Dr. Doina Pleºca*, dr. Liliana Creþu*, dr. Felicia Buruianã*, prof. dr. Dimitrie Dragomir*, dr. Luminiþa Neagu**
* Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Copii “Dr. Victor Gomoiu”, Bucureºti
** Departamentul de geneticã, IOMC, Bucureºti
Rezumat
Autorii prezintã cazul unui sugar cu sindrom plurimalformativ sugestiv pentru trisomie 18. în continuare sunt prezentate manifestãrile clinice, aspectele imagistice ºi modificãrile genetice care definesc acest sindrom. Sunt abordate datele teoretice recente referitoare la etiopatogenia, tabloul clinic ºi evoluþia trisomiei 18.
Cuvinte cheie: trisomie 18, sindroame genetice, copil
1. Prezentarea cazului
B.A. de sex masculin în vârstã de 6 luni se interneazã în clinicã prin transfer de la Spitalul Judeþean Alexandria pe data de 6.10. 1999 (FO= 1844/4649) pentru convulsii, retard psihomotor sever, atrepsie, diaree, vãrsãturi.
Din istoric reþinem apariþia crizelor de convulsii fruste din perioada neonatalã. Ulterior, de la 4 luni crizele devin polimorfe. La 6 luni sugarul prezintã un episod de boalã diareicã acutã cu sindrom de deshidratare de 7-8%.
Antecedente heredocolaterale: nu se cunosc date despre genitori.
Antecedente personale fiziologice: sugar nãscut la termen, pe cãi naturale cu o greutate de 2900 g., Apgar 8
Examenul clinic la internare evidenþiazã un sugar de 6 luni cu stare clincã mediocrã, afebril, cu greutate de 3100g., talie= 49 cm., perimetrul cranian = 39 cm., perimetrul toracic = 35 cm,perimetrul abdominal= 30 cm., elemente clinice de atrepsie. Tegumente palide marmorate, dismorfism facial (occiput proeminent, fontanelã anterioarã largã, pãr jos implantat, urechi jos inserate cu pavilion malformat, fante palpebrale mici, baza nasului turtitã, microretrognaþie, boltã ogivalã, gât scurt), anomalii scheletice (mâini cu deviaþie radialã, pumni închiºi, degetul II suprapus pe degetul III, iar degetul V pe degetul IV, pliu palmar unic, artrogripoza articulaþiei pumnului, unghii hipoplazice, artrogripoza articulaþiei tibiotarsiene, picior în polet, haluce în dorsiflexie, torace scurt, scoliozã toracolombarã, pelvis mic cu limitarea abducþiei coapselor), mameloane hipoplazice, lateralizate, diastaza drepþilor abdominali, hernii inghinale voluminoase, hipospadias. Dismorfismul facial, anomaliile scheletice, precum si celelalte anomalii sunt prezentate în figurile 1, 2, 3.
Examenul clinic al SNC evidenþiazã hipertonie generalizarã (rigiditate), reflexe arhaice schiþate, þipãt stins, retard psihomotor sever, convulsii (plafonare a privirii, clonii ale membrului superior stîng, miºcãri de protruzie ale limbii, nistagmus orizontal intermitent). Examenul clinic al celorlalte sisteme ºi organe fãrã modificãri patologice.
Datele anamnestico-clinice au permis stabilirea unui diagnostic de etapã: sindrom plurimalformativ, retard psihomotor sever, epilepsie, atrepsie.
Examenele paraclinice au vizat depistarea cauzelor care au determinat acest sindrom plurimalformativ. în acest sent s-a efectuat mai multe investigaþii. Electroencefalografia a evidenþiat un traseu izoelectric, ecografia transfontanelarã a ilustrat o dilataþie marcatã a ventriculilor laterali ºi a ventriculului III, girusuri mult îngroºate.
Examenul fundului de ochi a decelat papile cu contur clar, de culoare albicioasã, artere ºi vene de aspect normal, macule fãrã reflex foveolar.
