervul cubital, sciatic popliteu extern, median etc.). Tulburãrile de sensibilitate sunt frecvente ºi se accentueazã progresiv. În evoluþie, se noteazã apariþia tulburãrilor vasomotorii (cianozã, hipersudoraþie, hipotermie cutanatã). În 35% din cazuri se constatã deformãri osteoarticulare (cifoscoliozã, picior scobit). Anomaliile oculare (miozã, inegalitate pupilarã, abolirea reflexului fotomotor, nistagmus) sunt obiºnuite.
Biopsia de nerv relevã un aspect sugestiv de demielinizare nervoasã (“bulb de ceapã”). Conducerea nervoasã este sever diminuatã.
Boala evolueazã rapid progresiv, cu puseuri de agravare, urmate de remisiuni parþiale. Prognosticul tardiv este rezervat. Moartea survine prin afecþiuni intercurente.
1.4. Neuropatia congenitalã hipomielinizantã
Este o afecþiune caracterizatã prin lipsa mielinizãrii normale a nervilor periferici motori ºi senzitivi. Unii autori (Harati Y. ºi colab.,1985) considerã cã boala reprezintã o formã particularã de NSMP tip III. Cel mai frecvent, apare sporadic, dar existã cazuri familiale în care afecþiunea s-a transmis AR.
Biopsia de nerv conferã un aspect caracterizat prin hipo- sau demielinizarea fibrelor nervoase ca urmare a tulburãrilor de depozitare ale mielinei (Peudenier S. ºi colab., 1993)
Boala debuteazã de la naºtere prin hipotonie importantã ºi areflexie. În 50% din cazuri, în perioada neonatalã se constatã artrogripozã. Afectarea motorie perifericã realizeazã o hipotonie distalã, severã, localizatã la membre, însoþitã de amiotrofie ºi areflexie osteotendinoasã. În evoluþie, apar tulburãri ale sensibilitãþii profunde ºi vibratorii. Sensibilitatea superficialã este normalã. Inconstant, pot apãrea semne clinice de afectare a nervilor cranieni.
Afecþiunea evolueazã cãtre un handicap motor sever. Decesul survine frecvent prin infecþii pulmonare severe.
1.5. Neuropatia cu axoni giganþi
Este o boalã rarã care se transmite AR ºi care debuteazã în copilãrie ca o neuropatie perifericã progresivã. Atât la nivelul SNC cât ºi la nivelul SNP se constatã cã axonii prezintã dilataþii focale pline cu neurofilamente, rupturi ale tecii de mielinã ºi o proliferare a celulelor Schwann în “bulb de ceapã”. Modificãrile anatomopatologice care apar sunt consecinþa unei tulburãri generalizate de formare a microfilamentelor citoplasmatice atât la nivelul celulelor nervoase cât ºi în cele somatice, probabil prin anomalia unei proteine (Treiber-Held ºi colab., 1994).
Debutul este precoce, în primul an de viaþã, prin apariþia unui deficit motor acompaniat de areflexie. Tabloul clinic asociazã neuropatie perifericã senzitivo-motorie care evolueazã progresiv ºi anomalii ale pãrului (pãr scurt, creþ, cenuºiu sau roºcat). Pe parcursul bolii se constatã: ataxie, retard psihomotor, semne de afectare a nervilor cranieni (paralizie facialã, ptozã bilateralã, oftalmoplegie, nistagmus, tulburãri de deglutiþie), deformãri osoase (scoliozã). Tulburãrile senzitive sunt inconstante.
Evoluþia bolii este progresivã cu accentuarea deficitului motor.
2. NEUROPATII SENZITIVE ªI AUTONOME EREDITARE
Neuropatiile periferice senzitive ereditare sunt excepþionale la copil. Dyck P. Y. (1984) a propus clasificarea acestor neuropatii în patru tipuri:
Neuropatia senzitivã ºi autonomã ereditarã tip I (neuropatia senzitivã radicularã, acropatia ulceromutilantã);
Neuropatia senzitivã ºi autonomã ereditarã tip II (neuropatia senzitivã congenitalã);
Neuropatia senzitivã ºi autonomã ereditarã tip III (disautonomia familialã, boala Riley-Day);
Neuropatia senzitivã ºi autonomã ereditarã tip IV (neuropatia senzitivã congenitalã cu anhidrozã).
Cea mai frecventã formã de neuropatie senzitivã ereditarã întâlnitã este tipul III, respectiv disautonomia familialã Riley-Day.
2.1. Neuropatia senzitivã radicularã tip I (Acropatia ulcero- mutilantã)
Reprezintã o afecþiune rarã care se transmite genetic, autosomal dominant. Gena responsabilã de apariþia bolii se localizeazã pe cromozomul 9q22.1-q22.3 (Nicholson G.A. ºi colab., 1996).
Leziunile anatomopatologice se caracterizeazã printr-o importantã reducere a fibrelor nemielinizate. Astfel, biposia de nerv periferic evidenþiazã o reducere semnificativã a fibrelor nemielinizate, o reducere moderatã a fibrelor mici mielinizate ºi o reducere minimã a fibrelor mielinice groase (Dyck P.Y., 1986). La nivelul ganglionilor rahidieni posteriori se produce o pierdere importantã de celule ganglionare, în timp ce la nivelul rãrãcinilor posterioare medulare de la nivel lombar ºi sacrat apare degenerare progresivã.
Simptomatologia debuteazã la copilul mare sau adolescent. Progresiv, bolnavul pierdere sensibilitatea la nivelul membrelor inferioare, apoi apar episoade de celulitã ºi ulceraþii ale picioarelor. Didactic, tabloul clinic se poate structura în sindrom neurologic ºi tulburãri trofice.
Sindromul neurologic este dominat de tulburãrile senzitive care preced tulburãrile trofice. Aproape totdeauna simetrice ºi bilaterale, tulburãrile senzitive intereseazã în mod deosebit membrele inferioare, deºi uneori por fi atinse ºi membrele superioare. Iniþial, este afectatã sensibilitatea termicã ºi dureroasã (disociaþie termo-algezicã), apoi sensibilitatea tactilã. Sensibilitatea profundã este conservatã. ROT de la nivelul membrelor inferioare sunt diminuate sau abolite. Uneori, pacienþii pot asocia surditate de percepþie (Horoupian D.S., 1989)
Tulburãrile trofice sunt dominate de apariþia de ulceraþii la nivelul picioarelor ºi de leziuni osteoarticulare. Ulceraþia poate fi precedatã de prurit local ºi de crampe ale moleþilor. Ulterior apare o flictenã hematicã de obicei, care va face loc unei ulceraþii, mai întâi superficialã, apoi cu tendinþa de extensie în profunzime. Aceastã ulceraþie poate sã aparã ºi fãrã semne premonitorii. Odatã apãrutã, ulceraþia are urmãtoarele caracteristici: topografie plantarã, pe un punct de sprijin (faþa plantarã a halucelui sau a degetului V); aspect rotund sau oval, cu baza atonã, cu o margine înconjuratã de piele subþire ºi lucioasã care devine ulterior îngroºatã ºi hiperkeratozicã, nedureroasã; evoluþie cronicã cu pusee de agravare, fãrã tendinþã la vindecare spontanã.
