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de Saúde
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Lei de Imprensa
Queremos ouvir também
o seu caso de problemas e abusos contra o cidadão. |
Material adicional
para:
Cx
Postal 10.870
Copacabana
Rio
de Janeiro RJ
CEP
22.022-970
|
Planos
de Saúde: Campeões de Reclamações
Benjamin Azevedo
Planos de Saúde: Campeões de Reclamações
|
Estamos o registro nesta coluna de situações
prejudiciais aos associados pelos planos de saúde.
Em cada caso estaremos desejando além
de divulgar o problema, demonstrar o que está errado e sugerir uma
solução que garanta que aquele tipo de inconveniente não
mais ocorra
Devemos lembrar que os associados de
um plano por diversas razões, em especial carências,
não podem ficar trocando de plano devido a este ou aquele problema.
Esta situação exige um nível maior de proteção
ao associado pois sua liberdade de escolha não é total.
A divulgação destes problemas,
sejam específicos de um plano, ou gerais de todos eles é
importante fator de proteção aos associados dos planos de
saúde, quer quando estão ingressando num plano, quer quando
estão vivendo situações como estas. Por isto, novos
casos serão aqui incluídos progressivamente de forma tornar
mais abrangentes estes benefícios.
Mande-nos o seu caso também.
Com a união de esforços,
as mudanças são possíveis.
COMO PODE SER FEITO
|
As sugestões aqui apresentadas dependem
de outras iniciativas para que venham a beneficiar os cidadãos.
|
Imposição legislativa
Especificar em Lei a obrigatoriedade deste critério.
As discussões sobre a Lei dos Planos
de Saúde mostra que o assunto sofre as mais diversas e fortes pressões.
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Atuação do cidadão
Exigindo seus direitos, reclamando junto aos
planos e aos órgãos de defesa do consumidor.
Se preferir use os links
a seguir para mandar sua mensagem eletrônica.
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Atuação da Defesa do Consumidor
Atendendo queixas dos consumidores e aplicando
penalidades nos casos concretos de não atendimento das obrigações
contratuais e legais.
|
Iniciativa dos próprios planos
Por racionalidade administrativa e respeito
ao associado adotarem e consagrarem os critérios que respeitam os
direitos de seus associados..
Registraremos com destaque estas posições,
permitindo identificar os planos mais afinados com os interesses de seus
associados.
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O Associado pagou mas fica sem atendimento
A exigência da última lâmina de pagamento
|
O problema
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Uma exigência que
vem sendo feita corriqueiramente pelos planos de saúde é
que seus associados de planos individuais apresentem prova de regularidade
(a chamada última lâmina de pagamento) como pré-condição
para o atendimento em suas unidades próprias e nos consultórios,
clínicas e hospitais conveniados.
A exigência em tese
é justa e compreensível, pois somente os segurados com seus
pagamentos em dia teriam direito ao atendimento.
A forma como é feita
porém traz situações que trazem mais mal do que bem,
prejudicando o segurado, que muitas vezes pagou e não é atendido,
os prestadores de serviços médicos que deixam de prestar
seus serviços e receber por eles, e até mesmo os próprios
planos pela insatafação que provocam em seus parceiros.
.
Na prática do dia
a dia, não é razoável exigir que os familiares do
associado tenham consigo cópia do recibo pago no banco, que venceu
naquele dia ou logo antes.
Há um prazo mínimo
para que mesmo os associados mais organizados tenham cópia deste
recibo com seus dependentes, exceto se passarem a fazer os pagamentos alguns
dias antes do vencimento. Os pagamentos em banco estão sendo
em sua maioria direcionados para as chamadas “caixas rápidas” onde
o documento só é devolvido em alguns dias. Outra forma
comum de
pagamento é pelos caixas automáticos (Banco 24h e caixas
rápidos nas agências bancárias), cujo comprovante é
devolvido pelo correio. Ou mesmo o pagamento via Internet, que não
produz um recibo na forma usual do documento.
Na verdade este prazo é
também necessário também para os próprios planos,
que demoram alguns dias até receberem os dados de pagamentos em
bancos e atualizarem seus sistemas, em função do que antes
deste prazo também não podem confirmar os pagamentos realizados.
Sem isto, muitas vezes o
associado já pagou (em sua maioria) mas nao está fisicamente
com o recibo (dependentes, emergência, pagamento pela Internet ou
em banco 24h ou caixa rapido com retorno em uma semana) nem tampouco seu
pagamento consta do sistema do plano por ainda estar em processamento.
Acaba não sendo atendido
apesar de ter pago, ou é compelido a fazer depósitos de garantia
desnecessário e abusivo.