La ecografia abdominalã se pune în evidenþã rinichiul drept cu axul longitudinal de 60 mm., cu numeroase zone transonice având un diametru de 15 mm. care nu comunicã cu bazinetul.
Urografia deceleazã umbre renale cu dimensiuni mari ºi contur boselat, secreþie ºi excreþie prezentã bilateral, aspect de rinichi polichistic drept. La examenul radiologic toraco-abdominal se remarcã scoliozã toracolombarã.
Examenul todensitometric cerebral deceleazã multiple anomalii de migrare neuronalã ºi agenezie de corp calos.
Radiografia de bazin prezintã un aspect de displazie luxantã de ºold, bilateral.
Celelalte investigaþii hematologice ºi biochimice au fost normale.
Coroborând datele clinice ºi paraclinice s-au conturat mai multe probleme de diagnostic diferenþial.
Din punct de vedere clinic au dominat elementele sindromului plurimalformativ care asociazã artrogripozã ºi aspect particular al mâinilor ºi retardul psihomotor sever însoþit de rigiditate, iar din punct de vedere paraclinic malformaþiile cerebrale (anomaliile de migrare neuronalã ºi agenezia de corp calos), renale ºi osoase.
Artrogripoza este întâlnitã în diferite afecþiuni. Dintre acestea menþionãm: artrogripoza multiplã congenitalã, artrogripoze distale congenitale (trisomia 18, sindromul artrogripozelor distale).
Rigiditatea este regãsitã în diferite sindroame genetice. Dintre acestea menþionãm: sindromul Cornelia de Lange, sindromul Hunter, sindromul Menkes, sindromul Smith-Lemli-Opitz, trisomia 18, trisomia 13, sindromul Weaver.
Agenezia corpului calos poate apare în multiple circumstanþe etiologice. Dintre acestea menþionãm : boli cromozomiale (trisomia 8, 13, 18, monosomia 4q, translocaþiile 2-13, 4-15), rubeola congenitalã, unele afecþiuni ereditare transmise x-linkat sau AR.
Diagnosticul de trisomie 18 a fost tranºat de cariotip (fig. 4).
2. Trisomia 18 ( Sindromul Edwards)
Reprezintã o tulburare cromozomialã (prezenþa unui cromozom 18 supranumerar) care are drept rezultat un sindrom caracterizat prin trãsãturi dismorfice specifice ºi malformaþii organice multiple. Aceastã tulbutare geneticã a fost descrisã pentru prima datã în 1960 de cãtre trei grupuri independente de autori (Edwards ºi colab., Patau ºi colab., Smith ºi colab.).
Trisomia 18 este un sindrom relativ frecvent având o incidenþã de aproximativ 0,3/1000 de nou nãscuþi vii. Predominã la sexul feminin, repartiþia pe sexe fiind de 3/1. în prezent trisomia 18 este a doua aberaþie cromozomialã dupã trisomia 21 ºi al doilea sindrom plurimalformativ ca frecvenþã. Se considerã cã principalul factor de risc în apariþia acestei anomalii îl reprezintã vârsta înaintatã a mamei.
Din punct de vedere etiopatogenic, trisomia 18 se produce prin mai multe mecanisme. în 90% din cazuri este vorba de o nondisjuncþie meioticã.
în 10% din cazuri apare mozaicism ca urmare a unei nondisjuncþii mitotice care se produce dupã fertilizare (postzigoticã). în aceastã situaþie tabloul clinic este parþial, conferind pacienþilor o supravieþuire îndelungatã.
Excepþional are loc o translocaþie. Aceastã anomalie va determina apariþia unei trisomii 18 parþiale. Dacã este afectat braþul scurt al cromozomului, trãsãturile clinice sunt nespecifice, la acestea asociindu-se retard mental moderat. Dacã este interesat braþul lung al cromozomului 18, mai exact segmentul distal al acestuia, aspectul clinic este parþial cel al trisomiei 18, pacientul având o ratã de supravieþuire îndelungatã ºi un retard psihic uºor.