Leziunile osteoarticulare (osteolizã, artropatie) apar în evoluþia bolii. Ele intereseazã în mod electiv epifiza distalã a metatarsienelor I ºi II ºi prima falangã a halucelui. Procesul se poate extinde la restul metatarsienelor, tarsienelor ºi chiar la extremitatea distalã a oaselor gambei. În final, apar deformãri osoase, uneori mutilante, care progreseazã la nivelul piciorului.
Boala evolueazã cronic cu suprainfectii tegumentare care vor favoriza apariþia ulceraþiilor. În urma acestor suprainfecþii pot fi necesare amputaþii succesive ale membrelor.
Tratamentul se adreseazã tulburãrilor trofice. Se recomandã: repaus la pat pentru a evita suprainfecþiile leziunilor de la nivelul membrelor inferioare, pulverizãri cu soluþii dezinfectante, antibiotice pe cale generalã.
2.2. Neuropatia senzitivã congenitalã
Reprezintã o afecþiune rarã care se transmite genetic, autosomal recesiv, deºi au fost raportate frecvente cazuri sporadice. Biopsia de nerv evidenþiazã dispariþia fibrelor mielinizate din structura nervilor senzitivi cutanaºi ºi prezenþa de fibroblaºti vacuolizaþi rãspândiþi printre aceste fibre.
Boala debuteazã precoce, din perioada de nou-nãscut sau sugar. Tabloul clinic este dominat de insensibilitatea la durere. Ca urmare, pacienþii îºi produc frecvente leziuni cutanate ale degetelor (plãgi, arsuri), muºcãturi mutilante ale limbii ºi buzelor. Tulburãrile senzitive obiective sunt constante ºi precoce. Existã un deficit sever al sensibilitãþii superficiale (termicã, tactilã, dureroasã) care predominã la extremitatea distalã a membrelor. Sensibilitatea profundã este moderat alteratã. Reflexele osteotendinoase sunt abolite, îndeosebi la nivelul membrelor inferoare. Bolnavul prezintã hipotonie ºi retard al achiziþiilor motorii, dar forþa muscularã este normalã. Intelectul este normal.
Studiile longitudinale întreprinse de Ferriere G. ºi colab. (1992), pe bolnavi cu neuropatie senzitivã congenitalã, au permis sã se afirme cã aceastã afecþiune nu este progresivã.
2.3. Disautonomia familialã (boala Riley-Day)
Boala afecteazã evreii originari din Europa de est, având o incidenþã de 1 caz la 10000 de nou- nãscuþi vii, ºi o frecvenþã a purtãtorilor de 1/50. Afecþiunea se transmite AR, anomalia fiind localizatã pe cromozomul 9q31-33.
Anatomopatologic, se observã leziuni care intereseazã sistemul nervos autonom ºi sistemul nervos al vieþii de relaþie. Ganglionii simpatici ºi parasimpatici sunt hipoplazici, iar neuronii paraganglionari din cornul lateral al mãduvei sunt reduºi. Fibrele nemielinizate ºi fibrele mielinizate aparþinând nervilor periferici sunt reduse, fibrele catecolaminice lipsesc. În plus, se mai constatî hipoplazia zonei Lissauer, demielinizarea coloanelor dorsale, reducerea numãrului de neuroni ai tractului intermediolateral, leziuni degenerative ale substanþei reticulare din trunchiul cerebral. Substanþa P (polipeptid cu 11 aminiacizi implicat în transmiterea stimulilor dureroºi), dozatã prin imunoreacþie, se gãseºte în cantitate redusã în substanþa gelatinoasã a lui Rolando.
Manifestãrile clinice debuteazã precoce. Nou-nãscutul este hipoton, prezintã tulburãri de supt, de deglutiþie, þipãt stins, vãrsãturi cu caracter ciclic. Dilataþia esofagianã ºi tulburãrile motilitãþii gastrice sunt prezente la majoritatea pacienþilor. Tulburãrile de alimentaþie reprezintã simptomele majore ale acestor copii. Pneumoniile de aspiraþie sunt frecvente. În timp, se constituie un retard staturoponderal important.
În 87% din cazuri se constatã absenþa sau scãderea importantã a secreþiei lacrimale ºi anestezie corneanã. Ocluzia ocularã incompletã pe perioada somnului favorizeazã apariþia de blefarite cronice, keratite ºi ulceraþii corneene.
Aproximativ 75% din pacienþi au retard în achiziþiile psihomotorii, mers instabil cu baza largã de susþinere, tulburãri de coordonare, crize de convulsii, insensibilitate congenitalã la durere (Axelrod F.B. ºi colab., 1981), diminuarea gustului.
Tulburãrile reglãrii vasomotorii sunt frecvente. Existã instabilitate a tensiunii arteriale: pusee de HTA declanºate de emoþii sau excitaþii minime, perioade de hipotensiune ortostaticã, mai ales în diastolã, cu sincope. În cursul emoþiilor, alimentaþiei sau fãrã un motiv, bolnavii pot prezenta eritem fugace sau erupþii maculare tranzitorii. Uneori apar episoade de hipotermie sau hipertermie cu evoluþie prelungitã. Extremitãþile sunt reci, cianotice, în timp ce la nivelul trunchiului ºi capului existã hipersudoraþie.
Anomaliile scheletice se constituie în timp. Scolioza afecteazã 90% din pacienþi, putându-se complica cu cifozã, deformãrile rezultate determinând o alterare a dinamicii respiratorii. Fracturile se întâlnesc la 30% din cazuri. Ele apar ca urmare a insensibilitãþii la durere.
Criteriile clasice de diagnostic pozitiv includ: hipolãcrimare, diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase, absenþa papilelor fungiforme linguale. În prezent, s-a convenit ca aceste criterii sã fie completate cu alte anomalii constante: absenþa reflexului cornean, insensibilitate congenitalã la durere, labilitate emoþionalã, tulburãri ale reglãrii vasomotorii, hipersudoraþie, dificultãþi de alimentaþie.
Investigaþiile paraclinice patognomonice pentru susþinerea diagnosticului sunt: alterarea testului la histaminã ºi apariþia miozei la instilarea în sacul conjunctival de methacolinã.
Evoluþa bolii este severã. Mortalitatea este crescutã, mai ales în primii ani de viaþã. Evoluþia fatalã este favorizatã de infecþiile respiratorii, puseele de HTA, vãrsãturile ciclice (deshidratare, aspiraþie), accidente dupã anestezia generalã (colaps, stop cardiac).
Tratamentul este simptomatic ºi se adreseazã tulburãrilor digestive, respiratorii, oculare, psihice, cardiovasculare. Pneumoniile de aspiraþie pot fi evitate prin poziþionarea corectã a bolnavului, gavaj sau instituirea unei gastrostome. Hipertensiunea ºi crizele de convulsii vor fi controlate prin iniþierea unui tratament cu diazepam ºi clorpromazinã. Evitarea leziunilor oculare se realizeazã folosind lacrimi artificiale sau implantarea unui rezervor apos în sacul conjunctival. Este necesar sã se evite traumatismele, arsurile, cãlãtoria cu avionul, anestezia generalã.
2.4. Neuropatia senzitivã congenitalã cu anhidrozã
Este o afecþiune extrem de rarã transmisã genetic (AR), care are o predispoziþie pentru sexul masculin. Substratul anatomopatologic îl reprezintã absenþa fibrelor nemielinizate de la nivelul nervilor periferici (Goebel H.H., 1980), concomitent cu afectarea medularã rãdãcinilor posterioare ºi a zonei Lissauer.