Parece assim natural que
se deva regulamentar a exigência de recibos pelos planos de saude
quando da utilização pelos seus associados de servicos, diretamente
em suas unidades próprias ou atraves de medicos, clinicas e hospitais
conveniados.
|
Análise do problema
|
Por conta dos prazos naturais
de processamento pelo plano de saúde dos pagamentos bancários
e do retorno dos recibos pagos em caixas automáticos, não
se deveria exigir recibo vencido há até 10 dias, valendo
durante este período o recibo do mês anterior.
Isto equivale a estender,
para efeito de prova de regularidade do associado, a validade do pagamento
realizado de 30 para 40 dias, pela consideração dos 10 dias
de atualização de informações.
|
Nossa sugestão
|
Definir da seguinte maneira
a prova de regularidade de pagamento:
“Na
falta do ultimo recibo pago, valerá como prova de regularidade o
recibo anterior até 10 dias apos o último vencimento”
Em outras palavras o recibo
valerá por 40 dias (e não 30 dias como hoje).
Para maior clareza e garantia
do cumprimento desta norma, deverá constar do próprio
recibo mensal, a data até a qual aquele pagamento valerá
como prova de quitação.
Exemplo: Recibo de vencimento
01/12/97 conterá mensagem:
“Este recibo quitado valerá
como prova de quitação, para efeito de atendimento, até
11/06/97”
|
Mensagens
Enviamos mensagens (jun/97) sobre esta questão para:
Golden Cross
Amil
Unimed
Procon
Seguem as respostas recebidas, educadas mas que não tiveram
seguimento.
|
From: "Golden Cross" comunica@golden.com.br
Tue, 17 Jun 97 18:13:19 PDT |
Prezado Sr.,
Pedimos desculpas pela demora
no envio de uma resposta ao seu e-mail datado de 6/6. Eh que, por
motivos alheios a nossa vontade, ficamos impossibilitados de operar em
nossos computadores, o que comprometeu o atendimento via Internet nesse
periodo. Principalmente no seu caso que solicitava-nos uma visita
ah sua home page. Achamo-nos no dever de faze-la antes de prestar-lhe
qualquer esclarecimento.
Quanto ao que aconteceu esteja
certo, lamentamos muito o ocorrido, até pelo fato de nao termos
podido ajudar de alguma forma.
Superado nosso problema
tecnico, gostariamos de informar que visitamos sua pagina e tomamos conhecimento
de sua sugestao. E eh importante dizer que algumas medidas propostas, aparentemente
parecem simples, mas no universo de uma empresa como a Golden Cross, sua
operacionalizaçao implica em uma serie de outras açoes, que
as vezes as tornam inviaveis. Por isso, quando recebemos sugestoes,
as encaminhamos para a area pertinente avaliar e, se for o caso, viabilizar
sua pratica.
Foi o que fizemos com a sua. Assim sendo, pedimos um pouco mais
de tempo para que o setor analise e de seu parecer.
Agradecemos a gentileza
em contribuir com uma sugestao interessante, e colocamo-nos a sua inteira
disposiçao para outros esclarecimentos.
Atenciosamente
Beth Santos
Coordenadora de Comunicacao via Internet
Departamento de Comunicacao Social -DECSO
Golden
Cross Seguradora
comunica@golden.com.br
|
From: "Amil" info@amil.com.br
Tue, 20 Jun 97 09:46:51 +1200 |
Prezado Benjamin,
Agradecemos sua sugestão e gostaríamos de informá-lo
que a estamos avaliando cuidadosamente.
Atenciosamente
Diretoria de Atendimento
|
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Volta ao início deste artigo (Exigência
da Lâmina)
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Volta ao início da página
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Imposição arbitrária de carências
Um outro problema de abuso
|
O problema
|
Depois de ativada
esta página, alguns associados fizeram queixa de outra prática
abusiva.
“No caso de atrasos de pagamentos
alguns planos impõem aos seus associado arbitrária carência
após a realização do pagamento, de prazo igual ao
atraso havido”.
Trata-se de verdadeira arbitrariedade,
pois o associado realizou seu pagamento integral, sem qualquer desconto
pelo prazo forçado sem atendimento, e pelo contrário certamente
com acréscimos de multas e juros.
|
Análise do problema
|
O problema aqui é
que para as empresas de saúde em grupo, o assunto é abordado
pelo ponto de vista financeiro e as políticas determinadas não
para atender da forma mais conveniente a extensa maioria de usuários,
mas muitas vezes para impedir determinado procedimento (improvável)
de associado, prejudicial ao plano.
Neste caso, a razão desta
política é evitar que um associado pare de pagar o plano
e só o retome por ocasião de uma necessidade médica.
Ora, se os planos oferecem seus
serviços a preços razoáveis, e fazem esta vendas de
maneira correta, não se deve esperar que o índice de inadimplência
do plano seja elevado a ponto de justificar tal medida para todo o universo
de associados.