în literaturã au fost notate peste 130 de anomalii diferite la pacienþii cu trisomie 18, anomalii care au fost grupate în funcþie de frecvenþa lor astfel:
1/ Anomalii gãsite la peste 50% din cazuri
Anomalii generale
diminuarea miºcãrilor fetale, þipãt stins;
modificãri ale vârstei gestaþionale (1/3 prematuri, 1/3 postmaturi);
polihidramnios, placentã micã, arterã ombilicalã unicã;
deficit al creºterii, greutate medie la naºtere 2340g;
hipoplazia musculaturii scheletice, a þesutului celular subcutanat ºi adipos;
retard mental, hipertonie (dupã perioada neonatalã);
diminuarea rãspunsului la stimulii auditivi.
Anomalii craniofaciale
occiput proeminent, diminuarea diametrului bifrontal;
pavilioane auriculare jos implantate ºi malformate;
fisuri palpebrale scurte;
gurã micã, arcadã palatinã îngustã
micrognaþie
Anomalii ale membrelor
mâna închisã, tendinþa de a suprapune indexul peste medius ºi degetul V peste degetul IV;
absenþa pliului distal la degetul V, cu sau fãrã pliu distal la degetele III ºi IV;
hipoplazia unghiilor, în special la degetul V ºi la degetele de la picioare;
haluce scurt, frecvent în dorsiflexie
Anomalii toracice
stern scurt, mameloane mici
Anomalii ale peretelui abdominal
hernie inghinalã sau ombilicalã ºi/sau diastaza drepþilor abdominali
Anomalii ale pelvisului ºi ºoldului
pelvis mic, limitarea abducþiei ºoldului
Anomalii genitale
la bãieþi criptorhidie
Anomalii cardiace
defect septal ventricular, defect septal atrial. persistenþa canalului arterial
Anomalii cutanate
piele abundentã
hirsutism moderat la nivelul frunþii ºi spatelui
cutis marmorate
2/ Anomalii gãsite la 10-50% din cazuri
Anomalii craniofaciale
fontanele largi, microcefalie
hipoplazia arcadei orbitale
epicantus, ptozã palpebralã
opacitãþi corneene
despicãturã labialã, palatinã sau ambele
Anomalii ale extremitãþilor
deviaþie ulnarã sau radialã a mîinii, police hipoplazic sau absent, pliu simian
picior varus equin, sindactilia degetelor II ºi III de la picioare
Anomalii toracice
torace relativ lãrgit cu mameloane distanþate
Anomalii genitale ºi anale
la fetiþe se evidenþiazã hipoplazia labiilor mari, clitoris proeminent
malformaþii anale - anus în formã de pîlnie
Malformaþii cardio-pulmonare
valve aortice ºi/sau pulmonare bicuspide
stenozã pulmonarã, coartaþie de aortã
Malformaþii digestive
hipoplazie muscularã cu sau fãrã eventraþie
diverticul Meckel, þesut pancreatic ºi/sau splenic heterotopic,
omfalocel
Malformaþii renale
rinichi în potcoavã, rinichi ectopic, rinichi polichistic
dublu ureter
hidronefrozã
3/ Anomalii gãsite la sub 10% din cazuri
Malformaþii ale SNC
paralizie facialã
defect de mielinizare, tulburãri de migrare neuronalã
hipoplazia cerebelului
anomalii ale coprului calos
hidrocefalie
meningomielocele
Malformaþii craniofaciale
Craniu cu aspect “ros de molii”
ºa turceascã alungitã
fante palpebrale înclinate
hipertelorism
coloboma irianã
cataractã, microftalmie
atrezie coanalã
Anomalii scheletice ºi ale membrelor
aplazia radiusului
incompletã osificare a claviculei
hemivertebre, vertebre sudate
gât scurt, scoliozã
anomalii costale, pectus excavatus
displazia ºoldului
Malformaþii cardiovasculare
anomalii ale arterelor coronare