Afecþiunea debuteazã din perioada de sugar cu episoade de hipertermie severã, fãrã cauzã evidentã, remarcabile prin absenþa transpiraþiei. La acest tablou se asociazã tulburãri vasomotorii tegumentare (placarde eritematoase sau tegumente marmorate). Aceºti pacienþi au insensibilitate congenitalã la durere cu anestezie termicã, existând posibilitatea mutilãrilor sau automutilorilor limbii, buzelor, degetelor. Frecvent se asociazã retard mental.
Evoluþia bolii este imprevizibilã. Puseele de hipertermie expun pacienþii la deces, în timp ce insensibilitatea la durere favorizeazã traumatismele ºi arsurile care pot lãsa sechele. Tratamentul bolii este simptomatic.
3. NEUROPATII METABOLICE
Unele boli metabolice pot asocia la tabloul clinic manifestãri neurologice localizate sau sistemice. Dintre aceste manifestãi polineuropatiile sunt frecvente. În continuare vor fi prezentate cele mai importante erori de metabolism care asociazã o simptomatologie sugestivã pentru neuropatie.
3.1. Leucodistrofia metacromaticã
Este o boalã geneticã transmisã AR, care intereseazã arilsulfataza A. Deficitul enzimatic determinã acumularea de sulfatide în substanþa albã cerebralã, nervii periferici, rinichi, ficat.
Anatomic, se constatã o demielinizare cerebralã difuzã, proliferare glialã ºi prezenþa de granule sudanofile metacromatice legate de acumularea de sulfatide.
Boala îmbracã trei forme: forma infantilã tardivã, forma juvenilã, forma adultului, putând sã debuteze ca o neuropatie perifericã (hipotonie marcatã ºi generalizatã cu diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase). Efectuarea puncþiei lombare permite evidenþierea disociaþiei albumino-citologicã. Apariþia dupã câteva sãptãmâni sau luni a retardului psihic, a semnelor piramidale ºi a cecitãþii ridicã suspiciunea unei leucodistrofii.
Diagnosticul este confirmat cu ajutorul biopsiei de nerv care identificã granulaþii metacromatice în celulele Schwann.
3.2. Boala Refsum
Este o boalã ereditarã care se transmite autosomal recesiv. Ea apare ca urmare a unui deficit al enzimelor responsabile de oxidarea acizilor graºi beta-metilaþi. Ca urmare a deficitului, aceºti acizi graºi de origine alimentarã se acumuleazã în þesuturi sub formã de esteri ai trigliceridelor ºi colesterolului. Acumulerea intereseazã în cele mai multe cazuri acidul fitanic.
Debutul bolii este insidios (rareori acut) ºi se situeazã în mod obiºnuit între 10 ºi 30 de ani. La foarte puþini pacienþi boala debuteazã din perioada de sugar cu manifestãri neurologice (Herbert ºi Clayton, 1994).
În perioada de stare a bolii, tabloul clinic se traduce printr-o triadã caracteristicã: degenerescenþã tapetoretinianã, polineuropatie ºi ataxie. Polineuropatia este tardivã, bilateralã ºi simetricã predominând la musculatura distalã a membrelor inferioare. Clinic, se traduce prin paralizie, hipotonie, areflexie ºi atrofie muscularã. La acest tablou se asociazã parestezii ºi tulburãri de sensibilitate. Afectarea nervilor cranieni se poate traduce prin hipoacuzie ºi uneori anosmie. Evoluþia polinevritei poate fi constant progresivã sau în puseuri, separate uneori de perioade staþionare de lungã duratã.
Puseurile evolutive de polineuropatie se însoþesc de hiperalbuminorahie. Tabloul clinic mai poate sã asocieze ºi alte manifestãri: cardiomiopatie obstructivã, ihtiozã, malformaþii scheletice (scurtarea metatarsului al 4-lea, picior scobit, haluce în “ciocan”, displazie epifizarã).
Diagnosticul pozitiv se confirmã prin biopsia de nerv periferic, evidenþierea creºterilor importante ale acidului fitanic în sânge, LCR ºi urinã, precum ºi prin demonstrare în culturi de fibroblaºti a deficitului alfa-oxidãrii acidului fitanic.
3.3. A-beta-lipoproteinemia (boala Bassen-Kornzweig)
Este o boalã extrem de rarã, transmisã autosomal recesiv, care apare ca urmare a unui deficit cantitativ al sintezei apoproteinei B (fracþiunea proteicã a beta-lipoproteinelor) ºi a apoproteinei C (fracþiunea proteicã prezentã atât în pre-beta-lipoproteine, cât ºi în beta-proteine). Aparent, lipidele nu sunt transportate de la nivelul mucoasei intestinale cãtre sistemul limfatic. Trigliceridele se acumuleazã în intestin deoarece nu existã beta-lipoproteine care sã formeze chilomicroni.
Leziunile intestinale condiþioneazã, pe plan clinic, apariþia unui sindrom de malabsorbþie cu steatoree. Malabsorbþia lipidicã, la rândul sãu, determinã leziuni neurologice, oftalmologice ºi hematologice. Carenþa de vitaminã A ºi E explicã leziunile de demielinizare de la nivelul cordoanelor medulare ºi nervilor periferici, leziunile degenerative ale motoneuronilor corticali precentrali ca ºi din coarnele medulare anterioare, precum ºi a stratului molecular din cerebel (Wichman A. ºi colab., 1985, Kane J.P. ºi Havel A., 1995).
Manifestãrile neurologice ale bolii apar, de regulã, tardiv (dupã vârsta de 10 ani, uneori la adolescent sau adult), asociind un sindrom cerebelos progresiv (ataxie, tremor), semne de afectare a cordoanelor posterioare (tulburãri de sensibilitate profundã, cu pierderea simþului atitudinilor, abolirea reflexelor osteotendinoase), semne piramidale inconstante, semne de neuropatie perifericã (deficite motorii, amiotrofie, tulburãri de sensibilitate termoalgezicã “în mãnuºã” sau în “ciorap”) la care se adaugã cifoscolioza ºi piciorul scobit. Manifestãrile oculare apar mai târziu, în adolescenþã ºi se traduc iniþial prin hemeralopie, urmatã de apariþia unui scotom, ºi în final reducerea acuitãþii vizuale ca urmare a dezvoltãrii retinitei pigmentare. Dezvoltarea mentalã rãmâne normalã sau uºor întârziatã.
Diagnosticul pozitiv se stabileºte cu ajutorul identificãrii leziunilor oculare, pe valorile serice scãzute de lipide (hipolipemie, hipocolesterolemie etc.) prezenþa acantocitozei pe frotiul sanguin, ºi pe absenþa beta-lipoproteinelor.
A-beta-lipoproteinemia este o afecþiune care beneficiazã de tratament. Tratamentul are ca scop excluderea grãsimilor naturale din alimentaþie ºi înlocuirea acestora cu preparate care conþin trigliceride cu lanþ mediu. Administrarea de doze mari de vitaminã E (100 mg/kg/zi) per os, previne progresia leziunilor oculare ºi nervoase (Hane J.P. ºi colab., 1995). În plus, se recomandã administrarea de vitaminã A (200-400UI/kg/zi) ºi vitaminã K.