E trata-se de um favorecimento
indevido da empresa de saúde em grupo, já que recebeu com
acréscimos pagamento cujo correspondente serviço recusa-se
a prestar.
Não são todos
os planos a adotar esta política, que esperamos poder confirmar
não mais se aplicar em nenhum plano, ou ser vedada em Lei.
Com saúde não
se pode brincar. E omitir-se na responsabilidade de atendimento como forma
de induzir pontualidade é prática de absoluto desrespeito
pelo
associado, criminosa até, e que deve ser alvo da atenção
dos entidades de Defesa do Consumidor: a empresa que assim procede está
cobrando por serviço não prestado.
|
Nossa sugestão
|
Vedação em Lei desta prática.
Atuação dos órgãos
de defesa do consumidor.
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Mensagens
Segue mensagem recebida, onde a Golden Cross atesta não
praticar esta política apesar de permitida na normatização
da Susep.
|
From: "Golden Cross" comunica@golden.com.br
Thu, 26 Jun 97 17:03:36 PDT |
Prezado Sr.
Benjamin Azevedo,
Em resposta ao seu e-mail,
gostariamos de registrar que sua iniciativa e digna de merito e que apoiamos
todo e qualquer esforço no sentido de esclarecer e aproximar nossos
associados/segurados.
Quanto a sugestao apresentada,
esclarecemos que os criterios adotados para atendimento de associados/segurados
de planos/seguros individuais seguem as normatizaçoes fixadas pela
Superintendencia de Seguros Privados - SUSEP, validas para qualquer tipo
de plano/seguro praticado em territorio nacional. Os contratos de seguro
vigoram com a hipotese iminente do risco e qualquer atendimento prestado
sem a quitaçao do vencimento referente pode colocar em desequilibrio
as operaçoes da seguradora.
No que tange as carencias
por atraso de pagamento, esta pratica era adotada com alguns de nossos
produtos que nao se encontram mais em comercializaçao e, aqueles
ainda vigentes tem esta clausula desconsiderada, tendo a cobertura readiquirida
a partir da zero hora do dia seguinte a quitaçao de todo o debito
em atraso.
Esperamos estar contribuindo
com este brilhante trabalho e confiamos que outras empresas tambem prestarao
sua colaboraçao.
Lembramos que a Golden Cross
dispoe de e-mail proprio a fim de facilitar o acesso direto do associado/segurado.
Atenciosamente
Beth Santos
Coordenadora de Comunicacao via Internet
Departamento de Comunicacao Social - DECSO
Golden Cross Seguradora
comunica@golden.com.br
http://www.golden.com.br
|
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Mensagem de Associado
Subject: carência por atraso de pagamento
From: Andrea
Wed, 30 Jul 1997 19:45:25 -0300 |
Gostaria de parabenizá-lo por sua iniciativa e
contar-lhe um fatopara confirmar o abuso que os planos de saúde
impõem a seus associados.
Meu pai é associado da ALLMED seguradora.
Sua mensalidade vence tododia 10, porém , dia 10.07 ele não
pagou porque não recebeu a cobrançapelo correio. Dia 26.07
ele sofreu convulsões devido ao fato de serhipertenso. Chamamos
uma ambulância da clínica onde ele se tratava dahipertensão.
Ficou 3 dias internado na UTI e dois dias em quarto. AALLMED não
pagou absolutamente nada. Justificativa deles: meu paideveria cumprir a
PUNICÃO de 5 dias mais 1 dia por dia de atraso nopagamento. Ou seja,
por um atraso de 15 dias, pois pagamos a segunda da
via da cobrança com MULTA E JUROS, justamente nesse ínterim
meu paiprecisou ser internado. Como a ALLMED não assumiu NADA, tivemos
quepagar o tratamento de meu pai como particular.
Resultado: uma conta de R$7.200,00. Ou seja, pagamos por um plano de
saúde meses a fio. Por umatraso de 15 dias fomos punidos em R$7.200,00...
Se for de seu conhecimento, gostaria de ajuda na seguinte
questão:
Nós, familiares, podemos entrar con algum tipo
de recurso contra aALLMED?
Podemos conseguir algum tipo de ressarcimento junto à
ALLMED? Pormenor que seja, por exemplo, os remédios que ele consumiu
quando internado, seria de grande ajuda, afinal não é todo
mundo que pode dispor de R$7.200,00 assim de repente.
Observação: a carência do plano saúde
de meu pai é de 18 meses. Elejá havia cumprido 10. Por essa
carência, não havia direito à UTI.
Aguardo sinceramente sua resposta. Espero que vc
possa me explicarcomo devo proceder caso tenha algum direito ou me indicar
alguem que possa me ajudar.
Novamente parabéns por sua iniciativa. Precisamos
mudar a forma com que esses planos de saúde tratam seus segurados,
afinal, precisamos deles mas eles também precisam de nós!!
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(Carência por Atraso)
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