transpoziþie de mari vase
tetradã Fallot, coartaþie de aortã
dextrocardie
arterã subclavie aberantã
proliferarea intimei arteriale cu modificãri aterosclerotice ºi calcificãri ale mediei
Malformaþii digestive ºi renale
stenozã piloricã
atrezie de cãi biliare extrahepatice
hipoplazia veziculei biliare
litiazã biliarã
imperforaþe analã
hidronefrozã
rinichi polichistic
Anomalii endocrine
hipoplazie tiroidianã sau suprarenalã
Alte anomalii
hemangiomatozã
hipoplazie de timus
fistulã traheoesofagianã
trombocitopenie
Pentru stabilirea corectã a diagnosticului de trisomie 18, pe lângã examenul clinic amãnunþit este necesar sã se efectueze mai multe investigaþii imagistice (ecografie abdominalã ºi cardiacã, urografie endovenoasã, endoscopie gastricã, tranzit baritat, tomografie cerebralã etc.) pentru a se identifica cu exactitate ce tipuri de malformaþii asociazã pacientul. Diagnosticul pozitiv va fi tranºat de efectuarea cariotipului.
Diagnosticul intrauterin al trisomiei 18 este posibil prin amniocentezã ºi studiul cromozomial al celulelor amniotice. Pãrinþii care au un copil cu trisomie 18 (translocaþie), vor fi studiaþi din punct de vedere genetic deoarece au un risc crescut pentru alt copil cu trisomie.
Evoluþia ºi prognosticul bolii sunt rezervate. Anomaliile trisomiei 18 sunt, în general, incompatibile cu viaþa. 30% dintre pacienþi decedeazã în prima lunã de viaþã, 50% decedeazã în primele 2 luni, iar 90% nu depãºesc vîrsta de 1 an.
Summary
The authors present an 18 months old infant presenting with a plurimalfprmative syndrome suggestive for trisomy 18. The clinical characteristics, imaging studies and results of genetic studies definers this syndrome are presented. We revise the most recent theoretic data availableconcerning the etiology, pathology, cclinical characteristics and evolution on trisomy 18
Key words: trisomy 18, genetic syndromes, child
Lista figurilor
Figura 1: Trisomie 18: dismorfism craniofacial
Figura 2 : Trisomie 18: anomalii ale membrelor
Figura 3: Anomalii ale peretelui abdominal - hernie inghinalã importantã
Figura 4: Aspectul cariotipului în trisomia 18
Bibliografie
Aicardi J. (ed): Diseases of the Nervous System in Childhood, 2nd Edition, Cambridge University Press, London, 1998.
Amit R., Gutman A., et al. - Ring 18 chromomosome with mental retardation, hemidysmorphism and mitocondrial encephalomyopathy, Pediatric Neurology, 31, 538-542, 1989
De Grouchy J., Turleau C. - Clinical atlas of human Chromosomes, 2nd Edn, New York, 1984
Gullotta F., Rehder H., at al. - Descriptive neuropathology of chromosomal disorders in man, Human Genetics, 57, 337-344, 1981
Hall J.G. - Chromosomal clinical abnormalities in Behrman R., Kliegman R., Jenson H. (eds.) - Nelson Textbook of Pediatrics, 16th edition, Saunders comp., Philadelphia, London, Toronto, Montreal, 325-333, 2000
Kunze J. - Neurological disorders in patients with chromosomal anomalies, Neuropadiatrie, 11, 203-249, 1980
Langlois S., Lopez-Rangel E, at al. - New mechanisms for genetic disease aaand non-traditional modes of inheritance, Adv. Pediatr., 40, 90-91, 1995
Schmid W., Luscher U. - The 18p - syndrome, Archiv fur Genetik, 47, 1-15, 1974
|