4. NEUROPATII ACUTE DIFUZE
Neuropatiile acute se produc, cel mai frecvent, printr-un mecanism inflamator, dar existã situaþii când ele sunt consecinþa acþiunii unor toxice sau a altor cauze nedeterminate. Cele mai frecvente boli inflamatorii care afecteazã sistemul nervos periferic sunt polineuropatiile acute (poliradiculonevritele) ºi polineuropatiile cronice progresive.
4.1. Poliradiculonevrita acutã (Sindromul Guillain-Barré)
Sindromul Guillain-Barré este o afecþiune acutã demielinizantã care intereseazã nervii periferici, caracterizat prin slãbiciune muscularã progresivã.
Tabloul clinic se constituie rapid, la câteva zile dupã o boalã acutã infecþioasã (respiratorie sau digestivã) sau dupã o imunizare.
4.1.1. Anatomie patologicã
Afecþiunea se caracterizeazã prin prezenþa de leziuni inflamatorii care intereseazã întregul sistem nervos periferic, dar predominã la nivelul rãdãcinilor anterioare ºi posterioare medulare. Zone circumscrise în care mielina lipseºte alterneazã cu infiltrat inflamator bogat în limfocite mari ºi macrofage. Aceste celule alcãtuiesc grãmezi cu distribuþie neregulatã, dispuse “în manºon” la nivelul endonervului ºi perinervului. La acest nivel se produce o demielinizare segmentarã a axonilor ºi a corpurilor celulelor Schwann.
4.1.2. Etiopatogenie
Mult timp s-a considerat cã sindromul Guillain-Barré apare ca urmare a sensibilizãrii limfocitelor periferice la o componentã proteicã a mielinei. Migrarea limfocitelor sensibilizate în nervul periferic pare sã fie cea mai precoce modificare patologicã; ea este urmatã de lezarea mielinei. Boala a putut fi reprodusã animale prin sensibilizarea la o componentã proteicã din mielina nervului periferic. În prezent, se admite cã sindromul Guillain-Barré este o afecþiune autoimunã declanºatã de diferiþi factori etiologici (în special virusuri). În prezenþa acestora, se elibereazã de la nivelul celulelor Schwann alterate un “factor umoral demielinizant” care declanºeazã o cascadã de perturbãri care conduc, în final, la diemielinizare segmentrã (Kuroki S. ºi colab.,1993). Demielinizarea acutã blocheazã conducerea influxului nervos, favorizând apariþia manifestãrilor clinice. Când procesul cauzal înceteazã, procesul de mielinizare normalã se reia. În cazul distrucþiei axonilor, regenerarea acestora este lentã sau absentã conducând la apariþia unor sechele motorii.
4.1.3. Epidemiologie
Sindromul Guillain Barré apare cel mai frecvent între 3 ºi 4 ani, dar au fost raportate cazuri cu limite de vârstããã foarte variate (16 luni-15 ani). Boala afecteazã în mod egal ambele sexe, având o incidenþã de 1,9 cazuri/100000 locuitori. Afecþiunea urmeazã, de obicei, infecþiilor virale, ocazional apare dupã imunizãri. O largã varietate de boli virale (v. citomegalic, v. Epstein Barr, v. varicelo-zosterian, v. hepatitic B, v. nonA, non B, ECHO) au fost observate anterior instalãrii sindromului Guillain-Barré. Infecþia cu Campylobacter jejuni reprezintã cea mai frecventã îmbolnãvire bacterianã care precede debutul bolii (Rees et al. 1995, Jones et al. 1996). Excepþional, afecþiunea poate sã fie precedatã de febrã tifoidã sau paratifoidã, brucelozã, listeriozã, tularemie, sarcoidozã sau purpurã reumatoidã. Aproximativ 2,5% din cazuri apar la cei cu boli autoimune (LES, ACJ).
4.1.4. Manifestãri clinice
Debutul bolii este insidios. Frecvent afecþiunea apare ca un episod “gripal” cu stare subfebrilã, algii generalizate, faringitã sau amigdalitã. În câteva zile apar parestezii (furnicãturi, înþepãturi), cãrora le urmeazã dureri vii în membre sau în regiunea dorso-lombarã. Durerile se accentueazã la palparea maselor musculare, prin manevre de elongaþie ºi tracþiune. Semnul Lasegue este pozitiv.
La examenul obiectiv se constatã hipoestezie tactilã ºi dureroasã însoþitã de tulburãri ale sensibilitãþii profunde. Topografia tulburãrilor senzitive se suprapune în mare cu a tulburãrilor motorii. Tulburãrile motorii sunt de obicei simetrice ºi de tip flasc. La început paraliziile intereseazã membrele inferioare (piciorul, apoi gamba, muºchii coapsei); paraliziile se extind apoi la membrele superoare, trunchi, ceafã.
Evoluþia ulterioarã poate lua aspectul unui sindrom Landry complet cu interesarea nucleului frenicului ºi nucleilor bulbari; în aceste cazuri evoluþia este fatalã. Alteori, când nucleii bulbari nu sunt interesaþi ºi se produce lezarea exclusivã a nucleilor ponto-pedunculari, evoluþia este favorabilã.
Paraliziile de nervi cranieni sunt frecvente; obiºnuit se observã diplegie facialã. Paralizia în sfera nervilor pontobulbari duce la fenomene grave: tulburãri de masticaþie ºi deglutiþie (V, IX, X, XI), tulburãri de ritm cardiac (tahicardie) ºi respiratorii (dispnee). În asemenea circumstanþe bolnavul poate sucomba prin bronhopneumonie de aspiraþie sau prin sincopã cardio-respiratorie. În rare cazuri, unii pacienþi prezintã o simptomatologie sugestivã pentru un sindrom Miller-Fisher (oftalmoplegie externã, areflexie, ataxie).
Reflexele osteotendinoase sunt abolite. Areflexia este precoce ºi durabilã (luni sau ani, dupã vindecarea bolii). Reflexele cutanate sunt în general conservate. Reflexul cutanat plantar nu este modificat. Atrofia muscularã este în general puþin marcatã. Semnele meningiene nu sunt excepþionale. Tulburãrile vaso-motorii (transpiraþie abundentã, dureri difuze cu caracter simpatalgic, edeme localizate) ºi circulatorii (tahicardie, bradicardie, hipo- sau hipertensiune arterialã) care apar, realizeazã sindromul acrodinic la extremitãþilor.
În unele cazuri la simptomele sugestive de poliradiculonevritã se adaugã fenomene medulare (paraparezã sau paraplegie) realizând tabloul de mielopoliradiculonevritã, în care tabloul clinic este dominat de leziunea medularã (Jones H.R. ºi colab., 1996). Componenta psihicã a bolnavilor este afectatã. Se noteazã dezinteres faþã de mediu, apatie, tristeþe.
4.1.5. Investigaþii paraclinice
Examenul LCR conferã un aspect caracteristic de disociere albumino-citologicã ce este net ºi durabil. Albuminorahia variazã între 1-2g%o; s-au citat cifre de 12-15g%o. Citologia este normalã. Albuminorahia este precoce ºi creºte pânã în a-40-a zi, apoi descreºte lent, menþinându-se ca o sechelã durabilã dupã vindecarea bolii.
Nivelul seric al enzimelor musculare poate fi normal sau crescut mai ales în formele dureroase.
EMG pune în evidenþã hipoexcitabilitate galvanofaradicã ºi în mod excepþional reacþie de degenerescenþã neuromuscularã.
Conducerea nervoasã motorie ºi senzitivã se reduce progresiv.
Biopsia de nerv evidenþiazã demielinizare segmentarã, inflamaþie focalã ºi degenerare valerianã.
4.1.6. Diagnostic diferenþial
Sindromul Guillain-Barre reprezintã o cauzã majorã de paralizie acutã flascã care apare [n copilãrie. În tabelul 2 sunt menþionate principalele afecþiuni cu care se va face diagnosticul diferenþial al acestui sindrom.
Tabelul 2. Principalele cauze de paralizie acutã flascã la copil
Boli ale celulelor din cornul medular anterior
Poliomielita acutã anterioarã
Poliomielita vaccinalã
Alte infecþii cu virusuri neurotrope (coxackie, echovirusuri, enterovirusurile 70, 71)
|
Mileopatii acute
Compresii medulare (tumori, traumatisme, abcese medulare)
Malformaþii vasculare
Boli demielinizante (scleroza multiplã, encefalomielite acute diseminate)
|
Neuropatii periferice
Sindromul Guillain-Barré
Neuropatii acute axonale
Boli infecþioase care asociazã neuropatii (difteria)
Neuropatii acute toxice (metale grele, muºcãtura de ºarpe, înþepãtura de insecte)
|
Boli sistemice
Porfiria acutã
Miopatia acutã a pacienþilor din serviciul de ATI
|
Boli ale transmiterii neuromusculare
Miastenia gravis
Botulismul
Intoxicaþia cu organofosforate
Paraliziile de somn
|
Boli musculare
Polimiozite, dermatomiozita
Trichineloza
Paraliziile periodice familiale
Corticoterapia îndelungatã
Boli mitocondriale
|
4.1.7. Evoluþie, prognostic
Durata bolii variazã în general de la câteva sãptãmâni, la câteva luni. În mod excepþional se noteazã recãderi (3%). Vindecarea se face cu restituþie totalã, însã areflexia tendinoasã poate persista ani de zile. La 5-25% din pacienþi apar sechelele motorii (pareze amiotrofice ale extremitãþilor distale ale membrelor, tremurãturã intenþionalã). Insuficienþa respiratorie secundarã paraliziei muºchilor intercostali este cea mai serioasã complicaþie a sindromului Guillain-Barre.
Evoluþia mortalã este rarã (2-3%); de cele mai multe ori ea survine în cazul unei paralizii ascendente tip Landry (Winer ºi colab., 1988).
4.1.8. Principii de tratament
Orice copil cu poliradiculonevritã acutã va fi spitalizat, dacã este posibil într-un serviciu vecin cu o unitate de reanimare mai ales dacã existã pericolul unei evoluþii nefavorabile, cu extensie rapidã a paraliziilor. Transferul în ATI se impune dacã existã o interesare respiratorie, tulburãri de deglutiþie, pusee de HTA, bradicardie. În principiu, tratamentul constã din mãsuri simptomatice ºi etiopatogenice.
Tratamentul simptomatic urmãreºte monitorizarea funcþiilor vitale, evitarea pneumoniilor de aspiraþie. În paraliziile respiratorii se indicã traheotomie ºi respiraþie asistatã.
Tratamentul etiopatogenic vizeazã reducerea procesului autoimun. Au fost încercate mai multe scheme terapeutice menite sã reducã progresivitatea bolii. Studiile întreprinse de Hughes R.A. ºi colab. în 1991, au demonstrat cã tratamentul cortizonic nu aduce beneficii spectaculoase în ameliorarea simptomatologiei, motiv pentru care aceastã terapie nu se recomandã la copii.
Plasmafereza vizeazã epurarea plasmei de o substanþã demielinizantã. Eficacitatea metodei este contradictorie la copil (Janes H.R. ºi colab., 1993); în plus este o metodã costisitoare ºi riscantã îndeosebi prin infecþiile care s-ar produce. Recent, s-a propus utilizarea imunoglobulinelor umane polivalente (Veinoglobuline) în perfuzie endovenoasã, în doze de 0,4 g/kg/zi, 5 zile consecutiv (Van der Meché ºi coalb., 1994). Hartung P.H. ºi colab. (1996), au demonstrat cã utilizarea de doze mari (2g/kg) de imunoglobuline intravenos au redus spectaculos progresia paraliziilor, au ameliorat tulburãrile neurovegetative ºi au diminuat durata evoluþiei bolii.
4.1.9. Forme clinice atipice ale sindromului Guillain-Barré
În prezent se cunosc mai multe variante ale sindromului Guillain-Barré: forme incomplete (forme pur motorii, forme fãrã deficit motor), forme asociate (forme ataxice) ºi forme “înalte” (sindromul Miller-Fischer). Dintre aceste forme, o deosebitã importanþã o reprezintã sindromul Miller-Fischer. Acestã formã poate sã aparã la orice vârstã, fiind mai frecvent întâlnitã la adult.
Triada clinicã patognomonicã (oftalmoplegie externã, ataxie, areflexie) se constituie rapid, în medie în 4-5 zile, apãrând cel mai frecvent dupã un episod infecþios respirator.
Oftalmoplegia externã este revelatoare. În cazurile tipice, pe parcursul câtorva zile, oftalmoplegia devine bilateralã, globalã ºi totalã. În alte cazuri, ea poate sã fie unilateralã. În 50% din cazuri motilitatea intrinsecã este afectatã (apar pupile dilatate, cu midriazã fixã sau reflex fotomotor absent). Ataxia apare concomitent cu oftalmoplegia, fiind moderatã. Este vorba cel mai frecvent despre o ataxie cerebeloasã mai mult staticã decât cineticã. Areflexia osteotendinoasã apare precoce, fiind generalizatã.
La aceste manifestãtri clinice se mai pot asocia: cefalee, somnolenþã, obnubilare, paralizie facialã uni- sau bilateralã cu evoluþie tranzitorie, deficit motor al membrelor (paraplegie, tetraplegie), ºi rareori o afectare a funcþiei respiratorii. Se noteazã uneori parestezii.
Evoluþia bolii este, în general, favorabilã. Faza de recuperare începe din a 2-a sau a 3-a sãptãmânã de boalã (Hughes ºi colab.,1992). Oftalmoplegia internã dispare destul de rapid, cea externã mai lent. Ataxia regreseazã în câteva sãptãmâni. Areflexia persistã mult timp dupã debutul afecþiunii, fiind consideratã o sechelã.
4.2. Polineuropatii inflamatorii demielinizante cronice
Aceste forme apar mult mai rar decât sindromul Guillain-Barré. Criteriile de diagnostic pentru polineuropatiile inflamatorii cronice demielinizante sunt (Ouverier R.A., 1992):
evolueazã clinic fie ca o afecþiune monofazicã, cu o fazã progresivã iniþialã cu duratã mai mare de 8 sãptãmâni, fie cu remisiuni-recãderi;
dovada electrofiziologicã sau histologicã a demielinizãrii;
absenþa afecþiunilor sistemice care pot sã inducã neuropatii demielinizante.
Spre deosebire de poliradiculonevritele acute, formele cronice, progresive se presupune cã au un substrat imunologic, aceastã afirmaþie fiind confirmatã de incidenþa crescutã a anumitor tipuri de anticorpi din grupul HLA (A1, B8, DRw3).
Polineuropatia inflamatorie cronicã apare în special la copiii cu vârste cuprinse între 5 ºi 15 ani, dar au fost descrise cazuri care au debutat la sugar.
Debutul afecþiunii este insidios (câteva sãptãmâni) cu apariþa unei neuropatii senzitivo-motorii care afecteazã musculatura distalã ºi proximalã a membrelor, respectând musculatura respiratorie ºi teritoriile inervate de nervii cranieni (Sladky J.T.ºi colab., 1987). Primele simptome care se instaleazã sunt dificultãþile de mers însoþite de atrofia musculaturii afectate.
Sunt posibile douã modalitãþi distincte de evoluþie a bolii. La aproximativ o treime din cazuri, afecþiunea evolueazã monofazic, pe o duratã de mai multe luni. În restul cazurilor evoluþia bolii dureazã ani de zile, timp în care se înregistreazã remisiuni incomplete urmate de exacerbãri (Barohn R.J. ºi colab., 1989).
La aproximativ 90% din cazuri, puncþia lombarã evidenþiazã o disociere albumino-citologicã în lichidul cefalorahidian, similarã aceleia din sindromul Guillain-Barre.
Studiile electrice (EMG, vitezã de conducere) demonstreazã afectarea nervilor periferici prin demielinizare. Astfel, viteza de conducere motorie ºi senzitivã este întârziatã, iar traseul EMG este de tip neurogen. Biopsia de nerv evidenþiazã exsudat inflamator endoneural la care se asociazã infiltrat celular mononuclear.
Afecþiunea evolueazã mulþi ani, fiind însoþitã de sechele motorii redutabile.
Schemele terapeutice moderne recomandã ca medicaþie de primã alegere, atât la copii cât ºi la adulþi, corticoterapia. Tratamentul este îndelungat, motiv pentru care este necesarã o monitorizare atentã a reacþiilor adverse secundare corticoterapiei. La scãderea dozelor existã pericolul recãderilor cu reapariþia concomitentã a simptomstologiei. În aceste circumstanþe se recomandã asocierea de metilprednisolon în doze mari cu imunosupresoare .
Hahn A.F. ºi colab. (1996) au propus ca alternativã terapeuticã plasmafereza. Aceastã metodã se recomandã sã se efectueze la intervale de 2-3 sãptãmâni. Cu ajutorul plasmaferezei se realizeazã o ameliorare a simptomatologiei, însã de scurtã duratã.
Hughes R.A. (1992) ºi Hahn A.F. (1996) recomandã în formele grave de boalã, administrarea de doze mari de imunoglobuline intravenos.
4.2.1. Lepra
Afecþiune rarã, care rãmâne, în continuare, o problemã de sãnãtate publicã în þãile în curs de dezvoltare, fiind o cauzã importantã de neuropatie alãturi de carenþele vitaminice.
Boala se datoreazã infecþiei cu Mycobacterium leprae, fiind transmisã de la persoanã la persoanã, prin contact apropiat.
Lepra este o maladie sistemicã, care afecteazã în principal celulele Schwann din nervii periferici ºi secundar intereseazã pielea, mucoasele, sistemul reticulo-histiocitar, oasele. Se presupune cã genele care codificã sistemul HLA controleazã atât susceptibilitatea organismului pentru boalã cât ºi evoluþia bolii. Astfel, gazdele cu rezistenþã scãzutã la infecþii dezvoltã infecþia lepromatoasã sau nodularã, în timp ce aceia cu rezistenþã normalã, vor prezenta infecþie tuberculoidã.
Lepra lepromatoasã este cea mai frecventã formã întâlnitã. Macroscopic, ea se caracterizeazã prin prezenþa de infiltraþii cutanate eritematoase sau eritemato-pigmentare pe fondul cãrora apar leproamele ca nodozitãþi dermice ºi/sau hipodermice. Acestea se pot resorbi lãsând cicatrice cu depigmentare sau se ulcereazã. Microscopic, se observã infiltrate dermice, separate de epidermul atrofic printr-o zonã subþire de derm, care se întind în hipoderm distrugând anexele. Infiltratul lepromatos este format din celule lepromatoase, adicã macrofage cu citoplasã spumoasã de aspect xantomatos ºi conþinând aglomerãri de bacili.
Lepra tuberculoidã prezintã macroscopic diverse lepride (eritematoase, hipopigmentare, papuloase). Microscopic, leziunile sunt formate din resturi de bacterii înconjurate de granuloame formate din celule epitelioide, gigante.
Boala se caracterizeazã printr-o perioadã de incubaþie extrem de lungã. La cei mai mulþi pacienþi, debutul este insidios, deºi au fost citate cazuri în care debutul a fost acut.
Tabloul clinic este dominat de afectarea neurologicã care constã în apariþia unei polinevrite senzitive pure. Polinevrita se caracterizeazã prin pierderea progresivã a sensibilitãþii tactile, termice ºi dureroase. Afectarea intereseazã zonele expuse la frig (urechile, faþa dorsalã a mâinilor, antebraþelor ºi picioarelor, zona lateralã a gambelor). Excepþional poate sã aparã neuropatie senzitivo-motorie.
Diagnosticul pozitiv este dificil îndeosebi în zonele cu o incidenþã redusã a bolii. Young R.ºi Buchanan A. (1983) au pus la punct un test serologic capabil sã stabileascã diagnosticul. Biopsia de nerv reprezintã o metodã extrem de utilã deoarece, pe de o parte stabileºte diagnosticul, pe de altã parte poate sã detecteze persistenþa infecþiei (Chimelli L ºi colab., 1997).
Schemele terapeutice recomandã utilizarea de derivaþi sulfonici, rifampicinã ºi clofoziminã (SabinT.D.,1994).
4.3. Neuropatii toxice
Multe substanþe exogene (chimice, toxice, medicamente) ºi endogene sunt capabile sã determine neuropatii periferice.
4. 3.1. Neuropatii produse prin toxice endogene
Studiile electrofiziologice demonstreazã apariþia relativ frecventã a neuropatiilor subclinice, la pacienþii cu diabet juvenil.
Uremia cronicã se asociazã cu neuropatie toxicã ºi miopatie. Neuropatia apare ca urmare a creºterii excesive a concentraþiei serice de parathormon. Reducerea concentraþiei de parathormon se însoþeºte de ameliorare clinicã ºi de normalizarea vitezei de conducere.
4.3.2. Neuropatii produse prin toxice exogene
În tabelul 3 sunt ilustrate principalele substanþe exogene responsabile de apariþia unui tablou clinic sugestiv de polineuropatie.
Tabelul 3. Substanþe toxice exogene care determinã apariþia poliradiculonevritei
Medicamente
Izoniazida
Etambutolul
Nitrofurantoinul
Vincristina
Clorambucilul
Cisplatin
Metale grele
Mercur
Plumb
Arsenic
Thalium
Substanþe chimice organice
Monoxid de carbon
Abuz de piridoxinã
Organofosforate
Toxice biologice
Înþepãtura de insecte
Imunizãri
|
Unele medicamentele (vincristina, cytarabina, HIN, etambutol, cycloserina, clorochina etc.) pot fi responsabile de apariþia unor neuropatii când sunt administrate în doze mari, sau timp îndelungat ºi/sau dacã bolnavul prezintã insuficienþã renalã.
Izoniazida poate sã producã o neuropatie distalã senzitivo-motorie, ca urmare a interferenþei cu metabolismul piridoxinei. În vederea prevenirii apariþiei acestei simptomatologii, se recomandã ca la tratamentul de fond cu izoniazidã sã se suplimenteze piridoxinã.
Vincristina reprezintã o cauzã relativ frecventã de neuropatie la copiii cu malignitãþi. Consecutiv terapiei cu vincristinã se constatã dispariþia sau abolirea reflexelor osteotendinoase, apariþia de tulburãri senzitive (furnicãturi, parestezii, înþepãturi), hipotonie muscularã.
Nitrofurantoinul induce un tablou de neuropatie îndeosebi la copii cu insuficienþã renalã La aceºti pacienþi afectarea axonalã este constantã, simptomatologia fiind localizatã predominant la nivelul musculatirii distale a membrelor.
Majoritatea polineuropatiilor induse de medicamente sunt reversibile. Dupã întreruperea tratamentului, simptomele se remit lent, evoluþia fiind sepre vindecare.
Metalele grele sunt bine cunoscute ca fiind neurotoxice. Intoxicaþia cu plumb, mai ales dacã este cronicã, determinã o neuropatie motorie care afecteazã selectiv nervii mari cum ar fi nv. peronier, radial, median, manifestare cunoscutã ca “mononeuritis multiplex”. Intoxicaþia cronicã cu arsenic produce o degenerescenþã axonalã exprimatã clinic printr-o polineuropatie senzitivo-motorie cu predominanþã distalã însoþitã de parestezii importante.
4.4. Neuropatii asociate bolilor sistemice ºi vasculare
Polineuropatia poate sã se constituie ca o manifestare clinicã în majoritatea vasculitelor. Dintre acestea enumerãm lupusul eritematos sistemic (LES), artrita reumatoidã, poliarterita nodoasã, purpura reumatoidã etc. Aceastã manifestare apare rar în copilãrie, fiind frecvent regãsitã în patologia adultului.
Neuropatiile au mai fost descrise la pacienþi care prezentau boli grave sau la aceia la care se practicase o intervenþie chirurgicalã laborioasã (Gross M.L. ºi colab., 1988).
Summary
Diseases of the peripheral nerves
The authors present the most important diseases due to the peripheral nerves that are encountered in pediatric practice. Most of them are genetically determined and become clinically apparent earlz in infancy. They are clinically characteriyed bz hipotonia.
Recent genetic studies localized the abnormal genes that are responsabile of many of the peripheral nerves dysfunction and led to new criteria of classification of the diseases and to more accurate diagnosis.
Key words: Diseases of the peripheral nerves, hypotonia, child
BIBLIOGRAFIE
Aicardi J. (ed): Diseases of the Nervous System in Childhood, 2nd Edition, Cambridge University Press, London, 1998.
Axelrod F.B., Abularrage J.J. - Familial dysautonomia: a prospective study of survival, Journal of Pediatrics, 1982, 101, 234-236
Axelrod F.B., Iyer K., Fish I., et al. -Progresive sensory loss in familial dysautonomia, Pediatrics, 1981, 67, 517-522
Baba M., Takada H., Miura H. et al.- “Pseudo” hypertrophic neuropathy of childhood, Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 1995, 58, 236-237
Ben Jelloun-Dellagi S., Burger D. et al.- Childhood peripherical neuropathy with antibodies to myelin glycoprotein Po, Annals of Neurology, 1992, 37, 700-702
Ben Othmane K., Hentati F., Lennon F. et al.- Linkage of a locus (CMT4A) for autosomal recessive Charcot-Marie-Tooth disease to chromosome 8q, Human Molecular Genetics, 1993, 2, 1625-1628
Benson MD.- “Amyloidosis” in Scriver CR., Beaudet AL., Sly WS. (Eds.), The Metabolic Basis of Inherited Disease, 6th Edn., New York: McGraw Hill, 1993, 2439-2460
Ben Othmane K., Hentati F., Lennon F., et al. - Linkage of a locus (CMT4A) for autosomal recessive Charcot-Marie-Tooth disease to chromosome 8q, Human Molecular Genetics, 1993, 2, 1625-1628
Bergoffen J., Scherer S., Wang S. et al.- Connexin mutations in X-linked Charcot-Marie-Tooth disease, Science,1993, 262, 2039-2042
Bone LJ., Dahl N., Lensch MW. et al.- New connexin 32 mutations associated with X-linked Charcot-Marie-Tooth disease, Neurology, 1995, 45, 1863-1866
Boton C.F., Pillay N., et al. - Plasma exchange therapy in chronic demyelinating polyneuropathy. A duble- blind, sham-controlled, cross-over study, Brain, 1996, 119, pg. 1055-1066.
Boylan KB., Ferriero DM., Greco CM. et al.- Congenital hypomyelination neuropathy with arthrogrposis multiplex congenita, Annals of Neurology, 1992, 31, 337-340
Bradshaw DY., Jones HR.-Guillain-Barré Syndrome in children: clinical course, electrodiagnosis and prognosis, Muscle and Nerve, 1992, 15, 500-506
Castro LH., Ropper AH.-Human immunoglobulin infusion in Guillain-Barré syndrome: worsening during and after treatment, Neurology, 1993, 43, 1034-1036
Chang YC, Yip PK, Chiu YN. -Severe generalised polyneuropathy in lithium intoxication, European Neurology, 1988, 28, 39-41
Change P., Lebo R. - Hereditary motor and sensory neuropathies in Dyck PJ., Thomas PK., Griffin JW (Eds.), Peripherical Neuropathy, 1993, 3th Edn., Philadelphia; W.B. Saunders, 1093-1136
Change PE., Matsunami N., Lensch MW. et al.- Analysis of the DNA duplication 17p11.2 in Charcot-Marie-Tooth neuropathy type I pedigrees: additional evidence for a third autosomal CMT1 locus, Neurology, 1992, 42, 2037-2041
Chimelli L., Freitas M.- Value of nerve biopsy in the diagnosis and follow-up of leprosy: the role of vascular lesions and usefulness of nerve studies in detection of persistent bacilli, Journal of Neurology, 1997, 244, 318-323
Christen HJ., Hanefeld F., Eiffert H., Thomssen R.- Epidemiology and clinical manifestations of Lyme borreliosis in childhood. Aprospective multicentre study with with special regard to neuroborreliosis, Acta Pediatrica, 1993, 83, Suppl. 386, 1-76
Crimlisk HL., The little imitator-porphyria: a neuropsychiartic disorder, Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 1997, 62, 319-328
De Klippel N., Hautekeete ML., De Keyser J.- Guillain-Barré syndrome as the presenting manifestation of hepatitis C infection, Neurology, 1993, 43, 2143
Dowling PC., Cook SD.- Role of infection in GuillaiBarré syndrome: laboratory confirmation of herpes viruses in 41 cases, Annals of Neurology, 1981, 9 (Suppl.), 44-55
Dutch Guillain-Barré Group- Treatment of Guillain-Barré syndrome with high-dose immune globulins combined with methylprednisolone, Annals of Neurology, 1994, 35, 749-752
Elliott JL., Kwon JM, Goodfellow PJ. et al.- Hereditary motor and sensory neuropathy IIb: Clinical and electrodiagnostic characteristics, Neurology, 1997, 48, 23-28
Eng CM., Slaugenhaupt SA, Blumenfeld A. et al - Prenatal diagnosis of familial dysautonomia by analysis of linked CA-repeat polymorphisms on chromosome 9q31-q33, American Journal of Medical Genetics, 1995, 59, 349-355
Epstein MA., Sladky JT.- The role of plasmapheresis in childhood Guillain-Barré syndrome, Annals of Neurology, 1990, 28, 65-69
Ferrière G., Guzzetta F., Kulakowiski S. et al.- Nonprogresive type II hereditary sensory autonomic neuropathy: a homogeneous clinicopathologic entity, Journal of Child Neurology, 1992, 7, 364-370
Frith JA., McLeod JG., Nicholson GA., et al.-Peroneal muscular atrophy with pyramidal tract features (hereditary motor and sensory neuropathy type V): a clinical, neurophysiological and pathological study of a large kindred, Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 1994, 57, 1343-1346
Gregson NA., Koblar S., Huges R.A.- Antibodies to gangliosides in Guillain-Barré syndrome: specificity and relationship to clinical features, Quarterly Journal of Medicine, 1993, 86, 111-117
Griffin J.W., Li C.Y., Ho T.W., et al. - Pathology of the motor-sensory axonal Guillain-Barre syndrome, Annals of Neurology, 1996, 39, pg. 17-28.
Griffin JW., Li C.Y., Ho T.W. et al.- Guillain-Barré syndrome in northen China. The spectrum of neuropathological changes in clinicaly defined cases, Brain, 1995, 118, 577-595
Hagberg B. - Polyneuropathies in pediatrics, European Journal of Pediatrics, 1990, 149, 296-305
Hahn A.F., Zochodne D., Feasby T.E. - Intravenous immunoglobulin treatment in chronic inflamatory demyelinating polyneuropathy. A double-blind, placebo-controlled, cross-over study, Brain, 1996, 11, 1067-1077
Harati Y., Butler I.J. -Congenital hypomyelinating neuropathy, Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 1985, 48, 1269-1276
Hallam P.J., Harding A.E., Berciano J. et al. - Duplication of partial chromosome 17 is commonly associated with hereditary motot and sensory neuropathy type I, Annals of Neurology, 1992, 31, 570-572
Hartung H., Pollard J.D., et al. - Immunopathogenesis and treatment of the Guillain-Barré syndrome, Muscle and Nerve, 1995, 18, pg. 154-164.
Harding A.E. - From the syndrome of Charcot, Marie and Tooth to disorders of peripheral myelin proteins, Brain, 1995, 118, 809-818
Hartung H.P., Pollard J.D., Harvey G.K. et al. - Immunopathogenesis and treatment of the Guillain-Barré syndrome- Part II, Muscle and Nerve, 1996, 18, 154-164
Hughes R.A.C. - Ineffectiveness of high-dose intravenous methylprednisolone in Guillain-Barré syndrome, Lancet, 1991, 338, 1142
Joosten EM., Gabreëls FJ., et al.- Congenital demyelinating motor and sensory neuropathy with focally folded myelin sheaths, Brain, 1990, 113, 1629-1643
Jones H.R. - Childhood Guillain-Barrè syndrome: clinical presentation, diagnosis and therapy, Journal of Child Neurology, 1996, 11, 4-12
Kuroki S., Saida T., Nukina M., et al. -Campylobacter jejuni strains from patients with Guillain-Barrè syndrome belong mostly to Penner serogroup 19 and contain beta-N-acetylglucosamine residues, Annals of Neurology, 1993, 33, 243-247
Lewis P.R.- Identifyng Disorders of the motor unit, in Merritt H.(ed) -Merritt¢s Textbook of Neurology, Ninth Edition, section XI, Williams & Wilkins, Baltimore-Philadelphia-Hong Kong-London-Munich-Sydney, 1995, 766-790.
Litchy WJ., Minnerath S., et al.- Hereditary motor and sensory neuropathy with diaphragm and vocla cord paresis, Annals of neurology, 1994, 35, 608-615
Mare] A., Nisipeanu P., Sanda Vilciu, C[mpeanu A- Neurologie pediatric`, Bucure]ti, Editura didactic` ]i pedagogic`, 1976
Menkes J and Till K. (eds) Textbook of Child neurology, Fifh edition, Williams and Wilkins, Baltimore, Philadelphia, Hong Kong, London, Munich, Tokyo, 1995
Middleton LT., Loprest LJ. et al.- Localization of a gene (CMT2A) for autosomal dominant Charcot-Marie-Tooth disease type 2 to chromosome 1p and evidence of genetic heterogenity, Genomics, 1993, 17, 370-375
Nicholson G.A., Dawkins J.L., Brair I.P., et al. - The gene for hereditary sensory neuropathy type I (HSN-I) maps to chromosome 9q22.1-q22.3, Nature Genetics, 1996, 13, 101-104
Otten A., Vermeulen M., Bossuyt P.M., et al. - Intravenous immunoglobulin in treatment in neurological diseases, Journal of Neurology, 1996, pg. 359-361.
Ouvrier R.A. - Peripheral neuropathies in childhood, in Fukuyama Y., Suzuki Y., Kamoshita S., Casaer P. (eds.) Fetal and Perinatal Neurology, 1992, Basel: Karger, 60-78
Patel P.I., Roa B.B., Welcher A.A., et al. -The gene for the peripheral myelin protein PMP-22 is a candidate for Charcot-Marie-Tooth disease type 1A, Nature Genetics, 1992, 159-165
Peudenier S., Deleuze J.F., Pham-Dinh D., et al.- Infantile neuropathy with unstabile myelin: study of the P0 protein, Journal of Neurology, 1993, 240, 291-294
Petty R.K., Duncan R., Jamal G.A., et al. - Brainstem encephalitis and the Miller Fisher syndrome, Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiartry, 1993, 56, 201-203
Popa C.- Neurologie, Editura National, Bucuresti, 1997, pg.749-810
Quattrone A., Gambaedella A., Bono F., et al.- Autosomal recessive hereditary motor and sensory neuropathy with focally folded myelin sheaths: clinical, electrophysiologic, and genetic aspects of a large family, Neurology, 1996, 46, pg. 1318-1324.
Rantala H., Cherry J.D., Shields W.D., et al. - Epidemiology of Guillain-Barré syndrome
in children:relationship of oral polio vaccine administration to occurrence, Journal of
Pediatrics, 1994, 124, 220-223
Rees L.H., Soudain S.E., Gregso N.A., et al. - Campylobacter jejuni infection and
Guillain-Barrè syndrome, New England Journal of medicine, 1995, 333, 1374-1379
58. Roa B.B., Garcia C.A., Suter U., et al.- Charcot-Marie-Tooth disease type 1A. Association
with a spontaneous point mutation in the PMP22 gene, New England Journal of
Medicine, 1993, 329, 96-101
Shahar E., Shorer E., Roifman C.M., et al. - Immune globulins are effective in severe
pediatric Guillain Barre syndrome, Pediatric Neurology, 1997, 16, pg. 32-36.
Treiber-Held S., Budjarjo-Welim H., Remann D. et al. - Giant axonal neuropathy; a
generalized disorder of intermediate filaments with longitudinal grooves in the hair, Acta
Neuropediatrics, 1994, 25, 89-93
60. Van Doorm H.R., Brand A., Strengers P.F., et al. - High-dose intravenous
immunoglobulin treatment in chronic inflamatory demyelinating polyneuropathy: a
double- blind, placebo-controlled crossover study, Neurology, 1990, 40, 209-212
61. Van der Meché F.G.A., Meulstee J., Kleyweg R.P. - Axonal damage in Guillain-Barré
syndrome, Muscle and Nerve, 1991, 14, 997-1002
|